
產(chǎn)科病歷——病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范各專(zhuān)科病歷的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)
1.妊娠情況
現(xiàn)在妊娠的情況,早、中、晚期妊娠經(jīng)過(guò)以及入院前情況(如妊娠反應(yīng)、胎動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間,頭痛、頭昏、水腫、氣急、抽搐 、陰道流血等的出現(xiàn)時(shí)間、性質(zhì))。
2.月經(jīng)、婚姻、過(guò)去妊娠及生育史
同婦科病歷。
3.過(guò)去史
有無(wú)心、腎、肝、肺疾患,有無(wú)高血壓、糖尿病及外傷史。
4.圍產(chǎn)保健、高危因素、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查記錄
5.家族史
有無(wú)遺傳性疾病。
6.診斷
應(yīng)包括:
(1)妊娠×周,第×胎,第×產(chǎn),胎方位。
?。?)妊娠并發(fā)癥。
(3)妊娠合并其他內(nèi)、外科疾病。
?。?)其他診斷。
7.產(chǎn)程圖
產(chǎn)時(shí)應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)護(hù)產(chǎn)程,描繪應(yīng)完整、正確、及時(shí)。