日前，“規(guī)培醫(yī)生手冊：消化科經(jīng)典藥物臨床應用之PPI使用25大答疑”正式發(fā)布了，為方便大家查看，醫(yī)學教育網(wǎng)特地為大家整理了以下信息，詳細內容如下：

PPI使用答疑

1、服用甲潑尼龍片30mg，qd，療程三個月，是否需要同時給予PPI預防潰瘍？

答：目前對于使用糖皮質激素的人群是否應用PPI預防胃黏膜損傷相關的指南并沒有直接的證據(jù)，但是依據(jù)外源性糖皮質激素導致潰瘍作用的這個危險因素可以這樣建議，對于使用糖皮質激素聯(lián)用非選擇性的非甾體抗炎藥的人群，無論你給何種劑量都應該給予PPI預防胃粘膜損傷。另外對于給藥劑量（以強的松）為例，大于0.5mg/kg/d的人群或者長期服用維持劑量2.5-15mg/d的人群，應該密切關注他的胃腸道出血的癥狀，必要的時候也給予PPI.根據(jù)患者的胃粘膜損傷的情況的停止使用PPI暫時還沒有找到有明確依據(jù)。

2、幾種PPI的抑制胃酸強度有比較資料嗎？

答：應該說艾司奧美拉唑對胃酸分泌的抑制作用明顯高于其它PPI，雷貝拉唑的解離指數(shù)PKa是5，蘭索拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑的PKa分別為3.9、4.0和3.8.PKa越高，那么它的離子型濃度就越高，PKa相差1就提示在壁細胞當中PPI的聚集濃度呢，有可能高出十倍，而聚集濃度越高，就說明PPI對細胞有更好的抑酸效果，起效也更快。

3、反流性食管炎使用雷貝拉唑或艾司奧美拉唑唑bid，怎么點評。反流性食管炎的指南提到PPI可以一天兩次。

答：根據(jù)2014年中國胃食管反流病專家共識，認為PPI是胃食管反流病治療的首選藥物，單劑量PPI治療無效可以改用雙倍劑量。一種PPI無效可以嘗試用另一種PPI，在使用雙倍劑量的PPI時，可以分成兩次，分別在早餐前和晚餐前服用。研究顯示，這樣的給藥方式與早餐前一次服用雙倍劑量的PPI相比能更好地控制胃內pH值。

4、PPI主要用于最廣泛的是什么病

答：一般來講，PPI有三個強適應癥，一個是消化性潰瘍，一個是上消化道出血，還有一個是卓-艾綜合癥。

5、禁食狀態(tài)可以用PPI，那轉為流質需要立即停還是可以繼續(xù)用一兩天？

答：首先禁食狀態(tài)不是用PPI的必須指征，短期禁食時不需要用PPI的。那么假設有PPI的使用指征，轉為流質是不是能夠停用，這個根據(jù)2015應激性潰瘍的指南里對停藥指征關于營養(yǎng)方面內容提到，如果病人能夠耐受腸道營養(yǎng)的話，那就可以停用。如果患者存在一個高酸分泌的情況，比如說他做的是一個頭顱手術或者有嚴重的燒傷且燒傷面積比較大的這種患者呢，這個時候建議你PPI用到可以經(jīng)口進食滿足所有營養(yǎng)需要的時候再停藥。

6、骨外科醫(yī)生只要應用了非甾體抗炎藥就選用質子泵抑制劑或者H2受體阻斷劑預防胃潰瘍，與醫(yī)生溝通，就說吃那么多天非甾體抗炎藥，誰敢不開護胃的？該怎么反饋這個問題？

答：可以借鑒一下2009年美國胃腸病學院非甾體抗炎藥物潰瘍并發(fā)癥預防指南，這個指南呢，它是將非甾體抗炎藥物潰瘍并發(fā)癥的風險的分為高風險、中風險和低風險，認為高風險的患者時需要PPI預防的，中風險的患者，如果有一到兩個危險因素呢，也是可以用PPI來預防的，如果是低風險的，而且沒有危險因素，那么不需要加用PPI.

