問題索引：

一、【問題】敗血癥的發(fā)病機(jī)制是什么？

二、【問題】幾種常見敗血癥的臨床特點是什么？

三、【問題】敗血癥的實驗室檢查有哪些？

具體解答：

一、【問題】敗血癥的發(fā)病機(jī)制是什么？

【解答】敗血癥的發(fā)病機(jī)制

病原菌進(jìn)入血液后是否能引起敗血癥與細(xì)菌的數(shù)量及毒力、人體防御功能及免疫狀態(tài)有關(guān)。少量細(xì)菌經(jīng)常有機(jī)會進(jìn)人血流，但正常人體中性粒細(xì)胞、巨嗟細(xì)胞等予以迅速吞噬及消滅。當(dāng)人體患各種慢性病、免疫力差，或侵人細(xì)菌數(shù)量多，毒力強，則細(xì)菌在血液中生長繁殖而引起敗血癥。

1.細(xì)菌致病力 金葡菌為革蘭陽性球菌中毒力最強的細(xì)菌，產(chǎn)生多種毒素及酶，如α溶血素、血漿凝固酶、殺白細(xì)胞素、透明質(zhì)酸酶等，有利細(xì)菌生長、繁殖、擴(kuò)散，并抵抗白細(xì)胞及吞噬細(xì)胞作用，引起敗血癥，甚至膿毒血癥。腦膜炎雙球菌為革蘭陰性菌中較強的細(xì)菌，產(chǎn)生強力內(nèi)毒素，引起中毒癥狀及感染性休克。大腸桿菌亦產(chǎn)生內(nèi)毒素，損傷血管壁內(nèi)皮細(xì)胞。綠膿桿菌分泌內(nèi)、外毒素及蛋白分解酶，造成壞死性組織損害。肺炎球菌及肺炎克雷伯桿菌均有莢膜，能對抗吞噬細(xì)胞及體液中殺菌物質(zhì)的作用。

2.人體防御及免疫功能 正常人體皮膚以及與外界接觸的黏膜（如呼吸道及胃腸道黏膜）均有完善的防御功能；在機(jī)體內(nèi)部有穩(wěn)定的免疫功能，可防止細(xì)菌人侵。皮膚損傷后，局部細(xì)菌入侵，通過皮膚和黏膜豐富的血管和淋巴管，細(xì)菌易人血循環(huán)。皮膚炎癥或膿腫可破壞局部防御功能，加強細(xì)菌擴(kuò)散。擠壓嚴(yán)重?zé)齻按竺娣e創(chuàng)傷，細(xì)菌更易侵人。皮膚壞死和血漿滲出為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造條件，使敗血癥發(fā)生率高。全身不同疾病尤其慢性病造成相應(yīng)免疫功能變化，如黏膜中分泌型免疫球蛋白減少，使細(xì)菌易自呼吸道或腸道入侵而發(fā)生感染。低丙種球蛋白血癥中抗體減少，易發(fā)生常見細(xì)菌感染及病毒感染。白血病及惡性腫瘤化療時中性粒細(xì)胞減少，吞噬細(xì)胞功能障礙，易誘發(fā)敗血癥。當(dāng)中性粒細(xì)胞低于0.5x109/L時，敗血癥發(fā)生率明顯增加。多種大手術(shù)、腎上腺皮質(zhì)激素和廣譜抗菌藥物的應(yīng)用、放射治療、細(xì)胞毒性藥物的應(yīng)用等均為敗血癥的重要誘因。氣管插管、氣管切開、靜脈導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿管等均可使局部免疫功能受損，成為病原菌侵人門戶。此外，一些患嚴(yán)重原發(fā)病如腎病綜合征、肝硬化、結(jié)締組織病、血液病、惡性腫瘤等的患兒，由于代謝紊亂，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能降低，免疫功能失調(diào)，易得敗血癥。

革蘭陰性菌產(chǎn)生的脂多糖及革蘭陽性球菌的肽聚糖以及各種細(xì)菌胞壁復(fù)合物可激活細(xì)胞因子，如TNFα、IL-1，IL-6等，以及補體、凝血系統(tǒng)、激肽、交感神經(jīng)系統(tǒng)。產(chǎn)生的細(xì)胞因子及多種生物活性因子引起體內(nèi)一系列生理、病理、免疫效應(yīng)改變。TNFα是敗血癥發(fā)病過程中最強的炎癥介質(zhì)。

