2021年公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師課程“營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學-特殊人群的營養(yǎng)”基礎學習班講義

2021-05-02 08:08 醫(yī)學教育網(wǎng)

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第01講　特殊人群的營養(yǎng)

孕婦的營養(yǎng)與膳食

營養(yǎng)需要

（1）能量：適宜的能量對孕婦和胎兒都很重要。孕婦除了維持自身所需能量外，還要負擔胎兒的生長發(fā)育以及胎盤和母體組織增長所需要的能量。中國營養(yǎng)學會（CNS）建議妊娠期膳食能量需要量為孕中、晚期在非孕婦女能量需要量的基礎上每日增加1.26MJ（300kcal）、1.88MJ（450kcal）。

（2）蛋白質：孕婦必須攝入足夠數(shù)量的蛋白質以滿足自身及胎兒生長發(fā)育的需要。CNS建議孕婦蛋白質推薦攝入量（RNI）為孕中、晚期分別增加15g、30g，膳食中優(yōu)質蛋白質至少占蛋白質總量的1/3以上。

（3）脂類：脂類是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，孕婦膳食中應有適量脂肪，包括飽和脂肪酸、n－3和n－6系列多不飽和脂肪酸，以保證胎兒和自身的需要，但攝入總量不宜過多。CNS推薦妊娠期膳食脂肪的供能百分比為20%～30%，其中亞油酸提供的能量占總能量的4%，α－亞麻酸占0.6%，EPA+DHA的適宜攝入量為0.25g/d。

（4）礦物質：妊娠期鈣、鐵、鋅、碘等礦物質的需要量均增加。CNS建議妊娠期婦女：膳食鈣每日推薦攝入量（RNI）為孕中期和晚期1000mg/d；膳食鐵的RNI為孕中期24mg/d，孕晚期29mg/d；膳食鋅RNI為9.5mg/d；膳食碘的RNI為230μg/d。

（5）維生素：妊娠期對維生素的需要量也增加。中國營養(yǎng)學會及WHO均建議孕婦通過攝取富含類胡蘿卜素的食物來補充維生素A。CNS建議：妊娠中晚期婦女維生素A的RNI 770μg RAE/d，可耐受最高攝入量（UL）為3000μg RAE/d；妊娠期維生素D的RNI與非孕婦女相同，為10μg /d，UL值為50μg/d；妊娠期婦女維生素B1和維生素B2的RNI為妊娠中期1.4mg/d，妊娠晚期1.5mg/d，維生素B6和B12的RNI分別為2.2mg/d和2.9mg/d；妊娠期婦女葉酸的RNI為600μg DFE/d，UL為1000μg DFE/d。婦女在孕前3個月和孕早期每天補充葉酸400μg可有效地預防大多數(shù)神經(jīng)管畸形的發(fā)生。

孕期營養(yǎng)對母體和胎兒的影響

1.孕期營養(yǎng)不良對母體的影響

①營養(yǎng)性貧血：包括缺鐵性貧血和缺乏葉酸、維生素B12引起的巨幼紅細胞貧血，妊娠期貧血以缺鐵性貧血為主；

②骨質軟化癥；

③營養(yǎng)不良性水腫：妊娠期蛋白質和維生素B1嚴重攝入不足引起；

④妊娠并發(fā)癥：孕婦營養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥、缺鈣以及BMI＞24均是妊娠高血壓綜合征的危險因素。

2.孕期營養(yǎng)不良對胎兒健康的影響

①胎兒生長發(fā)育遲緩；

②先天性畸形：妊娠早期婦女因某些微量元素、維生素攝入不足或攝入過量，?？蓪е绿合忍旎?，如葉酸缺乏可導致神經(jīng)管畸形，主要表現(xiàn)為無腦兒和脊柱裂，維生素A缺乏或過多可導致無眼、小頭等先天畸形；

