| 題號(hào) |
口腔醫(yī)師 實(shí)踐技能 第二站 |
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膿腫切開，2類洞
解析：膿腫切開引流
1.體位 調(diào)整患者椅位，張口時(shí)下頜牙平面與地平面平行。下頜與術(shù)者的肘關(guān)節(jié)在同一高度或下頜更低。
2.適應(yīng)證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應(yīng)證，即局部疼痛加重，呈搏動(dòng)性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。
3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進(jìn)行表面麻醉。
4.消毒 應(yīng)用1%碘酊進(jìn)行切開部位的消毒。
5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達(dá)骨面，可見膿液流出。
6.沖洗 應(yīng)用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。
7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復(fù)診。
8.輔助治療 治療患牙，必要時(shí)抗生素治療。
磨牙鄰（牙合）復(fù)面洞由鄰面洞和（牙合）面洞兩部分構(gòu)成。因?yàn)榕R床上齲損發(fā)生于鄰面，所以要先去除鄰面的病損組織，制備出鄰面窩洞，再根據(jù)鄰面洞的大小設(shè)計(jì)制備用以固位的（牙合）面洞。在離體牙上備洞，也要遵循這一操作順序，不能從（牙合）面向鄰面預(yù)備。操作時(shí)，需將離體牙直立，（牙合）面朝上，視線和操作器械始終從（牙合）方進(jìn)入，鉆針與牙長(zhǎng)軸平行。
（一）鄰面洞制備
執(zhí)筆式握持手機(jī)，以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，用噴水冷卻的渦輪裂鉆從牙的近中或遠(yuǎn)中邊緣嵴鉆入，不應(yīng)從鄰面進(jìn)入。鉆磨牙體組織時(shí)，應(yīng)采用間斷點(diǎn)磨的方式，不要單一位點(diǎn)持續(xù)施壓。在向深處鉆磨的同時(shí)應(yīng)向頰舌方向擴(kuò)展至外展隙（自潔區(qū)），形成略外敞的頰、舌壁，洞壁與釉柱方向保持一致，去除無基釉；齦壁位置定在釉牙骨質(zhì)界（牙合）方0.5～1mm處，齦壁平直，深度1.5mm（即釉牙本質(zhì)界內(nèi)0.5mm）；軸壁與牙長(zhǎng)軸平行，與牙鄰面弧度一致；鄰面洞外形為略向（牙合）面聚攏的梯形。
（二）（牙合）面洞制備
用渦輪裂鉆自鄰面洞口從釉牙本質(zhì)界下0.5～1.0mm處向（牙合）面窩溝處水平擴(kuò)展，制備鳩尾固位形。鳩尾峽部應(yīng)放在頰舌兩牙尖之間，在軸髓線角的靠近牙齒中線一側(cè)，寬度為鄰面邊緣嵴處洞口寬度的1/2或2/3；鳩尾膨大的尾部放在（牙合）面窩內(nèi)，于峽部?jī)蓚?cè)均勻?qū)ΨQ膨出，寬于鳩尾峽即可，不要做的比鄰面邊緣嵴處洞口還寬，尾梢處的洞壁應(yīng)與斜嵴或邊緣嵴平行。
（三）修整檢查洞形
用裂鉆對(duì)窩洞進(jìn)行修整，使洞緣線圓緩流暢，洞緣角呈直角；用倒錐鉆修整洞底，裂鉆修整洞壁，小球鉆修整點(diǎn)線角，使窩洞呈現(xiàn)（牙合）洞底平壁直，鄰面洞頰舌壁外敞、齦階平直、軸壁弧形與牙鄰面一致的形態(tài)。用探針檢查窩洞，深度位于牙本質(zhì)淺層（釉牙本質(zhì)界下0.5～1mm），大小適當(dāng)，鄰（牙合）面洞各部位置正確、比例協(xié)調(diào)、沒有無基釉、沒有露髓孔。 |
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膿腫切開，開髓，bass刷牙，縫合術(shù)，取模型
解析：膿腫切開引流
1.體位 調(diào)整患者椅位，張口時(shí)下頜牙平面與地平面平行。下頜與術(shù)者的肘關(guān)節(jié)在同一高度或下頜更低。
2.適應(yīng)證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應(yīng)證，即局部疼痛加重，呈搏動(dòng)性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。
3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進(jìn)行表面麻醉。
4.消毒 應(yīng)用1%碘酊進(jìn)行切開部位的消毒。
5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達(dá)骨面，可見膿液流出。
6.沖洗 應(yīng)用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。
7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復(fù)診。
8.輔助治療 治療患牙，必要時(shí)抗生素治療。
縫合：
進(jìn)針：將兩側(cè)相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側(cè)進(jìn)入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進(jìn)針，刺入黏膜直達(dá)黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側(cè)，將兩側(cè)瓣的位置對(duì)準(zhǔn)后， 準(zhǔn)備打結(jié)固定?？p針進(jìn)入兩側(cè)瓣組織離創(chuàng)緣的距離應(yīng)相等。拉攏時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm?？p合舌組織時(shí)，由于組織易撕裂，進(jìn)針點(diǎn)距創(chuàng)緣4～5mm。
縫合進(jìn)針時(shí)，針尖應(yīng)與黏膜垂直，方可達(dá)到一定的進(jìn)針深度。如兩側(cè)創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應(yīng)加以矯正，即?。ǖ停﹤?cè)組織縫合稍多而深些，而厚（高）側(cè)組織則稍少而淺些。
打結(jié)：器械打結(jié)多用于口腔內(nèi)的創(chuàng)面縫合，因打結(jié)的位置在口腔內(nèi)比較深，用器械打結(jié)比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結(jié)扎血管，以及縫線過短時(shí)，均可應(yīng)用器械（持針器或止血鉗）打結(jié)。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長(zhǎng)端與結(jié)扎物之間，用長(zhǎng)頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結(jié)。
剪線：打結(jié)完成后，術(shù)者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結(jié)的上緣，再將剪刀向上傾斜適當(dāng)?shù)慕嵌龋缓髮⒖p線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長(zhǎng)；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內(nèi)結(jié)扎線頭所留長(zhǎng)度一般為1mm左右，口內(nèi)線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長(zhǎng)，則會(huì)導(dǎo)致組織對(duì)線頭的異物反應(yīng)。
開髓
（一）術(shù)前準(zhǔn)備
1.術(shù)者體位 術(shù)者取坐位于患者頭部正后方或右側(cè)方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。
2.患者準(zhǔn)備 患者仰臥起，調(diào)節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時(shí)，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時(shí)，咬合平面盡量與地面平行。
3.燈光調(diào)節(jié) 治療前做好燈光調(diào)節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調(diào)整燈光時(shí)注意將燈光逐漸上移至口腔，應(yīng)將光線集中照射術(shù)區(qū)，避免直射患者眼部。
（二）設(shè)計(jì)入口洞形
磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。
上頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側(cè)，底邊位于頰側(cè)，一腰在斜嵴的近中側(cè)，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內(nèi)側(cè)，與之平行。當(dāng)懷疑近中頰根有MB2根管時(shí)，需將標(biāo)準(zhǔn)入口的近中邊的頰側(cè)部分再向近中稍作擴(kuò)展，使洞口趨于梯形或四邊形。
下頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠(yuǎn)中向中1/3，頰舌向中線的頰側(cè)。洞口的近中邊稍長(zhǎng)，遠(yuǎn)中邊稍短，頰側(cè)洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側(cè)洞緣在中央溝處。
（三）進(jìn)入并穿通髓腔
用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個(gè)牙本質(zhì)深洞。操作時(shí)以執(zhí)筆式握持機(jī)頭，一定要有支點(diǎn)，一般以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，鉆磨時(shí)采用點(diǎn)磨的方式，在向深部鉆入的同時(shí)逐漸向外周擴(kuò)展，鉆針方向始終要與牙長(zhǎng)軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時(shí)會(huì)有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂?shù)紫嘟踔料嘟樱煽紤]從對(duì)應(yīng)于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠(yuǎn)中根管口的上方?！ ?br />
（四）揭凈髓室頂
穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領(lǐng)如下：
1.用裂鉆側(cè)刃水平向切割牙本質(zhì)或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。
2.隨時(shí)調(diào)整鉆針的進(jìn)入方向，保持與牙長(zhǎng)軸平行。
3.嚴(yán)格控制進(jìn)鉆的深度，可將進(jìn)入洞內(nèi)的鉆針深度標(biāo)記后，將帶鉆機(jī)頭放到患牙頰面進(jìn)行比試，以評(píng)估已經(jīng)到達(dá)的深度。若已鉆磨到預(yù)計(jì)的髓室底深度時(shí)，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應(yīng)及時(shí)檢查、調(diào)整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。
（五）修整髓室側(cè)壁，形成便宜形
髓室內(nèi)牙頸部的牙本質(zhì)凸起（牙本質(zhì)領(lǐng)）常會(huì)遮擋住根管口，也妨礙根管器械進(jìn)入根管，去除四壁的牙本質(zhì)領(lǐng)，形成直線到達(dá)各根管口的入路是磨牙髓腔初預(yù)備形成入路便宜形的重點(diǎn)內(nèi)容。頸部牙本質(zhì)凸起的大小、厚度通常不會(huì)超過4#球鉆的大小（直徑1.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。
（六）定位根管口
經(jīng)過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時(shí)它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應(yīng)不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預(yù)備出切嵴或凹槽，以幫助相應(yīng)根管口的定位。
定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經(jīng)形成了沿髓室側(cè)壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術(shù)者可利用DC-16探針堅(jiān)硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點(diǎn)可能就是根管口。在探查根管口的整個(gè)過程中，還應(yīng)隨時(shí)注意有無額外根管的存在。
上頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點(diǎn)是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預(yù)備的一個(gè)難點(diǎn)。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時(shí)，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應(yīng)四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現(xiàn)MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點(diǎn)的近中側(cè)1mm區(qū)域內(nèi)即為MB2根管口的所在位置。
下頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠(yuǎn)中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠(yuǎn)中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側(cè)偏近中。遠(yuǎn)中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點(diǎn)向遠(yuǎn)中做垂線或順著髓室底面近遠(yuǎn)中向的暗線向遠(yuǎn)中探尋，若遠(yuǎn)中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數(shù)為一個(gè)遠(yuǎn)中根管；若遠(yuǎn)中根管口偏于垂線或暗線的一側(cè)（多為舌側(cè)），則還應(yīng)在其對(duì)側(cè)（頰側(cè)）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識(shí)別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨(dú)立、細(xì)小的ML根管口。
（七）探查、通暢根管，建立根管通路
各根管口的位置確定以后，選用小號(hào)K銼（10#、15#）自根管口向根管內(nèi)插入，以探明根管的分布、走向和根管內(nèi)阻塞物的情況。用于探查根管的小號(hào)K銼又稱作根管通暢銼，使用時(shí)應(yīng)常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預(yù)彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉(zhuǎn)的手法進(jìn)入，不要向根尖方向強(qiáng)行施壓，也不要連續(xù)旋轉(zhuǎn)進(jìn)入。預(yù)彎的器械尖端在不斷往返轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺(tái)階，順利地到達(dá)根尖部，建立起根管的通路，為根管預(yù)備做好準(zhǔn)備。在建立根管通路的操作期間，應(yīng)伴隨使用沖洗液和根管潤(rùn)滑劑。
印模：
一、術(shù)前準(zhǔn)備
（一）調(diào)整體位
患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調(diào)整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時(shí)術(shù)者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據(jù)取印模時(shí)術(shù)者取站姿或坐姿，調(diào)整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術(shù)者的肘部，便于術(shù)者操作。取印模過程中應(yīng)保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。
（二）醫(yī)囑
取印模前術(shù)者應(yīng)與患者進(jìn)行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現(xiàn)惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導(dǎo)患者練習(xí)在取印模時(shí)所需做的印模邊緣整塑動(dòng)作。
（三）選擇印模托盤
根據(jù)患者牙弓的形態(tài)、長(zhǎng)度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內(nèi)，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側(cè)之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠(yuǎn)中邊緣應(yīng)蓋過上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線，下頜托盤后緣應(yīng)蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側(cè)翼緣應(yīng)距唇頰側(cè)前庭溝及舌側(cè)口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動(dòng)。必要時(shí)可對(duì)托盤進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?。試托盤時(shí)讓患者練習(xí)抬舌和伸舌等邊緣整塑動(dòng)作。
二、制取印模
（一）印模材調(diào)拌與托盤就位
牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調(diào)拌印模材并置于印模托盤內(nèi)，術(shù)者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉(zhuǎn)放入患者口內(nèi)并使托盤就位。
（二）印模邊緣功能整塑
托盤在口內(nèi)完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動(dòng)作。取上頜印模時(shí)，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。取下頜印模時(shí)，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動(dòng)，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動(dòng)，直至印模材完全凝固。
（三）印模取出
印模材完全凝固后，輕輕翹動(dòng)托盤，使印模脫位，然后旋轉(zhuǎn)托盤從口內(nèi)取出。
三、印模質(zhì)量要求
印模從口內(nèi)取出后檢查印模質(zhì)量。牙列印模應(yīng)取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫模現(xiàn)象。
刷牙方法
水平顫動(dòng)拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內(nèi)和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動(dòng)主要是去除牙頸部及齦溝內(nèi)的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領(lǐng)為：
1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長(zhǎng)軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進(jìn)入牙齦溝內(nèi)，部分置于牙齦上。
2.從后牙頰側(cè)以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動(dòng)的動(dòng)作在同一部位數(shù)次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉(zhuǎn)動(dòng)，拂刷頰面。刷完第一個(gè)部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個(gè)部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個(gè)部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。
3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。
4.刷上前牙舌面時(shí)，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時(shí)，自下而上拂刷。
5.刷（牙合）面時(shí)，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。 |
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縫合，窩溝封閉，bass刷牙
解析：縫合：
進(jìn)針：將兩側(cè)相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側(cè)進(jìn)入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進(jìn)針，刺入黏膜直達(dá)黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側(cè)，將兩側(cè)瓣的位置對(duì)準(zhǔn)后， 準(zhǔn)備打結(jié)固定。縫針進(jìn)入兩側(cè)瓣組織離創(chuàng)緣的距離應(yīng)相等。拉攏時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm?？p合舌組織時(shí)，由于組織易撕裂，進(jìn)針點(diǎn)距創(chuàng)緣4～5mm。
縫合進(jìn)針時(shí)，針尖應(yīng)與黏膜垂直，方可達(dá)到一定的進(jìn)針深度。如兩側(cè)創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應(yīng)加以矯正，即薄（低）側(cè)組織縫合稍多而深些，而厚（高）側(cè)組織則稍少而淺些。
打結(jié)：器械打結(jié)多用于口腔內(nèi)的創(chuàng)面縫合，因打結(jié)的位置在口腔內(nèi)比較深，用器械打結(jié)比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結(jié)扎血管，以及縫線過短時(shí)，均可應(yīng)用器械（持針器或止血鉗）打結(jié)。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長(zhǎng)端與結(jié)扎物之間，用長(zhǎng)頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結(jié)。
剪線：打結(jié)完成后，術(shù)者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結(jié)的上緣，再將剪刀向上傾斜適當(dāng)?shù)慕嵌龋缓髮⒖p線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長(zhǎng)；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內(nèi)結(jié)扎線頭所留長(zhǎng)度一般為1mm左右，口內(nèi)線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長(zhǎng)，則會(huì)導(dǎo)致組織對(duì)線頭的異物反應(yīng)。
窩溝封閉
1.清潔牙面 酸蝕前首先應(yīng)對(duì)牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機(jī)上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏。徹底沖洗牙面后應(yīng)沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。
2.酸蝕 清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細(xì)毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應(yīng)為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕20～30秒，乳牙酸蝕60秒。
3.沖洗和干燥 用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍加壓沖洗牙面10～15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質(zhì)表面的酸蝕劑和反應(yīng)產(chǎn)物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時(shí)間應(yīng)加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無油無水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。
4.涂布封閉劑 用細(xì)刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應(yīng)器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內(nèi)的空氣。
5.固化 涂布光固封閉劑后，立即用可見光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時(shí)間要根據(jù)采用的產(chǎn)品類型與可見光源性能決定，一般為20～40秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。
6.檢查 在封閉劑固化后，術(shù)者應(yīng)用探針進(jìn)行全面檢查，了解固化程度、粘結(jié)情況、有無氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無過多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。
刷牙方法
水平顫動(dòng)拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內(nèi)和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動(dòng)主要是去除牙頸部及齦溝內(nèi)的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領(lǐng)為：
