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基于實(shí)踐的住院醫(yī)生教育

對(duì)住院醫(yī)生的教育方法不同于在校學(xué)生，也不同于職工。在協(xié)和，主要采取的是結(jié)合實(shí)際工作進(jìn)行討論的形式，或是認(rèn)領(lǐng)一個(gè)問(wèn)題，進(jìn)行文獻(xiàn)和病例檢索后綜合分析 并做報(bào)告。

林必錦說(shuō)：“我們對(duì)于這種學(xué)術(shù)座談會(huì)印象深刻。我離開(kāi)協(xié)和以后，曾遵循這種方法，繼續(xù)進(jìn)行學(xué)習(xí)。天津早年沒(méi)有圖書(shū)館，我就常常托人到協(xié)和圖書(shū)館代借書(shū)刊， 兩星期后又托他代還。我就是用這種方法自學(xué)的?！?/p>

老協(xié)和經(jīng)常會(huì)有各種學(xué)術(shù)報(bào)告，比如內(nèi)科的斯乃博教授在 10 號(hào)樓 223 室講課，總 是座無(wú)虛席。生理學(xué)家坎農(nóng)和卡爾森教授、胸外科前輩埃樂(lè)斯教授都到協(xié)和來(lái)做學(xué)術(shù) 報(bào)告。醫(yī)院內(nèi)一有尸檢，全院各處的燈號(hào)就會(huì)打出“444”，醫(yī)生們看到這個(gè)燈號(hào)，就 去看尸檢結(jié)果。在太平洋戰(zhàn)爭(zhēng)爆發(fā)前，醫(yī)院的尸檢率達(dá)到死亡例數(shù)的半數(shù)以上。

住院醫(yī)生還參加各種類(lèi)型的查房，這是實(shí)際學(xué)習(xí)的好機(jī)會(huì)，具體包括：1）責(zé)任醫(yī)生查房：直接負(fù)責(zé)病人的實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生定時(shí)查看自己所管的病人；2）病房主 治醫(yī)生查房：每天例行查房，檢查病情，檢查住院醫(yī)、實(shí)習(xí)醫(yī)的工作，提出修改意見(jiàn)， 結(jié)合實(shí)際病例進(jìn)行床邊教學(xué)，是言傳身教、影響下級(jí)的重要一節(jié)；3）住院總醫(yī)生查房： 在全科范圍內(nèi)重點(diǎn)查房，通過(guò)查房指導(dǎo)住院醫(yī)、實(shí)習(xí)醫(yī)處理危重和疑難病人，結(jié)合病例床邊教學(xué) .也可以是科內(nèi)跨病區(qū)的查房 ，不同病區(qū)的住院醫(yī)相互學(xué)習(xí) ；4 ）科主任查房 、科內(nèi)大查房：結(jié)合病房實(shí)際，進(jìn)行專(zhuān)業(yè)內(nèi)的診療方案的討論教學(xué)。要求在科主任查房時(shí)， 住院醫(yī)生哪怕是頭一天剛接班，也必須熟悉病情，流暢地把病歷背出來(lái)；5）全內(nèi)科或 全外科等全院性大查房：對(duì)特殊病例、跨學(xué)科病例的討論，以進(jìn)行教學(xué)。

除了查房之外，還有各種臨床討論會(huì)。比如術(shù)前、術(shù)后討論會(huì)，出院病歷討論會(huì)， 死亡病例討論會(huì)，疑難病例討論會(huì)。在這些討論會(huì)上，用隨診的結(jié)果和手術(shù)結(jié)果來(lái)檢 驗(yàn)自己原來(lái)的判斷是否正確，總結(jié)吸取教訓(xùn)。

全院的臨床病理討論會(huì)也是理論聯(lián)系實(shí)際的學(xué)習(xí)好機(jī)會(huì)。張孝騫曾在他的日記中 多次提到“臨床病理討論”（簡(jiǎn)稱(chēng) CPC）：