③腦發(fā)育受損；

④低出生體重（新生兒出生體重小于2500g）；

⑤巨大兒（新生兒出生體重≥4000g）。

妊娠期的合理膳食原則

中國營養(yǎng)學會提出，孕期婦女膳食指南應在一般人群膳食指南的基礎上補充5條關鍵推薦：

①補充葉酸，常吃含鐵豐富的食物，選用碘鹽；

②孕吐嚴重者，可少量多餐，保證攝入含必要量碳水化合物的食物；

③孕中、晚期適量增加奶、魚、禽、蛋、瘦肉的攝入；

④適量身體活動，維持孕期適宜增重；

⑤禁煙酒，愉快孕育新生命，積極準備母乳喂養(yǎng)。

孕期應常吃含葉酸豐富和鐵的食物。除選用碘鹽外，每周還應攝入1～2次含碘的海產(chǎn)品。孕早期應維持孕前平衡膳食。如果早孕反應嚴重，可少食多餐，選擇清淡或適口的膳食，保證攝入含必要量碳水化合物的食物，以預防酮血癥對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的損害。自孕中期開始，胎兒生長速率加快，應在孕前膳食的基礎上，增加奶類200g/d，動物性食物（魚、禽、蛋、瘦肉）孕中期增加50g/d、孕晚期增加125g/d，以滿足對優(yōu)質蛋白質、維生素A、鈣、鐵等營養(yǎng)素和能量增加的需要。建議每周食用2～3次魚類，以提供對胎兒腦發(fā)育有重要作用的n－3長鏈不飽和脂肪酸。

乳母的營養(yǎng)與膳食

哺乳期的生理特點與營養(yǎng)需要

1.生理特點：乳汁的分泌受產(chǎn)奶反射和下奶反射的控制。乳母的營養(yǎng)狀況可影響泌乳量，通常將嬰兒體重增長率作為奶量是否充足的指標，還直接影響乳汁的營養(yǎng)素含量，從而影響嬰兒的健康狀況。

母乳分為三期：產(chǎn)后第1周分泌的乳汁為初乳，呈淡黃色，質地黏稠，富含免疫球蛋白（尤其是分泌型免疫球蛋白A）和乳鐵蛋白等，但乳糖和脂肪較成熟乳少；第2周分泌的乳汁稱為過渡乳，過渡乳中的乳糖和脂肪含量逐漸增多；第2周以后分泌的乳汁為成熟乳，呈乳白色，富含蛋白質、乳糖、脂肪等多種營養(yǎng)素。

2.營養(yǎng)需求

（1）能量：乳母對能量的需要量較大，一方面要滿足母體自身對能量的需要，另一方面要供給乳汁本身所含的能量和分泌過程消耗的能量。哺乳期婦女每日泌乳量約為700～800ml。CNS推薦乳母每日能量RNI應較正常婦女增加2090kJ（500kcal）。衡量乳母攝入能量是否充足，應以泌乳量與乳母體重為依據(jù)。當母體能量攝入適當時，其分泌的乳汁量既能滿足嬰兒需要，又有利于乳母自身體重的恢復。

（2）蛋白質：蛋白質攝入量的多少，對乳汁分泌的數(shù)量和質量的影響最為明顯。CNS建議乳母蛋白質的RNI為在非孕婦女基礎上每日增加25g，并建議乳母應多吃蛋類、乳類、瘦肉類、肝、腎、豆類及其制品，以保證蛋白質質量。

（3）脂類：乳母膳食中必需有適量脂肪，尤其是多不飽和脂肪酸。每日脂肪的攝入量以占總能量的20%～25%為宜。

（4）礦物質：人乳中常量元素（鈣、磷、鎂、鉀、鈉）的濃度一般不受膳食的影響。微量元素中，碘和硒隨膳食攝入量增加，乳中含量也相應增加。

（5）維生素：維生素A能部分通過乳腺，但膳食中維生素A轉移到乳汁中的數(shù)量有一定限度；維生素D幾乎不能通過乳腺，故母乳中維生素D含量很低；維生素E具有促進乳汁分泌的作用。CNS推薦乳母維生素A和維生素D的RNI分別為1300μg RAE/d、10μg/d，維生素E的AI為17mg α－TE/d。CNS推薦乳母維生素B1、維生素B2、煙酸和維生素C的RNI分別為1.5mg/d、1.5mg/d、15mg/d和150mg/d，高于非孕婦女。

