醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編搜集整理了兒科學(xué)主治醫(yī)師考試的知識(shí)點(diǎn)，希望對(duì)各位考生有所幫助。

一、診斷方法

新生兒全身各系統(tǒng)疾病均可出現(xiàn)嘔吐癥狀，對(duì)嘔吐的病因診斷須密切結(jié)合病史、母親的孕產(chǎn)史、喂養(yǎng)史，仔細(xì)的體格檢查和必要的輔助檢查，以及密切觀察嘔吐的情況，加以全面分析，才能得出明確的診斷。

1.發(fā)病日齡

生后幾小時(shí)內(nèi)嘔吐多見(jiàn)于咽下綜合征，第一次喂奶后嘔吐要注意有無(wú)食管閉鎖，生后幾天內(nèi)嘔吐多為先天性消化系統(tǒng)畸形和生產(chǎn)性顱腦損傷，晚期新生兒嘔吐以喂養(yǎng)不當(dāng)和感染性疾病多見(jiàn)。

2.嘔吐性質(zhì)

（1）溢乳溢乳不屬于真正的嘔吐，不具有嘔吐時(shí)神經(jīng)肌肉參與的一系列興奮反射過(guò)程。大多數(shù)表現(xiàn)為喂奶后即有1-2口乳水反流回口腔和口角邊。

（2）典型嘔吐具備有上述嘔吐動(dòng)作的三個(gè)步驟，臨床最多見(jiàn)。主要見(jiàn)于非梗阻性消化道疾病、消化道外感染性疾病等。

（3）噴射性嘔吐為劇烈的典型嘔吐，大量胃內(nèi)容物由口鼻噴涌出，見(jiàn)于各種顱內(nèi)病變和消化道高位梗阻。

3.嘔吐物內(nèi)容

（1）嘔吐物不含胃酸和乳凝塊應(yīng)考慮食管梗阻性疾病。

（2）嘔吐物含有膽汁一般較輕的嘔吐不含膽汁，嘔吐量大且含有膽汁時(shí)，提示梗阻在十二指腸壺腹部以下。

（3）糞性嘔吐物見(jiàn)于低位器質(zhì)性腸梗阻。

（4）血性嘔吐物或嘔血見(jiàn)于新生兒自然出血癥、全身出血性疾病、嚴(yán)重的感染性疾病，以及少見(jiàn)的先天性胃壁肌層缺損等。

4.嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系

消化道的病變部位越高，嘔吐距離進(jìn)食后發(fā)生的時(shí)間越短。食管和賁門疾病，通常于進(jìn)食過(guò)程中或進(jìn)食后立即發(fā)生。消化道外疾病所致的嘔吐與進(jìn)食無(wú)明顯關(guān)系。

5.嘔吐與體位的關(guān)系

胃食管返流、食管裂孔疝、胃扭轉(zhuǎn)等，常在臥位時(shí)嘔吐明顯，改變體位可以緩解。消化道梗阻、顱腦病變時(shí)嘔吐與體位沒(méi)有明顯的聯(lián)系。

6.伴隨癥狀和體征

應(yīng)注意是否有其它消化道癥狀，如腹痛、腹瀉、胎便排出延遲、便秘、便血等，有無(wú)全身癥狀，如精神狀態(tài)、食欲、生長(zhǎng)發(fā)育、發(fā)熱、哭鬧等情況。

7.母親的孕產(chǎn)史

母親孕早期的感染，有可能影響胚胎的分化和發(fā)育，形成消化道和全身多臟器的畸形。羊水過(guò)多提示胎兒消化道閉鎖。產(chǎn)時(shí)的宮內(nèi)窘迫和窒息，可以造成顱腦損傷，引起嘔吐。

