問題索引：

一、【問題】小兒泌尿道感染的病因和發(fā)病機制是什么？

二、【問題】小兒泌尿道感染的臨床表現(xiàn)是什么？

三、【問題】小兒泌尿道感染的輔助檢查是什么？

四、【問題】小兒泌尿道感染的診斷與鑒別診斷是什么？

五、【問題】小兒泌尿道感染的治療是什么？

具體解答：

一、【問題】小兒泌尿道感染的病因和發(fā)病機制是什么？

【解答】病因和發(fā)病機制

1.病原體 主要是革蘭陰性菌感染，以大腸桿菌為主。在首次發(fā)作的泌尿道感染中80%由之引起。致尿路感染的大腸桿菌借助其P傘與尿路上皮細胞的特異受體結合而黏附于上皮；其莢膜抗原（K抗原）具有抵抗吞噬細胞吞噬，抵抗補體對細菌的直接殺傷和溶解的作用；從而加強在組織內之存活；其菌體抗原（O抗原）產(chǎn)生之內毒素并引起發(fā)熱和炎癥反應。除大腸桿菌外其他較常見的細菌是變形桿菌、克雷伯桿菌及副大腸桿菌等，少數(shù)為糞鏈球菌和葡萄球菌。

有時由于應用抗生素或機體本身抗菌物質（如補體、抗體、溶菌酶）等的作用，細菌產(chǎn)生變化，即組織中的細菌細胞壁形成障礙，成為球漿體，此稱為L型細菌。此時其毒力雖較原菌弱，但可在腎髓質高滲環(huán)境下存活，當宿主防御力下降時又可致病，這種L型菌常為慢性尿路感染源之一。

除上述細菌感染外，泌尿道感染還可由真菌、衣原體、病毒（如腺病毒）引起。

2.感染途徑 上行感染最多見，即致病菌從尿道口侵入。并可經(jīng)膀胱、輸尿管、腎盂甚至達腎實質；其次為血行感染，此多發(fā)生于新生兒、嬰兒。右結腸肝曲與右腎間有淋巴相通，故腸病變時致病菌還可經(jīng)淋巴擴散至腎。鄰近器官（如闌尾）或組織的病變也可波及尿路。此外還可由于泌尿系器械檢查、留置導尿而引起。

3.小兒時期易發(fā)生泌尿道感染的因素 女嬰尿道短。男嬰常有包莖或包皮過長；嬰兒期使用尿布，尿道口易為糞便污染。小兒時期產(chǎn)生抗體能力差或IgA產(chǎn)生不足也利于細菌侵入。

小兒時期較成人更多有泌尿系梗阻的解剖和功能異常（如膀胱輸尿管反流、不穩(wěn)定膀胱等），故易發(fā)生尿潴留或殘余尿，而利于細菌生長。

4.小兒時期泌尿道感染易引起腎瘢痕形成，尤當＜5歲發(fā)生泌尿道感染，上尿路感染時可致腎瘢痕形成，此不僅影響腎的正常生長發(fā)育，且其后可致發(fā)生高血壓，少數(shù)還可影響腎功能。

二、【問題】小兒泌尿道感染的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】臨床表現(xiàn)

1.急性泌尿道感染時的臨床表現(xiàn)因年齡而異

（1)新生兒期：以全身癥狀為主，發(fā)熱（或體溫不升）、拒乳、蒼白、嘔吐、腹瀉、腹脹、體重不增、黃疸。部分小兒神經(jīng)系有煩躁、嗜睡，嚴重者驚厥。此期的泌尿道感染多由血行感染而引起，半數(shù)伴有敗血癥。

（2）嬰幼兒:仍以全身癥狀為主，發(fā)熱、食欲不振、嘔吐、腹脹、腹痛等。隨年齡增長而顯示有尿頻、尿急、尿痛；此外可表現(xiàn)有排尿時哭鬧、頑固性尿布疹，部分小兒遺尿。

（3）學齡兒童:下尿路感染時尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征，有時有終末血尿、遺尿。上尿路感染則還有全身癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適、腰痛。

2.慢性泌尿道感染 病情遷延或反復發(fā)作超過6個月。癥狀輕重不一。輕者無明顯癥狀僅尿檢異常，也可間歇發(fā)熱、蒼白、乏力、消瘦、腰痛、貧血、尿濃縮差而夜尿多，還可有血壓高、生長緩慢、腎功能減退。此類應注意有無反流或先天尿路結構的異常。

3.上或下尿路感染的鑒別在年幼兒較困難。一般而言上尿路感染時全身癥狀（發(fā)熱），全身炎癥反應（如血沉快、C-反應蛋白陽性）明顯；尿濃縮功能減退，尿酶及尿β2-微球蛋白增加。

三、【問題】小兒泌尿道感染的輔助檢查是什么？

【解答】輔助檢查

1.尿液檢查 離心尿沉渣鏡檢白細胞多≥5個/HP，還可見成堆白細胞、白細胞管型。腎實質受累還可有蛋白尿。部分泌尿道感染尿中有紅細胞。

（1）尿亞硝酸鹽檢測:含有硝酸鹽還原酶的細菌在尿中增殖時，可將尿中硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，后者與試帶中對氨苯砷酸發(fā)生重氮反應而顯色。大腸桿菌和克雷伯菌感染呈陽性反應；而不含該酶的病原體（如球菌、真菌、支原體等）感染則呈陰性反應。

