一、理論背景介紹

　　⒈ 傷寒是由沙門菌屬傷寒桿菌、副甲、乙、丙副傷桿菌引起的乙類腸道傳染病，可通過(guò)水、食物、日常生活接觸、蒼蠅等途徑傳播而形成多種類型的流行。傷寒的常見潛伏期為12～18天，最短7天，最長(zhǎng)23天[1].其病理改變主要是全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生，以回腸下段淋巴組織病變最明顯。傷寒典型的臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、全身中毒癥狀、消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等，傷寒較常見的并發(fā)癥為腸出血、腸穿孔、肺部感染、傷寒肝炎、心肌炎、腎損害等。

　?、?傷寒的診斷：以細(xì)菌培養(yǎng)為主，并可用血清學(xué)診斷，如肥達(dá)反應(yīng)（試管法）和微量凝集試驗(yàn)，O凝集價(jià)≥1︰80、H凝集價(jià)≥1︰160才有診斷價(jià)值[2].

　　⒊ 傷寒的流行史及現(xiàn)狀：

　　傷寒與副傷寒的年發(fā)病率：在第一、二次國(guó)內(nèi)革命戰(zhàn)爭(zhēng)期間，一般高達(dá)30～100／10萬(wàn)，1953年后普遍下降。我國(guó)為傷寒病的多發(fā)區(qū)，1986年前每年發(fā)病率仍在10／10萬(wàn)以上，但以后逐年下降，僅有發(fā)生局部的暴發(fā)流行。如江蘇、浙江、湖北、湖南、貴州等地均有暴發(fā)流行事例發(fā)生，多以水型為主，食物型暴發(fā)亦有發(fā)生。一般地傷寒沙門菌占首位（96.25%），乙型副傷寒占2%，甲型副傷寒占1%，丙型副傷寒占0.4%[2].

　　江蘇省是我國(guó)傷寒高發(fā)區(qū)之一，傷寒的發(fā)病率一直居全國(guó)前列。1980～1998年疫情資料顯示：全省累計(jì)報(bào)告病人423795例，年平均發(fā)病率34.34／10萬(wàn)。全年各月均有發(fā)病，但8～11月份病例較多，占總病例數(shù)的51．43％，有明顯的秋季高峰，傷寒潛伏期3～45天，平均15天。因此，傷寒患者感染的高峰期應(yīng)在8～9月份，我省傷寒發(fā)病可分為四個(gè)階段：4～7月份的上升期，8～11月份的流行期，12～次年1月份的下降期，2～3月份的低發(fā)期。傷寒高發(fā)區(qū)為蘇南太湖和蘇北里下河這兩個(gè)水網(wǎng)地區(qū)。無(wú)錫、蘇州、揚(yáng)州、泰州和鹽城五市的發(fā)病數(shù)占總發(fā)病數(shù)的76．83％，而這五個(gè)地區(qū)的人口只占全省總?cè)丝诘?9．72％左右。1987～1998年全省報(bào)告暴發(fā)疫情369起，報(bào)告病人8595例，暴發(fā)原因以水型為主，1987～1998年共發(fā)生286起，占77．51％。近年暴發(fā)疫情逐年大幅減少，但由食物引起暴發(fā)的比例則有所上升，從1992年前的平均4．80％上升到1992年后的平均33．33％[3].進(jìn)入二十世紀(jì)九十年代以后我省發(fā)病率逐年下降，其中1年居全國(guó)首位，7年居第2位，近兩年退居第4位。1998年降至7.23／10萬(wàn)，達(dá)歷史最低水平[4]。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)bhshhw.cn

　　⒋ 爆發(fā)：是指在一個(gè)局部地區(qū)或集體單位中，短時(shí)間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)，這些人多有相同的傳染源或傳播途徑。大多數(shù)病人常同時(shí)出現(xiàn)在該病的最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)。

