問題索引：

一、【問題】小兒結(jié)核病治療是什么？

二、【問題】原發(fā)性肺結(jié)核輔助檢查是什么？

三、【問題】結(jié)核性腹膜炎臨床表現(xiàn)是什么？

具體解答：

一、【問題】小兒結(jié)核病治療是什么？

【解答】小兒結(jié)核病治療

（一）化學(xué)治療的原則 化學(xué)治療的原則是:早期治療、聯(lián)合用藥、劑量適宜、規(guī)律用藥、堅(jiān)持全程，其治療過程可分為強(qiáng)化期和繼續(xù)期。

（二）兒科常用抗結(jié)核藥物

1.異煙肼（isoniazid，rimifon，INH）仍是當(dāng)前抗結(jié)核的首選藥物，其作用機(jī)制主要是抑制結(jié)核菌DNA的合成，可滲透至全身各組織和體液，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外敏感繁殖菌及干酪病灶內(nèi)和巨噬細(xì)胞內(nèi)的持存菌均有殺滅作用，易通過血腦屏障，腦脊液濃度可達(dá)血濃度的90%，對(duì)結(jié)核性腦膜炎有特殊功效。主要不良反應(yīng)有周圍神經(jīng)炎、精神癥狀、皮疹及肝損害。劑量10～15 mg/(kg?d），最大劑量不超過300mg/d，采用一次頓服。

2.利福平（rifampin，RFP）其主要作用是抑制RNA聚合酶的活性，從而阻礙了mRNA的合成。本藥對(duì)細(xì)胞內(nèi)外繁殖活躍的結(jié)核桿菌及代謝緩慢的持存菌均有較強(qiáng)的殺菌作用。副作用有肝損害和胃腸道癥狀，偶見過敏反應(yīng)、流感樣綜合征、血小板減少和溶血性貧血。與INH合用時(shí)，肝毒性的危險(xiǎn)性增加，故兩者均不超過10mg/(kg?d），每日總量不超過450mg，清晨空腹頓服。

3.鏈霉素（streptomycin，SM）兒童結(jié)核病的治療中鏈霉素已不如過去常用，但對(duì)預(yù)防耐藥結(jié)核病仍重要。在細(xì)胞外中性偏堿性環(huán)境中對(duì)生長(zhǎng)代謝旺盛的結(jié)核菌有殺滅作用，故為 “半殺菌藥”。主要是干擾結(jié)核菌的蛋白質(zhì)合成。鏈霉素不易透過正常的血腦屏障，即使炎癥時(shí)，滲透率增加，也不能達(dá)到有效治療濃度。其不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)和第Ⅷ對(duì)顱神經(jīng)損害，易造成不可逆的神經(jīng)性耳聾，用藥期間應(yīng)定期測(cè)聽力。劑量20～30mg/(kg?d），1次肌內(nèi)注射，每日最大劑量不超過0.75g。

4.吡嗪酰胺（prazinamide，PZA）.在酸性環(huán)境中有獨(dú)特的滅菌作用，其機(jī)制可能是在結(jié)核菌菌體內(nèi)轉(zhuǎn)化為吡嗪酸而發(fā)揮抗菌作用，另外，可影響細(xì)菌對(duì)氧的利用。與其他抗結(jié)核藥無交叉耐藥性。對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)持存菌有特殊殺滅作用，屬半殺菌藥。易透過血腦屏障，對(duì) 結(jié)核性腦膜炎治療有效。主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、肝損害、關(guān)節(jié)痛和高尿酸血癥。劑量 20～30mg/(kg?d），每日總量不超過1.5g，分次口服或頓服。

二、【問題】原發(fā)性肺結(jié)核輔助檢查是什么？

【解答】原發(fā)性肺結(jié)核輔助檢查

1.結(jié)核菌素試驗(yàn) 大多數(shù)人為陽性反應(yīng)。

2.影像學(xué)檢查

⑴X線或掃描:①胸腔積液的表現(xiàn):小量；中等量；大量。②肺內(nèi)原發(fā)病灶和（或）腫 大之淋巴結(jié)的表現(xiàn)。③其他積液表現(xiàn):肺底積液、包裹性積液、葉間積液。