（2）尿白細胞酯酶的檢測：白細胞含有特異的酯酶，可作用于試帶之吲哚酚酯產(chǎn)生吲哚，后者與重氮鹽發(fā)生顏色反應，從而測知尿中有白細胞。當尿中白細胞25/ul，鏡下0～4個/HPF時即呈陽性。但應注意尿中大量蛋白先鋒霉素Ⅳ或慶大霉素可呈假陰性反應，服用呋喃妥因可呈假陽性反應。

2.尿液細菌學檢查 尿培養(yǎng)及菌落計數(shù):清潔中段尿培養(yǎng)，當＞105/ml時可確診泌尿道感染，當＜103/ml為污染。但如多次培養(yǎng)同一菌屬也支持泌尿道感染，當臨床反復泌尿道感染而培養(yǎng)陰性時應考慮L型細菌感染，可加做高滲培養(yǎng)。如以恥骨上穿刺留取尿液，則培養(yǎng)陽性即有診斷價值。以新鮮尿滴于玻片，干燥后行革蘭染色，以油鏡檢菌，當≥1個/HPF也具診斷價值。

3.其他檢查

（1）新生兒、嬰兒泌尿道感染應做血培養(yǎng)。

（2）嬰幼兒（尤其是男嬰）患者應作以下檢查：

1）B型超聲檢查：以了解腎大小、形態(tài)、有無積水、結石、畸形。

2）X線檢查:包括腹部平片，靜脈腎盂造影、排泄性膀胱尿道造影以了解腎大小，形態(tài)、有無尿路梗阻、結石、積水、瘢痕、有無膀胱輸尿管反流。

3）核素檢查：了解分腎功能，判斷尿路梗阻；二巰基琥珀酸掃描對腎瘢痕有診斷價值。

（3）反復或慢性泌尿道感染應作有關腎實質損傷的有關檢查。

四、【問題】小兒泌尿道感染的診斷與鑒別診斷是什么？

【解答】診斷與鑒別診斷

（一）診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查可作出診斷。凡符合以下兩條件者可確診：

1.中段尿培養(yǎng)，菌落計數(shù)＞105/ml

2.離心尿沉渣白細胞多5個/HPF，或有尿路感染癥狀者。對菌落計數(shù)103～105/ml者復查，或做尿液涂片檢菌。

應盡可能區(qū)分上或下尿路感染:一般而言上尿路感染時尿液中白細胞管型、尿酶增高；尿濃縮功能可減退，并常有炎癥的全身性反應如發(fā)熱、血沉快。C反應蛋白增高、血中前降鈣素增高，此外核素掃描等檢查也可提供參考。在小兒時期尤應注意（尤其是反復發(fā)生或慢性泌尿道感染），應特別注意檢查有無尿路解剖或功能異常，如尿路畸形、梗阻、反流等因素存在。

（二）鑒別診斷

1.急性腎小球腎炎 早期也可有輕度尿路刺激癥狀，尿中也可除紅細胞外檢到白細胞，但多伴水腫、高血壓及一定程度蛋白尿。

2.腎結核 也常有尿頻、尿急、尿痛和膿尿。因腎結核屬繼發(fā)結核，多可檢到肺部原發(fā)灶，起病緩、常伴慢性結核中毒癥狀。尿中可檢到抗酸桿菌、PPD呈陽性，靜脈腎盂造影常顯示腎盞破壞性改變等改變。

3.高鈣尿癥 也可呈尿路刺激征，尿中白細胞、紅細胞增多；尿鈣檢查可鑒別。

五、【問題】小兒泌尿道感染的治療是什么？

【解答】治療

1.治療原則 及時積極控制感染，去除誘因，防止腎瘢痕形成，具體方案依年齡、臨床表現(xiàn)、有無尿路結構及功能異常而異。

2.―般治療 保證足夠液量，注意外陰清潔，保持大便通暢。

3.抗菌藥物 在選用藥物時應注意:①應在投藥前行尿細菌培養(yǎng)、菌落計數(shù)及藥物敏感試驗。②留取上述尿液標本后即應及時投藥治療，在藥物敏感試驗結果獲得之前選用藥物之原則為:上尿路感染選用血濃度高者，下尿路感染選用尿液濃度高者。不易區(qū)別上下尿路時，或嬰幼兒、或有全身癥狀者依上尿路感染原則處理。③有效的抗菌治療于24小時菌尿應消失，2～3天癥狀好轉，否則提示耐藥或為復雜性尿路感染。常用藥物如下：

（1）青霉素類:如氨芐青霉素、阿莫西林、可口服或靜脈給藥。但部分感染耐藥。

（2）頭孢菌素類:二代或三代頭孢菌素，如頭孢曲松、頭孢噻肟等?？咕V廣，作用強。長時用應注意菌群失調。

（3）磺胺類:如復方磺胺甲惡唑，輕癥和下尿路感染時，此類藥物尿中濃度高，用藥過程中注意多飲水，必要時服用碳酸氫鈉，防藥物結晶損傷腎臟。

（4）呋喃妥因:抗菌譜廣，對大腸桿菌感染效果好，較少耐藥，口服5～10mg／（kg·d）分次服。有時有胃腸反應。小嬰兒少用。

一般而言上尿路感染尤其是嬰幼兒常兩種藥物，靜脈投藥。一般療程10～14天。反復發(fā)作者則于急性癥狀控制后采用有效藥物中之一種，給予小劑量（一般為原量的1/3）每晚睡前1次頓服，每2～3周后換用另一種有效藥物，如此數(shù)種藥物輪換治療，療程應用3個月～1年。

4.對有尿路結構或功能異常者給予相應治療。

5.因易復發(fā)，故急期治療后每月隨訪，至少3個月。反復發(fā)作者，每3個月復查，至少2年。

兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第39期（word版下載）

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