（6）水：乳母攝入的水量與乳汁分泌量有密切關系，每日應從食物及飲水中比成人多攝入約1.1L水。

哺乳期的膳食原則

《中國居民膳食指南》指出，哺乳期婦女膳食指南在一般人群膳食指南基礎上增加5條關鍵推薦：

①增加富含優(yōu)質蛋白質及維生素A的動物性食物和海產(chǎn)品，選用碘鹽；

②產(chǎn)褥期食物多樣、不過量，重視整個哺乳期營養(yǎng)；

③愉悅心情，充足睡眠，促進乳汁分泌；

④堅持哺乳，適度運動，逐步恢復適宜體重；

⑤忌煙酒，避免濃茶和咖啡。

乳母的營養(yǎng)是泌乳的基礎，尤其是蛋白質營養(yǎng)狀況對泌乳有明顯影響。動物性食物可提供豐富的優(yōu)質蛋白質以及一些重要的礦物質和維生素，乳母每天應比孕前增加約80g的魚、禽、蛋、瘦肉。如條件限制，可用富含優(yōu)質蛋白質的大豆及其制品替代。為保證乳汁中碘、n－3多不飽和脂肪酸（如DHA）和維生素A的含量，乳母應選用碘鹽烹調食物，適當攝入海帶、紫菜、魚、貝類等富含碘或DHA的海產(chǎn)品，適量增加富含維生素A的動物性食物，如動物肝臟、蛋黃等的攝入。乳母每天應增飲200ml牛奶，使總奶量達到400～500ml，以滿足其對鈣的需要。

嬰幼兒的營養(yǎng)與膳食

嬰幼兒（0～3歲）生長發(fā)育迅速，是人體生長發(fā)育的重要時期，合理營養(yǎng)將為一生的體力和智力發(fā)育打下良好基礎，而且對于某些成年或老年疾病的發(fā)生有預防作用。

1.嬰幼兒的營養(yǎng)需要

（1）能量：嬰幼兒的總能量消耗包括基礎代謝（嬰兒期約占總能量的60%，是成人基礎代謝能量需要的2～3倍，以后隨年齡增長逐漸減少）、食物特殊動力作用（嬰兒為7%～8%，幼兒為5%左右）、活動、生長發(fā)育消耗的能量（出生頭幾個月為25%～30%）以及排泄消耗（10%）。CNS推薦嬰幼兒能量攝入量為：初生至半歲為0.38MJ（90kcal）/（kg·d）；半歲至1歲為0.33MJ（80kcal）/（kg·d）；1～3歲為800～1200kcal/（kg·d）。通常從嬰兒的健康狀況、是否出現(xiàn)饑餓以及嬰幼兒的體重增加情況來判斷能量供給是否適宜。

（2）蛋白質：嬰幼兒正處于生長階段，應有足量的優(yōu)質蛋白質，以維持機體蛋白質的合成和更新。嬰兒的蛋白質需要量是以營養(yǎng)狀態(tài)良好的母親喂養(yǎng)嬰兒的需要量為標準來衡量。CNS建議的蛋白質攝入量為：出生至半歲，AI為9g/d；半歲至1歲，RNI為20g/d，幼兒RNI為25g/d。

（3）脂類：脂肪是體內能量和必需脂肪酸的重要來源。CNS推薦嬰幼兒每日膳食中脂肪能量占總能量的適宜比例，6月齡以內為48%，6月齡～1歲為40%，1～3歲為35%。

（4）碳水化合物：乳糖是1歲以內的嬰兒（尤其0～6月齡的嬰兒）主要的能量來源，嬰兒乳糖酶的活性比成人高，有利于對奶類所含乳糖的消化吸收。CNS推薦6月齡以內碳水化合物AI為60g/d；半歲至1歲為85g/d，幼兒供能比為50%～65%。