1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長(zhǎng)軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進(jìn)入牙齦溝內(nèi)，部分置于牙齦上。
2.從后牙頰側(cè)以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動(dòng)的動(dòng)作在同一部位數(shù)次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉(zhuǎn)動(dòng)，拂刷頰面。刷完第一個(gè)部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個(gè)部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個(gè)部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。
3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。
4.刷上前牙舌面時(shí)，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時(shí)，自下而上拂刷。
5.刷（牙合）面時(shí)，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。 |
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鑄造全冠預(yù)備，窩溝封閉，bass刷牙，胸外按壓，量血壓
解析：窩溝封閉
1.清潔牙面 酸蝕前首先應(yīng)對(duì)牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機(jī)上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏。徹底沖洗牙面后應(yīng)沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。
2.酸蝕 清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細(xì)毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應(yīng)為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕20～30秒，乳牙酸蝕60秒。
3.沖洗和干燥 用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍加壓沖洗牙面10～15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質(zhì)表面的酸蝕劑和反應(yīng)產(chǎn)物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時(shí)間應(yīng)加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無油無水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。
4.涂布封閉劑 用細(xì)刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應(yīng)器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內(nèi)的空氣。
5.固化 涂布光固封閉劑后，立即用可見光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時(shí)間要根據(jù)采用的產(chǎn)品類型與可見光源性能決定，一般為20～40秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。
6.檢查 在封閉劑固化后，術(shù)者應(yīng)用探針進(jìn)行全面檢查，了解固化程度、粘結(jié)情況、有無氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無過多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。
刷牙方法
水平顫動(dòng)拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內(nèi)和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動(dòng)主要是去除牙頸部及齦溝內(nèi)的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領(lǐng)為：
1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長(zhǎng)軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進(jìn)入牙齦溝內(nèi)，部分置于牙齦上。
2.從后牙頰側(cè)以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動(dòng)的動(dòng)作在同一部位數(shù)次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉(zhuǎn)動(dòng)，拂刷頰面。刷完第一個(gè)部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個(gè)部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個(gè)部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。
3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。
4.刷上前牙舌面時(shí)，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時(shí)，自下而上拂刷。
5.刷（牙合）面時(shí)，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。
全冠牙體預(yù)備
（一）預(yù)備順序
為了方便操作、視野清楚、保護(hù)鄰牙、控制預(yù)備量、保證預(yù)備體形態(tài)符合要求，后牙鑄造金屬全冠的牙體預(yù)備應(yīng)按照一定的順序進(jìn)行。首先預(yù)備（牙合）面，然后預(yù)備頰舌軸面，再打開鄰面接觸點(diǎn)，進(jìn)行鄰面預(yù)備，最后精修完成。
（二）牙體預(yù)備方法與要求
1.（牙合）面預(yù)備
（牙合）面磨除的目的是為鑄造金屬全冠提供（牙合）面修復(fù)間隙，保證修復(fù)體（牙合）面有足夠的厚度和強(qiáng)度，并與對(duì)（牙合）牙建立正常接觸關(guān)系。（牙合）面預(yù)備的要求是保證與對(duì)（牙合）（牙合）面間有1mm的預(yù)備間隙，依照（牙合）面解剖形態(tài)均勻磨除，形成功能尖斜面。
首先用直徑1mm的金剛砂車針（MANI TR-13）沿（牙合）面溝嵴預(yù)備深度略小于1mm的數(shù)條溝（（牙合）面頰舌兩側(cè)各2～3條），作為（牙合）面預(yù)備深度的指示和定位，即深度定位指示溝。
然后用較短的柱狀金剛砂車針（MANI TF-22）按指示溝深度，磨除指示溝間牙體組織，磨除厚度均勻，保持（牙合）面形態(tài)，形成一定寬度的功能尖斜面（下后牙頰尖頰斜面或上后牙舌尖舌斜面），避免磨成平面。
2.軸面預(yù)備
軸面預(yù)備的要求是去除軸面倒凹，為修復(fù)體創(chuàng)造足夠的修復(fù)空間，建立合適的修復(fù)體就位道，形成2°～5°的軸面聚合角度，邊緣位于齦上0.5mm，形成0.5mm寬圓角肩臺(tái)（全冠邊緣位置應(yīng)根據(jù)具體情況決定，對(duì)于牙冠高度合適的后牙金屬全冠，最好采用齦上邊緣，更有利于修復(fù)體邊緣密合和齦組織健康）。
為了更好地達(dá)到預(yù)備要求和保護(hù)鄰牙，軸面預(yù)備應(yīng)分為頰舌面預(yù)備和鄰面預(yù)備兩步進(jìn)行。
（1）頰舌面預(yù)備：首先用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANI TR-13），在頰舌面正中和近、遠(yuǎn)中軸角處預(yù)備三條定位指示溝。定位溝方向與全冠就位道（通常為牙長(zhǎng)軸方向）平行，向（牙合）方聚合角度為2°～5°。定位溝末端即車針頭部位置置于齦緣上0.5mm處，定位溝末端深度為0.5mm，即車針末端一半進(jìn)入牙體組織，形成0.5mm寬圓角形狀。
然后用同一車針磨除定位溝間牙體組織，保持2°～5°的軸面聚合度，邊緣形成0.5mm寬連續(xù)圓角肩臺(tái)。
（2）鄰面預(yù)備：鄰面預(yù)備時(shí)為了避免磨損鄰牙，應(yīng)首先用細(xì)錐形金剛砂車針（MANITR-11）打開近遠(yuǎn)中鄰面接觸點(diǎn)，并適當(dāng)增加鄰面間隙的寬度。然后改用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANT TR-13）預(yù)備，保持2°～5°的軸面聚合度，形成與頰舌面連續(xù)的0.5mm寬圓角齦上肩臺(tái)。
3.精修完成
分別修整預(yù)備體（牙合）面和軸面，使預(yù)備面平整、光滑、連續(xù)，保持（牙合）面形態(tài)，降低銳利牙尖，圓鈍（牙合）軸線角。軸壁無倒凹，聚合度一致，頰舌面與鄰面間軸角圓滑，邊緣肩臺(tái)連續(xù)，肩臺(tái)寬度、高度一致?？墒褂靡Ш霞埢蚩拒浀南炂M(jìn)行咬合檢查，保證（牙合）面有1mm厚的修復(fù)間隙。
胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在患者身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點(diǎn)。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下作口對(duì)口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個(gè)循環(huán)周期（約2分鐘）對(duì)患者作一次判斷，包括觸摸頸動(dòng)脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現(xiàn)場(chǎng)其他人員提供幫助。
血壓測(cè)量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測(cè)上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內(nèi)充氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)的數(shù)值為舒張壓。應(yīng)測(cè)量?jī)纱?，以?shù)值較低的一次為準(zhǔn)。 |
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開髓，上麻醉
解析：開髓
（一）術(shù)前準(zhǔn)備
1.術(shù)者體位 術(shù)者取坐位于患者頭部正后方或右側(cè)方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。
2.患者準(zhǔn)備 患者仰臥起，調(diào)節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時(shí)，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時(shí)，咬合平面盡量與地面平行。
3.燈光調(diào)節(jié) 治療前做好燈光調(diào)節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調(diào)整燈光時(shí)注意將燈光逐漸上移至口腔，應(yīng)將光線集中照射術(shù)區(qū)，避免直射患者眼部。
（二）設(shè)計(jì)入口洞形
磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。
上頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側(cè)，底邊位于頰側(cè)，一腰在斜嵴的近中側(cè)，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內(nèi)側(cè)，與之平行。當(dāng)懷疑近中頰根有MB2根管時(shí)，需將標(biāo)準(zhǔn)入口的近中邊的頰側(cè)部分再向近中稍作擴(kuò)展，使洞口趨于梯形或四邊形。
下頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠(yuǎn)中向中1/3，頰舌向中線的頰側(cè)。洞口的近中邊稍長(zhǎng)，遠(yuǎn)中邊稍短，頰側(cè)洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側(cè)洞緣在中央溝處。
（三）進(jìn)入并穿通髓腔
用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個(gè)牙本質(zhì)深洞。操作時(shí)以執(zhí)筆式握持機(jī)頭，一定要有支點(diǎn)，一般以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，鉆磨時(shí)采用點(diǎn)磨的方式，在向深部鉆入的同時(shí)逐漸向外周擴(kuò)展，鉆針方向始終要與牙長(zhǎng)軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時(shí)會(huì)有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂?shù)紫嘟踔料嘟?，可考慮從對(duì)應(yīng)于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠(yuǎn)中根管口的上方。
