日前，“專業(yè)解讀！如何做一名合格的內科住院醫(yī)師？”正式發(fā)布了，為方便大家查看，醫(yī)學教育網特地為大家整理了以下信息，詳細內容如下：

在醫(yī)院內科擔任住院醫(yī)師，是極具挑戰(zhàn)性的工作，需要迅速掌握各項工作流程，還要了解很多成文或不成文的規(guī)定。作為高年資醫(yī)師，我在這一過程中吃過不少苦頭，一直希望能把自己的經驗和體會告訴新來的同事，愿他們不再犯我們犯過的錯誤。因此寫下這篇小文，希望能對低年資住院醫(yī)師們有所幫助。

一、內科住院醫(yī)師的自我定位

內科住院醫(yī)師怎么定位？我建議大家不妨把姿態(tài)放低一些，內心才會更踏實（心理滿足程度=實際收獲/心理預期）。這不是阿Q精神，而是社會現實使然。

不管什么職業(yè)，都有一個入門問題，住院醫(yī)師好比“初級工”，不論是廚師還是律師，從“初級工”到“高級工”大約都需要5～10年甚至更長，與我們的成長年限也頗類似。當醫(yī)生的成長期也許更長。不相信？想想《Gray’s Anatomy》第一卷，外科主任對新來的住院醫(yī)師說“You are interns.You are nobody. You are bottom of the food chain”?？梢?，在這一點上國外與我們沒有任何區(qū)別，在醫(yī)院工作，不講資歷是不可能的。

住院醫(yī)師的工作繁重而瑣碎，但態(tài)度必須端正，必須對自己嚴格要求！首先是遵守工作時間，按常規(guī)，每天早晨必須在交班前15分鐘到病房并且看一遍病人。而現在有的低年住院醫(yī)師進病房比高年醫(yī)師還晚，這是很不正常的。如果比上級醫(yī)師還晚進病房——What a shame! 其次，不要挑剔，沒有什么“臟、亂、差”的事情是我們不能做或不該做的。很多高年資醫(yī)生都曾被病人噴過血，都曾給病人倒過尿，有的甚至不只一次地一手扶住一位站不穩(wěn)的老爺爺，另一只手拿著杯子幫他留尿。不愿給打印機換色帶？其實這與安裝一套血濾管路有異曲同工之妙，而且可以培養(yǎng)細致、耐心的工作作風。誰說換色帶就沒有技術含量呢？收病人更不能挑剔，不允許“挑肥揀瘦”。上級醫(yī)師讓你收危重病人是因為他（她）信任你，而且你會得到更多鍛煉。

有心學習的住院醫(yī)師往往會自告奮勇地收重病人，這就好比“見世面”，見過世面越多，成長就越快，這是一條規(guī)律；更何況成功救治危重病人的成就感是無可比擬的！反之，如果上級醫(yī)師一直不讓你收危重病人或VIP病人，千萬別認為自己撿了便宜，相反，很可能你的能力受到了懷疑，你需要反省了。

最后，快樂地工作著！工作中確實常有不開心的事情，但保持心情愉快并傳遞給周圍的人，你會受益無窮。不要對前途悲觀，更不要怨天尤人，我們的職業(yè)是有成長性的。醫(yī)生吃的不是青春飯，干好臨床工作，努力鍛煉本領，將來一定會有回報。

二、如何與護士相處

護士是我們日常工作中接觸最頻繁的群體，與她們好好相處，很多問題就能迎刃而解。

1．醫(yī)囑

處理醫(yī)囑一定要準確、迅速，這不僅反映工作作風，也是醫(yī)護合作的重要方面。有經驗的護士可以在3天內對所有新來的住院醫(yī)師作出基本評價，依據就是開醫(yī)囑的水平。病房都有規(guī)定的取藥時間，一般上午下午各一次。上午查完房，要盡快開醫(yī)囑，如果來不及，至少也要把重要的藥物開出來，例如貴重藥、化療藥、抗生素等。下午新病人入院，如果有特殊藥物也要盡早開。為節(jié)約時間，可以先問病人的既往史并快速瀏覽一下門急診病歷，開出長期醫(yī)囑和化驗單，前者方便護士，后者方便自己。周末通常只有上午半天可以取藥，而一般病房特殊藥物都沒有基數，開醫(yī)囑前最好問一下值班護士。如果確實需要，向護士解釋一下必要性（以示尊重），請她到藥房取藥；不要為了一袋口服補鹽液讓護士小姐跑一趟（別人的時間也很寶貴），因為有很多其他選擇。應當牢記口服和靜脈藥物的Bid、Tid、Q8h、Q12h的具體含義。