（2）超聲波檢查:其敏感性高，能探查出100ml以下的胸腔液體；鑒別胸腔液體、胸膜增厚和實(shí)質(zhì)病變；為胸穿和胸膜活檢定位。對(duì)診斷、鑒別診斷以及治療都有十分重要的意義。

3.胸水檢查 結(jié)核性胸膜炎的性質(zhì)是滲出性的。常規(guī)檢査如下：

（1）外觀:多為草黃色，透明或微混，易凝。有1.5%～12%為血性。

（2）比重、比重多高于1.017，pH多低于7.40。如pH較低，有發(fā)展為包裹性和膿胸的可能性。

﹙3〕細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類：白細(xì)胞數(shù)幾百到幾千不等，發(fā)病早期以多形核白細(xì)胞為主，以后逐漸變?yōu)橐粤馨图?xì)胞為主。

（4）總蛋白及葡萄糖測(cè)定:蛋白含量常高于25g/L，胸腔液體蛋白/血清蛋白＞0.5。葡萄糖含量可低于2.5mmol/L。胸腔液體葡萄糖/血清葡萄糖可低于0.66，但也可正常，這不是診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感指標(biāo)。

(5）生化及免疫指標(biāo):一般采用聯(lián)合2～4個(gè)指標(biāo)來評(píng)定。臨床上最常用于評(píng)價(jià)結(jié)核性胸膜炎的指標(biāo)有腺苷脫氨酶(ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）、抗PPD-IgG、β-微球蛋白（β-MG）、溶菌酶﹙LZM）和γ-干擾素（IFN-γ）。

（6）注意滲出液與漏出液的鑒別。

4.細(xì)菌學(xué)檢查 胸腔液體涂片抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)，也可以用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR）檢查胸腔液體中的結(jié)核菌的DNA特異性片段。

5.胸膜活檢 可通過胸腔鏡或超聲定位進(jìn)行胸膜活檢，其標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行病理學(xué)和細(xì)菌學(xué) 檢查，可使診斷的陽性率達(dá)到90%。

三、【問題】結(jié)核性腹膜炎臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】結(jié)核性腹膜炎臨床表現(xiàn)

結(jié)核性腹膜炎發(fā)病緩慢，有慢性結(jié)核中毒癥狀，此外，由于各型病理形態(tài)的不同，癥狀互有差別。

1.滲出型

（1）癥狀:除一般結(jié)核中毒癥狀外，可有腹痛、壓痛、腹脹、腹瀉或便秘。典型癥狀為四肢消瘦與腹部的極度膨隆形成鮮明的對(duì)比。

（2）體征：叩診有移動(dòng)性濁音，積液增多后腹部呈球狀，臍部變平，甚至突出。腹部觸診有波動(dòng)感。橫膈與肝被壓向上移位，腹壁靜脈怒張，下肢可發(fā)生水腫。

2.粘連型

（1）癥狀:患兒除有一般結(jié)核中毒癥狀外，有腹痛、腹脹、腹瀉、惡心及嘔吐癥狀。常表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的不全性腸梗阻現(xiàn)象。腹腔內(nèi)可有少量積液，且多呈包裹性，臨床上不易發(fā)現(xiàn)。

﹙2）體征:主要為腹膨隆和脹氣。有時(shí)腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，甚至視診可見蠕動(dòng)波。觸診腹部柔韌有揉面感，可觸到大小不等的腫塊。

3.干酪潰瘍型 多為上述兩型發(fā)展的結(jié)果。

（1）癥狀:臨床癥狀特別嚴(yán)重，多表現(xiàn)為弛張熱。經(jīng)常有腹瀉、腹痛和壓痛等癥狀，并有嚴(yán)重的進(jìn)行性消瘦、無力和貧血，最后可出現(xiàn)惡液質(zhì)。

（2）體征:腹部觸診柔韌或呈板狀，腹肌緊張，有輕度反跳痛，腹腔內(nèi)有大小腫塊并有壓痛。

兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第18期（word版下載）

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