（四）揭凈髓室頂
穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領(lǐng)如下：
1.用裂鉆側(cè)刃水平向切割牙本質(zhì)或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。
2.隨時(shí)調(diào)整鉆針的進(jìn)入方向，保持與牙長(zhǎng)軸平行。
3.嚴(yán)格控制進(jìn)鉆的深度，可將進(jìn)入洞內(nèi)的鉆針深度標(biāo)記后，將帶鉆機(jī)頭放到患牙頰面進(jìn)行比試，以評(píng)估已經(jīng)到達(dá)的深度。若已鉆磨到預(yù)計(jì)的髓室底深度時(shí)，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應(yīng)及時(shí)檢查、調(diào)整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。
（五）修整髓室側(cè)壁，形成便宜形
髓室內(nèi)牙頸部的牙本質(zhì)凸起（牙本質(zhì)領(lǐng)）常會(huì)遮擋住根管口，也妨礙根管器械進(jìn)入根管，去除四壁的牙本質(zhì)領(lǐng)，形成直線到達(dá)各根管口的入路是磨牙髓腔初預(yù)備形成入路便宜形的重點(diǎn)內(nèi)容。頸部牙本質(zhì)凸起的大小、厚度通常不會(huì)超過4#球鉆的大?。ㄖ睆?.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。
（六）定位根管口
經(jīng)過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時(shí)它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應(yīng)不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預(yù)備出切嵴或凹槽，以幫助相應(yīng)根管口的定位。
定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經(jīng)形成了沿髓室側(cè)壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術(shù)者可利用DC-16探針堅(jiān)硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點(diǎn)可能就是根管口。在探查根管口的整個(gè)過程中，還應(yīng)隨時(shí)注意有無額外根管的存在。
上頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點(diǎn)是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預(yù)備的一個(gè)難點(diǎn)。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時(shí)，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應(yīng)四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現(xiàn)MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點(diǎn)的近中側(cè)1mm區(qū)域內(nèi)即為MB2根管口的所在位置。
下頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠(yuǎn)中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠(yuǎn)中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側(cè)偏近中。遠(yuǎn)中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點(diǎn)向遠(yuǎn)中做垂線或順著髓室底面近遠(yuǎn)中向的暗線向遠(yuǎn)中探尋，若遠(yuǎn)中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數(shù)為一個(gè)遠(yuǎn)中根管；若遠(yuǎn)中根管口偏于垂線或暗線的一側(cè)（多為舌側(cè)），則還應(yīng)在其對(duì)側(cè)（頰側(cè)）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識(shí)別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨(dú)立、細(xì)小的ML根管口。
（七）探查、通暢根管，建立根管通路
各根管口的位置確定以后，選用小號(hào)K銼（10#、15#）自根管口向根管內(nèi)插入，以探明根管的分布、走向和根管內(nèi)阻塞物的情況。用于探查根管的小號(hào)K銼又稱作根管通暢銼，使用時(shí)應(yīng)常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預(yù)彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉(zhuǎn)的手法進(jìn)入，不要向根尖方向強(qiáng)行施壓，也不要連續(xù)旋轉(zhuǎn)進(jìn)入。預(yù)彎的器械尖端在不斷往返轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺(tái)階，順利地到達(dá)根尖部，建立起根管的通路，為根管預(yù)備做好準(zhǔn)備。在建立根管通路的操作期間，應(yīng)伴隨使用沖洗液和根管潤(rùn)滑劑。
上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉又稱上頜結(jié)節(jié)注射法。本法適用于上頜磨牙的拔除以及相應(yīng)的頰側(cè)牙齦、黏膜和上頜結(jié)節(jié)部的手術(shù)。
1.口內(nèi)注射法 患者半張口，上頜平面與地面成45°。一般以上頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)根部前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)，對(duì)于上頜第二磨牙尚未萌出的兒童，則以第一磨牙的遠(yuǎn)中頰側(cè)根部的前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)，在上頜磨牙已缺失的患者，則以顴牙槽嵴部的前庭溝為進(jìn)針點(diǎn)。注射針與上頜牙的長(zhǎng)軸成40°，向上后內(nèi)方刺入，進(jìn)針時(shí)針尖沿著上頜結(jié)節(jié)弧形表面滑動(dòng)，深約15～16mm，回抽無血，即可注入麻醉藥液1.5～2ml。注意針尖刺入不宜過深，以免刺破上頜結(jié)節(jié)后方的翼靜脈叢，引起血腫。
2.麻醉區(qū)域及效果 除第一磨牙頰側(cè)近中根外的同側(cè)磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其頰側(cè)的骨膜、牙齦黏膜。注意第一磨牙的頰側(cè)近中根為上牙槽中神經(jīng)支配，因此在拔除上頜第一磨牙或?qū)ζ溥M(jìn)行治療時(shí)，尚需在第一磨牙近中根頰側(cè)相應(yīng)部位的移行溝黏膜轉(zhuǎn)折處行浸潤(rùn)麻醉，麻醉效果才能完全。 |
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窩溝封閉，二類洞，人工呼吸，膿腫切開
解析：膿腫切開引流
1.體位 調(diào)整患者椅位，張口時(shí)下頜牙平面與地平面平行。下頜與術(shù)者的肘關(guān)節(jié)在同一高度或下頜更低。
2.適應(yīng)證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應(yīng)證，即局部疼痛加重，呈搏動(dòng)性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。
3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進(jìn)行表面麻醉。
4.消毒 應(yīng)用1%碘酊進(jìn)行切開部位的消毒。
5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達(dá)骨面，可見膿液流出。
6.沖洗 應(yīng)用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。
7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復(fù)診。
8.輔助治療 治療患牙，必要時(shí)抗生素治療。
磨牙鄰（牙合）復(fù)面洞由鄰面洞和（牙合）面洞兩部分構(gòu)成。因?yàn)榕R床上齲損發(fā)生于鄰面，所以要先去除鄰面的病損組織，制備出鄰面窩洞，再根據(jù)鄰面洞的大小設(shè)計(jì)制備用以固位的（牙合）面洞。在離體牙上備洞，也要遵循這一操作順序，不能從（牙合）面向鄰面預(yù)備。操作時(shí)，需將離體牙直立，（牙合）面朝上，視線和操作器械始終從（牙合）方進(jìn)入，鉆針與牙長(zhǎng)軸平行。
（一）鄰面洞制備
執(zhí)筆式握持手機(jī)，以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，用噴水冷卻的渦輪裂鉆從牙的近中或遠(yuǎn)中邊緣嵴鉆入，不應(yīng)從鄰面進(jìn)入。鉆磨牙體組織時(shí)，應(yīng)采用間斷點(diǎn)磨的方式，不要單一位點(diǎn)持續(xù)施壓。在向深處鉆磨的同時(shí)應(yīng)向頰舌方向擴(kuò)展至外展隙（自潔區(qū)），形成略外敞的頰、舌壁，洞壁與釉柱方向保持一致，去除無基釉；齦壁位置定在釉牙骨質(zhì)界（牙合）方0.5～1mm處，齦壁平直，深度1.5mm（即釉牙本質(zhì)界內(nèi)0.5mm）；軸壁與牙長(zhǎng)軸平行，與牙鄰面弧度一致；鄰面洞外形為略向（牙合）面聚攏的梯形。
（二）（牙合）面洞制備
用渦輪裂鉆自鄰面洞口從釉牙本質(zhì)界下0.5～1.0mm處向（牙合）面窩溝處水平擴(kuò)展，制備鳩尾固位形。鳩尾峽部應(yīng)放在頰舌兩牙尖之間，在軸髓線角的靠近牙齒中線一側(cè)，寬度為鄰面邊緣嵴處洞口寬度的1/2或2/3；鳩尾膨大的尾部放在（牙合）面窩內(nèi)，于峽部?jī)蓚?cè)均勻?qū)ΨQ膨出，寬于鳩尾峽即可，不要做的比鄰面邊緣嵴處洞口還寬，尾梢處的洞壁應(yīng)與斜嵴或邊緣嵴平行。
（三）修整檢查洞形
用裂鉆對(duì)窩洞進(jìn)行修整，使洞緣線圓緩流暢，洞緣角呈直角；用倒錐鉆修整洞底，裂鉆修整洞壁，小球鉆修整點(diǎn)線角，使窩洞呈現(xiàn)（牙合）洞底平壁直，鄰面洞頰舌壁外敞、齦階平直、軸壁弧形與牙鄰面一致的形態(tài)。用探針檢查窩洞，深度位于牙本質(zhì)淺層（釉牙本質(zhì)界下0.5～1mm），大小適當(dāng)，鄰（牙合）面洞各部位置正確、比例協(xié)調(diào)、沒有無基釉、沒有露髓孔。
窩溝封閉
1.清潔牙面 酸蝕前首先應(yīng)對(duì)牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機(jī)上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏。徹底沖洗牙面后應(yīng)沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。
2.酸蝕 清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細(xì)毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應(yīng)為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕20～30秒，乳牙酸蝕60秒。
3.沖洗和干燥 用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍加壓沖洗牙面10～15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質(zhì)表面的酸蝕劑和反應(yīng)產(chǎn)物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時(shí)間應(yīng)加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無油無水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。
4.涂布封閉劑 用細(xì)刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應(yīng)器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內(nèi)的空氣。
5.固化 涂布光固封閉劑后，立即用可見光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時(shí)間要根據(jù)采用的產(chǎn)品類型與可見光源性能決定，一般為20～40秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。
6.檢查 在封閉劑固化后，術(shù)者應(yīng)用探針進(jìn)行全面檢查，了解固化程度、粘結(jié)情況、有無氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無過多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。
