小兒水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚，引起面目、四肢甚至全身浮腫，小便短少的一種常見病證。根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為陽水和陰水。陽水多見于西醫(yī)學(xué)急性腎小球腎炎，陰水多見于西醫(yī)學(xué)腎病綜合征。小兒水腫好發(fā)于2-7歲的兒童。陽水發(fā)病較急，若治療及時，調(diào)護(hù)得當(dāng)，易于康復(fù)，預(yù)后一般良好；陰水起病緩慢，病程較長，容易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。

小兒水腫的發(fā)病，陽水多于成人，總的療效預(yù)后亦好于成人。

古代醫(yī)籍關(guān)于水腫的記載頗多?！秲?nèi)經(jīng)》就有“肺水”、“脾水”、“腎水”、“風(fēng)水”、“皮水”等記載。以后歷代醫(yī)家多有闡述，至元代朱丹溪將水腫分為“陽水”和“陰水”兩類?！秲?nèi)經(jīng)》提出的“開鬼門，潔凈府”，即發(fā)汗、利小便，為治療陽水確立了治療大法。

［病因病機(jī)］

本病的發(fā)生，外因?yàn)楦惺茱L(fēng)邪、水濕或瘡毒入侵，內(nèi)因主要是肺、脾、腎三臟功能失調(diào)。由于小兒感受風(fēng)熱、風(fēng)寒，或患乳蛾、丹痧、瘡瘍病后，加之稟賦不足或素體差異，內(nèi)、外因相合導(dǎo)致水液代謝異常，水濕潴留發(fā)為水腫。．

感受風(fēng)邪風(fēng)為百病之長，常兼夾熱、寒、濕邪，從口鼻或皮毛侵犯肺經(jīng)，使肺失宣降，通調(diào)水道失職，風(fēng)遏水阻，不能下輸膀胱，風(fēng)水相搏，流溢肌膚，發(fā)為水腫，是為“風(fēng)水”。

濕熱內(nèi)侵肌膚患有瘡瘍癤癰、丹痧疹毒，由風(fēng)毒則內(nèi)歸于肺，由濕毒則內(nèi)歸于脾。風(fēng)濕熱毒外襲肌表，內(nèi)歸肺脾，肺失通調(diào)，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，引起水腫。肺脾氣虛肺脾不足，亦是發(fā)生水腫的重要因素。蓋肺為水之上源，有通調(diào)水道之功，且水由氣化，氣行則水行；脾為土臟居中焦，有運(yùn)化水濕之能，為水之堤防，脾健則水濕自能運(yùn)化。小兒有肺常不足、脾常不足的生理病理特點(diǎn)。若素體不足，肺虛通調(diào)失職，氣不化水，脾虛運(yùn)化失權(quán)，土不制水，以致水不歸經(jīng)而橫溢肌膚，產(chǎn)生水腫。

脾腎陽虛腎為水臟，與膀胱互為表里，為水之下源，主溫煦和蒸化水液。若小兒素體不足，腎常虛，或水濕內(nèi)侵，影響脾陽運(yùn)化，脾虛及腎，命門火衰，無以溫化水濕從膀胱而去，所謂關(guān)門不利則聚水發(fā)生水腫，是為陰水。

在本病的發(fā)展過程中，若水氣內(nèi)盛，上逆凌心射肺，產(chǎn)生心悸、氣急暴喘；或邪毒逆陷心肝，出現(xiàn)昏迷、抽搐；甚則水毒閉阻，上則頭痛嘔惡、口中氣穢，下則尿少尿閉，以致神昏、驚厥。此三者均為水腫之危重變證，多見于陽水，水毒內(nèi)閉則也見于陰水后期。

綜上所述，外感風(fēng)邪，內(nèi)傳于肺，或瘡毒入侵，內(nèi)歸肺脾，多見于陽水；若陽水日久，損傷肺脾，則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，肺脾氣虛；或稟賦不足，脾腎陽虛，則多見于陰水。不論陽水、陰水，其病變部位主要在肺、脾、腎，變證可涉及心肝。其病機(jī)可概括為“其標(biāo)在肺，其制在脾，其本在腎。”

［臨床診斷］

一、診斷要點(diǎn)

（一）陽水

1．病程短，病前1-4周常有乳蛾、膿皰瘡、丹痧等病史。

2．浮腫多由眼瞼開始，逐漸遍及全身，皮膚光亮，按之隨手而起，尿量減少，甚至尿閉。部分患兒出現(xiàn)肉眼血尿，常伴血壓增高。

3．嚴(yán)重病例可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、惡心、抽風(fēng)、昏迷，或面色青灰、煩躁、呼吸急促等變證。