8.喂養(yǎng)史

應(yīng)詢問(wèn)喂奶情況、母親和新生兒的服藥史，喂養(yǎng)不當(dāng)可以引起嘔吐。

9.體格檢查

對(duì)每一個(gè)嘔吐的新生兒都應(yīng)該進(jìn)行全面的體格檢查，觀察有無(wú)全身感染的體征，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的征象和代謝性疾病的跡象，重點(diǎn)應(yīng)注意腹部和神經(jīng)系統(tǒng)體征。腹壁腸型、腸蠕動(dòng)液、氣過(guò)水聲，為器質(zhì)性腸梗阻的表現(xiàn)：全腹普遍性脹氣，應(yīng)考慮感染性疾病、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和低位性腸梗阻；上腹部隆起，下腹部凹陷，見(jiàn)于幽門和十二指腸梗阻；肥大性幽門狹窄、腸套疊和腹部腫瘤，可在腹部手捫及腫塊；肝濁音界消失提示氣腹。此外應(yīng)注意是否有腹部壓痛、腹肌緊張、腹股溝疝等情況。神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)注意是否有顱縫開(kāi)裂、腦膜刺激癥和視乳頭水腫等。

10.輔助檢查

（1）鼻胃管檢查是一種簡(jiǎn)單有效的檢查上消化道畸形的方法。當(dāng)遇到母親羊水過(guò)多，或出生后短期內(nèi)嬰兒出現(xiàn)口吐螃蟹樣泡沫時(shí)，應(yīng)該在產(chǎn)房?jī)?nèi)下鼻胃管檢查，正常時(shí)鼻胃管能夠順利進(jìn)入胃內(nèi)，并抽出少量液體，如鼻胃管下降受阻或從口腔或鼻腔內(nèi)折返回來(lái)，提示食管閉鎖

（2）X線檢查

①腹部透視和攝片腹部透視和攝片是新生兒嘔吐時(shí)最常用的診斷方法，為了更好地觀察脹氣的腸曲和液平，應(yīng)該采用立位透視和攝片，也可以采用側(cè)位水平投照法攝片。

正常新生兒出生后15～60分鐘，腸道內(nèi)氣體可到達(dá)空腸，2～3小時(shí)到達(dá)回腸，3小時(shí)后到結(jié)腸，5～6小時(shí)后橫結(jié)腸、降結(jié)腸均有氣體分布。出生24小時(shí)后胃、小腸、結(jié)腸均有氣體分布。正常新生兒腸道內(nèi)氣體比兒童多，且小腸內(nèi)氣體較多，氣體多不能視為腸梗阻的表現(xiàn)。主要應(yīng)該觀察腸道氣體分布情況，有無(wú)脹氣的腸曲和液平，根據(jù)脹氣腸曲的形態(tài)和分布情況，可以推測(cè)梗阻性疾病的性質(zhì)和部位。還應(yīng)該重視腸道氣體出現(xiàn)的時(shí)間，如生后24小時(shí)直腸內(nèi)仍無(wú)氣體，往往提示腸道梗阻性疾病。腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離散氣體，提示胃腸道穿孔，腸腔或腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化影，有助于胎糞性腸梗阻和胎糞性腹膜炎的診斷。

②鋇餐或鋇灌腸檢查可以觀察食管、胃和腸道的形態(tài)和功能，對(duì)消化道疾道德敗壞的診斷有重要價(jià)值，疑有胃腸道完全性梗阻或穿孔的新生兒，禁用鋇劑造影，疑有食管閉鎖或食管氣管瘺者可用水溶性碘劑造影，并于造影后及時(shí)將造影劑吸出。

③超聲檢查超聲檢查對(duì)腹水的探查、腹部腫物部位和性質(zhì)的診斷、腹腔內(nèi)游離氣體的存在等，都具有很高的敏感性和特異性，對(duì)膽總管囊腫、腎上腺皮質(zhì)增生癥、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等疾病的診斷方面都優(yōu)于X線檢查?，F(xiàn)在，肥大性幽門狹窄的超聲檢查已經(jīng)基本取代了鋇餐檢查。超聲檢查不僅可以觀察到胃腸道的某些改變，而且能直接觀察肝膽系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等改變及其對(duì)消化道的影響，對(duì)嘔吐病因的診斷有很大幫助。

④胃鏡新生兒常需在全身麻醉下進(jìn)行，臨床應(yīng)用較少。胃鏡檢查可以對(duì)粘膜充血、出血、水腫、潰瘍、瘢痕、腫瘤和先天畸形等情況進(jìn)行直接的觀察，對(duì)某些食管、胃部疾病具有確診意義。