人工呼吸，患者仰臥，術(shù)者位于患者一側(cè)，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術(shù)者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內(nèi)吹氣，時(shí)間應(yīng)持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時(shí)，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時(shí)，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復(fù)原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進(jìn)行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 |
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拔牙，取牙模
解析：各類牙拔除的操作方法
（一）上頜前牙拔除
1.麻醉 一般選用拔除牙的唇腭側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法 根據(jù)所拔牙的牙根解剖特點(diǎn)，上頜切牙、側(cè)切牙拔除時(shí)，應(yīng)先作扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，一定程度松動(dòng)后再作直線牽引；上頜尖牙拔除時(shí)，應(yīng)先唇側(cè)搖動(dòng)，結(jié)合扭轉(zhuǎn)但幅度要小，最后向唇側(cè)切端牽引拔出。
（二）上頜前磨牙拔除
1.麻醉一般選用拔除牙的頰腭側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法拔除時(shí)先向頰側(cè)小幅度搖動(dòng)，感到阻力大后，轉(zhuǎn)向腭側(cè)，逐漸加大幅度，同時(shí)向頰側(cè)牽引，上頜前磨牙拔除時(shí)不宜使用扭轉(zhuǎn)力，以免斷根。
（三）上頜磨牙拔除
1.麻醉選用上牙槽后神經(jīng)和腭前神經(jīng)阻滯麻醉，第一磨牙拔除時(shí)應(yīng)加患牙近中頰根前庭溝局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法拔除時(shí)先向頰側(cè)，再向腭側(cè)小幅度搖動(dòng)，逐漸加大幅度，沿阻力小的方向，向下、遠(yuǎn)中及頰側(cè)牽引拔除。
（四）下頜前牙拔除
1.麻醉 選用拔除牙的唇舌側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法 拔除下頜切牙和側(cè)切牙時(shí)，先充分搖動(dòng)，再向唇側(cè)上方牽引，不宜使用扭轉(zhuǎn)。下頜尖牙拔除時(shí)，應(yīng)反復(fù)向唇舌側(cè)搖動(dòng)，并配合小幅度的扭轉(zhuǎn)，最后向上、向唇側(cè)牽引拔除。
（五）下頜前磨牙拔除
1.麻醉 選用翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉。
2.方法 拔牙動(dòng)作主要為頰舌向搖動(dòng)，輔以小幅度的扭轉(zhuǎn)，最后向上、頰側(cè)和遠(yuǎn)中方向牽引拔除。
（六）下頜磨牙拔除
1.麻醉 選用翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉。
2.方法 拔牙動(dòng)作主要為頰舌向搖動(dòng)，松動(dòng)后向上、頰側(cè)方向牽引拔除，也可向舌側(cè)上方牽引拔除。
拔牙窩的處理
拔除患牙后應(yīng)仔細(xì)檢查牙根的完整性。使用刮匙探查取出拔牙窩內(nèi)殘片、牙石、肉芽組織等，但不作劇烈的搔刮動(dòng)作。令血液充滿拔牙窩，使用棉卷令患者緊咬、壓迫止血。
術(shù)后醫(yī)囑
正確指導(dǎo)患者，包括壓迫止血的時(shí)間為20～30分鐘；術(shù)后24小時(shí)不能劇烈漱口，盡量減少對(duì)拔牙創(chuàng)的刺激；不要吸吮拔牙窩；進(jìn)食溫涼；以及術(shù)后24～48小時(shí)唾液中少量血液為正?，F(xiàn)象等。如果出血不止，應(yīng)指導(dǎo)患者用紗布緊咬后，迅速來醫(yī)院就診。應(yīng)向患者說明拔除牙后修復(fù)的時(shí)間或復(fù)查的時(shí)間。
印模：
一、術(shù)前準(zhǔn)備
（一）調(diào)整體位
患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調(diào)整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時(shí)術(shù)者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據(jù)取印模時(shí)術(shù)者取站姿或坐姿，調(diào)整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術(shù)者的肘部，便于術(shù)者操作。取印模過程中應(yīng)保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。
（二）醫(yī)囑
取印模前術(shù)者應(yīng)與患者進(jìn)行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現(xiàn)惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導(dǎo)患者練習(xí)在取印模時(shí)所需做的印模邊緣整塑動(dòng)作。
（三）選擇印模托盤
根據(jù)患者牙弓的形態(tài)、長(zhǎng)度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內(nèi)，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側(cè)之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠(yuǎn)中邊緣應(yīng)蓋過上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線，下頜托盤后緣應(yīng)蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側(cè)翼緣應(yīng)距唇頰側(cè)前庭溝及舌側(cè)口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動(dòng)。必要時(shí)可對(duì)托盤進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?。試托盤時(shí)讓患者練習(xí)抬舌和伸舌等邊緣整塑動(dòng)作。
二、制取印模
（一）印模材調(diào)拌與托盤就位
牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調(diào)拌印模材并置于印模托盤內(nèi)，術(shù)者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉(zhuǎn)放入患者口內(nèi)并使托盤就位。
（二）印模邊緣功能整塑
托盤在口內(nèi)完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動(dòng)作。取上頜印模時(shí)，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。取下頜印模時(shí)，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動(dòng)，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動(dòng)，直至印模材完全凝固。
（三）印模取出
印模材完全凝固后，輕輕翹動(dòng)托盤，使印模脫位，然后旋轉(zhuǎn)托盤從口內(nèi)取出。
三、印模質(zhì)量要求
印模從口內(nèi)取出后檢查印模質(zhì)量。牙列印模應(yīng)取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F(xiàn)象。 |
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bass刷牙，窩溝封閉，后牙預(yù)備，急救量血壓，胸外按壓
解析：窩溝封閉
1.清潔牙面 酸蝕前首先應(yīng)對(duì)牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機(jī)上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏。徹底沖洗牙面后應(yīng)沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。
2.酸蝕 清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細(xì)毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應(yīng)為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕20～30秒，乳牙酸蝕60秒。
3.沖洗和干燥 用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍加壓沖洗牙面10～15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質(zhì)表面的酸蝕劑和反應(yīng)產(chǎn)物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時(shí)間應(yīng)加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無油無水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。
4.涂布封閉劑 用細(xì)刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應(yīng)器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內(nèi)的空氣。
5.固化 涂布光固封閉劑后，立即用可見光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時(shí)間要根據(jù)采用的產(chǎn)品類型與可見光源性能決定，一般為20～40秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。
6.檢查 在封閉劑固化后，術(shù)者應(yīng)用探針進(jìn)行全面檢查，了解固化程度、粘結(jié)情況、有無氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無過多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。
刷牙方法
水平顫動(dòng)拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內(nèi)和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動(dòng)主要是去除牙頸部及齦溝內(nèi)的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領(lǐng)為：
1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長(zhǎng)軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進(jìn)入牙齦溝內(nèi)，部分置于牙齦上。
2.從后牙頰側(cè)以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動(dòng)的動(dòng)作在同一部位數(shù)次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉(zhuǎn)動(dòng)，拂刷頰面。刷完第一個(gè)部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個(gè)部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個(gè)部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。
3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。
4.刷上前牙舌面時(shí)，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時(shí)，自下而上拂刷。
5.刷（牙合）面時(shí)，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。
全冠牙體預(yù)備
（一）預(yù)備順序
為了方便操作、視野清楚、保護(hù)鄰牙、控制預(yù)備量、保證預(yù)備體形態(tài)符合要求，后牙鑄造金屬全冠的牙體預(yù)備應(yīng)按照一定的順序進(jìn)行。首先預(yù)備（牙合）面，然后預(yù)備頰舌軸面，再打開鄰面接觸點(diǎn)，進(jìn)行鄰面預(yù)備，最后精修完成。
（二）牙體預(yù)備方法與要求
1.（牙合）面預(yù)備
（牙合）面磨除的目的是為鑄造金屬全冠提供（牙合）面修復(fù)間隙，保證修復(fù)體（牙合）面有足夠的厚度和強(qiáng)度，并與對(duì)（牙合）牙建立正常接觸關(guān)系。（牙合）面預(yù)備的要求是保證與對(duì)（牙合）（牙合）面間有1mm的預(yù)備間隙，依照（牙合）面解剖形態(tài)均勻磨除，形成功能尖斜面。
首先用直徑1mm的金剛砂車針（MANI TR-13）沿（牙合）面溝嵴預(yù)備深度略小于1mm的數(shù)條溝（（牙合）面頰舌兩側(cè)各2～3條），作為（牙合）面預(yù)備深度的指示和定位，即深度定位指示溝。
