內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第39期

2020-05-26 08:47 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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問題索引：

一、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制是什么？

二、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的臨床表現(xiàn)是什么？

三、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些？

四、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的診斷與鑒別診斷有哪些？

五、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的治療有哪些？

具體解答：

一、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制是什么？

【解答】

急性肺損傷（ALI）是一個以炎癥和肺毛細(xì)血管通透性增加為特征的臨床綜合征，其病理特點(diǎn)為彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜損傷，X線胸片出現(xiàn)肺彌漫性浸潤影，臨床表現(xiàn)為單純給氧難以糾正的低氧血癥，ALI最嚴(yán)重的情況是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

（一）病因引起ARDS的肺內(nèi)因素（直接因素）有反流誤吸、肺炎、溺水、吸人毒物、肺挫傷和長時間吸入純氧等。肺外因素（間接因素）有各種原因引起的膿毒癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、燒傷、心肺復(fù)蘇時大量輸液、大量輸血、體外循環(huán)等。

（二）發(fā)病機(jī)制 ARDS的本質(zhì)是多種炎癥細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板）及其釋放的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子間接介導(dǎo)的肺臟炎癥反應(yīng)。

二、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】

除原發(fā)病的相應(yīng)癥狀和體征外，最早出現(xiàn)的癥狀是呼吸增快，并呈進(jìn)行性加重的呼吸困難、發(fā)紺，伴煩躁、焦慮、出汗等，不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病解釋。早期體征無異常，或僅在雙肺聞及少量細(xì)濕啰音，后期多可聞及水泡音.可有管狀呼吸音。

三、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些？

【解答】

（一）X線胸片早期無異?；虺瘦p度間質(zhì)改變，繼之出現(xiàn)斑片狀以至融合成大片狀的磨玻璃或?qū)嵶兘櫽?，后期出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化的改變。

（二）動脈血?dú)夥治? 典型的改變?yōu)镻aO₂降低，PaCO₂降低，pH升高。氧合指數(shù)（PaO₂/FiO₂）正常值為400～500mmHg，≤300mmHg是診斷ARDS的必要條件。

（三）床邊呼吸功能監(jiān)測 ARDS時血管外肺水增加、肺順應(yīng)性降低、出現(xiàn)肺內(nèi)右向左分流，無呼吸氣流受限。

（四）心臟超聲和Swan-Ganz導(dǎo)管檢查置入Swan-Ganz導(dǎo)管可測定肺動脈楔壓（PAWP），這是反映左心房壓較為可靠的指標(biāo)。PAWP—般＜12mmHg，若＞18mmHg則支持左心衰竭的診斷。目前認(rèn)為PAWP＞18mmHg并非ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)，如果呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)不能完全用左心衰竭解釋時，應(yīng)考慮ARDS診斷。

四、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的診斷與鑒別診斷有哪些？

【解答】

根據(jù)ARDS柏林定義，滿足如下4項(xiàng)條件方可診斷ARDS：

1.明確誘因下1周內(nèi)出現(xiàn)的急性或進(jìn)展性呼吸困難。

2.胸部X線平片/胸部CT顯示雙肺浸潤影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋。

3.呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液體負(fù)荷過重解釋。如果臨床沒有危險(xiǎn)因素，需要用

客觀檢查（如超聲心動圖）來評價心源性肺水腫。

4.低氧血癥根據(jù)PaO₂/FiO₂確立ARDS診斷，按嚴(yán)重程度分為輕、中和重度3種。輕度：200mmHg＜PaO₂/FiO₂＜300mmHg，中度：100mmHg＜PaO₂/FiO₂＜200mmHg，重度：PaO₂/FiO₂＜100mmHg。

與重癥肺炎、急性心力衰竭、高原肺水腫、彌漫性肺泡出血等相鑒別。

五、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的治療有哪些？

【解答】

（一）原發(fā)病的治療是治療ARDS的首要原則和基礎(chǔ)，應(yīng)積極尋找原發(fā)病予以徹底治療。感染是ARDS的常見原因，治療上宜選擇廣譜抗生素。