1983年3月2日，下午CPC一例罕見(jiàn)的嗜酸細(xì)胞性腸炎，生前診為淋巴瘤。病變主要在小腸，腸壁浸潤(rùn)增厚，引起狹窄（生前有不完全性腸梗阻）， 蔓延至系膜，也有黏膜潰瘍。此外肝、脾、膀胱、淋巴結(jié)都有嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)。未提及心、肺情況。

1984年10月10日：下午參加全院CPC，一例肺腺癌，已有廣泛轉(zhuǎn)移， 有兩次腦栓塞（都是中腦動(dòng)脈栓塞），第二次發(fā)生后死亡。栓子來(lái)源為非感性心內(nèi)膜炎的贅生物。診斷過(guò)程比較曲折，病理改變相當(dāng)?shù)湫?，很具教育意義。醫(yī)大學(xué)生首次參加 CPC，我做了簡(jiǎn)要說(shuō)明，著重在 CPC 的重要意義， 并略談了 CPC 的創(chuàng)建歷史。

1984年12月26日：下午參加全院CPC，一例胰島瘤病人，血清VID， Somatostatin，前列腺素（PGE），胰高糖素都高，特別是生長(zhǎng)抑素，患者有腹瀉、低鉀、胃酸缺乏綜合征 ；同時(shí)血脂升高，膽囊增大，又似與胰高糖素 有關(guān)?；颊咚烙诟无D(zhuǎn)移，肝內(nèi)上述激素含量更高。此例，臨床和討論會(huì)水平 都很高，我建議及早寫(xiě)出登中、英文雜志。

住院醫(yī)生除了“學(xué)”之外，還有帶教實(shí)習(xí)醫(yī)生的任務(wù)，在“教”中又增加了“學(xué)”。作為教學(xué)醫(yī)院的協(xié)和醫(yī)院，“治病救人”和“教書(shū)育人”是并行的兩個(gè)永恒主題。談到 協(xié)和育才之路，方圻教授和戴玉華認(rèn)為：“出成果”和“出人才”這兩個(gè)是緊密聯(lián)系在 一起的，只有重視“出人才”，才能不斷“出成果”。

老協(xié)和對(duì)住院醫(yī)生的教學(xué)工作要 求也很?chē)?yán)，要負(fù)責(zé)給實(shí)習(xí)醫(yī)生改病歷，床邊帶教如何采取病史、體格檢查和如何進(jìn)行 各種技術(shù)操作。晚查房是住院醫(yī)生的教學(xué)園地，這時(shí)，他要結(jié)合病人提問(wèn)、討論、講解， 教給實(shí)習(xí)醫(yī)生如何值班、如何處理緊急情況、如何開(kāi)醫(yī)囑。

在住院醫(yī)生這個(gè)培訓(xùn)階段，那些積極參與、認(rèn)真思考的醫(yī)生，成長(zhǎng)就會(huì)很快。在技能之外，他們還開(kāi)始進(jìn)入病房的管理角色，開(kāi)始技能之外的交往、協(xié)作、醫(yī)護(hù)配合。

住院總醫(yī)生是協(xié)和住院醫(yī)生“寶塔尖”制度的尖端，責(zé)任最重，工作最辛苦，鍛煉也最全面。這是一個(gè)令人羨慕的職務(wù)，在一年的任期之內(nèi)，他是直接在科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作的，幫助科主任安排全科教學(xué)，包括教學(xué)巡診、臨床示教、臨床病理討論會(huì)， 安排全科大巡診，陪同主任去各病房會(huì)診，負(fù)責(zé)指導(dǎo)全科的助理住院醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生。在這一年中，他能全面提高業(yè)務(wù)和醫(yī)療行政能力，是科主任的得力助手，人稱(chēng)“下班后的主任”。

在 1937— 1938年擔(dān)任內(nèi)科住院總醫(yī)生的王季午說(shuō)：“作為住院總醫(yī)生，不但對(duì)自己要以高水平嚴(yán)格要求，以身作則，做出表率，而且對(duì)各級(jí)住院醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生也要 加強(qiáng)指導(dǎo)和培養(yǎng)，使整個(gè)醫(yī)生隊(duì)伍呈現(xiàn)出高水平的陣容?！?/p>