然后用較短的柱狀金剛砂車針（MANI TF-22）按指示溝深度，磨除指示溝間牙體組織，磨除厚度均勻，保持（牙合）面形態(tài)，形成一定寬度的功能尖斜面（下后牙頰尖頰斜面或上后牙舌尖舌斜面），避免磨成平面。
2.軸面預(yù)備
軸面預(yù)備的要求是去除軸面倒凹，為修復(fù)體創(chuàng)造足夠的修復(fù)空間，建立合適的修復(fù)體就位道，形成2°～5°的軸面聚合角度，邊緣位于齦上0.5mm，形成0.5mm寬圓角肩臺(tái)（全冠邊緣位置應(yīng)根據(jù)具體情況決定，對(duì)于牙冠高度合適的后牙金屬全冠，最好采用齦上邊緣，更有利于修復(fù)體邊緣密合和齦組織健康）。
為了更好地達(dá)到預(yù)備要求和保護(hù)鄰牙，軸面預(yù)備應(yīng)分為頰舌面預(yù)備和鄰面預(yù)備兩步進(jìn)行。
（1）頰舌面預(yù)備：首先用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANI TR-13），在頰舌面正中和近、遠(yuǎn)中軸角處預(yù)備三條定位指示溝。定位溝方向與全冠就位道（通常為牙長(zhǎng)軸方向）平行，向（牙合）方聚合角度為2°～5°。定位溝末端即車針頭部位置置于齦緣上0.5mm處，定位溝末端深度為0.5mm，即車針末端一半進(jìn)入牙體組織，形成0.5mm寬圓角形狀。
然后用同一車針磨除定位溝間牙體組織，保持2°～5°的軸面聚合度，邊緣形成0.5mm寬連續(xù)圓角肩臺(tái)。
（2）鄰面預(yù)備：鄰面預(yù)備時(shí)為了避免磨損鄰牙，應(yīng)首先用細(xì)錐形金剛砂車針（MANITR-11）打開近遠(yuǎn)中鄰面接觸點(diǎn)，并適當(dāng)增加鄰面間隙的寬度。然后改用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANT TR-13）預(yù)備，保持2°～5°的軸面聚合度，形成與頰舌面連續(xù)的0.5mm寬圓角齦上肩臺(tái)。
3.精修完成
分別修整預(yù)備體（牙合）面和軸面，使預(yù)備面平整、光滑、連續(xù)，保持（牙合）面形態(tài)，降低銳利牙尖，圓鈍（牙合）軸線角。軸壁無倒凹，聚合度一致，頰舌面與鄰面間軸角圓滑，邊緣肩臺(tái)連續(xù)，肩臺(tái)寬度、高度一致。可使用咬合紙或烤軟的蠟片進(jìn)行咬合檢查，保證（牙合）面有1mm厚的修復(fù)間隙。
胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在患者身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點(diǎn)。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下作口對(duì)口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個(gè)循環(huán)周期（約2分鐘）對(duì)患者作一次判斷，包括觸摸頸動(dòng)脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現(xiàn)場(chǎng)其他人員提供幫助。
血壓測(cè)量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測(cè)上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內(nèi)充氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)的數(shù)值為舒張壓。應(yīng)測(cè)量?jī)纱危詳?shù)值較低的一次為準(zhǔn)。 |
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嵌體，膿腫切開，刷牙
解析：膿腫切開引流
1.體位 調(diào)整患者椅位，張口時(shí)下頜牙平面與地平面平行。下頜與術(shù)者的肘關(guān)節(jié)在同一高度或下頜更低。
2.適應(yīng)證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應(yīng)證，即局部疼痛加重，呈搏動(dòng)性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。
3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進(jìn)行表面麻醉。
4.消毒 應(yīng)用1%碘酊進(jìn)行切開部位的消毒。
5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達(dá)骨面，可見膿液流出。
6.沖洗 應(yīng)用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。
7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復(fù)診。
8.輔助治療 治療患牙，必要時(shí)抗生素治療。
刷牙方法
水平顫動(dòng)拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內(nèi)和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動(dòng)主要是去除牙頸部及齦溝內(nèi)的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領(lǐng)為：
1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長(zhǎng)軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進(jìn)入牙齦溝內(nèi)，部分置于牙齦上。
2.從后牙頰側(cè)以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動(dòng)的動(dòng)作在同一部位數(shù)次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉(zhuǎn)動(dòng)，拂刷頰面。刷完第一個(gè)部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個(gè)部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個(gè)部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。
3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。
4.刷上前牙舌面時(shí)，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時(shí)，自下而上拂刷。
5.刷（牙合）面時(shí)，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。
嵌體牙體預(yù)備方法與要求
磨牙鄰（牙合）面合金嵌體的牙體預(yù)備應(yīng)先預(yù)備鄰面洞形再預(yù)備（牙合）面洞形。
（一）鄰面箱狀洞形預(yù)備 首先去凈齲壞腐質(zhì)。用稍細(xì)一點(diǎn)的平頭錐形車針（MANI TF-13），將（牙合）面洞形向鄰面缺損擴(kuò)展，將鄰面缺損處向頰、舌、齦方擴(kuò)展，形成鄰面箱狀洞形。鄰面箱形的頰舌壁和齦階的邊緣均應(yīng)在鄰面接觸區(qū)外的頰舌齦外展隙內(nèi)。鄰面頰舌壁外展6°，與（牙合）面洞形的頰舌壁移行，髓室壁無倒凹，齦階平直與髓室壁垂直，齦階寬1mm。
（二）（牙合）面洞形預(yù)備 首先去凈齲壞腐質(zhì)。用鎢鋼裂鉆或金剛砂平頭錐臺(tái)形車針（MANI TF-22），從（牙合）面缺損或齲壞最寬處開始預(yù)備，預(yù)備深度2mm，底部平整。去除懸釉，向周圍擴(kuò)展，形成膨大的鳩尾和縮窄的峽部。鳩尾應(yīng)位于中央窩處，鳩尾峽部應(yīng)位于近鄰面缺損側(cè)的頰舌尖三角嵴之間。鳩尾峽部寬度為頰舌尖寬度的1/3～1/2。（牙合）面洞形的軸壁應(yīng)去除倒凹，向（牙合）方外展2°～5°，邊緣避開咬合接觸點(diǎn)至少1mm距離（可先用咬合紙檢查確定咬合接觸點(diǎn)位置）。向鄰面延伸，與鄰面洞形的頰舌壁移行。如果缺損較深，則不必要求預(yù)備一致的洞底深度，以免造成露髓或近髓。
（三）洞緣斜面預(yù)備
傾斜車針，在（牙合）面洞形的邊緣處預(yù)備45°的洞緣斜面，寬度小于0.5～1mm。鄰面的洞緣斜面可用細(xì)錐形車針預(yù)備。
（四）精修完成
修整洞形，鄰（牙合）面洞各壁平滑連續(xù)，無倒凹，內(nèi)線角圓鈍，洞緣斜面清楚、連續(xù)。 |
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二類洞，下牙神經(jīng)麻醉，吸氧
解析：磨牙鄰（牙合）復(fù)面洞由鄰面洞和（牙合）面洞兩部分構(gòu)成。因?yàn)榕R床上齲損發(fā)生于鄰面，所以要先去除鄰面的病損組織，制備出鄰面窩洞，再根據(jù)鄰面洞的大小設(shè)計(jì)制備用以固位的（牙合）面洞。在離體牙上備洞，也要遵循這一操作順序，不能從（牙合）面向鄰面預(yù)備。操作時(shí)，需將離體牙直立，（牙合）面朝上，視線和操作器械始終從（牙合）方進(jìn)入，鉆針與牙長(zhǎng)軸平行。
（一）鄰面洞制備
執(zhí)筆式握持手機(jī)，以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，用噴水冷卻的渦輪裂鉆從牙的近中或遠(yuǎn)中邊緣嵴鉆入，不應(yīng)從鄰面進(jìn)入。鉆磨牙體組織時(shí)，應(yīng)采用間斷點(diǎn)磨的方式，不要單一位點(diǎn)持續(xù)施壓。在向深處鉆磨的同時(shí)應(yīng)向頰舌方向擴(kuò)展至外展隙（自潔區(qū)），形成略外敞的頰、舌壁，洞壁與釉柱方向保持一致，去除無基釉；齦壁位置定在釉牙骨質(zhì)界（牙合）方0.5～1mm處，齦壁平直，深度1.5mm（即釉牙本質(zhì)界內(nèi)0.5mm）；軸壁與牙長(zhǎng)軸平行，與牙鄰面弧度一致；鄰面洞外形為略向（牙合）面聚攏的梯形。
（二）（牙合）面洞制備
用渦輪裂鉆自鄰面洞口從釉牙本質(zhì)界下0.5～1.0mm處向（牙合）面窩溝處水平擴(kuò)展，制備鳩尾固位形。鳩尾峽部應(yīng)放在頰舌兩牙尖之間，在軸髓線角的靠近牙齒中線一側(cè)，寬度為鄰面邊緣嵴處洞口寬度的1/2或2/3；鳩尾膨大的尾部放在（牙合）面窩內(nèi)，于峽部?jī)蓚?cè)均勻?qū)ΨQ膨出，寬于鳩尾峽即可，不要做的比鄰面邊緣嵴處洞口還寬，尾梢處的洞壁應(yīng)與斜嵴或邊緣嵴平行。
（三）修整檢查洞形
用裂鉆對(duì)窩洞進(jìn)行修整，使洞緣線圓緩流暢，洞緣角呈直角；用倒錐鉆修整洞底，裂鉆修整洞壁，小球鉆修整點(diǎn)線角，使窩洞呈現(xiàn)（牙合）洞底平壁直，鄰面洞頰舌壁外敞、齦階平直、軸壁弧形與牙鄰面一致的形態(tài)。用探針檢查窩洞，深度位于牙本質(zhì)淺層（釉牙本質(zhì)界下0.5～1mm），大小適當(dāng)，鄰（牙合）面洞各部位置正確、比例協(xié)調(diào)、沒有無基釉、沒有露髓孔。
下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉亦稱翼下頜注射法，適用于下頜牙的拔除以及下頜牙槽外科手術(shù)。針尖一般應(yīng)達(dá)到下牙槽神經(jīng)進(jìn)入下頜孔前，在下頜小舌平面以上的下頜神經(jīng)溝附近，麻藥可順該溝流至下頜孔，以麻醉下牙槽神經(jīng)。臨床上下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉常用口內(nèi)直接注射法。
1.注射標(biāo)志 患者大張口時(shí)，可見磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，有一索條樣黏膜皺襞，即翼下頜皺襞。另在頰部有一由脂肪組織突起形成的三角形頰脂墊，其尖端正居翼下頜韌帶中點(diǎn)而稍偏外處。此二者即為注射的重要標(biāo)志。若遇頰脂墊尖不明顯或磨牙缺失的患者，可在大張口時(shí)，以上下頜牙槽嵴相距的中點(diǎn)線上與翼下頜韌帶外側(cè)3～4mm的交點(diǎn)，作為注射標(biāo)志。
2.注射方法 囑患者大張口，下牙平面與地面平行，將注射器放在對(duì)側(cè)口角，即第一、第二前磨牙之間，與中線成45°。注射針應(yīng)高于下頜牙面1cm并與之平行。按上述的刺入點(diǎn)標(biāo)點(diǎn)進(jìn)針2.5cm左右，可達(dá)下頜骨骨面的下牙槽神經(jīng)溝?；爻闊o血，即可注入麻藥1～1.5ml。約5分鐘后，患者即感同側(cè)下唇口角麻木、腫脹，探刺無痛。
吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對(duì)患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側(cè)鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調(diào)節(jié)氧流量，潤(rùn)滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側(cè)鼻孔內(nèi)并妥善固定。記錄給氧時(shí)間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項(xiàng)。清潔患者面部及整理床位。 |
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磨牙，開髓，膿腫切開，胸外按壓，bass刷牙，量血壓
解析：膿腫切開引流
1.體位 調(diào)整患者椅位，張口時(shí)下頜牙平面與地平面平行。下頜與術(shù)者的肘關(guān)節(jié)在同一高度或下頜更低。
2.適應(yīng)證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應(yīng)證，即局部疼痛加重，呈搏動(dòng)性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。
3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進(jìn)行表面麻醉。