2．醫(yī)護配合  

國外教育住院醫(yī)和醫(yī)學生常說的一句話是：“Be kind to nurses ——they will be kind to you. Be unkind to nurses——they will make your life a tragedy”。這并非夸張之言。住院醫(yī)師經常需要護士幫助。如果遇到困難，應該對護士說“請”。對她們不應該端什么架子，大家只是分工不同而已。清晨交班前短短的一個小時大家都在忙，如果護士忙不開，為什么不能幫她們記個出入量、買個早點呢？將心比心，大家互相幫助，工作就會變得愉快。醫(yī)護配合中，還需要大家多留心工作中的細節(jié)。例如做完心包引流主動告訴護士小姐引流的壓力和引流物性狀、數量，方便她們記錄，下次她也會很愿意幫助你。選擇口服或靜脈給藥物時，如果沒有輸液通路，優(yōu)先考慮口服或肌注，為了用退熱藥而單建一條靜脈通路顯然不值得。

危重病人更能體現醫(yī)護配合的重要性。假設護士向你匯報某個泵入多巴胺的病人血壓偏低，漂亮的做法是床旁看病人、自己調整泵速，血壓穩(wěn)定后告訴護士目前的多巴胺劑量和血壓，再回辦公室（不要覺得自己干了護士的工作，其實這樣你可以很快了解病人對多巴胺的反應，而且更節(jié)約時間，也許半個小時就搞定了）。愚蠢的做法是床旁看病人，然后回來讓護士調多巴胺劑量（難道我們的手只會寫病歷？）。最糟糕的做法是坐著不動，也不床旁看病人，口頭指揮護士增加多巴胺劑量，隔10分鐘向你匯報一次。這樣不僅浪費時間，而且對病人不利。光動口不動手干不好臨床工作。大家都是一個戰(zhàn)壕里并肩作戰(zhàn)的戰(zhàn)友，應該互相體恤。

3．掌握護理技術

一句話，護士會做的我們都應該會做。我們都曾給病人翻過身、拍過背、換過藥、吸過痰，配過輸液泵，貼過電極片、撕過蝶形膠布。看別人做10遍不如自己做1遍，只有通過實踐才能真正掌握操作技術。別小看這些活，會干不會干大不一樣，眼高手低絕對要不得！舉個例子，會吸痰的住院醫(yī)師就知道萬一負壓泵故障應該怎么辦（檢查負壓瓶的活塞?。Ｈ绻粫?，你就不會了解這些細節(jié)，萬一碰上氣管插管時需要吸痰而負壓又沒有，你肯定抓瞎，輕則被上級醫(yī)師瞧不起，重則可能直接害死病人，這可是實際發(fā)生過的事情！再舉個例子，一個靜脈泵持續(xù)報警，護士調了半個小時也不能奏效，只好換一個泵，還是報警，上一班醫(yī)師看了半天也不明所以。實際上靜脈泵的報警標志“OCC”已經給出了提示，OCC是occlusion的意思，說明輸液管路堵塞。再看一下恍然大悟，原來輸液三通是關閉的，這種情況換十個泵也一樣報警。還有一些實用但常被忽視的問題：對于機械通氣的病人，除了關注呼吸機條件外，還要注意插管型號（同樣的壓力支持，7#和8#插管的氣道阻力明顯不同）；呼吸機高壓報警，潮氣量下降，一定要看看管路的集液器是否已經裝滿，是否是堵塞管路；靜脈泵入藥物重要的不是泵入速度（多少ml/hr是沒有意義的），而是實際泵入劑量，護士會把濃度寫在泵管上，你需要自己計算一下。