　　二、案例背景資料醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)bhshhw.cn

　?、?丹陽(yáng)市某鎮(zhèn)傷寒暴發(fā)疫情

　　1.1流行病學(xué)特征：某鎮(zhèn)地處九曲河上游，共有行政村20個(gè)，人口數(shù)（92年年終人口）33892，1993年年初至10月2日共發(fā)生傷寒219例，總發(fā)病率646.17/10萬(wàn)，比92年同期上升1725%，其中1～8月底該鎮(zhèn)共報(bào)告?zhèn)?6例。進(jìn)入9月份以后，該鎮(zhèn)傷寒發(fā)病數(shù)陡增，從9月1日至10月2日?qǐng)?bào)告?zhèn)?43例，受威脅人口數(shù)18828人，罹患率759.50/10萬(wàn)。具體分布情況見圖一和圖二。

　　143例傷寒病人分布在16個(gè)行政村，其中9個(gè)行政村使用自來(lái)水，發(fā)病127人；7個(gè)行政村不使用自來(lái)水，發(fā)病16人，其中13人在自來(lái)水供水范圍內(nèi)工作或?qū)W習(xí)。

　　143例傷寒病人中，男86例，女57例，男女比例為1.51︰1.發(fā)病最小年齡3歲，最大者64歲。病例集中在6～30歲年齡段，占總發(fā)病數(shù)的81.20％。病人數(shù)以農(nóng)民（39例）為最高，余依次為工人（35例）、小學(xué)生（34例）、中學(xué)生（23例）和其他人群。

　　1.2臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：所有報(bào)告病例均進(jìn)行個(gè)案核實(shí)調(diào)查，多數(shù)病人最高體溫達(dá)40℃以上，持續(xù)發(fā)熱天數(shù)7～10天，發(fā)熱10天以上者有十余人。無(wú)欲貌、相對(duì)緩脈者分別占80％和30～40％。脾腫大最大的達(dá)肋下2cm，無(wú)病人發(fā)生腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥 .實(shí)驗(yàn)室檢查：1、肥達(dá)氏反應(yīng)：O凝集價(jià)≥1︰80、H凝集價(jià)≥1︰160占100%.2、血培養(yǎng)：共采急性期血樣11份，檢出傷寒桿菌者7人，檢出陽(yáng)性率為63.6%.

　　1.3處理過(guò)程：9月10日某醫(yī)院報(bào)告當(dāng)天有6例傷寒病人，9月1日～10日共確診傷寒18例。11日丹陽(yáng)市衛(wèi)生防疫站組織的傷寒疫情調(diào)查處理小組到某，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)診斷、調(diào)查分析，認(rèn)為是一起傷寒水型暴發(fā)。同時(shí)提出七點(diǎn)綜合性防治和控制措施并具體落實(shí)。9月15日，由丹陽(yáng)市衛(wèi)生局組織的傷寒暴發(fā)疫情領(lǐng)導(dǎo)小組又將防控措施制訂、增加為十二點(diǎn)并進(jìn)一步落實(shí)，具體措施包括加強(qiáng)自來(lái)水的消毒、監(jiān)測(cè)；對(duì)發(fā)生病人較多的重點(diǎn)村進(jìn)行全民預(yù)防服藥；加強(qiáng)傳染源管理，早診斷、早報(bào)告、早治療，防止并發(fā)癥，掌握疫情動(dòng)態(tài)，做好疫點(diǎn)消毒處理工作；強(qiáng)化飲服行業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理；對(duì)中小學(xué)校等重點(diǎn)人群加強(qiáng)保護(hù)；對(duì)家庭末梢水及井水進(jìn)行二次消毒；向群眾發(fā)放宣傳材料，加強(qiáng)傷寒等腸道傳染病防治知識(shí)宣教工作；采集病人血液、糞便標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)與診斷；進(jìn)行相關(guān)預(yù)防和消殺藥品準(zhǔn)備；全市抽調(diào)數(shù)名醫(yī)護(hù)人員，加強(qiáng)當(dāng)?shù)胤乐渭夹g(shù)力量；密切注視九曲河流域其它各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的疫情動(dòng)態(tài)，預(yù)防更大規(guī)模疫情發(fā)生；向政府及時(shí)匯報(bào)疫情進(jìn)展，以得到政府的理解和支持等。