4.消毒 應(yīng)用1%碘酊進(jìn)行切開部位的消毒。
5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達(dá)骨面，可見膿液流出。
6.沖洗 應(yīng)用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。
7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復(fù)診。
8.輔助治療 治療患牙，必要時(shí)抗生素治療。
開髓
（一）術(shù)前準(zhǔn)備
1.術(shù)者體位 術(shù)者取坐位于患者頭部正后方或右側(cè)方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。
2.患者準(zhǔn)備 患者仰臥起，調(diào)節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時(shí)，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時(shí)，咬合平面盡量與地面平行。
3.燈光調(diào)節(jié) 治療前做好燈光調(diào)節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調(diào)整燈光時(shí)注意將燈光逐漸上移至口腔，應(yīng)將光線集中照射術(shù)區(qū)，避免直射患者眼部。
（二）設(shè)計(jì)入口洞形
磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。
上頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側(cè)，底邊位于頰側(cè)，一腰在斜嵴的近中側(cè)，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內(nèi)側(cè)，與之平行。當(dāng)懷疑近中頰根有MB2根管時(shí)，需將標(biāo)準(zhǔn)入口的近中邊的頰側(cè)部分再向近中稍作擴(kuò)展，使洞口趨于梯形或四邊形。
下頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠(yuǎn)中向中1/3，頰舌向中線的頰側(cè)。洞口的近中邊稍長(zhǎng)，遠(yuǎn)中邊稍短，頰側(cè)洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側(cè)洞緣在中央溝處。
（三）進(jìn)入并穿通髓腔
用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個(gè)牙本質(zhì)深洞。操作時(shí)以執(zhí)筆式握持機(jī)頭，一定要有支點(diǎn)，一般以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，鉆磨時(shí)采用點(diǎn)磨的方式，在向深部鉆入的同時(shí)逐漸向外周擴(kuò)展，鉆針方向始終要與牙長(zhǎng)軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時(shí)會(huì)有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂?shù)紫嘟踔料嘟?，可考慮從對(duì)應(yīng)于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠(yuǎn)中根管口的上方?！ ?br />
（四）揭凈髓室頂
穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領(lǐng)如下：
1.用裂鉆側(cè)刃水平向切割牙本質(zhì)或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。
2.隨時(shí)調(diào)整鉆針的進(jìn)入方向，保持與牙長(zhǎng)軸平行。
3.嚴(yán)格控制進(jìn)鉆的深度，可將進(jìn)入洞內(nèi)的鉆針深度標(biāo)記后，將帶鉆機(jī)頭放到患牙頰面進(jìn)行比試，以評(píng)估已經(jīng)到達(dá)的深度。若已鉆磨到預(yù)計(jì)的髓室底深度時(shí)，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應(yīng)及時(shí)檢查、調(diào)整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。
（五）修整髓室側(cè)壁，形成便宜形
髓室內(nèi)牙頸部的牙本質(zhì)凸起（牙本質(zhì)領(lǐng)）常會(huì)遮擋住根管口，也妨礙根管器械進(jìn)入根管，去除四壁的牙本質(zhì)領(lǐng)，形成直線到達(dá)各根管口的入路是磨牙髓腔初預(yù)備形成入路便宜形的重點(diǎn)內(nèi)容。頸部牙本質(zhì)凸起的大小、厚度通常不會(huì)超過4#球鉆的大?。ㄖ睆?.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。
（六）定位根管口
經(jīng)過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時(shí)它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應(yīng)不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預(yù)備出切嵴或凹槽，以幫助相應(yīng)根管口的定位。
定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經(jīng)形成了沿髓室側(cè)壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術(shù)者可利用DC-16探針堅(jiān)硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點(diǎn)可能就是根管口。在探查根管口的整個(gè)過程中，還應(yīng)隨時(shí)注意有無額外根管的存在。
上頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點(diǎn)是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預(yù)備的一個(gè)難點(diǎn)。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時(shí)，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應(yīng)四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現(xiàn)MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點(diǎn)的近中側(cè)1mm區(qū)域內(nèi)即為MB2根管口的所在位置。
下頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠(yuǎn)中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠(yuǎn)中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側(cè)偏近中。遠(yuǎn)中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點(diǎn)向遠(yuǎn)中做垂線或順著髓室底面近遠(yuǎn)中向的暗線向遠(yuǎn)中探尋，若遠(yuǎn)中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數(shù)為一個(gè)遠(yuǎn)中根管；若遠(yuǎn)中根管口偏于垂線或暗線的一側(cè)（多為舌側(cè)），則還應(yīng)在其對(duì)側(cè)（頰側(cè)）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識(shí)別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨(dú)立、細(xì)小的ML根管口。
（七）探查、通暢根管，建立根管通路
各根管口的位置確定以后，選用小號(hào)K銼（10#、15#）自根管口向根管內(nèi)插入，以探明根管的分布、走向和根管內(nèi)阻塞物的情況。用于探查根管的小號(hào)K銼又稱作根管通暢銼，使用時(shí)應(yīng)常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預(yù)彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉(zhuǎn)的手法進(jìn)入，不要向根尖方向強(qiáng)行施壓，也不要連續(xù)旋轉(zhuǎn)進(jìn)入。預(yù)彎的器械尖端在不斷往返轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺(tái)階，順利地到達(dá)根尖部，建立起根管的通路，為根管預(yù)備做好準(zhǔn)備。在建立根管通路的操作期間，應(yīng)伴隨使用沖洗液和根管潤(rùn)滑劑。
刷牙方法
水平顫動(dòng)拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內(nèi)和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動(dòng)主要是去除牙頸部及齦溝內(nèi)的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領(lǐng)為：
1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長(zhǎng)軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進(jìn)入牙齦溝內(nèi)，部分置于牙齦上。
2.從后牙頰側(cè)以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動(dòng)的動(dòng)作在同一部位數(shù)次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉(zhuǎn)動(dòng)，拂刷頰面。刷完第一個(gè)部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個(gè)部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個(gè)部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。
3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。
4.刷上前牙舌面時(shí)，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時(shí)，自下而上拂刷。
5.刷（牙合）面時(shí)，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。
胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在患者身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點(diǎn)。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下作口對(duì)口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個(gè)循環(huán)周期（約2分鐘）對(duì)患者作一次判斷，包括觸摸頸動(dòng)脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現(xiàn)場(chǎng)其他人員提供幫助。
血壓測(cè)量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測(cè)上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內(nèi)充氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)的數(shù)值為舒張壓。應(yīng)測(cè)量?jī)纱?，以?shù)值較低的一次為準(zhǔn)。 |
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人工呼吸量血壓
解析：人工呼吸，患者仰臥，術(shù)者位于患者一側(cè)，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術(shù)者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內(nèi)吹氣，時(shí)間應(yīng)持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時(shí)，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時(shí)，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復(fù)原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進(jìn)行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。
血壓測(cè)量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測(cè)上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內(nèi)充氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)的數(shù)值為舒張壓。應(yīng)測(cè)量?jī)纱危詳?shù)值較低的一次為準(zhǔn)。 |
