兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第15期

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】新生兒缺血缺氧性腦病的臨床表現(xiàn)及分度是什么？

二、【問(wèn)題】怎樣診斷新生兒缺血缺氧性腦病？

具體解答：

一、【問(wèn)題】新生兒缺血缺氧性腦病的臨床表現(xiàn)及分度是什么？

【解答】

缺血缺氧性腦病患兒出生前可能有提示宮內(nèi)窘迫的病史，分娩時(shí)胎心可能增快或減慢，或第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，羊水被胎糞污染，出生時(shí)有窒息史。復(fù)蘇后仍有意識(shí)、肌張力、原始反射等方面改變，或出現(xiàn)驚厥、顱內(nèi)壓增高癥及腦干功能障礙。早產(chǎn)兒的腦缺氧缺血性腦損傷受累部位常位于腦室周?chē)踪|(zhì)，或皮層下的白質(zhì)，但臨床表現(xiàn)常無(wú)明顯的規(guī)律。故國(guó)內(nèi)指新生兒HIE主要是指足月新生兒。根據(jù)病情可分為三度：

1.輕度 出生24小時(shí)內(nèi)癥狀最明顯，表現(xiàn)為過(guò)度興奮，易激惹，肢體可出現(xiàn)顫動(dòng)，肌張力正?；蛟龈?，擁抱反射和吸吮反射稍活躍，一般無(wú)驚厥，呼吸規(guī)則，瞳孔無(wú)改變。腦電圖正常，多在1天內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)，3～5天內(nèi)恢復(fù)正常，預(yù)后佳。

2.中度 24～72小時(shí)癥狀最明顯，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，肌張力降低，擁抱反射和吸吮反射減弱，常有驚厥，呼吸可能不規(guī)則，瞳孔可能縮小，腦電圖呈低電壓、驚厥活動(dòng)癥狀在3天內(nèi)已很明顯，約1周內(nèi)消失，存活者可能留有后遺癥。

3.重度 初生至72小時(shí)癥狀最明顯，神志不清，肌張力松軟，擁抱反射和吸吮反射消失，反復(fù)發(fā)生驚厥，呼吸不規(guī)則，瞳孔不對(duì)稱，對(duì)光反應(yīng)消失，腦電圖呈現(xiàn)暴發(fā)抑制或等電位波形。病死率高，常并發(fā)多臟器功能障礙或衰竭，常留有后遺癥。

二、【問(wèn)題】怎樣診斷新生兒缺血缺氧性腦?。?

【解答】

新生兒缺血缺氧性腦病的診斷：

1.窒息診斷參考指標(biāo) ①胎心減慢＜100次/分，或胎心監(jiān)護(hù)有胎兒缺氧表現(xiàn)：晚期減速，反復(fù)的變異減速等；②羊水Ⅲ度污染；③Apgar評(píng)分1分鐘＜3分，特別是5分鐘＜6分；④出生時(shí)或生后需氣管插管，或正壓通氣復(fù)蘇；⑤出生時(shí)臍動(dòng)脈血pH＜7.00，或生后1小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈血pH＜7.00，或血?dú)鈮A剩余（BE）＜1～14mmol/L。

2.臨床有腦病的表現(xiàn) 意識(shí)障礙：興奮激惹-嗜睡-反應(yīng)遲鈍-昏迷；肌肉張力增強(qiáng)，減低，或松軟；原始反射減弱，或消失。常有驚厥，多發(fā)生在生后的12～24小時(shí)，重者可有頻繁驚厥，腦干功能異常，尿潴留及多臟器功能障礙。

3.須除外疾病 ①非窒息所致的缺血性腦損傷（腦梗死，新生兒卒中，neonatal stroke）；②遺傳代謝性腦病；③先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；④先天性腦發(fā)育異常；⑤低血糖腦病；⑥產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血等。

4.輔助的腦損傷診斷與評(píng)價(jià)方法 ①腦脊液CK-BB、NSE（神經(jīng)特異性烯醇酶）S-100蛋白分析有助預(yù)后判斷；②EEG依損傷程度可有低電壓，暴發(fā)抑制及等電位，其對(duì)預(yù)后有較大的幫助；③頭部的超聲學(xué)檢查，可描述腦水腫，對(duì)腦室內(nèi)出血敏感度與特異度較高，也可描述基底節(jié)區(qū)的病變，超聲多普勒分析顱內(nèi)動(dòng)脈血管阻力指數(shù)＜0.5～0.6時(shí)往往預(yù)后不良；④CT對(duì)彌漫性腦水腫，腦梗死，顱內(nèi)出血有較高的診斷價(jià)值，重度HIE可有信號(hào)反轉(zhuǎn)現(xiàn)象（早期彌漫性腦水腫，2周左右基低節(jié)區(qū)表現(xiàn)為高密度影〕。

5.MRI對(duì)HIE的診斷有重要意義

(1)常規(guī)MRI可于生后2～8天完成檢査，可以明確神經(jīng)病理類型：①白質(zhì)損傷為主，T1WI為高信號(hào)，T2WI為低信號(hào)；②內(nèi)囊后支，基底核及丘腦腹外側(cè)核受累為主，常見(jiàn)于重度HIE預(yù)后不良；③皮層或皮層下白質(zhì)受累常為缺血性病變，或出血性改變；④白質(zhì)和皮層，或同時(shí)有深部核團(tuán)受累。

(2)DWI(彌散加權(quán)成像)對(duì)診斷急性腦梗死、細(xì)胞毒性水腫有高度特異性。

(3）MRS(磁共振頻譜分析）可評(píng)價(jià)腦代謝，分析NAA/Choline,Lactate/Choline對(duì)判定預(yù)后有意義，其他腦內(nèi)代謝物的分析可用于鑒別部分遺傳代謝性腦病。

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