在 1936— 1937 年擔(dān)任內(nèi)科住院總醫(yī)生的鄧家棟回憶：在內(nèi)科每周一次的大巡診之前，“住院總醫(yī)生要從各專(zhuān)業(yè)組1、各病室選出具有某些特點(diǎn)的病例，經(jīng)主治醫(yī)生同意、內(nèi)科主任認(rèn)可，先行公布”。

“當(dāng)我還是住院總醫(yī)生時(shí)，大巡診后常要陪送內(nèi)科主任狄瑞德教授返回辦公室，在辦公室他總要問(wèn)我對(duì)大巡診有何評(píng)論，實(shí)際上也是在考驗(yàn)我。針對(duì)我的意見(jiàn)和問(wèn)題， 他會(huì)說(shuō)出他的看法。他對(duì)會(huì)上的發(fā)言者，特別是青年醫(yī)生，例如報(bào)告病例的實(shí)習(xí)醫(yī)生 和參加討論的其他人的表現(xiàn)，有表?yè)P(yáng)，有批評(píng)。這對(duì)我常常也是很有教益的。”

1933— 1935年，在協(xié)和婦產(chǎn)科當(dāng)過(guò)兩年住院總醫(yī)生的林崧大夫日后說(shuō)：住院總醫(yī)生的生活真是辛苦、勞累，但正是這種嚴(yán)格的訓(xùn)練“使我在以后的幾十年中，能夠自如地應(yīng)付繁重的臨床工作”。

曾任外科住院總醫(yī)生的吳英愷說(shuō)：“任住院總醫(yī)生的第一年，工作負(fù)擔(dān)沉重，但也確能得到全面扎實(shí)的鍛煉和考驗(yàn)。經(jīng)過(guò)這一年，在臨床外科訓(xùn)練上來(lái)講，真好比過(guò)了 黃河，越過(guò)了長(zhǎng)江，無(wú)論急病、慢病的處理，總是胸有成竹，手有技巧，成為一個(gè)既 有獨(dú)立工作本領(lǐng)，又有發(fā)展前途的外科醫(yī)生。”

后來(lái)，吳英愷在自傳《學(xué)醫(yī)行醫(yī)傳醫(yī)七十年》中傳授自己的為醫(yī)經(jīng)驗(yàn)：“外科醫(yī)生學(xué)習(xí)的重點(diǎn)之一是手術(shù)。我在做實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生的年代，對(duì)自己做手術(shù)的欲望不大。但在做器械士及第二助手以至于后來(lái)?yè)?dān)任第一助手時(shí)，我注意術(shù)者如何決策，如何一步一步地操作，從中看到、學(xué)到許多基礎(chǔ)原則和技術(shù)方法，特別是在發(fā)生意外困難時(shí)， 如何突破難關(guān)，化險(xiǎn)為夷，其中學(xué)問(wèn)很大。

對(duì)于較復(fù)雜的病情，我在初學(xué)時(shí)期多請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生手術(shù)。當(dāng)我做完住院總醫(yī)生的時(shí)候，我個(gè)人的手術(shù)記錄在同年代同行中可能是為數(shù)較少的一個(gè)。但是擔(dān)任主治醫(yī)生時(shí)，我在手術(shù)方面，不但感到困難較小，而且經(jīng)我手術(shù)的病人，不管是胃腸肝膽手術(shù)，還是乳腺、甲狀腺手術(shù)，患者恢復(fù)之順利和并發(fā)癥發(fā)生率之低，使同行們感到驚異，也得到科主任的格外信任。從中我悟出一條， 多看、多思、多幫，最后達(dá)到多能。“

“學(xué)手術(shù)不掌握規(guī)律，不練基本功，只想多當(dāng)術(shù)者，早當(dāng)術(shù)者，違反了學(xué)習(xí)和實(shí)踐的規(guī)律，其后果是手術(shù)原則掌握不準(zhǔn)，技術(shù)操作不精，終身不能成為上乘的外科專(zhuān)家?！?對(duì)于吳英愷這條經(jīng)驗(yàn)，如今一些年輕醫(yī)生并不能理解。

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