中醫(yī)兒科泄瀉的辨證論治：

一、辨證要點(diǎn)

1.辨病因不同的病因可導(dǎo)致不同的證型，以及不同的大便性狀。一般大便稀溏夾乳凝塊或食物殘?jiān)瑲馕端岢?，或如敗卵，多由傷乳傷食所致。大便清稀多泡沫，色淡黃，臭氣不甚，多由風(fēng)寒引起。水樣或蛋花湯樣便，量多，色黃褐，氣穢臭，或見(jiàn)少許粘液，腹痛時(shí)作，多是濕熱所致。大便稀薄或爛糊。色淡不臭，多食后作瀉，是為脾虛所致。大便清稀，完谷不化，色淡無(wú)臭，多屬脾腎陷虛。

2.辨輕重大便次數(shù)一般不超過(guò)10次，精神尚好，無(wú)嘔吐，小便量可，屬于輕證。瀉下急暴，次頻量多，神萎或煩躁，或有嘔吐，小便短少，屬于重證。若見(jiàn)皮膚干枯，囟門凹陷，啼哭無(wú)淚，尿少或無(wú)，面色發(fā)灰，精神萎靡等，則為泄瀉的危重變證。

3.辨虛實(shí)泄瀉病程短，瀉下急暴，量多腹痛，多屬實(shí)證。泄瀉日久，瀉下緩慢，腹脹喜按，多為虛證。遷延日久難愈，泄瀉或急或緩，腹脹痛拒按者，多為虛中夾實(shí)。

二、治療原則

泄瀉治療，以運(yùn)脾化濕為基本法則。實(shí)證以祛邪為主，根據(jù)不同的證型分別治以消食導(dǎo)滯，祛風(fēng)散寒，清熱利濕。虛證以扶正為主，分別治以健脾益氣，補(bǔ)脾溫腎。泄瀉變證，分別治以益氣養(yǎng)陰、酸甘斂陰、護(hù)陰回陽(yáng)、救逆固脫。本病除內(nèi)服藥外，還常使用外治、推拿、針灸等法治療。

三、分證論治

（一）常證

1.傷食瀉

證候：大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘?jiān)?，氣味酸臭，或如敗卵，脘腹脹滿，便前腹痛，瀉后痛減，腹痛拒按，噯氣酸餿，或有嘔吐，不思乳食，夜臥不安，舌苔厚膩，或微黃。

分析：本證常有乳食不節(jié)史。乳食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失常，故瀉下稀便夾有不消化的乳凝塊或食物殘?jiān)Ｊ硿薪?，氣機(jī)不利則腹脹腹痛；瀉后積滯見(jiàn)減，，氣機(jī)一時(shí)得暢，故見(jiàn)瀉后腹痛暫時(shí)減緩。乳食內(nèi)腐，濁氣上沖，胃失和降，噯氣酸餿，或有嘔吐。舌苔厚膩或微黃，大便酸臭，或如敗卵，不思乳食，夜臥不安，皆為乳食積滯之證。

治法：消食導(dǎo)滯。

方藥：保和丸加減。常用藥：山楂、神曲、萊菔子消食化積導(dǎo)滯，陳皮、半夏理氣降逆，茯苓健脾滲濕，連翹清解郁熱。腹脹腹痛加木香、厚樸、檳榔理氣消脹止痛；嘔吐加藿香、生姜和胃止嘔。

2.風(fēng)寒瀉

證候：大便清稀，中多泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛，或伴惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，咳嗽，舌淡，苔薄白。

分析：調(diào)護(hù)失宜，感受風(fēng)寒，寒邪客于腸胃，寒凝氣滯，中陽(yáng)被困，運(yùn)化失職，故見(jiàn)大便清稀，糞多泡沫，臭氣不甚。風(fēng)寒郁阻，氣機(jī)不得暢通，故見(jiàn)腸鳴腹痛。惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，咳嗽，舌淡，苔薄白，均為風(fēng)寒外襲之象。

治法：疏風(fēng)散寒，化濕和中。

方藥：藿香正氣散加減。常用藥：藿香、蘇葉、白芷、生姜疏風(fēng)散寒、理氣化濕，大腹皮、厚樸、陳皮、半夏溫燥寒濕、調(diào)理氣機(jī)，蒼術(shù)、茯苓、甘草、大棗健脾和胃。大便稀，色淡青，泡沫多，加防風(fēng)炭以祛風(fēng)止瀉；腹痛甚，里寒重，加木香、干姜以理氣溫中散寒止痛；夾有食滯者，去甘草、大棗，加焦山楂、神曲消食導(dǎo)滯；小便短少加澤瀉、豬苓滲濕利尿；表寒重加荊芥、防風(fēng)以加強(qiáng)解表散寒之力。

3.濕熱瀉

證候：大便水樣，或如蛋花湯樣，瀉下急迫，量多次頻，氣味穢臭，或見(jiàn)少許粘液，腹痛時(shí)作，食欲不振，或伴嘔惡，神疲乏力，或發(fā)熱煩鬧，口渴，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

分析：濕熱之邪，蘊(yùn)結(jié)脾胃，下注腸道，傳化失司，故瀉下稀薄如水樣，量多次頻。濕性粘膩，熱性急迫，濕熱交蒸，壅阻胃腸氣機(jī)，故瀉下急迫，色黃而臭，或見(jiàn)少許粘液，腹痛時(shí)作，煩鬧不安；濕困脾胃，故食欲不振，甚或嘔惡，神疲之力。若伴外感，則發(fā)熱；熱重于濕，則口渴；濕熱下注，故小便短黃；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均為濕熱之征。