（5）礦物質：在嬰幼兒期具有極為重要的作用，較易缺乏的礦物質有鈣、鐵和鋅。

（6）維生素：幾乎所有的維生素在缺乏時都會影響嬰幼兒的生長發(fā)育，其中關系最為密切的有維生素A、維生素D及維生素B族中的硫胺素、核黃素和煙酸。

2.母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點：嬰兒喂養(yǎng)方式可分為母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)。母乳是4～6個月以內嬰兒最適宜的天然食物，也是最能滿足嬰兒生長發(fā)育所需的食物。母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點有：

（1）營養(yǎng)成分最適合嬰兒的需要，消化吸收利用率高；

（2）含有大量免疫物質，有助于增強嬰兒抗感染的能力；

（3）不容易發(fā)生過敏；

（4）經(jīng)濟、方便、衛(wèi)生；

（5）促進產(chǎn)后恢復、增進母嬰交流。

3.斷乳過渡期喂養(yǎng)

斷奶過渡期又稱斷乳期，是指母乳喂養(yǎng)的嬰兒隨著月齡的增大，逐漸添加除母乳外其他食物，減少哺乳量及喂哺次數(shù)，使嬰兒從單純靠母乳營養(yǎng)逐步過渡到完全由母乳外的其他食物營養(yǎng)的過程。

嬰兒輔助食品一般可分為4類，即補充主食的淀粉類食物、補充蛋白質的動物性食物和豆類、補充維生素和礦物質的蔬菜水果以及補充能量的食糖。

嬰兒輔助食品添加的原則：①由少到多，由細到粗，由稀到稠，次數(shù)和數(shù)量逐漸增加，待適應數(shù)日（一般為1周）后再增加新的品種，使嬰兒有一個適應的過程；②應在嬰兒健康、消化功能正常時添加輔助食品；③避免調味過重的食物（如高糖、鹽和調味品的食物）。嬰兒輔助食品添加的順序：先單一食物后混合食物，先液體后固體，先谷類、水果、蔬菜，后魚、蛋、肉。

4.嬰幼兒喂養(yǎng)指南

（1）6月齡內嬰兒母乳喂養(yǎng)指南：

①產(chǎn)后盡早開奶，堅持新生兒第一口食物是母乳；

②堅持6月齡內純母乳喂養(yǎng)；

③順應喂養(yǎng)，建立良好的生活規(guī)律；

④生后數(shù)日開始補充維生素D，不需補鈣；

⑤嬰兒配方奶是不能純母乳喂養(yǎng)時的無奈選擇；

⑥監(jiān)測體格指標，保持健康生長。

（2）7～24月齡嬰幼兒喂養(yǎng)指南：

①繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，滿6月齡起添加輔食；

②從富含鐵的糊狀食物開始，逐步添加，達到食物多樣；

③提倡順應喂養(yǎng)，鼓勵但不強迫輔食；

④輔食不加調味品，盡量減少糖和鹽的攝入；

⑤注重飲食衛(wèi)生和進食安全；

⑥定期監(jiān)測體格指標，追求健康生長。

幼兒膳食應從嬰兒期的以乳類為主過渡到以谷類為主，奶、蛋、魚、禽、肉及蔬菜和水果為輔的混合膳食，但其烹調方法應與成人有差別。幼兒的合理膳食原則包括：以谷類為主的平衡膳食；合理烹調，易為幼兒咀嚼、吞咽和消化，烹調宜采用蒸、煮等，不宜添加味精等調味品，以原汁原味最好；合理的膳食安排，每日除三餐外，可增加1～2次點心，進餐應有規(guī)律。

老年營養(yǎng)與膳食

1.生理特點　老年人的生理代謝特點包括：①基礎代謝率下降；②心血管系統(tǒng)功能減退；③消化系統(tǒng)功能減退；④體成分改變；⑤代謝功能降低；⑥體內氧化損傷加重；⑦免疫功能下降。

隨著年齡的增長，體內脂肪組織逐漸增加，而瘦體重逐漸下降；此外，脂肪在體內儲存部位有一種向心性分布的趨勢，即由肢體逐漸轉向軀干，具體表現(xiàn)為：①細胞數(shù)量減少，肌肉組織的重量減少而出現(xiàn)肌肉萎縮；②身體水分減少，主要為細胞內液減少；③骨礦物質減少、骨質疏松，尤其是女性更加明顯。

