【小兒橈骨頭半脫位】

　　【基本概述】

　　小兒橈骨頭半脫位又稱“牽拉肘”，俗稱“肘掉環(huán)”，多發(fā)生于四歲以下的幼兒，是臨床中常見的肘部損傷。因幼兒橈骨頭發(fā)育不完全，頭頸的直徑幾乎相等，環(huán)狀韌帶松弛，因此，在外力的作用下易發(fā)生半脫位。

　　【病因病理】醫(yī)學教育網(wǎng)bhshhw.cn

　　幼兒在肘關節(jié)伸直時，由于腕部受到牽拉力。如穿衣、走路跌倒時腕部被成人握住，此時由于肘部受到突然的牽拉力，使肱橈關節(jié)間隙加大，關節(jié)內(nèi)負壓驟增，關節(jié)囊和環(huán)狀韌帶被吸入肱橈關節(jié)間隙，橈骨小頭被環(huán)狀韌帶卡住，阻礙了橈骨小頭的回納而形成半脫位。

　　【診斷要點】

　　傷后患兒肘部疼痛，功能障礙，肘關節(jié)呈半屈曲前臂旋前位，不敢旋后，不能抬舉、取物，橈骨頭處可出現(xiàn)輕度腫脹、壓痛明顯等。X線檢查無異常改變。

　　【治療方法】

　　1. 手法復位其家長抱患兒正坐，術者與患兒相對，以右側為例，術者以左手拇指放在橈骨頭外側處，右手握其腕上部，并慢慢地將前臂旋后，一般半脫位在旋后過程中?？蓮臀?。

　　若不能復位，則右手稍牽引至肘關節(jié)伸直旋后位，左手拇指加壓于橈骨頭處，然后屈曲肘關節(jié)，?？陕牭交蚋杏X到輕微的入臼聲?；蚩汕?0゜向旋后方向來回旋轉前臂，也可復位。

　　2. 復位后處理復位后患兒肘部疼痛立即消失，停止哭鬧，屈肘自如，并能上舉取物。如無明顯腫痛，一般不用外敷藥物，可用頸腕吊帶懸掛于屈肘位2～3天，并囑家長為小兒穿脫衣服時多加注意，避免牽拉患肢，以防屢次發(fā)生而形成習慣性脫位。

　　【月骨脫位】

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　　月骨脫位是腕關節(jié)的腕骨脫位中最常見的損傷。月骨居近排腕骨中線，正面觀為四方形，側面觀呈半月形，掌側較寬，背側較窄。月骨近端與橈骨下端、遠端與頭狀骨、內(nèi)側與舟狀骨互相構成關節(jié)面。月骨四周均為軟骨面，與橈骨下端之間僅有橈月背側及掌側韌帶相連，細小的營養(yǎng)血管經(jīng)過韌帶進入月骨，維持其正常血液供應。月骨的前面相當于腕管，為屈指肌腱和正中神經(jīng)的通道。臨床上月骨向掌側脫位多見，向背側脫位很少。

　　【病因病理】

　　月骨脫位多由傳達暴力所致。由于跌倒時手掌先著地，腕部極度背伸，月骨被橈骨下端和頭狀骨擠壓而向掌側移位，關節(jié)囊破裂而引起月骨向掌脫位。此時前面的腕管受壓，可使屈拇肌腱與正中神經(jīng)產(chǎn)生受壓癥狀和功能障礙。脫位時橈月背側韌帶已斷裂，若橈月掌側韌帶又扭曲或斷裂，則影響月骨的血液循環(huán)，容易引起缺血性壞死。

　　【診斷要點】

　　患者多有明顯的腕背伸位手掌著地的外傷史。腕部掌側腫脹、隆起、疼痛、壓痛明顯。由于月骨脫位壓迫屈指肌腱，使之張力加大，腕關節(jié)呈屈曲位，中指不能完全伸直，握拳時第三掌骨頭明顯塌陷，叩擊該掌骨頭則有明顯疼痛。脫位的月骨壓迫正中神經(jīng)，使拇、食、中指感覺異常與屈曲障礙。X線正位片顯示月骨由正常的四方形變成三角形，側位片可見月骨凹形關節(jié)面與頭狀骨分離而轉向掌側。（圖）

　　【治療方法】

　　1. 手法復位

　　法一：拇指整復法：患者取坐位，肘關節(jié)屈曲90゜，兩助手分別握住肘部和手指對抗牽引，在拔伸牽引下前臂旋后（即仰掌），腕關節(jié)背伸，使橈骨與頭狀骨之間的關節(jié)間隙加寬，術者兩手握住患者腕部，兩手拇指用力推壓月骨凹面的遠端，迫使月骨進入橈骨和頭狀骨間隙，然后逐漸使腕關節(jié)掌屈，當月骨有滑動感、中指可以伸直時，多表明已復位。[如圖]