治法：清熱利濕。

方藥：葛根黃芩黃連湯加減。常用藥：葛根解表退熱、生津升陽(yáng)，黃芩、黃連清解胃腸之濕熱，甘草調(diào)和諸藥，共具解表清腸、表里雙解之功。熱重于濕，加連翹、馬齒莧、馬鞭草清熱解毒；濕重于熱，加滑石、車前子、茯苓、蒼術(shù)燥濕利濕；腹痛加木香理氣止痛；口渴加生石膏、蘆根清熱生津；夏季濕濁中阻加藿香、佩蘭芳化濕濁；嘔吐加竹茹、半夏降逆止嘔。

4.脾虛瀉

證候：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作瀉，時(shí)輕時(shí)重，面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脈緩弱。

分析：脾胃虛弱，清陽(yáng)不升，運(yùn)化失職，故大便稀溏，色淡不臭，時(shí)輕時(shí)重。脾胃虛弱，運(yùn)納無(wú)權(quán)，故多于食后作瀉。泄瀉較久，脾虛不運(yùn)，精微不布，生化乏源，氣血不足，故面色萎黃、形體消瘦、神疲倦怠、舌淡苔白、脈緩弱。

治法：健脾益氣，助運(yùn)止瀉。

方藥：參苓白術(shù)散加減。常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣補(bǔ)脾，山藥、蓮肉、扁豆、薏仁健脾化濕，砂仁、桔梗理氣和胃。胃納不振，舌苔膩，加藿香、陳皮、焦山楂以芳香化濕，理氣消食助運(yùn)；腹脹不舒加木香、枳殼理氣消脹；腹冷舌淡，大便夾不消化物，加干姜以溫中散寒，暖脾助運(yùn)；久瀉不止，內(nèi)無(wú)積滯者，加肉豆蔻、訶子、石榴皮以固澀止瀉。

5.脾腎陽(yáng)虛瀉

證候：久瀉不止，大便清稀，完谷不化，或見(jiàn)脫肛，形寒肢冷，面色光白，精神萎靡，睡時(shí)露睛，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

分析：久瀉不止，脾腎陽(yáng)虛，命門火衰，不能溫煦脾土，故大便清稀，完谷不化。脾虛氣陷，則見(jiàn)脫肛。腎陽(yáng)不足，陰寒內(nèi)生，故形寒肢冷，面色觥白，精神萎靡，睡時(shí)露睛，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

治法：補(bǔ)脾溫腎，固澀止瀉。

方藥：附子理中湯合四神丸加減。常用藥：黨參、白術(shù)、甘草健脾益氣，干姜、吳茱萸溫中散寒，附子、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、五味子溫腎暖脾、固澀止瀉。·脫肛加炙黃芪、升麻升提中氣；久瀉不止加訶子、石榴皮、赤石脂收斂固澀止瀉。

（二）變證

1.氣陰兩傷

證候：瀉下無(wú)度，質(zhì)稀如水，精神萎靡或心煩不安，目眶及前囟凹陷，皮膚干燥或枯癟，啼哭無(wú)淚，口渴引飲，小便短少，甚至無(wú)尿，唇紅而干，舌紅少津，苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。

分析：本證多起于濕熱泄瀉，由于瀉下無(wú)度，水液耗失，陰津受劫，液虧氣虛，肌膚失養(yǎng)，故目眶及前囟凹陷，皮膚干燥或枯癟，啼哭無(wú)淚，唇紅而干，精神萎靡。水液不足，故小便短少，甚或無(wú)尿。胃陰傷，無(wú)津上承，故口干、口渴引飲。氣陰不足，心失所養(yǎng)，故心煩不安。舌紅少津，苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)，均為氣陰損傷之象。

治法：益氣養(yǎng)陰，酸甘斂陰。

方藥：人參烏梅湯加減。常用藥：人參、炙甘草補(bǔ)氣扶脾，烏梅澀腸止瀉，木瓜祛濕和胃，四藥合用且能酸甘化陰，蓮子、山藥健脾止瀉。久瀉不止加山楂炭、訶子、赤石脂澀腸止瀉；口渴引飲加石斛、玉竹、天花粉、蘆根養(yǎng)陰生津止渴；大便熱臭加黃連清解內(nèi)蘊(yùn)之濕熱。

2.陰竭陽(yáng)脫

證候：瀉下不止，次頻量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或蒼白，哭聲微弱，啼哭無(wú)淚，尿少或無(wú)，四肢厥冷，舌淡無(wú)津，脈沉細(xì)欲絕。

分析：本證多見(jiàn)于暴瀉或久瀉不止，耗傷津液，陰損及陽(yáng)，氣隨液脫。陰傷于內(nèi)，故見(jiàn)啼哭無(wú)淚，尿少或無(wú)；陽(yáng)脫于外，則精神萎靡，表情淡漠，哭聲微弱，面色青灰或蒼白，四肢厥冷。舌淡無(wú)津，脈沉細(xì)欲絕，為陰津耗竭、陽(yáng)氣欲脫之象。

治法：挽陰回陽(yáng)，救逆固脫。

方藥：生脈散合參附龍牡救逆湯加減。常用藥：人參大補(bǔ)元?dú)?，麥冬、五味子、白芍、炙甘草益氣養(yǎng)陰、酸甘化陰，附子回陽(yáng)固脫，龍骨、牡蠣潛陽(yáng)救逆。