問題索引：

一、【問題】腎病綜合征的病因和發(fā)病機制是什么？

二、【問題】腎病綜合征的病理表現(xiàn)是什么？

三、【問題】腎病綜合征的病理生理表現(xiàn)什么？

四、【問題】腎病綜合征的臨床表現(xiàn)是什么？

具體解答：

一、【問題】腎病綜合征的病因和發(fā)病機制是什么？

【解答】病因和發(fā)病機制

腎病綜合征是由于腎小球濾過膜對血漿蛋白的通透性增高，大量白蛋白自尿中丟失并引起一系列病理生理改變的一種臨床狀態(tài)。

本征依是否有明確病因而分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種。

原發(fā)性腎病綜合征病因尚未闡明。因本病以大量蛋白尿為突出表現(xiàn)，故近年研究多從腎小球濾過屏障的改變?nèi)胧帧牟±砩斫嵌瓤蓪V過屏障區(qū)分為電荷屏障及結(jié)構(gòu)屏障兩類。對于微小病變者主要是電荷屏障的喪失，致分子量較小、帶負(fù)電荷的白蛋白自尿中丟失，表現(xiàn)為高選擇性蛋白尿，致電荷屏障改變的始動病因尚未闡明，但大多學(xué)者認(rèn)為與T細胞功能紊亂有關(guān)。非微小病變則可能還有結(jié)構(gòu)屏障的改變，后者由小球基底膜和足突裂孔隔膜構(gòu)成。因非微小病變腎病的腎組織內(nèi)?？蓹z到免疫球蛋白和（或）補體成分的沉著，故提示有免疫復(fù)合物、局部免疫病理過程而損傷濾過膜的結(jié)構(gòu)屏障而引發(fā)蛋白漏出。

除上述病因尚未闡明的原發(fā)性腎病綜合征外還有繼發(fā)性腎病綜合征，即指繼發(fā)于有明確病因（如感染）、全身系統(tǒng)性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）或已明確病因的腎小球?。ㄈ缂毙枣溓蚓腥竞竽I炎）者。

此外還可由先天性、家族遺傳性疾病引起。

二、【問題】腎病綜合征的病理表現(xiàn)是什么？

【解答】病理表現(xiàn)

小兒原發(fā)性腎病綜合征可有多種改變：

1.微小病變

（1）病理:光鏡下無改變或極輕微病變，電鏡示彌漫性腎小球臟層上皮細胞足突融合，免疫熒光陰性。

（2）臨床:男孩多見（2～2.6：1），發(fā)病高峰為3～4歲（比局灶節(jié)段硬化和膜增生者年幼臨床多表現(xiàn)為單純型腎病、激素敏感。

2.系膜增生性腎小球腎炎

（1）病理：系膜細胞和（或）系膜基質(zhì)彌漫增生，光鏡下基膜正常，系膜區(qū)有Ig（IgG、IgM）和（或）補體沉積。

（2）臨床:是我國腎病患兒活檢中常見的改變。除腎病四大臨床特點外多具有血尿，部分還伴有血壓增高，約1/2～2/3對激素治療不敏感，但延長隔日用藥療程，又有一部分獲得緩解。當(dāng)腎病狀態(tài)持續(xù)并逐漸出現(xiàn)腎功能減退時，再次活檢時常又兼有局灶節(jié)段性硬化。

3.局灶節(jié)段性腎小球硬化

（1）病理:以始自近髓腎單位腎小球局灶節(jié)段性玻璃樣變和硬化為特點，硬化處有大塊電子致密物（IgM、C3）沉積。

（2）臨床:常見兩種情況：腎病起病即呈非選擇性蛋白尿，常有鏡下血尿及血壓高，激素耐藥，常呈持續(xù)腎病狀態(tài)及逐漸進展的腎功能減退。另一種起病似MCNS，但多次反復(fù)后發(fā)展為典型的FSGS。

4.膜增生性腎炎

（1）病理:系膜細胞和其基質(zhì)重度彌漫增生，廣泛的系膜內(nèi)皮下插入，基膜增厚及雙軌形成。免疫熒光，則可見C3沿毛細管壁及系膜區(qū)粗顆粒沉積。