7、奧美拉唑可以滴入嗎，其他PPI藥物呢，可以嗎？

答：奧美拉唑有一點特別，它在市場上有兩種不同的劑型，雖然都是注射用的劑型，但是它一種是可以靜脈滴注的，一種是只能靜脈推注的。那么這兩種藥物它所加入的賦形劑是不同的。靜脈滴注這個奧美拉唑的賦形劑里面加入了氫氧化鈉和EDTA，所以可以保證他在短時間就是三十分鐘左右的這個時間內，它還是穩(wěn)定的，但是靜脈注射的劑型賦形劑里面就有沒有EDTA了，所以只能靜脈推注。那么其他的PPI可以根據(jù)藥品的說明書，推薦靜脈推，那就靜脈推，推薦靜脈滴就靜脈滴，PPI性質不穩(wěn)定，所以只能根據(jù)說明書。

8、如果手術未涉及胃腸道，也不需要禁食很久，是不需要使用PPI吧？

答：手術是一個應激源，但是重大手術才有可能使用PPI這個指征，還要看這個病人是不是有高危因素，如果手術只是一個小手術，而且病人很快會恢復進食，那么是不需要使用PPI的，因為吃進去的食物就可以中和胃酸。

9、預防應激性潰瘍如何選擇品種？

答：應該說目前我們在市場上的所有PPI都是能夠達到預防應激性潰瘍這個目的的，那么這個主要取決于PPI的價格因素，在同樣療效的情況下，當然是價格越低越好。

10、PPI在手術患者預防應激性潰瘍的療程多長？

答：這個是沒有明確的定論，一般來講，我們評估一下病人認為：綜合出血的風險降低了，術后可以耐受腸內營養(yǎng)，臨床癥狀明顯有好轉，或者從ICU已經(jīng)轉入普通病房，那么這時候就可以停藥了。

11、對于外傷患者有一些基礎疾病，是否有使用PPI的指征？

答：對病人在手術前或者手術后做一個評估。如果符合一個高危因素或者符合兩種高危因素，有這些指征的話是可以使用PPI的，如果只是一個一般手術，然后術后又沒有禁食或者很快就恢復禁食，那就不需要使用PPI來預防。

12、奧美拉唑針可以長期使用嗎？

答：肯定是不可以的，首先要有指征才可以使用PPI，而且PPI的使用也是主張短療程，達到治療目的應該盡快停藥，因為長期使用會造成一些不良反應。

13、為什么圍術期質子泵抑制劑奧美拉唑標準劑量靜脈用藥的劑量比口服的劑量還大？

答：奧美拉唑的標準劑量在口服是20mg，但靜脈制劑沒有20mg的，從經(jīng)濟學角度出發(fā)是沒有必要浪費半支的，所以靜脈40mg，其實這個劑量沒有指南來明確，都是我們在實踐中自己探索的，所以要考慮實際情況。

14、如何看待上消化道出血患者的PPI使用？上消指南推薦負荷劑量80mg艾司奧美拉唑，后續(xù)維持治療。這時候需要考慮藥物的穩(wěn)定性問題么？

答：目前還沒有專門的關于艾司奧美拉唑穩(wěn)定性的研究報道，根據(jù)該藥中文說明書（耐信，阿斯利康），靜脈滴注是用NS注射液100ml稀釋后30min內滴注完畢，但也指出，用規(guī)定溶媒稀釋后的液體在30℃以下，12小時內可以使用，而8mg/h持續(xù)泵入的話，40mg艾司奧美拉唑5小時就可滴注完畢，所以穩(wěn)定性是有保障的。