二、【問題】幾種常見敗血癥的臨床特點是什么？

【解答】幾種常見敗血癥的臨床特點

（1）葡萄球菌敗血癥：金葡菌人侵途徑以皮膚、黏膜及呼吸道為主，在小兒敗血癥中危害性最大。原發(fā)病灶常為癤、癰、皮膚皸裂及傷口感染。起病急驟、寒戰(zhàn)高熱、體溫達(dá)40℃甚至41℃，部分患兒出現(xiàn)皮疹，可呈猩紅熱樣皮疹、斑丘疹、蕁麻疹、風(fēng)團(tuán)、小膿瘡、瘀點、瘀斑或壞死斑等。在嬰幼兒可表現(xiàn)類似腦膜炎雙球菌敗血癥樣大塊及大片瘀斑，易誤為華-佛綜合征。病程中出現(xiàn)貧血或有黃疸，是由于金葡菌釋放出溶血素所致。當(dāng)金葡菌進(jìn)一步釋放殺白細(xì)胞素時，血象中可見白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯下降。金葡菌敗血癥病情進(jìn)展迅速，易在全身組織及臟器形成小膿腫,或并發(fā)關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、心包炎及急性心內(nèi)膜炎。

（2）表葡菌敗血癥：以往受忽視,近年來發(fā)生率增加,且耐藥性同金葡菌或超過金葡菌，可發(fā)生在新生兒及機(jī)體免疫功能低下者、人工心臟瓣膜手術(shù)后、用聚乙烯導(dǎo)管插人體內(nèi)或顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)裝置者。置入體內(nèi)的異物或?qū)Ч苣苄纬呻[窩使表葡菌在該處繁殖，引起菌血癥或敗血癥。表葡菌敗血癥呈中度體溫升高，中毒癥狀不明顯。

（3）革蘭陰性桿菌敗血癥：以大腸埃希桿菌、克雷伯桿菌及銅綠假單胞菌為主，主要發(fā)生在幼兒、呼吸道、腸道及泌尿道感染為主要人侵途徑，易引起感染性休克。痢疾桿菌所致敗血癥只發(fā)生在嬰兒菌痢患者,發(fā)病率極低，在菌痢起病后數(shù)天，嬰兒仍有持續(xù)高熱不退伴大便膿血樣，或大便已接近正常但患兒持續(xù)高熱，當(dāng)考慮此病送血培養(yǎng)。銅綠假單胞菌敗血癥常繼發(fā)于其他細(xì)菌感染，成為二重感染，或繼發(fā)于白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)較一般革蘭陰性桿菌兇險，有皮膚及組織中心壞死性病灶，皮膚壞死病灶迅速擴(kuò)展成大塊壞死,常同時伴黃疸、休克及DIC。

三、【問題】敗血癥的實驗室檢查有哪些？

【解答】敗血癥的實驗室檢查

1.外周血白細(xì)胞計數(shù) 小兒敗血癥時外周血白細(xì)胞總數(shù)常明顯升高，可達(dá)數(shù)萬,但亦可正?；驕p少。白細(xì)胞減少或未成熟白細(xì)胞（桿狀核白細(xì)胞）與中性粒細(xì)胞之比（I/T）≥0.2提示存在感染，對診斷有參考價值。白細(xì)胞計數(shù)減少常表明病情嚴(yán)重且多見于革蘭陰性桿菌感染。

2.血培養(yǎng) 對懷疑敗血癥的患兒，在應(yīng)用抗菌藥物前取血作細(xì)菌學(xué)檢查，抽血培養(yǎng)時，要嚴(yán)格無菌操作，最好同時做厭氧菌培養(yǎng)，若有其他病灶亦應(yīng)做相應(yīng)的培養(yǎng)（如尿、膿液）。影響血培養(yǎng)陽性率的因素較多，需注意避免。

3．病原菌抗原檢測 利用抗原抗體免疫反應(yīng),用已知抗體檢測體液中相應(yīng)病原菌抗原，主要用于流感桿菌、肺炎鏈球菌、B族β溶血性鏈球菌、大腸桿菌感染的診斷，但本法敏感性與特異性并不髙。

4．細(xì)菌DNA檢測用 細(xì)菌16SrRNA高度保守區(qū)引物，PCR檢測有較高的敏感性與特異性，且6小時內(nèi)即可取得結(jié)果，但這只能說明是細(xì)菌感染,要明確細(xì)菌種類則需特異的引物。

5．直接涂片找細(xì)菌 取血離心吸取白細(xì)胞層涂片找細(xì)菌，陽性者表明感染嚴(yán)重。

6.前降鈣素原（PCT） 是降鈣素的前肽，正常人PCT水平極低（＜0.1ng/ml）,細(xì)菌全身感染時明顯升高，甚至可達(dá)100ng/ml。細(xì)菌引起局部感染時PCT水平并不增加或輕度增加。而全身性感染PCT增高的程度與感染的嚴(yán)重程度有關(guān),PCT是細(xì)菌感染引起全身炎癥反應(yīng)的敏感而特異性較高的標(biāo)志物。

7.C反應(yīng)蛋白（CRP）  一般在感染后12～24小時升高，2～3天達(dá)峰值。

8.鱟試驗 用鱟魚血液中的變形細(xì)胞溶解物，與革蘭陰性細(xì)菌微量內(nèi)毒素反應(yīng)即出現(xiàn)特殊的膠凝作用。進(jìn)行血清鱟試驗有助于診斷革蘭陰性菌感染。

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