4．相互鼓勵，相互關心

無論是醫(yī)師還是護士，搶救危重病人都會很辛苦，夜班尤其如此。相互間肯定和鼓勵會讓對方倍感欣慰，醫(yī)護配合也會更愉快。記得我在重醫(yī)一院神經內科進修的時候，剛開始學習氣管插管的時候總是不成功，失敗了好幾次，郁悶無比。護士們都是設法鼓勵我，讓我覺得非常溫暖。如果你收了一個傳染病病人，第二天交班時應告訴所有人，抽血或輸液時做好自我保護，護士小姐們會心存感激的。有一點值得提醒，不管多么棘手的醫(yī)患問題，絕不可在病人面前相互指責或埋怨。在任何時候，面對病人我們都代表我們整個醫(yī)院，我們必須是一個整體。如果確實需要討論甚至爭辯，請到辦公室去并關上門（對內練兵，一致對外）。

三、如何配合上級醫(yī)師    

上級醫(yī)師是病房工作的實際負責人，是所有診療方案的直接決策者，他們有很大的責任和壓力。但同時我們也應該明白上級醫(yī)師和住院醫(yī)生是“一根線上的螞蚱”。

查房    

要認真聽取上級醫(yī)師的查房意見，不論病人是自己的還是其他醫(yī)師的。查房時做一些相對緊急的事情，只要是工作需要，上級一般不會說什么，國外也是這樣，大家都理解。但新病人和危重病人必須認真聽，不僅有利于盡快熟悉病情、也有助于了解上級醫(yī)師的意圖，值班時萬一病情變化能心里有數。再次強調交班之前的15分鐘看病人，這一點非常重要。假設病人突然拒絕某項檢查或治療，突然決定今天出院，或突然病情變化，而你不知道，待上級醫(yī)師查房才發(fā)現，就會非常被動。交班時夜班護士和醫(yī)師匯報的情況，上級醫(yī)師都會聽在耳、記在心，回頭問你，如果一問三不知，上級醫(yī)師一定會對你“刮目相看”。

有能力的住院醫(yī)師可以自己匯報病歷、分析病情、擬定處理，提請上級醫(yī)裁決，總之一定要有自己的想法。不要讓上級醫(yī)師詢問諸如：WBC下降到多少，血鉀補到多少這樣“低級”的問題。查房前“預料”到上級醫(yī)師可能會關心的問題，主動回答，節(jié)省他們翻閱化驗結果的時間，這樣就能提高查房效率。查房效率提高了，才能騰出更多的時間處理各項工作。

每次查新病人時應該以講故事的方式“背病歷”，病史是自己問的，病歷是自己寫的，簡短復述一遍不是難事，而且有很多好處：（1）既然是講故事，就不用像背書似的把病例重念一遍（能節(jié)約50%的時間）；（2）會給上級醫(yī)師留下好印像；（3）再復習一遍病史，就更熟悉新病人的情況；（4）可以鍛煉總結病例特點的能力?，F在的條件好了，大家都打印一張入院記錄放在口袋里，但是切記不要照著念（除非你想催眠其他人）。

查房是住院醫(yī)師由“初級工”向“高級工”轉變的契機。查房時主動提出問題和想法，為上級醫(yī)師出謀劃策，看他們是如何考慮的，從中可以學到很多東西。如果只是把病歷夾送到上級醫(yī)師手里，認真記錄他們的指示，并逐一落實，這就消極了一些，只能當一個不錯的“初級工”；如果連病歷都準備不好，一問三不知，執(zhí)行查房意見丟三落四，那就連“初級工”都沒當好。有這么一種說法：在病人數量和病情相仿的情況下，住院醫(yī)師的水平大致與他們占用的上級醫(yī)師查房時間成反比。

加急    

內科病人病情重，變化快，檢查經常不能及時滿足需要，怎么辦？加急！這都成了我們的一塊心病。說實在的，住院醫(yī)師很多難處需要上級醫(yī)師體諒，但上級醫(yī)師畢竟承擔著主要醫(yī)療責任，我們也應該義不容辭地替他們排憂解難。還記得我實習的時候，醫(yī)院沒有外勤，所有急查標本都是學生自己送、自己取，一個月不到幾乎跑遍了各個檢驗部門。現在回想起來，雖有些“不堪回首”，但也有好處，就是熟悉了各項檢查流程，從此知道解決問題應該找誰。加急檢查來之不易，各環(huán)節(jié)一定要處理到位，要不厭其細！假設你向上級醫(yī)師匯報說檢查加上了，那么suppose你應該已經解決了以下問題：