15、BNP高，比如6000多的患者需要用PPI嗎？

答：BNP應該是腦鈉素吧，一個評價心衰的檢驗指標，如果考慮患者存在心功能不全，而又必須使用PPI，可以換用靜脈注射制劑，減輕患者液體負擔。

16、妊娠和兒童使用奧美拉唑比較安全。

答：PPI主要用于成人酸相關疾病的治療，說明書對于兒童使用沒有研究數(shù)據(jù)。但在實際工作中，如果碰到兒童需使用PPI，的確是用奧美拉唑比較多，我們臨床也有使用，如果查國內文獻，也會發(fā)現(xiàn)這個特點。所以對于兒童用PPI的治療，首先應該明確指征，目前有很多醫(yī)生盲目給兒童做13C呼氣試驗，陽性就給兒童抗HP治療，就會使用PPI，這一點在新發(fā)布的第五次幽門螺桿菌治療共識里面提到這種做法是不夠嚴謹?shù)?。其次如果確需使用PPI可考慮選擇使用經(jīng)驗比較多的藥物，如奧美拉唑，劑量參考文獻。對于妊娠期婦女使用PPI，目前還是參照美國FDA妊娠分級，也是首先考慮上市比較早的PPI，如奧美拉唑和蘭索拉唑，奧美拉唑分級為C，蘭索拉唑分級為B，可以考慮選用蘭索拉唑。新上市的PPI使用經(jīng)驗少，建議不要選。

17、胃酸分泌有一種夜間酸突破現(xiàn)象，可以睡前加用H2受體阻滯劑一劑。

答：夜間酸突破現(xiàn)象的確可以加用H2RA，特別是第一代PPI對這一現(xiàn)象的控制的確是不太好，但是新一代PPI在這方面的控制已經(jīng)改善了，以后的PPI新品也以夜間酸突破為一個研究突破點，以后是有可能完全控制這一現(xiàn)象的。

18、PPI作為抑酸的最后一步，那還有必要聯(lián)用丙谷安嗎？

答：丙谷胺是胃泌素受體拮抗劑，抑制胃泌素引起的胃酸和胃蛋白酶分泌，是抑制的三條受體泌酸通路中的一條，與PPI相比只是作用于中間通路，單用PPI即可，不需聯(lián)用。

19、重型慢性乙肝是否有指征應用PPI？

答：重型慢性乙肝如果病毒載量高應該是抗病毒治療，但如果已出現(xiàn)肝硬化，且肝硬化已出現(xiàn)肝功能減退，引起的消化不良癥狀，可以使用PPI.

20、預防SU選擇H2受體阻滯劑效果挺好，經(jīng)濟，可以替代質子泵，可臨床不容易接受這樣的建議，該怎么采取措施？

答：對于預防應激性潰瘍藥物選用的問題，PPI的確是首選，這一點很明確，H2RA是次選，也是有效的，但用哪個臨床都沒有錯，所以我們藥師也很難勉強臨床，因為我們只能指出有絕對錯誤的地方。經(jīng)濟性的問題可以有其他途徑來管控，比如醫(yī)保費用的考核與控制，臨床路徑病例的總費用控制等。

21、腎功不全如何選擇PPI？

答：PPI經(jīng)肝代謝后主要經(jīng)腎排泄，根據(jù)文獻，腎功能異常甚至腎衰竭患者中，藥動學無明顯變化，所以一般不需要調整劑量，但對于存在腎功能不全和老年患者，使用時可以加強不良反應監(jiān)測，有異常及時處理。

22、為什么艾司奧美拉唑可以和氯吡格雷聯(lián)用，而奧美拉唑不行？個人認為CYP2C19的代謝還是比較多的

答：艾司奧美拉唑經(jīng)CYP2C19酶代謝的量與奧美拉唑相比減到了73%，這個量看上去好像還是挺多的，但是就是這么一點減少的量卻在實際使用中發(fā)生了明顯變化，已有很多文獻表明不同代謝型患者應用艾司奧美拉唑后24h胃內pH值的中位變異度明顯低于奧美拉唑，也許這就是質變與量變的差異吧。

23、胃酸分泌有晝夜節(jié)律性，對于夜間酸突破的應該什么時候服藥

答：可以睡前加用H2受體拮抗劑。

24、消化道出血的患者使用PPI有優(yōu)劣比較嗎？

答：注射劑型目前艾司奧美拉唑作用最強。

25、胃酸是持續(xù)分泌，且呈晝夜變化，那么這個服用時間怎么交待患者呢？

答：靜息泵在夜間完成新陳代謝，所以晨起時是新生活性泵比較多的時候。對于一天一次口服PPI的患者，早上服用是最好的。由于PPI本身作用的限制不能完全控制24h胃酸分泌，所以會有晚上癥狀明顯的情況?？梢酝ㄟ^增加PPI服用的次數(shù)來改善，也可以換用抑酸維持時間更長的PPI.

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