　　法二：針撥整復法： 麻醉后，在無菌操作及X線透視下，用20號注射針頭或細鋼針，自掌側刺入月骨凹面的遠端，在腕背伸對抗牽引下，向背側頂撥，以助復位，然后將腕關節(jié)掌屈，如中指可以伸直，表示脫位已復位。在X線下復查，若月骨凹形關節(jié)面已與頭狀骨構成關節(jié)，證明復位良好。[如圖]

　　2. 復位后處理

　　將脫位復位后，應使用塑形夾板或石膏托將腕關節(jié)固定于掌屈30゜～40゜位，1周后改為中立位。固定期間要經(jīng)常作掌指關節(jié)與指間關節(jié)屈伸活動，2周后解除固定，開始作腕關節(jié)主動屈伸活動。

　　3. 藥物治療

　　早期應活血化瘀、消腫止痛，內(nèi)服可選用舒筋活血湯或活血止痛湯。解除外固定后，可內(nèi)服壯筋養(yǎng)血湯或補腎壯筋湯，外用骨科洗藥熏洗。

　　【指掌關節(jié)及指間關節(jié)脫位】

　　【基本概述】

　　掌指關節(jié)是由各掌骨頭與近節(jié)指骨基底構成。掌指關節(jié)的活動主要是屈伸，屈力要比伸力大，伸直時有20゜～30゜的側方活動，屈曲時則側方活動微小，故掌指關節(jié)伸直時受外力作用易發(fā)生脫位。臨床中多見向掌側脫位，尤以第一掌指關節(jié)脫位為多。指間關節(jié)存在于各節(jié)指骨之間，可作屈伸運動，其屈力亦大于伸力。指間關節(jié)脫位多見，各手指近側或遠側指間關節(jié)都可發(fā)生。

　　【病因病理】

　　掌指關節(jié)脫位多由于關節(jié)過伸時遭受外來暴力所致，如跌倒時指端觸地或打球時指端受到猛烈撞擊，使掌指關節(jié)極度背伸，掌側關節(jié)囊被撕裂，掌骨頭穿過關節(jié)囊裂口脫向掌側皮下，近節(jié)指骨基底向背側移位。如關節(jié)囊裂口較小，掌骨頭往往如鈕扣狀被交鎖其中，有的屈肌腱亦可位于掌骨頭和指骨基底之間，造成復位困難。

　　指間關節(jié)脫位多因外力使關節(jié)極度過伸、扭轉或側方擠壓，造成關節(jié)囊破裂，側副韌帶撕裂而引起，甚至伴有指骨基底小骨片撕脫。脫位的方向大多是遠節(jié)指骨向背側移位，同時向側方移位，向掌側移位者極少見。醫(yī)學教育網(wǎng)bhshhw.cn

　　【診斷要點】

　　1. 掌指關節(jié)脫位：

　　患處疼痛、腫脹、功能喪失，指間關節(jié)屈曲，掌指關節(jié)過伸畸形，并有彈性固定，掌側面隆起。在遠側掌橫紋皮下可摸到脫位的掌骨頭，手指縮短。X線片可顯示移位和掌骨頭及近節(jié)指骨基底部。

　　2. 指間關節(jié)脫位：

　　傷后指間關節(jié)呈梭形腫脹、畸形、疼痛、局部壓痛、彈性固定、被動活動時疼痛加劇。若側副韌帶已斷，則出現(xiàn)明顯的側方活動。X線顯示指間關節(jié)脫離正常關系，并可確定是否并發(fā)指骨基底撕脫性骨折。

　　【治療方法】

　　1. 手法復位

　　①掌指關節(jié)脫位整復法：麻醉下，術者用一手拇指與示指握住脫位手指，呈過伸位，順勢作拔伸牽引，同時用另一手握住患側腕關節(jié)，以拇指抵于患指基底部推向遠端，使脫位的指骨基底與掌骨頭相似，然后向掌側屈曲患指，即可復位。