（1）when：何時做？何時出報告？

（2）where：在哪里做？

（3）who：誰答應了你？做的時候還要找誰？

（4）what：檢查本身有什么要求？還需要什么準備？

要是好不容易約了一個胃鏡，病人卻吃飯了，多讓人喪氣！建立良好的人際關系也非常重要！對別人的幫助應表示感謝，遭到拒絕也不要介意，可以請其他人協調，千萬不要當面鬧僵，都在一個醫(yī)院，難道以后就不見面了嗎？工作時間長了，可能大家都有體會，有時“人情”比“病情”更管用。

求同存異   

內科人才濟濟，競爭激烈，給予住院醫(yī)師的機會有限，在競爭中脫穎而出的，無一不具備了相當的能力。當然上級醫(yī)生的意見也未必總是正確。面對原則問題，如果上級醫(yī)師的想法和我們不一致怎么辦？毫無疑問，我們應該不折不扣地執(zhí)行上級醫(yī)師的指示；但是我們畢竟在臨床一線工作，最直接了解病情，因此更應該勇于發(fā)表自己的意見，只要有理有據，上級醫(yī)師一定會考慮我們的建議。牢記一切從病人出發(fā)才是臨床工作的根本，既然我們是一個team，就要互相配合，每個人都貢獻自己全部的力量，為病人謀求最大的利益。

四、值班    

值班的很多問題需要具體情況具體分析。沒有任何一本書能囊括值班時所有可能遇到的問題，關鍵是要掌握臨床決策的方法。好的方法是：牢記原則（下班后不要忘了讀書）＋把握整體病情（需要一定的經驗）＋合理的經驗性處理（必須在臨床實踐中提高）。

舉例來說，如何判斷80/50的血壓對病人是否足夠？應了解：（1）平時基礎血壓（160/90mmHg和90/60mmHg意義明顯不同）；（2）心率；（3）尿量，神志和皮溫。這三點雖然很不全面，但簡單易行，大多數情況下足以應付。

上級醫(yī)師是住院醫(yī)師的堅強后盾，也承擔考察住院醫(yī)師的重要工作。通常不到半年時間上級醫(yī)師就能對自己的住院醫(yī)師能力會有初步評價。上級醫(yī)師的評價標準就是看住院醫(yī)師處理病人的表現。什么時候呼叫上級醫(yī)師?原則只有一條：遇到問題無法處理或處理困難而需要上級醫(yī)師支援，但還是那句話——必須要有自己的想法。成長比較快的住院醫(yī)師通常第二年時就很少呼上級醫(yī)師了，在突發(fā)情況面前，尤其是多種矛盾交織在一起時，需要牢牢抓住主要矛盾，才能快刀斬亂麻地解決問題。這種能力只能在不斷的臨床實踐中提高。整個處理過程有幾點值得大家注意：（1）醫(yī)囑不僅僅是開藥，停禁忌藥物，開病危、心電監(jiān)護、禁食水、絕對臥床等都是非常重要的醫(yī)囑，而且危重病人的醫(yī)囑一定要及時落實！

（2）仔細閱讀病歷非常有用，能使你很快對一個原本陌生的病人形成大致的概念；

（3）要權衡各方面因素，確實難以抉擇時請示總住院醫(yī)師，說出自己的想法和顧慮；

（4）請上級醫(yī)師前想好上級醫(yī)師會問什么樣的問題，準備好這些問題的答案，最好把病歷和化驗結果放在手邊。

（5）除非是緊急搶救，否則不要吝惜和家屬談話的時間。很多時候即使病情無望，談話到位了也能得到滿意的結果。

值班是了解所有病人病情（包括家庭情況、性格特點、心里預期值等）的最好機會。平時不值班，很難有時間與所有病人面對面交流。每次值班都帶上“師弟師妹”去巡視整個病房，進到每個房間。如果病情較重，則仔細詢問癥狀并查體，心里則想著這個病人晚上可能會出現什么情況，需要盡快解決什么問題。如果病情穩(wěn)定，可以和病人談談他們感興趣的話題，比如診斷、預后、治療費用以及生活注意事項。這樣的巡視每次可能要花上1個小時甚至更長的時間，但是我認為這非常重要，比在辦公室里看書或寫東西有意義得多。巡視完病房，如果有時間，就坐下來瀏覽所有的病歷，以求大概了解；特殊病例則可仔細研究。