4．實(shí)驗(yàn)室檢查，尿常規(guī)鏡檢有大量紅細(xì)胞，可見顆粒管型和紅細(xì)胞管型，尿蛋白增多。

（二）陰水

1．病程較長，常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

2．全身浮腫明顯，呈凹陷性，腰以下腫甚，皮膚蒼白，甚則出現(xiàn)腹水、胸水，脈沉無力。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查，尿常規(guī)蛋白顯著增多。

二、鑒別診斷

小兒水腫在臨床上應(yīng)區(qū)別是急性腎小球腎炎，還是腎病綜合征，對于指導(dǎo)治療和了解預(yù)后是有重要意義的。

急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變，臨床以血尿、少尿、水腫和高血壓為主要表現(xiàn)。

腎病綜合證簡稱腎病，是由于腎小球?yàn)V過膜的通透性增高，導(dǎo)致大量血漿白蛋白從尿中丟失而引起的一種臨床癥候群，以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為其特征。

［辨證論治］

一、辨證要點(diǎn)

1．辨陰陽虛實(shí)凡起病急，病程短，水腫以頭面為重，皮膚光亮，按之即起者多為陽水，屬實(shí)；起病緩慢，病程長，水腫以腰以下為重，皮膚色暗，按之凹陷難起者多為陰水，屬虛或虛中夾實(shí)。

2．辨常證、變證凡見水腫，尿少，精神食欲尚可者，為常證。水腫見有尿少、胸滿、咳喘、心悸，或見神昏譫語、抽風(fēng)痙厥，甚則見有尿閉、惡心嘔吐、口有穢氣、衄血者，均為危重變證。

二、治療原則

水腫治療，以通利水道為基本法則。陽水屬實(shí)，應(yīng)以祛邪為主，治以發(fā)汗利尿，清熱解毒等法；陰水屬虛，治以扶正祛邪，健脾宣肺，溫陽利水。如陽水由實(shí)轉(zhuǎn)虛，應(yīng)配合培本扶正之法；陰水復(fù)感外邪，則應(yīng)注意急則治標(biāo)，邪去方治其本。出現(xiàn)重危變證，當(dāng)審因立法，積極采用中西醫(yī)結(jié)合療法搶救。

三、分證論治

（一）常證

1．風(fēng)水相搏

證候：水腫大都先從眼瞼開始，繼而四肢，甚則全身浮腫，來勢迅速，顏面為甚，皮膚光亮，按之凹陷即起，尿少或有尿血，伴發(fā)熱惡風(fēng)，咳嗽，咽痛，肢體酸痛，苔薄白，脈浮。

分析：風(fēng)性向上，善行而數(shù)變，故浮腫先見于頭面，繼而四肢，來勢迅速，，肌膚浮腫，按之凹陷即起，是為風(fēng)水之象。肺失通調(diào)，水聚肌膚則小便短少；風(fēng)夾濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，邪傷血絡(luò)，故見尿血。發(fā)熱惡風(fēng)、咽痛身痛、咳嗽，均為風(fēng)熱上受，肺失清肅所致；舌苔薄白，脈浮為風(fēng)邪之征。

洽法：疏風(fēng)利水。

方藥：麻黃連翹赤小豆湯加減。常用藥：麻黃發(fā)散風(fēng)寒、宣肺利水，連翹清熱解毒，赤小豆利水消腫，三者為主藥。配杏仁、桑白皮、車前子宣肺降氣、利水消腫，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，甘草調(diào)和諸藥。

表寒重加防風(fēng)、荊芥、桂枝祛風(fēng)散寒解表；表熱重加金銀花、浮萍辛涼清熱解表；尿少、水腫甚者，加澤瀉、茯苓、豬苓利水消腫；尿血加白茅根、大薊、小薊涼血止血；咽痛、咳嗽，加土牛膝根、牛蒡子、蟬蛻清熱解毒，宣肺利咽止咳。若頭痛目眩，去麻黃，加浮萍、鉤藤、菊花、決明子平肝潛陽。

2．濕熱內(nèi)侵

證候：面肢浮腫或輕或重，小便黃赤短少或見尿血，?；加心摪挴彙X腫、丹毒等瘡毒，煩熱口渴，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

分析：濕熱或瘡毒內(nèi)侵，留注三焦，水道通調(diào)失職，水濕泛溢肌膚而成水腫。濕熱下注故小便黃赤短少；熱傷血絡(luò)則尿血。煩熱口渴，大便于結(jié)，乃熱重于濕或瘡瘍熱毒所致。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，皆為濕熱之象。

治法：清熱解毒，淡滲利濕。

方藥：五味消毒飲合五皮飲加減。常用藥：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清熱解毒，桑白皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮利水消腫，陳皮理氣和中。