　　采取以上綜合防控措施后，疫情迅速回落，自9月上中旬發(fā)病高峰后，經(jīng)過(guò)一個(gè)最長(zhǎng)潛伏期（23天），10月3日起，不再有二代病人發(fā)生。

　?、?丹徒區(qū)姚橋鎮(zhèn)、寶埝鎮(zhèn)傷寒暴發(fā)疫情

　　2.1流行病學(xué)特征：兩起暴發(fā)疫情均發(fā)生在夏秋季，其中姚橋鎮(zhèn)為7月21日一8月31日，歷時(shí)41天，共報(bào)告病例119例；寶埝鎮(zhèn)為10月17日～11月7日，歷時(shí)22天，報(bào)告病例66例。

　　將疫點(diǎn)居民按其飲用水類型分為兩組，飲用自來(lái)水群組的傷寒罹患率為（139/9310）1.49%,遠(yuǎn)高于飲用井、河水人群組（46/17933）0.26%，兩者之間有顯著差異。對(duì)有喝生水習(xí)慣的人群與無(wú)此習(xí)慣的人群進(jìn)行比較，兩者之間傷寒罹患率有顯著差異。對(duì)其中611名有喝生水習(xí)慣的人群進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)喝生自來(lái)水群的傷寒罹患率為（11/143）7.49%,顯著高于喝生地表水的人群（6/468）1.28%.

　　兩起疫情185名患者中，發(fā)病年齡最小5歲，最大77歲，病例集中在10～39歲年齡段，占總發(fā)病數(shù)的74.15％，其中10～歲、20～歲年齡組罹患率與其他各年齡組之間存在顯著差異。男女間發(fā)病無(wú)顯著性差異（P＞0．05），男性患病數(shù)略多于女性，男︰女＝1︰0.75。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)bhshhw.cn

　　不同職業(yè)人群間的罹患率存在顯著差異，以學(xué)生為最高，余依次為農(nóng)民、工人和其他人群,農(nóng)民與工人之間的罹患率無(wú)顯著性差異。

　　2.2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：185名傷寒病例經(jīng)血、糞標(biāo)本檢測(cè)證實(shí)[5].

　　三、案例分析

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　　1.1病人分布與飲用自來(lái)水密切相關(guān)

　　這三起傷寒暴發(fā)疫情中病例的地區(qū)分布均與自來(lái)水的供水范圍分布一致。飲用自來(lái)水居民的傷寒罹患率遠(yuǎn)高于飲用井、河水的居民。

　　1.2人群分布顯示，各年齡、職業(yè)、性別均有發(fā)病。

　　1.3當(dāng)?shù)刈詠?lái)水廠均無(wú)完善的消毒和檢測(cè)記錄，采取嚴(yán)格的自來(lái)水消毒后，疫情得到控制。

　　1.4發(fā)病突然，病例多集中在一個(gè)最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)，發(fā)病時(shí)間曲線只有一個(gè)明顯的高峰。

　　1.5患者無(wú)聚餐史和不潔飲食史。

　　1.6病例臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)均支持傷寒診斷。

　　綜合以上幾點(diǎn)，可以得出結(jié)論：這三起傷寒暴發(fā)均與飲用未經(jīng)合格消毒的自來(lái)水密切相關(guān)，符合經(jīng)飲用水傳播的疾病的流行特征，屬于較典型的傷寒水型暴發(fā)疫情。