五、值班交班  

完整地掌握新收病人和危重病人的詳細情況是做好交班工作的重要前提。交班前和當班護士做一個溝通是取得交班信息的重要方法，，對主訴、現病史、重要的危險因素，重要的陽性和陰性體證、重要的陽性檢查結果、主要診斷、處理原則的交班應該盡量簡明扼要。

六、處理病人

怎樣才算很好地處理病人？其實看看病人的要求就明白了。病人評價住院醫(yī)師不外乎兩條：醫(yī)療水平和服務態(tài)度。要建立和諧的醫(yī)患關系，良好的交流極其重要，甚至可能比醫(yī)療水平更重要。

一個有用的經驗：病情變化前花15分鐘談話，比變化之后花2個小時談話更有效。對于病情可能惡化的病人，有經驗的醫(yī)師總是未雨綢繆地提前同家屬溝通。即使是臨終的病人，有創(chuàng)搶救也都不做，我們也應該到床旁看一下病人，安慰一下家屬。這時家屬往往非常無助，他們并不知道應該怎么做，看見病人痛苦就會反復找醫(yī)生，而醫(yī)生認為這是病情發(fā)展的必然結果，“還讓我看什么呀”，于是就產生了矛盾。

其實我們多花幾分鐘時間和家屬談談，這樣的矛盾就完全可以避免?？梢灶A先告訴家屬病人可能出現什么情況，我們將會怎樣治療，指標在什么范圍內可以接受，超過多少就需要處理等等，讓他們知道情況都在掌握之中。

我們?yōu)椴∪俗鞯囊磺卸家嬷覍佟辽傥覀儧]閑著，大家都盡力了。

不要忌諱和病人談論醫(yī)療問題，甚至是細節(jié)問題。病人來到醫(yī)院就是為了求醫(yī)，他（她）比任何人都更關心自己的病情，更渴望醫(yī)師能夠多和自己談談，而很多醫(yī)師對病人的這一心理需要卻認識不足。下午巡視病房時搬一把椅子坐在床旁，和病人聊聊天。主要是個人史和社會史，包括病人來自何處，從事什么工作，家庭情況，甚至當地的風土人情！

不要覺得這是浪費時間，恰恰相反，病人都是活生生的個體，他們都有思想，有好惡，有喜怒，醫(yī)師與病人充分交流，病人會感覺得自己受到了關注，不僅在心理上得到極大的滿足，而且會對醫(yī)師產生由衷的信任。得

到病人的信任，是建立良好醫(yī)患關系的前提。多花點時間在交流上，實在是事半功倍的事情。You never waste a minute at bedside listening to a patient！

病人或家屬呼叫值班醫(yī)師，一定要到床旁去看。如果自己正在處理文字工作，是立刻停下手頭工作同家屬一起到病人床旁？還是讓家屬先回去，自己打完幾行字再去？其實兩者所需時間是一樣的，但就這么一個次序的問題，對于家屬來說，感覺卻非常不一樣，甚至會影響對我們的評價。如果能在病人面前樹立“態(tài)度良好的住院醫(yī)師”形象，病人的依從性就會很好，甚至我們不小心出現了小差錯，病人也能理解。這樣的獲益遠遠超過那多打幾行字的時間。

入院教育很重要，要把“丑話說在前頭”，打消病人和家屬不合理的過高的心理預期。要告訴病人出現哪些情況要通知值班醫(yī)師，這樣既可以避免延誤治療，又可以避免無謂耽擱值班醫(yī)師的時間。如果有一定的判斷能力，在病人剛入院時就告知住院后大致的診療計劃，病人及家屬就會心中有數，不會盲目等待或整天糾纏。若診療計劃出現重大變化，一定還要再和家屬溝通。

