| 姓 名 | 性 別 | 出生年月 | 年 月 | |||||
| 民 族 | 所學(xué)系、專業(yè) | 醫(yī)學(xué)學(xué)歷 | ||||||
| 取得醫(yī)學(xué) 學(xué)歷時(shí)間 |
年 月 日 | 身份證號碼 | □□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||||
| 家庭地址 及郵政編碼 |
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| 申請級別 | 1、 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □ 2、 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 □ |
申請類別 | 1、 臨床 □ 2、 口腔 □ 3、 公共衛(wèi)生 □ 4、 中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合）□ | |||||
| 試用機(jī)構(gòu) 名稱、地 址、郵編 及登記號 |
試用機(jī)構(gòu)名稱： 試用機(jī)構(gòu)登記號： 地址： 郵編： | |||||||
| 試用時(shí)間 （年、月、日） |
年 月 日—— 年 月 日 | |||||||
| 試用期 崗位類別 |
1、 臨床 □ 2、 口腔 □ 3、 公共衛(wèi)生 □ 4、 中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合）□ |
試用期 崗位專業(yè) |
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| 試用期間工作 的基本情況 |
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| 試用期滿一年的考核情況 | 試用機(jī)構(gòu) 法定代表人 （簽字）： |
試用機(jī)構(gòu)（公章） 年 月 日 |
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| 備 注 （教育、計(jì)生等系統(tǒng)考生由行政主管部門在本欄加具是否同意報(bào)考意見） |
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注意：本表由試用機(jī)構(gòu)填寫。
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