　　⒉傷寒水型暴發(fā)的原因分析：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)bhshhw.cn

　　2.1水廠水源水污染極為嚴(yán)重。三個(gè)鎮(zhèn)自來(lái)水廠水源均為內(nèi)河地表水，除寶埝鎮(zhèn)外，其余兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的內(nèi)河水均與長(zhǎng)江相通。水廠取水點(diǎn)附近未嚴(yán)格劃定衛(wèi)生保護(hù)帶，岸邊有居民居住，露天糞缸，污水、廢物直接排入河港內(nèi)，不符合取水點(diǎn)必須遠(yuǎn)離污染源的要求，水源水易被污染。如某鎮(zhèn)自來(lái)水廠取水口北側(cè)10米即為該鎮(zhèn)下水道的排污口，周圍50米內(nèi)有兩座廁所尚未搬遷。

　　2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)水廠自來(lái)水消毒和監(jiān)測(cè)不嚴(yán)格。三個(gè)水廠都不同程度地存在消毒管理措施不規(guī)范，加氯消毒記錄、出廠水水質(zhì)檢測(cè)記錄不全，檢測(cè)結(jié)果登記與實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)不符，消毒人員衛(wèi)生知識(shí)缺乏，專業(yè)素質(zhì)較差等問(wèn)題。難以做到保證每日的出廠自來(lái)水都能達(dá)到國(guó)家規(guī)定的生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.3 疫情報(bào)告不及時(shí)。由于部分村衛(wèi)生室擅自截留病人，又不及時(shí)向衛(wèi)生防疫部門報(bào)告，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)最先發(fā)生的數(shù)例傷寒病例均未得到及時(shí)的隔離和正規(guī)治療，不能達(dá)到在早期控制傳染源的目的。直到疫情發(fā)生到相當(dāng)嚴(yán)重的程度后，衛(wèi)生防疫部門才接到疫情報(bào)告并采取防控措施。

　?、潮┌l(fā)疫情調(diào)查的步驟：

　　趕赴現(xiàn)場(chǎng)，核實(shí)診斷→證實(shí)爆發(fā)→判斷爆發(fā)原因→采取措施控制爆發(fā)→總結(jié)報(bào)告

　　接到丹陽(yáng)市某鎮(zhèn)傷寒暴發(fā)疫情報(bào)告后，衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生防疫部門均高度重視，組織人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)對(duì)病人核實(shí)診斷、疫情調(diào)查分析后，認(rèn)為是傷寒水型暴發(fā)，并及時(shí)制訂針對(duì)傳染病三個(gè)流行環(huán)節(jié)的多項(xiàng)綜合性防治和控制措施具體落實(shí)，在較短的時(shí)間內(nèi)遏制了疫情的進(jìn)一步發(fā)展和擴(kuò)散。

　　四、與國(guó)內(nèi)外同類事件的比較：

　　⒈ 二十世紀(jì)50年代以來(lái)，世界各地傷寒流行趨勢(shì)有了新的變化；西歐、美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率逐年下降，主要以國(guó)際旅游感染為主；發(fā)展中國(guó)家主要因水源污染引起常有暴發(fā)流行。目前，傷寒發(fā)病有向大齡組遷移的趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50～60年代以10歲以下兒童多發(fā)，70年代以10～19歲年齡組最多，80年代則集中于20～30歲年齡組[6].

　　應(yīng)用有效抗菌藥物以來(lái)，傷寒的臨床表現(xiàn)也發(fā)生了很大的變化。至80年代初期，傷寒的臨床癥狀多表現(xiàn)為輕型化的特點(diǎn)，典型病例減少，輕型、頓挫型病例增多，傷寒的五大特征不明顯。80年代后期開始，隨著傷寒病原菌變異，出現(xiàn)了對(duì)多種抗菌藥物耐藥的菌株流行，傷寒的臨床表現(xiàn)又趨向嚴(yán)重及典型，并發(fā)癥增多，臨床表現(xiàn)呈多樣化[7]. 中毒癥狀、稽留熱、相對(duì)緩脈、肝膽腫大均較以前增多，并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率及病死率有所升高[6].