七、和醫(yī)學生相處

住院醫(yī)師的重要性

對于醫(yī)學生，無論是喜歡還是不喜歡臨床工作，住院醫(yī)師都有臨床教學的義務。沒有學不好的學生，只有不會教的老師。優(yōu)秀的教師不僅僅傳道授業(yè)解惑，還要傳授學習的方法，激發(fā)學習的興趣。優(yōu)秀的住院醫(yī)師不僅僅是臨床知識的講解員，更是醫(yī)學生心目中的榜樣，能夠培養(yǎng)醫(yī)學生的榮譽感。住院醫(yī)師對醫(yī)學生的影響不容低估，真心希望我們的住院醫(yī)師們都能對教學充滿熱情，都能給醫(yī)學生施加有益的影響。

嚴格要求，分工合作

對醫(yī)學生一定要嚴格要求。剛來病房就要告訴他們：實習醫(yī)師要寫大病歷（每個新入院病人），值夜班，早上匯報夜班情況，交新病人，向上級醫(yī)師匯報病歷，寫病程記錄和出院記錄。住院醫(yī)師早上巡視完病人后，記下當天需要處理解決的問題，經上級醫(yī)師查房補充和同意后，可以和醫(yī)學生一起商議，分配完成這些任務。每人做一些，可以極大地提高效率，同時增強醫(yī)學生的責任感。晚上可以和醫(yī)學生一起總結當天的工作，不要吝嗇表揚，也不要不好意思批評。

做醫(yī)學生的“老大”是不容易的，其中一個重要內容就是合作完成具體工作。住院醫(yī)不是高級外勤，醫(yī)學生也不是，但事情畢竟得有人做，怎么辦？——“See one，do one，teach one”，住院醫(yī)要給實習醫(yī)機會，培養(yǎng)實習醫(yī)的能力，工作大家一起做。住院醫(yī)師以身作則，醫(yī)學生才會馬首是瞻。比如骨穿，住院醫(yī)去談話簽字，實習醫(yī)準備東西。操作時讓實習醫(yī)先做（以示鼓勵），結束后誰戴手套誰收拾東西，另一個人開化驗單、呼外勤，最后誰操作誰寫記錄，輕輕松松就干完活了。不要把抽血、做心電圖、粘化驗單等工作都給醫(yī)學生，自己專門處理文字工作，有時大家換個位置其實也不錯（當然絕對不能讓醫(yī)學生替寫入院記錄）。

自己被問倒了怎么辦

不少醫(yī)學生到了臨床以后被罕見病和疑難病吸引，對于常見問題卻不在意，而且容易紙上談兵，這種傾向需要我們去糾正。臨床學習是一個循序漸進的過程，住院醫(yī)應當把自己的思路逐步展示給醫(yī)學生看，培養(yǎng)他們的臨床思維方法，有了一定的提高后就可以問他們自己的想法。這個過程中，住院醫(yī)也免不了被問。

其實臨床教學住院醫(yī)都是新手，經驗和學識的欠缺是不可避免的。對于疾病的診斷和鑒別診斷，誰也沒有書本清楚，也沒有臨床任課老師知識淵博。面對醫(yī)學生的問題，有時我也只能愧疚地說：“咱們都得看看書?！睂τ谝恍┻^于冷僻、和臨床關系不大的問題，住院醫(yī)應該建議醫(yī)學生“先不用著急掌握”。疑難而又沒有現成答案，卻又對診治非常重要的問題，可以鼓勵醫(yī)學生們自己去查閱文獻，尋找答案。如果有了滿意的結果，可以讓醫(yī)學生們給我們（甚至包括主治醫(yī)師）講課，這既是對醫(yī)學生的考查，更是提供他們展示個人能力的機會，也是激發(fā)學習興趣的好方法。

最后，希望我們內科的住院醫(yī)師們憑借自己的努力，參照別人的經驗，少走或不走彎路，迅速成長起來，早日成為醫(yī)院的骨干，為病人解除病痛，為醫(yī)院爭光。

作者：合川人民醫(yī)院心內科主任醫(yī)師  曹優(yōu)文

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