兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第01期

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】淋巴結(jié)腫大的病因有哪些？

二、【問(wèn)題】淋巴結(jié)腫大的診斷和鑒別診斷包括哪些？

三、【問(wèn)題】淋巴結(jié)腫大的治療原則包括哪些？

具體解答：

一、淋巴結(jié)腫大的病因

淋巴結(jié)是哺乳類動(dòng)物特有的淋巴器官。人體的淋巴結(jié)共約600～700個(gè)，呈豆形，位于淋巴回流的通路上，常成群分布于肺門、腹股溝及腋下等處，是濾過(guò)淋巴和產(chǎn)生免疫應(yīng)答的重要器官。

病因

各種損傷和刺激常引起淋巴結(jié)腫大，其原因很多，包括細(xì)菌、病毒、毒物、代謝的毒性產(chǎn)物、變性的組織成分及異物等，都可成為抗原或致敏原刺激淋巴組織腫大。小兒淋巴結(jié)腫大較為多見(jiàn)，是小兒常見(jiàn)的癥狀和體征，并非一獨(dú)立疾病。

二、淋巴結(jié)腫大的診斷和鑒別診斷

（―）診斷

（1）血常規(guī)：外周血白細(xì)胞總數(shù)增加、中性粒細(xì)胞增加提示細(xì)菌感染；白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少而淋巴細(xì)胞增多者，則應(yīng)考慮病毒感染，如傳染性單核細(xì)胞增多癥，異型淋巴細(xì)胞＞10%。外周血見(jiàn)到原始、早幼細(xì)胞，多為白血病及腫瘤性疾病。全血細(xì)胞減少，伴發(fā)熱，肝脾、淋巴結(jié)腫大，提示惡性組織細(xì)胞病。

（2）PPD或OT試驗(yàn)：為除外和確診結(jié)核病。

（3）血沉、"ASO"、CRP等檢查有助于診斷。

（4）骨髓檢查：骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查有助于白血病、惡性組織細(xì)胞病、槳細(xì)胞瘤、脂質(zhì)代謝疾?。ㄈ缒崧た瞬?、戈謝病等）的診斷。

（5）血清學(xué)檢查：嗜異凝集試驗(yàn)陽(yáng)性可協(xié)助診斷傳染性單核細(xì)胞增多癥；鉤端螺旋體的凝集溶解試驗(yàn)陽(yáng)性可診斷鉤端螺旋體病等。

（6）血培養(yǎng)：對(duì)疑診敗血癥的患者需做血培養(yǎng)確診。

（7）淋巴結(jié)穿刺或淋巴結(jié)活檢病理學(xué)檢查：對(duì)淺表淋巴結(jié)腫大原因不明的患者，在無(wú)手術(shù)禁忌證情況下，需做淋巴結(jié)病理活檢以明確診斷。

（8）其他檢查：可選擇影像學(xué)檢查如X線、CT、B超等協(xié)助原發(fā)病診斷?？崭刮敢杭檎医Y(jié)核菌或送結(jié)核菌培養(yǎng)確診。

（二）鑒別診斷 不同年齡小兒在不同部位可以觸及淋巴結(jié)。正常情況下，小兒1歲時(shí)，大多能在枕部、頸部、腹股溝等處觸及淋巴結(jié)；2～12歲小兒較易觸及淋巴結(jié)，以頸部、腋下、腹股溝為多見(jiàn)。一般而言，淋巴結(jié)不超過(guò)豌豆大小，單個(gè)，質(zhì)軟，可以移動(dòng)，無(wú)壓痛與毗鄰組織粘連應(yīng)視為正常。淋巴結(jié)腫大需鑒別。

1.急性淋巴結(jié)腫大

（1）包括全身性感染（如敗血癥等）或局部的細(xì)菌感染（如化膿性扁桃體炎、化膿性中耳炎、齒齦膿腫等

（2）病毒感染：風(fēng)疹、EB病毒感染、病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征等。病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征與細(xì)小病毒B19相關(guān)聯(lián)，末梢血涂片及骨髓檢查可確診。

（3）立克次體及螺旋體感染。

（4）變態(tài)反應(yīng)性疾?。喝缪宀∈亲⑸鋭?dòng)物血清后所引起的一種變態(tài)反應(yīng)性疾病。

（5）皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征：又名川崎病，主要特點(diǎn)是高熱＞5天，抗生素治療無(wú)效；口唇紅干皸裂、眼結(jié)膜及口腔黏膜充血；皮疹；指（趾）端"蠟樣水腫"、頸部淋巴結(jié)腫大。此病后期可有血小板升高，最主要的并發(fā)癥是冠狀動(dòng)脈瘤形成。

2.慢性淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于：

（1）結(jié)核病、淋巴結(jié)核：多無(wú)自發(fā)性疼痛或壓痛，隨疾病進(jìn)展形成冷膿腫，甚至潰破形成竇道持久不愈。PPD或OT試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性結(jié)合胸片有結(jié)核病所見(jiàn)可協(xié)助診斷。

（2）風(fēng)濕性疾?。涸Q結(jié)締組織疾病，如幼年型全身性類風(fēng)濕病等。

（3）腫瘤性淋巴結(jié)腫大：如惡性淋巴瘤，除腫大淋巴結(jié)局部壓迫癥狀外，外周血及骨髓中出現(xiàn)大量原始淋巴細(xì)胞樣腫瘤細(xì)胞可確診。另外，白血病的診斷，可通過(guò)血涂片及骨髓涂片發(fā)現(xiàn)大量幼稚細(xì)胞而確診。神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷，可借助影像學(xué)檢查。

（4）原因不明的淋巴結(jié)腫大：如免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病，需做淋巴結(jié)活檢病理檢查確診。朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的診斷，除不規(guī)則發(fā)熱外，多伴肝脾大及皮疹；X線片見(jiàn)肺紋理增多、網(wǎng)狀或點(diǎn)狀陰影或蜂窩狀氣囊，顱骨浸潤(rùn)到可見(jiàn)顱骨缺損。皮瘆涂片染色可見(jiàn)大小一致的、巨大的、圓形組織細(xì)胞，對(duì)診斷有重要意義。惡性組織細(xì)胞病，需做骨髓涂片、淋巴結(jié)活體組織檢查方能確診。

三、淋巴結(jié)腫大的治療原則

（一）抗感染治療如為急性細(xì)菌性感染，應(yīng)給予有效的抗生素治療。

（二）對(duì)癥和支持治療對(duì)于長(zhǎng)期原因不明的淋巴結(jié)腫大的患兒，酌情給予支持治療。對(duì)伴發(fā)高熱的患兒，需給予退熱等對(duì)癥治療。

（三）試驗(yàn)性治療對(duì)高度懷疑結(jié)核病的患兒，在等待化驗(yàn)結(jié)果（如結(jié)核菌培養(yǎng)）的同時(shí)，可給予抗結(jié)核治療觀察療效并可協(xié)助診斷。

（四）手術(shù)探查既有診斷價(jià)值，有時(shí)也可有治療效果。

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