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　　2.1 自來(lái)水是集中供水的衛(wèi)生設(shè)施，但如果在凈化、消毒、輸送等環(huán)節(jié)上存在問(wèn)題，則因供應(yīng)范圍大、人口集中而易造成傷寒等腸道傳染病暴發(fā)流行。1985年10～11月，貴州省安順市由于自來(lái)水抽水站源頭水被傷寒桿菌污染引起水型暴發(fā)流行，共發(fā)生傷寒2217例，發(fā)病率達(dá)1748．1／10萬(wàn)。病例分布與自來(lái)水供水范圍相一致，經(jīng)調(diào)查確認(rèn)該市自來(lái)水廠無(wú)消毒、凈化沒(méi)施，而直接抽水灌注供水管網(wǎng)引起。因此類原因引起傷寒暴發(fā)流行的還有1973年成都鐵路局某場(chǎng)站（235例），1976年武漢市某磚瓦廠（147例）。另外，1972年貴陽(yáng)市某區(qū)自來(lái)水管漏出水被污染后，當(dāng)自來(lái)水管無(wú)水時(shí)造成管內(nèi)負(fù)壓而使污染水又滲回管內(nèi)而引起傷寒暴發(fā)（306例），1981年新疆某鐵路工程段亦因類似原因發(fā)生流行（16例）。以上教訓(xùn)說(shuō)明，抓好自來(lái)水源的選擇，供水過(guò)程的凈化、消毒及管道設(shè)施的管理，是防止自來(lái)水型流行的根本措施。

　　2.2 井水、塘水、溪水為目前廣大農(nóng)村使用的水源，因此也是農(nóng)村和小集鎮(zhèn)的主要流行原因。其發(fā)生多為大雨后病人排泄物滲、流入井、塘內(nèi)，或因無(wú)公用水桶而使水源被污染等引起。另外，因溪水為地面水，流經(jīng)地域廣，環(huán)境復(fù)雜，易被污染，如沿溪居民有不良衛(wèi)生習(xí)煩（在溪中洗病人衣物、馬桶、喝生水等）則更易引起水型流行[8].

　　五、經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：對(duì)預(yù)防此類事件再次發(fā)生的建議和措施

　　1、—般認(rèn)為，農(nóng)村改水可以減少介水疾病的傳播和流行。但如對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)自來(lái)水水廠放松管理，特別是放松消毒措施的落實(shí)和必要的衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測(cè)，這種方便水更易造成介水疾病的迅速傳播而導(dǎo)致暴發(fā)流行。因此建議：鄉(xiāng)鎮(zhèn)自來(lái)水廠從選址起就要由衛(wèi)生部門嚴(yán)格把關(guān)，劃定衛(wèi)生防護(hù)帶，使取水點(diǎn)遠(yuǎn)離污染源，建立健全衛(wèi)生管理制度，源水要嚴(yán)格消毒和處理后出廠。從業(yè)人員必須經(jīng)過(guò)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗；消毒設(shè)施要由專人維護(hù)和使用，保持良好的工作狀態(tài)。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)其監(jiān)督監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除不安全因素，防止介水傳染病的暴發(fā)流行。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)bhshhw.cn

　　2、深入開展健康教育和健康促進(jìn)。宣傳傷寒等腸道病防治有關(guān)的知識(shí)，提高人們自我保健意識(shí)，養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。

　　3．加強(qiáng)傷寒病原學(xué)監(jiān)測(cè)，建立快速有效的診斷方法，積極開展疫情監(jiān)測(cè)，依法加強(qiáng)傳染病疫情報(bào)告管理工作，嚴(yán)格控制暴發(fā)疫情發(fā)生。

　　4．加強(qiáng)重點(diǎn)地區(qū)高危人群傷寒Vi多糖菌苗的預(yù)防接種，保護(hù)易感人群。