（2)臨床：以伴有低補體血癥為特點。常以急性腎炎綜合征起病，腎功能受損較多，且常呈慢性進展過程。

5.膜性腎病

（1）病理:以不連續(xù)的顆粒狀上皮下沉積物，基膜彌漫增厚，釘突改變?yōu)樘攸c，免疫熒光以IgG、C3沿毛細血管袢細顆粒狀沉積為特點。

（2）臨床:小兒原發(fā)性者少見，多系繼發(fā)于狼瘡腎或乙肝腎。

6.除上述幾種病理類型可致小兒腎病綜合征外，其他病理改變也可臨床表現(xiàn)為腎病，如毛細血管內(nèi)增生性腎炎、IgA腎病、IgM腎病等。

三、【問題】腎病綜合征的病理生理表現(xiàn)什么？

【解答】病理生理

1.大量蛋白尿 此為本病最基本的病理生理改變，是致成本病其他三大臨床特點的基本原因，也是診斷本病的必需條件。當(dāng)腎小球濾過膜受免疫或其他病因損傷后，其電荷屏障和（或）結(jié)構(gòu)屏障減弱，血漿蛋白由之漏入尿中。蛋白尿的直接后果是低白蛋白血癥。此外近年還注意到除血漿白蛋白丟失外，其他蛋白的丟失也造成相應(yīng)的后果。如微量元素載體蛋白的丟失（轉(zhuǎn)鐵蛋白、銅藍蛋白、鋅結(jié)合蛋白），多種激素的結(jié)合蛋白的丟失（如25羥骨化醇結(jié)合蛋白，甲狀腺素結(jié)合蛋白，皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白可引起相應(yīng)癥狀。免疫球蛋白的丟失（致抗感染能力下降，尤其是對帶莢膜細菌的抗病力下降），補體B因子的丟失（影響其對細菌的調(diào)理作用，對感染敏感性增加），前列腺素結(jié)合蛋白的丟失可使前列腺素代謝改變甚至影響到血栓形成，抗凝血酶Ⅲ的丟失易促發(fā)高凝狀態(tài)，脂蛋白酯酶的丟失會影響極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白的代謝，發(fā)生高脂血癥。

2.低白蛋白血癥 是NS的四大臨床特點之一，是本病病理生理改變的中心環(huán)節(jié)，與大量蛋白尿為診斷本病必具的兩個條件。

低白蛋白血癥是血漿蛋白自尿中大量丟失的直接結(jié)果，也是本病病理生理變化的中心環(huán)節(jié)。它對機體內(nèi)環(huán)境（尤其是滲透壓和血容量）的穩(wěn)定及多種物質(zhì)代謝有多方面的影響。當(dāng)血白蛋白下降，低于25g／L時，血漿膠體滲透壓下降，體液分布可發(fā)生異常，除間質(zhì)區(qū)液體增加致水腫外，還可能致血容量縮小。此外低白蛋白血癥可導(dǎo)致脂代謝異常發(fā)生高脂血癥。

3.高脂血癥 高脂血癥雖非診斷腎病綜合征的必需條件，但卻是本病臨床四大特點之一，也是重要的病理生理改變。高脂血癥之程度常與蛋白尿程度及血中白蛋白水平相關(guān)，此外還與患者年齡、膳食、腎功能狀態(tài)、皮質(zhì)激素應(yīng)用等多種因素有關(guān)。

本病中高脂血癥之原因是脂蛋白代謝多個環(huán)節(jié)改變的后果。首先是因肝合成脂蛋白增多，其次是因脂蛋白清除率下降，這是由于有關(guān)酶的活性下降，如脂蛋白酯酶（LPL，可清除VLDL中之甘油三酯）活性下降30%～60%。，卵磷脂轉(zhuǎn)酰酶（LCAT，催化膽固醇酯化）活性因低蛋白血癥而降低且酶自尿中丟失。

持續(xù)的高脂血癥對機體的不利影響有以下幾方面:一是腎小球濾出的脂蛋白對系膜細胞具有毒性作用，有可能導(dǎo)致腎小球硬化。二是增加血小板的聚集，可促發(fā)高凝及血栓栓塞合并癥。三是產(chǎn)生動脈粥樣硬化性冠心病的可能性。

4.水腫 為NS中常見的臨床表現(xiàn)。其發(fā)生機制主要有兩種理論。傳統(tǒng)的經(jīng)典的理論認(rèn)為由于大量蛋白尿致血漿白蛋白下降、血漿膠體滲透壓降低，根據(jù)Starling原理，血漿中水分自血管內(nèi)區(qū)轉(zhuǎn)入組織間隙，直接造成局部水腫；由于體液轉(zhuǎn)移故可導(dǎo)致血容量下降，通過容量和壓力感受器使腎保留水鈉有關(guān)的神經(jīng)體液因子活化，如抗利尿激素增加、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化、交感神經(jīng)活動增強等，從而引起水鈉潴留，導(dǎo)致全身水腫。此學(xué)說中強調(diào)了血容量下降這一環(huán)節(jié)，故稱為充盈不足學(xué)說。但近年有些研究注意到NS時并不都伴有血容量下降、血漿腎素-血管緊張素水平亦不一定升高，故提出本病中有腎臟原發(fā)的水鈉潴留，與以上學(xué)說相反，其水鈉潴留并不以血容量下降為前提，是由于原發(fā)水鈉潴留甚至可見血容量擴張，故又稱之為過度充盈學(xué)說?？傊静≈兴[發(fā)生機制復(fù)雜，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，而且可能于不同患者、不同病期其機制不一。

四、【問題】腎病綜合征的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】臨床表現(xiàn)

本病可發(fā)生于各年齡組，一般以學(xué)齡前為發(fā)病高峰，單純型發(fā)病偏早，腎炎型者偏遲。男：女比例為1.5～3.7:1。

水腫常為主訴。始自眼瞼顏面，漸及四肢全身，男孩常有顯著陰囊水腫，水腫重者可出現(xiàn)體腔積液即胸腔積液、腹水、心包積液。水腫一般為可凹性。

由于長期蛋白自尿中丟失，患兒可有蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。面色蒼白、皮膚干燥、毛發(fā)干枯萎黃、指（趾）甲有白色橫紋?；純嚎删裎摇＞氲》α?、食欲減退、有時腹瀉、大量腹水形成時可伴腹痛。病程久或反復(fù)發(fā)作、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素者還有生長落后。在腎炎型患兒還可有血壓增高。

兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第31期（word版下載）

〖醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)版權(quán)所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明出處，違者將追究法律責(zé)任〗