高熱口渴加生石膏、知母清熱生津；大便干結(jié)加大黃泄熱通腑；皮膚瘡毒加苦參、白鮮皮清熱解毒；小便灼熱短黃加黃柏、車前子清下焦?jié)駸嵋岳颍荒蜓哟笏E、小薊，并服琥珀粉，以清熱涼血止血。

3．肺脾氣虛

證候：浮腫不著，或僅見面目浮腫，面色少華，倦怠乏力，納少便溏，小便略少，易出汗，易感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩弱。

分析：本證常出現(xiàn)在病程較長者中，或出現(xiàn)在陽水后期，或出現(xiàn)在陰水初期。正氣不足，肺脾氣虛，邪少虛多，故浮腫不著，或僅見面目浮腫。面色少華，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩弱，均為氣虛之征。脾虛運(yùn)化失職，則納少便溏；肺虛衛(wèi)表失固，則易出汗，易感冒。

治法：益氣健脾，利水滲濕。，

方藥：參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散加減。常用藥：黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、蓮子補(bǔ)氣益肺以固表、健脾以利濕，薏仁、茯苓健脾利濕，砂仁醒脾開胃，防風(fēng)配黃芪、白術(shù)益氣祛風(fēng)固表，甘草調(diào)和諸藥。

食少便溏加蒼術(shù)、焦山楂運(yùn)脾消食以止瀉；脘痞腹脹加陳皮、半夏理氣寬中消脹。若小便清長，四肢欠溫，加附子、桂枝溫陽通經(jīng)；鏡下血尿加益母草、丹皮活血止血；水腫明顯，去山藥、蓮子、砂仁，加桑白皮、澤瀉、大腹皮、車前子利水消腫。

4．脾腎陽虛

證候：全身浮腫，以腰腹下肢為甚，按之深陷難起，畏寒肢冷，面白無華，神倦乏力，小便少，大便溏，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)。

分析：脾腎陽虛，水液失于氣化和溫運(yùn)，以致水濕內(nèi)停，外溢肌膚，因濕性趨下，則見全身浮腫，以下肢腰腹為甚，按之凹陷難起。腎陽不足，氣化不利，水液不得下泄，故小便量少甚或無尿；脾陽不足，運(yùn)化失職，則大便溏；陽氣不足，失于溫煦，精微不足，失于充養(yǎng)，故畏寒肢冷，面色無華，神倦乏力；舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)，均為脾腎陽虛之候。

治法：溫腎健脾，化氣利水。

方藥：真武湯加減。常用藥：附子、補(bǔ)骨脂溫腎壯陽以化氣行水，白術(shù)、茯苓健脾利水，白芍、生姜和營溫中。

偏于脾陽虛者，加蒼術(shù)、黨參、干姜溫陽助運(yùn)；偏于腎陽虛者，加仙靈脾、肉桂溫腎壯陽；神疲氣短乏力，加黨參、黃芪補(bǔ)氣益腎健脾；水腫較甚，尿少，加豬苓、澤瀉、大腹皮、桂枝化氣利水；久病夾瘀，加丹參；水蛭活血化瘀。

（二）變證

1．水氣上凌心肺

證候：肢體浮腫，尿少或尿閉，咳嗽，氣急，心悸，胸悶，煩躁夜間尤甚，喘息不得平臥，口唇青紫，指甲發(fā)紺，苔白或白膩，脈細(xì)數(shù)無力。

分析：水氣上逆，射肺凌心，肺失肅降，心失所養(yǎng)，故咳嗽氣急，胸悶心悸，甚則喘息不能平臥。水阻氣滯，血脈瘀滯，則口唇青紫，指甲發(fā)紺；水濕內(nèi)阻，耗損心陽，神不守舍，則煩躁夜間尤甚，脈細(xì)數(shù)無力。水濕泛濫，膀胱氣化不行，則肢體浮腫，尿少或尿閉。

治法：瀉肺逐水，溫陽扶正。

方藥：己椒藶黃丸合參附湯加減。常用藥：葶藶子、大黃瀉肺逐水，椒目、防己利水，人參大補(bǔ)元?dú)?，附子溫陽救逆?/p>

水腫、喘息較甚，二便不利，體質(zhì)尚好者，可短期應(yīng)用峻下逐水藥物，如商陸、牽牛子、桑白皮、車前子，以瀉肺逐水。胸悶心悸，唇甲青紫，加桃仁、紅花、丹參、赤芍活血祛瘀；痰濁內(nèi)閉，神志不清者，加用蘇合香丸以芳香開竅。

2．邪陷心肝

證候：頭痛，眩暈，視物模糊，煩躁，甚則抽搐、昏迷，舌紅，苔黃糙，脈弦。

分析：濕邪熱毒郁于肝經(jīng)，耗損肝陰，使肝氣橫逆，肝陽上亢，故頭痛眩暈，視物模糊，煩躁。水毒之邪內(nèi)陷厥陰，故昏迷，抽搐。舌紅，苔黃糙，脈弦，為熱毒內(nèi)犯之象。

