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兒科病歷——病歷書寫規(guī)范各??撇v的書寫要點

2007-06-14 17:46 來源:
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  1.過去史

 ?。?)與現(xiàn)病相同或類似的疾病。

 ?。?)急性傳染病史。

 ?。?)藥物及其他過敏史。

 ?。?)創(chuàng)傷、手術(shù)史。

  2.個人史

  應(yīng)從以下四個方面重點描述:

 ?。?)出生史:胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式(順產(chǎn)或難產(chǎn)),接產(chǎn)方式及地點(新法或舊法,醫(yī)院或家中),出生時體重,出生時情況,必要時加問母親孕期營養(yǎng)及健康情況。

  (2)喂養(yǎng)史:喂養(yǎng)方式(母乳、人工、混合喂養(yǎng));人工喂養(yǎng)者詢問其理由,乳品種類(奶粉、鮮奶)、調(diào)配方法、份量(一日幾次、每次毫升數(shù));加添輔食品的日期、種類、份量和方法,斷奶日期及有無困難。(嬰兒營養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應(yīng)重點描述。年長兒可從略,但應(yīng)詢問飲食習(xí)慣及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況。)

 ?。?)生長發(fā)育史:體格發(fā)育(何時能豎頭、獨坐、獨步,何時出第一顆牙,身高、體重增長情況),智力發(fā)育(何時能笑、能認人、能發(fā)單字及短名;如已入學(xué),應(yīng)詢問其學(xué)習(xí)成績及一般活動情況)。

  (4)預(yù)防接種史:包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、乙型肝炎等病的預(yù)防接種,記錄接種時年齡、反應(yīng)及最近一次的接種時間。(卡介苗接種后6周是否復(fù)查,結(jié)果如何?)

  3.家庭史

 ?。?)家庭成員及密切接觸者的健康情況。

 ?。?)有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。

  (3)父母年齡、職業(yè),是否近親結(jié)婚。[醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理]

  (4)母親各次分娩情況,孕期健康情況。

 ?。?)同胞健康情況(死亡者應(yīng)詢問死亡原因及死亡年齡)。

  4.體格檢查

 ?。?)體重、體溫、呼吸、脈搏(血壓、身長、頭圍、胸圍是否測量視 年齡與病情而定),發(fā)育營養(yǎng)狀況,精神狀態(tài)(靈活、呆滯、安靜、煩躁),皮膚彈性,皮下脂肪的分布和充實度,有無出疹和淤點。

  (2)頭部及其器官:頭顱顱縫閉合情況,囟門(大小、閉開、凹?。B骨有無軟化;有無鼻周青紫和鼻翼扇動;口腔(氣味、有無張口呼吸);唇(顏色,有無皰疹、皸裂、潰瘍、畸形、色素沉著,口角有無潰瘍),牙(數(shù)目、形狀,有無齲齒),齦(色澤、腫脹、潰瘍、出血、溢膿),舌(形態(tài),舌質(zhì)、顏色、舌苔、乳頭,有無潰瘍、異常色素,動作、對稱性,是否伸出口外),舌系帶(有無潰瘍、過短)。舌下有無囊腫,口腔粘膜(顏色、腮腺管開口情況,有無淤點、潰瘍、麻疹粘膜粘膜斑、 鵝口瘡),腭(有無腭裂、上皮珠、淤點、潰瘍),咽(顏色、吞咽情況、懸壅垂動作),喉(有無聲音嘶啞、失音、喘鳴聲),扁桃體(大小、充血程度 ,有無分泌物或假膜)。

  (3)胸部:胸廓有無畸形 (雞胸、肋串珠、赫氏溝)和三凹征。心前區(qū)有無隆起,心界大小和位置 (包括上界及左右緣。心左界以左乳線為準,右界以胸骨右緣為準,可記錄為在其內(nèi)或外幾厘米)。心臟聽診。

  (4)腹部:臍部有無出血、分泌物和臍疝。

 ?。?)肛門:有無畸形、脫垂和肛裂。

 ?。?)外生殖器:男性外生殖器的形狀,睪丸有無下降,有無陰囊水腫、疝和鞘膜積液;女性的尿道、陰道有無畸形和分泌物。

 ?。?)四肢:有無畸形(“O”形或“X”形腿)、骨骺端肥大和杵狀指(趾)。

 ?。?)神經(jīng)系統(tǒng):必要時需做運動、感覺及其他有關(guān)檢查小嬰兒需做擁抱反射、握持反射、吸吮反射和覓食反射檢查。

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