2.營養(yǎng)需要

（1）能量：老年人對能量的需要降低，所以膳食能量的攝入主要以體重來衡量，以能達到并可維持理想體重為宜。

（2）蛋白質：老年人容易出現(xiàn)負氮平衡，且由于老年人肝、腎功能降低，攝入蛋白質過多可增加肝、腎負擔。因此，膳食蛋白質以優(yōu)質蛋白質占1/3以上為宜，蛋白質RNI男女分別為65g/d和55g/d。

（3）脂肪：由于老年人膽汁分泌減少和酯酶活性降低而對脂肪的消化功能下降，因此，脂肪的攝入不宜過多，脂肪供能占膳食總能量的20%～30%為宜，攝入DHA和EPA 0.25～2.0g/d。

（4）碳水化合物：老年人的糖耐量降低，血糖的調節(jié)作用減弱，容易發(fā)生血糖增高。過多的糖在體內還可轉變?yōu)橹?，引起肥胖、高脂血癥等疾病。建議碳水化合物提供的能量占總能量50%～65%為宜。而且，老年人應降低單糖、雙糖和甜食的攝入量，增加膳食中膳食纖維的攝入。

（5）礦物質：①鈣：老年人的鈣吸收率低，一般＜20%；對鈣的利用和儲存能力低，容易發(fā)生鈣攝入不足或缺乏而導致骨質疏松癥。老年人每天膳食鈣的RNI為1000mg/d，UL為2000mg/d。②鐵：老年人鐵的RNI為12mg/d，UL為42mg/d。鐵攝入過多對老年人的健康也會帶來不利的影響。③鈉：老年人鈉鹽攝入每天＜6g為宜，高血壓、冠心病患者以＜5g/d為宜。④微量元素硒、鋅、銅和鉻每天膳食中亦需有一定的供給量，以滿足機體的需要。

（6）維生素：老年人對維生素的利用率下降；戶外活動減少使皮膚合成維生素D的功能下降，加之肝、腎功能衰退導致活性維生素D生成減少，易出現(xiàn)維生素A、維生素D、葉酸及維生素B12等缺乏。維生素D的補充有利于防止老年人的骨質疏松癥；維生素E有延緩衰老的作用。維生素B2在膳食中最易缺乏。維生素B6和維生素C對保護血管壁的完整性，改善脂質代謝和預防動脈粥樣硬化方面有良好的作用。葉酸和維生素B12能促進紅細胞的生成，對防止貧血有利。葉酸有利于胃腸黏膜正常生長，有利于預防消化道腫瘤。葉酸、維生素B6及維生素B12能降低血中同型半胱氨酸水平，有防治動脈粥樣硬化的作用。

3.合理膳食原則《中國居民膳食指南》中關于老年人的膳食指南增加了4條推薦：

①少量多餐細軟，預防營養(yǎng)缺乏；

②主動足量飲水，積極戶外活動；

③延緩肌肉衰減，維持適宜體重；

④攝入充足食物，鼓勵陪伴進食。

老年人的合理膳食原則包括：

（1）攝入充足食物，合理安排膳食，老年人每天應至少攝入12種以上食物。采用多種方法增加食欲和進食量，吃好三餐。

（2）烹飪選用燉、煮、蒸、燴、燜、燒等方法，烹調要講究色香味、細軟易于消化，少吃或不吃油炸、煙熏、腌制的食物。

（3）保證獲得足夠的優(yōu)質蛋白質，每天喝一杯奶，適量吃豆類或豆制品，多吃魚類，葷素合理搭配，維持能量攝入與消耗的平衡，保持適宜體重。

（4）保證充足的新鮮蔬菜和水果攝入，補充鈣、鐵、鋅等礦物質，預防便秘、貧血、骨質疏松、肌肉衰減等老年性疾病。

（5）少食多餐，飲食饑飽適中，不暴飲暴食，飲食清淡少鹽，不吸煙，少飲酒。

孕婦容易出現(xiàn)生理性貧血，主要是因為