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兒科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2020年第50期

問題索引:

一、【問題】急性上呼吸道感染的病因和臨床表現(xiàn)有哪些?

二、【問題】支氣管哮喘的臨床診斷和鑒別有哪些?

具體解答:

一、急性上呼吸道感染的病因和臨床表現(xiàn)有哪些?

急性上呼吸道感染簡稱“上感”,俗稱“感冒”,是兒童最常見的疾病,系由各種病原引起的上呼吸道的急性感染,主要侵犯鼻、鼻咽部和咽部。根據(jù)主要感染部位的不同,可分別診斷為“急性鼻炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃體炎”等。

(一)病因 各種病毒和細(xì)菌均可引起急性上呼吸道感染,但90%以上為病毒,主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒等。細(xì)菌感染占10%左右,其中部分為病毒感染后繼發(fā)的細(xì)菌感染,最常見為溶血性鏈球菌,其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。肺炎支原體等亦可引起“上感”。營養(yǎng)障礙性疾病,或免疫缺陷病等因素,均致易發(fā)生反復(fù)上呼吸道感染或使病程遷延。

(二)臨床表現(xiàn) 本病癥狀輕重不一。與年齡、病原體、機(jī)體抵抗力及病變部位不同有關(guān),年長兒癥狀較輕,嬰幼兒則較重。

1.一般類型急性上呼吸道感染

(1)癥狀

1)局部癥狀:可出現(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽部不適和咽痛等。

2)全身癥狀:發(fā)熱,熱度高低不一。嬰幼兒可驟然起病,高熱、食欲缺乏、咳嗽、可伴有嘔吐、腹瀉、腹痛、煩躁,甚至熱性驚厥。部分患兒發(fā)病早期出現(xiàn)臍周陣痛,與發(fā)熱所致反射性腸蠕動增強(qiáng)或腸系膜淋巴結(jié)炎有關(guān)。

(2)體征:體格檢查可見咽部充血,扁桃體腫大,下頜淋巴結(jié)腫大、觸痛。腸道病毒感染者,常伴不同形態(tài)的皮疹。

一般病程約3~5天。如體溫持續(xù)不退或病情加重,應(yīng)考慮炎癥波及其他部位或發(fā)生繼發(fā)感染。

2.兩種特殊類型急性上呼吸道感染

(1)皰疹性咽峽炎:病原為柯薩奇病毒A組,好發(fā)于夏秋季。急起高熱,咽痛,流涎,畏食,嘔吐等。可見咽部充血,咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2~4mm大小的皰疹,周圍有紅暈,皰疹破潰后形成小潰瘍。病程1周左右。

(2)咽結(jié)合膜熱:病原為腺病毒3、7型,常發(fā)生于春夏季。以發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎為特征,可散發(fā)或發(fā)生小流行。多呈高熱,咽痛,眼部刺痛,咽部充血,一側(cè)或兩側(cè)濾泡性眼結(jié)膜炎,可伴球結(jié)膜出血。頸部、耳后淋巴結(jié)腫大,有時有胃腸道癥狀。病程1~2周。

二、支氣管哮喘的臨床診斷和鑒別有哪些?

支氣管哮喘簡稱哮喘,是兒童期最常見的慢性呼吸道疾病,是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞成分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病,該炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增高,可引起易感者不同程度的、廣泛而可逆性的氣道阻塞癥狀。支氣管哮喘具有以下病理生理特征:氣道慢性炎癥,氣道高反應(yīng)性,可逆性的氣流受限。發(fā)病率有逐年增高的趨勢。

(一)臨床表現(xiàn) 任何年齡均可發(fā)病,但70%~80%始發(fā)于5歲以前。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作咳嗽、喘息、氣促、胸悶等癥狀,常在夜間和/或清晨發(fā)作或加劇。嚴(yán)重病例呈端坐呼吸、恐懼不安、大汗淋漓、面色青灰。

(二)診斷

1.兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽,多與接觸過敏原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上/下呼吸道感染、運動等有關(guān),常在夜間和/或清晨發(fā)作或加劇。

(2)發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性的、以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。

(3)上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。

(4)除外其他疾病引起的喘息、氣促、胸悶和咳嗽。

(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音),應(yīng)至少具備以下1項:

1)支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性。

2)證實存在可逆性氣道受限:①支氣管舒張試驗陽性:吸入速效β2受體激動劑后15分鐘,F(xiàn)EV1增加≥12%;②抗哮喘治療有效:使用支氣管舒張劑和口服(或吸入)糖皮質(zhì)激素治療1~2周后,F(xiàn)EV1增加≥12%。

3)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1~2周)≥20%。

符合第1至第4條或第4、5條者,可以診斷為哮喘。

2.咳嗽變異型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)咳嗽持續(xù)>4周,常在夜間和/或清晨發(fā)作或加劇,以干咳為主。

(2)臨床上無感染征象,或經(jīng)較長時間抗生素治療無效。

(3)抗哮喘藥物診斷治療有效。

(4)排除其他病因引起的咳嗽。

(5)支氣管激發(fā)試驗陽性(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1~2周)≥20%。

(6)個人或一級、二級親屬有特應(yīng)性病史,或變應(yīng)原測試陽性。

以上1~4項為診斷的基本條件。

3.哮喘的分期  哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。急性發(fā)作期指患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀,其發(fā)作持續(xù)的時間和程度不盡相同。慢性持續(xù)期指許多患者即使沒有急性發(fā)作,但在相當(dāng)長的時間內(nèi)總是不同頻率和/或不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、咳嗽和胸悶)。臨床緩解期指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀和體征消失,肺功能(FEV1或PEF)≥80%預(yù)計值,并維持3個月以上。

4.哮喘危重狀態(tài)  指哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后,仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者。表現(xiàn)為哮喘急性發(fā)作,出現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難、大汗淋漓和煩躁不安,甚至表現(xiàn)出端坐呼吸、語言不連貫、嚴(yán)重發(fā)紺、意識障礙及心肺功能不全的征象。

(三)鑒別診斷

1.支氣管哮喘應(yīng)與急性喘息性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺結(jié)核、氣管異物、先天性氣管支氣管畸形、先天性心血管疾病等鑒別。

2.咳嗽變異性哮喘應(yīng)與支氣管炎、鼻竇炎、胃食管反流、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎等鑒別。

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