兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第14期

問題索引：

一、【問題】診斷新生兒溶血病的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目都有什么？

二、【問題】新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥應(yīng)怎樣處理？

具體解答：

一、【問題】診斷新生兒溶血病的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目都有什么？

【解答】

診斷新生兒溶血病應(yīng)測定母嬰血型并且做血清特異性血型抗體檢查，包括：

（1）患兒改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性即可確診Rh溶血?。蛔隹谷饲虻鞍组g接試驗(yàn)，測出患兒體內(nèi)的抗體類型，明確患兒系RhD、RhE或其他溶血病。ABO溶血病患兒紅細(xì)胞上抗體結(jié)合較少，故抗人球蛋白試驗(yàn)常為陰性或弱陽性，應(yīng)用改良法可提高陽性率。

(2)抗體釋放試驗(yàn)：患兒致敏紅細(xì)胞加熱后抗體釋放于釋放液中，再加入成人相應(yīng)紅細(xì)胞，其陽性率高，亦為診斷溶血病的可靠方法。

(3)患兒血清游離抗體(抗A或抗B IgG)檢查可證實(shí)血清中有抗體存在。

二、【問題】新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥應(yīng)怎樣處理？

【解答】

高未結(jié)合膽紅素血癥新生兒，治療重點(diǎn)是降低膽紅素，防止膽紅素腦病。

(一）產(chǎn)前治療

1.血漿置換

對血Rh抗體效價(jià)明顯增高，但又不宜提前分娩的孕婦，進(jìn)行血漿置換，以換出抗體，減少胎兒溶血。

2.宮內(nèi)輸血

對胎兒水腫或胎兒Hb＜80g/L，而肺尚未成熟者，可直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)，以糾正貧血。

3.酶誘導(dǎo)劑

孕婦于預(yù)產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥，以誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸。

4.提前分娩

既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦，本次妊娠Rh抗體效價(jià)逐漸升至1：32或1：64以上，用分光光度計(jì)測定羊水膽紅素增高，且羊水者，提示胎肺已成熟，可考慮提前分娩。

（二）新生兒治療

1.光照療法

4Z，15Z-膽紅素在光和氧的作用下可變成水溶性的異構(gòu)物4Z，15E-膽紅素和光紅素，兩者均不需與葡萄糖醛酸結(jié)合，即可從膽汁、尿液中排出，從而可降低血清膽紅素。波長為425～475nm的藍(lán)光照射的療效最好；綠光、日光燈或太陽光也有效。光亮度以160～320W為宜，雙面光優(yōu)于單面光，燈管與患兒的距離約20～25cm。光照時(shí)，嬰兒兩眼應(yīng)用黑色眼罩保護(hù)，以免視網(wǎng)膜受損；除會(huì)陰、肛門部用尿布外，其余均裸露，持續(xù)時(shí)間1～4天。因光療時(shí)非顯性失水增加，核黃素破壞加速，故應(yīng)適量補(bǔ)充；也可能出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、皮疹等副作用。如出現(xiàn)肝臟增大，血清結(jié)合膽紅素增加（＞68μmmol/L），皮膚呈青銅色，宜停止光療，青銅癥將自行消退。

2.換血療法

符合下列條件之一者即應(yīng)進(jìn)行：①產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素＞68μmmol/L(4mg/dl)，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者；②生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素上升每小時(shí)＞12μmmol/L(0.75mg/L)；③總膽紅素已達(dá)到342mmol/L(20mg/dl)者；④不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)者。小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴(yán)重者，指征應(yīng)放寬。

對Rh不合溶血癥，應(yīng)選用Rh系統(tǒng)與母親相同、ABO系統(tǒng)與新生兒相同的血液；ABO不合溶血癥則用AB型血漿和0型紅細(xì)胞混合血，或用抗A、抗B效價(jià)不高的0型血，所用血液應(yīng)與母親血清無凝集反應(yīng)。換血量為150～180ml/kg（約為嬰兒全血量的2倍）。一般選用臍靜脈或其他較大靜脈進(jìn)行換血，最好選用動(dòng)、靜脈同步換血。

3.藥物治療

(1)供給白蛋白，可輸血漿25ml/次，或白蛋白1g/kg，以增加膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生。

(2）糾正酸中毒，應(yīng)用5%碳酸氫鈉3～5ml/kg有利于膽紅素與白蛋白結(jié)合。

(3)肝酶誘導(dǎo)劑，常用苯巴比妥每日5mg/kg，分2次口服，共4～5天，或尼可剎米每日100mg/kg。

4.其他治療

及時(shí)糾正缺氧，防止低血糖、低體溫，禁用磺胺異噁唑和磺胺苯吡唑等藥物。

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