二、診斷要點(diǎn)和分析

嘔吐的原因非常復(fù)雜，只有在詳細(xì)地詢問(wèn)病史，全面的體格檢查和必要的輔助檢查之后，才能作出初步診斷?？傮w上要從兩方面考慮：第一，嘔吐的原發(fā)病是屬于消化系統(tǒng)本身的疾病還是消化系統(tǒng)以外的疾??；第二，嘔吐的原因是屬于功能性病變所致還是器質(zhì)性病變所致。

首先應(yīng)該根據(jù)新生兒的臨床表現(xiàn)確定是哪個(gè)系統(tǒng)發(fā)生了病變，如神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等，這些系統(tǒng)的疾病多屬于非器質(zhì)性嘔吐，可以按照各系統(tǒng)疾病處理原則治療。

如果屬于消化系統(tǒng)疾病，主要根據(jù)嘔吐的特點(diǎn)、時(shí)間和嘔吐物的性狀，以及嘔吐伴隨的癥狀，進(jìn)行進(jìn)一步定位。

1.上消化道

食管和賁門疾病時(shí)，嘔吐物中無(wú)膽汁和乳凝塊，常伴有溢孔和吞咽困難醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理，多在生后第一天或進(jìn)食后短其內(nèi)出現(xiàn)嘔吐。先天性上消化道閉鎖時(shí)常伴有羊水過(guò)多。胃和幽門疾病時(shí)，嘔吐物為乳塊或乳水，可混有血液，但不會(huì)出現(xiàn)膽汁。上消化道疾病時(shí)，鋇餐或胃鏡檢查大部分會(huì)得出明確的診斷。

2.中消化道

中消化道病變時(shí)出現(xiàn)的嘔吐物都含有膽汁。生后早期出現(xiàn)嘔吐，腹脹不明顯或僅有胃型，提示病變?cè)诳漳c上段。嘔吐物為黃綠色糞便樣物質(zhì)，腹脹明顯，則病變多在空腸下段和回腸。

3.下消化道

主要表現(xiàn)為便秘和腹脹，可見(jiàn)到粗大的腸型，有時(shí)能觸及到糞塊。嘔吐常在生后一周出現(xiàn)，嘔吐物為糞便樣物質(zhì)。病變大多在乙狀結(jié)腸、直腸或肛門，手指肛查和鋇餐灌腸有助于診斷。

鑒別功能性嘔吐或器質(zhì)性嘔吐嘔吐發(fā)生的時(shí)間、嘔吐的特點(diǎn)、嘔吐物的性狀、嘔吐與飲食關(guān)系等，對(duì)嘔吐定性的診斷具有參考價(jià)值。嘔吐出現(xiàn)早、嘔吐較重、嘔吐頑固、嘔吐物中含有膽汁、血液和糞便，又有明顯的消化道以外的癥狀和體征時(shí)常為功能性嘔吐。

鑒別機(jī)械性腸梗阻或麻痹性腸梗阻機(jī)械性梗阻時(shí)腹脹伴有明顯的腸型，腸鳴音亢進(jìn)，可聞氣過(guò)水音，新生兒可以表現(xiàn)為陳發(fā)性哭鬧，嘔吐后哭鬧可暫時(shí)緩解。麻痹性腸梗阻時(shí)，腹脹但腸型不清，腸鳴音減弱或消失，新生兒往往沒(méi)有哭鬧，而表現(xiàn)為痛苦呻吟貌。但是，新生兒表現(xiàn)不典型，尤其是早產(chǎn)兒缺乏特異性的表現(xiàn)，這就要求臨床醫(yī)生密切觀察病情變化，及時(shí)做出正確的處理。

4.胃鏡

新生兒常需在全身麻醉下進(jìn)行，臨床應(yīng)用較少。胃鏡檢查可以對(duì)粘膜充血、出血、水腫、潰瘍、瘢痕、腫瘤和先天畸形等情況進(jìn)行直接的觀察，對(duì)某些食管、胃部疾病具有確診意義。