　?、谥搁g關節(jié)脫位復位法：術者一手固定患肢掌部，另一手握傷指末節(jié)順勢拔伸牽引，同時用拇指將脫出的指骨基底部推向前方，然后屈曲手指，即可復位。

　　2. 固定方法

　　用鋁板壓彎的塑形或用繃帶卷墊于掌指關節(jié)與指間關節(jié)的掌側，固定患指于輕度屈曲位1～2周。指間關節(jié)脫位整復后還可采用鄰指膠布固定。

　　3. 練功活動

　　早期除患指外可作其余關節(jié)的練功活動；去除固定后，可作受傷掌指關節(jié)或指間關節(jié)的主動屈伸練功活動，活動范圍從小到大。

　　4. 藥物治療

　　固定期間，應活血祛瘀、消腫止痛，內(nèi)服舒筋活血湯或跌打丸等，去除固定后，應舒筋活絡，可用骨科洗藥熏洗患指，并配合按摩理筋手法，理順筋絡。

　　【復習自測】

　　1. 顳頜關節(jié)脫位的主要原因是什么？

　　其脫位原因主要有：

　　1.過度張口。

　　2.暴力打擊。

　　3.肝腎虧損。

　　2. 試述顳頜關節(jié)脫位的口內(nèi)復位法和口外復位法的操作要領。

　　首先囑者從坐靠背椅，頭倚墻，或助手雙手固定患者頭部。

　　口內(nèi)復位法：術者站在患者前面，可先用中指揉捻頰車部數(shù)遍。以緩解咀嚼肌的緊張。

　　然后術者用數(shù)層紗布裹住雙拇指，防止復位時被患者咬傷，同時囑患者不要緊張，盡量放松面部肌肉，將口張大。術者將雙手拇指伸入患者口腔內(nèi)，按于雙側下臼齒上，共余四指在外托住下頜。待下頜骨移動時再往里推，余四指同時協(xié)調(diào)地將下頜骨向端送，聽到滑入關節(jié)的響聲，說明復位已經(jīng)成功，此時將拇指速向兩旁滑開，即從口腔內(nèi)退出。若是單側脫位，只是在健側的手不需用力。

　　口腔外復位法：術者站在患者前方，雙手拇指分別于兩側下頜體與下頜支前緣交界處，其余四指托住下頜體，然后雙手拇指由輕至重向下按下頜骨，雙手余指同時用力將其向后推送，聽到滑入關節(jié)的響聲，說明已復位。醫(yī)學教育網(wǎng)bhshhw.cn

　　3. 肩關節(jié)脫位有哪些特征？

　　1.癥狀：外傷后肩部疼痛、腫脹，若合并骨折則腫脹酸痛更為明顯，肩關節(jié)功能障礙，患者常用健手托扶患肢前臂。

　　2.體征：①肩部畸形：患肩失去圓形膨隆外形，肩峰顯著突出，肩峰下部空虛，形成“方肩”畸形②彈性固定：上肢常彈性固定于外展30°左右的特殊位置上，③關于盂空虛：肱骨頭完全關節(jié)盂，造成肩峰下關節(jié)盂空虛。

　　3.特殊檢查：①左喙突下，腋下或鎖骨下可觸及肱骨頭。②直尺試驗陽性：即直尺能直接按在肩峰與肱骨外上髁之間，即為陽性。③塔肩試驗陽性：若將傷側手掌放在健側肩部，傷側肘關節(jié)腎貼胸壁：或傷側肘部貼住胸部則手掌不能放在健側肩部。④若合并骨白可有骨擦音；若合并腋神經(jīng)操作，在三角肌部可有圓形皮膚感覺區(qū)消失。

　　4. 新鮮肩關節(jié)脫位的復位方法有哪幾種？

　　有四種：

　?、侔紊熳愕欧?。

　?、诎紊焱腥敕?。

　?、巯ロ斖评?。

　　④椅背整復法。

　　5. 髖關節(jié)前脫位和后脫位的診斷要點是什么？

　　1.有明顯的外傷史，后脫位有明顯髖屈曲內(nèi)收位受傷史；前脫位有明顯髖外展位受傷史；中心性脫位有明顯粗隆受沖擊的受傷史。醫(yī)學教育網(wǎng)bhshhw.cn

　　2.髖部外傷后，患者可出現(xiàn)痛苦面容、面白，頭暈、口干等全身癥狀。

　　3.受傷后患髖腫脹病痛、青紫瘀斑，功能障礙，不能站立行走。

　　4.體征：

　　①髖關節(jié)后脫位：傷后患髖呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，膝關節(jié)輕度屈曲，患肢短縮；傷側股骨大粗隆上移凸出，臀部膨隆，在髂前上棘與坐骨結節(jié)連線后上方可觸及骨頭；患肢呈彈性固定膝征陽性（傷側膝部靠在對側大腿上）。

　　②髖關節(jié)前脫位：傷后患肢外展、外旋并輕度屈曲畸形；患肢較健側增長；在患側腹股溝處可觸及脫出的股骨頭；患肢呈彈性固定；粘膝征陰性。

　?、壑行男悦撐唬簜蠡贾s短，股骨大粗隆內(nèi)移；若髖臼骨折形成血腫，患側下腹部有壓痕。

　　5.X線檢查：可明確診斷，可了解脫位的類型，程度及有無全并骨折，后脫位時可見股骨頭向上方移位；前脫位時可見股頭向前下方移位；中心性脫位可見髖臼骨折及突入骨盆的股骨頭。