治法：平肝潛陽，瀉火熄風(fēng)。

方藥：龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減。常用藥：龍膽草瀉肝經(jīng)實(shí)火，山梔、黃芩苦寒瀉火，澤瀉、木通、車前子清熱利濕，羚羊角、鉤藤、菊花平肝熄風(fēng)，生地、當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血柔肝，甘草調(diào)和諸藥。

大便秘結(jié)加大黃瀉火通腑；嘔惡加半夏、膽星化痰降逆；神昏、抽搐者，選用牛黃清心丸或紫雪丹，以清心開竅，熄風(fēng)止痙。

3．水毒內(nèi)閉

證候：全身浮腫，尿少或尿閉，頭暈，頭痛，惡心嘔吐，口中氣穢，腹脹，甚或昏迷，苔膩，脈弦。

分析：此乃濁邪壅塞三焦，氣機(jī)升降失常，腎主水液功能喪失，水毒內(nèi)閉，中焦格拒之惡候。腎氣不足，氣化不利，水濕泛濫，則全身浮腫。濕濁水毒，壅阻為患，中焦格拒，上下不通，則腹脹；胃失和降，氣逆于上，則惡心嘔吐，口中氣穢；上蒙清竅，則頭痛頭暈，甚則昏迷；壅滯下焦，則尿少或尿閉。

治法：辛開苦降，辟穢解毒。

方藥：溫膽湯合附子瀉心湯加減。常用藥：大黃、黃連、黃芩瀉三焦火，泄?jié)岫局埃ㄛ兆柚畾?。陳皮、半夏燥濕化濁，附子、生姜辛開溫中扶陽，竹茹清化痰濁，枳實(shí)破氣消滯，甘草調(diào)和諸藥。

惡心嘔吐頻繁者，先服玉樞丹辟穢解毒；尿少尿閉，加車前子、澤瀉、茯苓通利小便；抽搐者，加羚羊角粉、紫雪丹止痙開竅。

［其他療法］

一、中成藥劑

1．腎炎清熱片每服4-6片，1日3次。用于急性腎炎的風(fēng)水相搏證、濕熱內(nèi)侵證。

2．六味地黃丸每服3-5g，1日3次。用于水腫腎陰不足者。

3．金匱腎氣丸每服3-5g，1日3次。用于水腫腎陽不足者。

4．知柏地黃丸每服3-5g，1日3次。用于水腫陰虛火旺者。

5．雷公藤多甙片1，分3次服。用于腎病綜合征。

二、單方驗(yàn)方

1．鮮車前草、鮮玉米須各50-100g，煎水代茶，每日劑。用于陽水。

2．冬瓜皮、葫蘆各50g，煎水代茶，每日劑。用于水腫和小便不利者。

3．羅布麻、菊花各10g，沸水浸泡，每日劑，分-4次服。用于急性腎炎血壓偏高者。

4．雷公藤、生甘草各10s，雞血藤20g。水煎服，每日劑，分—4次服。用于腎病綜合征。

三、藥物外治

1．紫皮大蒜1枚，蓖麻子60粒。共搗糊狀，分兩等份，分別敷于雙腰部及足心，包扎固定。每2日換藥1次，7次為1療程。用于陽水。

2．商陸100g，麝香1g，蔥白或鮮生姜適量。將商陸研極細(xì)末，每次取藥末3-5g，蔥白1根，搗爛成糊狀，取麝香粉0．1s，放人臍內(nèi)，再將調(diào)好的藥糊敷在上面，蓋上油紙、紗布，膠布固定。每日換藥1次，一般3-5天見效，7天為1療程。用于腹水。

四、飲食療法

1．烏魚1條，赤小豆30so不加食鹽，煮熟后食用。用于陰水。

2．薏苡仁、赤小豆、綠豆各30g，粳米100g。如常法煮粥服食。用于水腫脾虛夾濕者。

［預(yù)防護(hù)理］

一、預(yù)防

1．鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。

2．預(yù)防感冒，保持皮膚清潔，徹底治療各種皮膚瘡毒。

二、護(hù)理

1．發(fā)病早期應(yīng)臥床休息，待血壓恢復(fù)正常，其他癥狀明顯減輕或消失，可逐漸增加活動。

2．水腫期應(yīng)限制鈉鹽及水的攝人，早期少尿和高度水腫的患兒，應(yīng)暫時忌鹽，至小便增多，水腫漸消，可給予低鹽飲食。

3．腎炎或腎病時，應(yīng)盡量避免使用對腎臟有損害的藥物。

4．密切觀察患兒水的進(jìn)出量、血壓、水腫、神志等情況，早期發(fā)現(xiàn)水腫變證。