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印模，縫合
解析：縫合：
進(jìn)針：將兩側(cè)相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側(cè)進(jìn)入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進(jìn)針，刺入黏膜直達(dá)黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側(cè)，將兩側(cè)瓣的位置對(duì)準(zhǔn)后， 準(zhǔn)備打結(jié)固定?？p針進(jìn)入兩側(cè)瓣組織離創(chuàng)緣的距離應(yīng)相等。拉攏時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm?？p合舌組織時(shí)，由于組織易撕裂，進(jìn)針點(diǎn)距創(chuàng)緣4～5mm。
縫合進(jìn)針時(shí)，針尖應(yīng)與黏膜垂直，方可達(dá)到一定的進(jìn)針深度。如兩側(cè)創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應(yīng)加以矯正，即?。ǖ停﹤?cè)組織縫合稍多而深些，而厚（高）側(cè)組織則稍少而淺些。
打結(jié)：器械打結(jié)多用于口腔內(nèi)的創(chuàng)面縫合，因打結(jié)的位置在口腔內(nèi)比較深，用器械打結(jié)比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結(jié)扎血管，以及縫線過短時(shí)，均可應(yīng)用器械（持針器或止血鉗）打結(jié)。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長(zhǎng)端與結(jié)扎物之間，用長(zhǎng)頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結(jié)。
剪線：打結(jié)完成后，術(shù)者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結(jié)的上緣，再將剪刀向上傾斜適當(dāng)?shù)慕嵌?，然后將縫線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長(zhǎng)；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內(nèi)結(jié)扎線頭所留長(zhǎng)度一般為1mm左右，口內(nèi)線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長(zhǎng)，則會(huì)導(dǎo)致組織對(duì)線頭的異物反應(yīng)。
印模：
一、術(shù)前準(zhǔn)備
（一）調(diào)整體位
患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調(diào)整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時(shí)術(shù)者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據(jù)取印模時(shí)術(shù)者取站姿或坐姿，調(diào)整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術(shù)者的肘部，便于術(shù)者操作。取印模過程中應(yīng)保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。
（二）醫(yī)囑
取印模前術(shù)者應(yīng)與患者進(jìn)行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現(xiàn)惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導(dǎo)患者練習(xí)在取印模時(shí)所需做的印模邊緣整塑動(dòng)作。
（三）選擇印模托盤
根據(jù)患者牙弓的形態(tài)、長(zhǎng)度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內(nèi)，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側(cè)之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠(yuǎn)中邊緣應(yīng)蓋過上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線，下頜托盤后緣應(yīng)蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側(cè)翼緣應(yīng)距唇頰側(cè)前庭溝及舌側(cè)口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動(dòng)。必要時(shí)可對(duì)托盤進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?。試托盤時(shí)讓患者練習(xí)抬舌和伸舌等邊緣整塑動(dòng)作。
二、制取印模
（一）印模材調(diào)拌與托盤就位
牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調(diào)拌印模材并置于印模托盤內(nèi)，術(shù)者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉(zhuǎn)放入患者口內(nèi)并使托盤就位。
（二）印模邊緣功能整塑
托盤在口內(nèi)完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動(dòng)作。取上頜印模時(shí)，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。取下頜印模時(shí)，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動(dòng)，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動(dòng)，直至印模材完全凝固。
（三）印模取出
印模材完全凝固后，輕輕翹動(dòng)托盤，使印模脫位，然后旋轉(zhuǎn)托盤從口內(nèi)取出。
三、印模質(zhì)量要求
印模從口內(nèi)取出后檢查印模質(zhì)量。牙列印模應(yīng)取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F(xiàn)象。 |
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膿腫切開，二類洞，人工呼吸
解析：膿腫切開引流
1.體位 調(diào)整患者椅位，張口時(shí)下頜牙平面與地平面平行。下頜與術(shù)者的肘關(guān)節(jié)在同一高度或下頜更低。
2.適應(yīng)證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應(yīng)證，即局部疼痛加重，呈搏動(dòng)性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。
3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進(jìn)行表面麻醉。
4.消毒 應(yīng)用1%碘酊進(jìn)行切開部位的消毒。
5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達(dá)骨面，可見膿液流出。
6.沖洗 應(yīng)用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。
7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復(fù)診。
8.輔助治療 治療患牙，必要時(shí)抗生素治療。
磨牙鄰（牙合）復(fù)面洞由鄰面洞和（牙合）面洞兩部分構(gòu)成。因?yàn)榕R床上齲損發(fā)生于鄰面，所以要先去除鄰面的病損組織，制備出鄰面窩洞，再根據(jù)鄰面洞的大小設(shè)計(jì)制備用以固位的（牙合）面洞。在離體牙上備洞，也要遵循這一操作順序，不能從（牙合）面向鄰面預(yù)備。操作時(shí)，需將離體牙直立，（牙合）面朝上，視線和操作器械始終從（牙合）方進(jìn)入，鉆針與牙長(zhǎng)軸平行。
（一）鄰面洞制備
執(zhí)筆式握持手機(jī)，以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，用噴水冷卻的渦輪裂鉆從牙的近中或遠(yuǎn)中邊緣嵴鉆入，不應(yīng)從鄰面進(jìn)入。鉆磨牙體組織時(shí)，應(yīng)采用間斷點(diǎn)磨的方式，不要單一位點(diǎn)持續(xù)施壓。在向深處鉆磨的同時(shí)應(yīng)向頰舌方向擴(kuò)展至外展隙（自潔區(qū)），形成略外敞的頰、舌壁，洞壁與釉柱方向保持一致，去除無基釉；齦壁位置定在釉牙骨質(zhì)界（牙合）方0.5～1mm處，齦壁平直，深度1.5mm（即釉牙本質(zhì)界內(nèi)0.5mm）；軸壁與牙長(zhǎng)軸平行，與牙鄰面弧度一致；鄰面洞外形為略向（牙合）面聚攏的梯形。
（二）（牙合）面洞制備
用渦輪裂鉆自鄰面洞口從釉牙本質(zhì)界下0.5～1.0mm處向（牙合）面窩溝處水平擴(kuò)展，制備鳩尾固位形。鳩尾峽部應(yīng)放在頰舌兩牙尖之間，在軸髓線角的靠近牙齒中線一側(cè)，寬度為鄰面邊緣嵴處洞口寬度的1/2或2/3；鳩尾膨大的尾部放在（牙合）面窩內(nèi)，于峽部?jī)蓚?cè)均勻?qū)ΨQ膨出，寬于鳩尾峽即可，不要做的比鄰面邊緣嵴處洞口還寬，尾梢處的洞壁應(yīng)與斜嵴或邊緣嵴平行。
（三）修整檢查洞形
用裂鉆對(duì)窩洞進(jìn)行修整，使洞緣線圓緩流暢，洞緣角呈直角；用倒錐鉆修整洞底，裂鉆修整洞壁，小球鉆修整點(diǎn)線角，使窩洞呈現(xiàn)（牙合）洞底平壁直，鄰面洞頰舌壁外敞、齦階平直、軸壁弧形與牙鄰面一致的形態(tài)。用探針檢查窩洞，深度位于牙本質(zhì)淺層（釉牙本質(zhì)界下0.5～1mm），大小適當(dāng)，鄰（牙合）面洞各部位置正確、比例協(xié)調(diào)、沒有無基釉、沒有露髓孔。
人工呼吸，患者仰臥，術(shù)者位于患者一側(cè)，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術(shù)者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內(nèi)吹氣，時(shí)間應(yīng)持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時(shí)，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時(shí)，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復(fù)原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進(jìn)行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。
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刷牙，取模，縫合，人工呼吸，量血壓
解析：縫合：
進(jìn)針：將兩側(cè)相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側(cè)進(jìn)入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進(jìn)針，刺入黏膜直達(dá)黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側(cè)，將兩側(cè)瓣的位置對(duì)準(zhǔn)后， 準(zhǔn)備打結(jié)固定?？p針進(jìn)入兩側(cè)瓣組織離創(chuàng)緣的距離應(yīng)相等。拉攏時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm?？p合舌組織時(shí)，由于組織易撕裂，進(jìn)針點(diǎn)距創(chuàng)緣4～5mm。
縫合進(jìn)針時(shí)，針尖應(yīng)與黏膜垂直，方可達(dá)到一定的進(jìn)針深度。如兩側(cè)創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應(yīng)加以矯正，即薄（低）側(cè)組織縫合稍多而深些，而厚（高）側(cè)組織則稍少而淺些。
打結(jié)：器械打結(jié)多用于口腔內(nèi)的創(chuàng)面縫合，因打結(jié)的位置在口腔內(nèi)比較深，用器械打結(jié)比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結(jié)扎血管，以及縫線過短時(shí)，均可應(yīng)用器械（持針器或止血鉗）打結(jié)。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長(zhǎng)端與結(jié)扎物之間，用長(zhǎng)頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結(jié)。
剪線：打結(jié)完成后，術(shù)者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結(jié)的上緣，再將剪刀向上傾斜適當(dāng)?shù)慕嵌?，然后將縫線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長(zhǎng)；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內(nèi)結(jié)扎線頭所留長(zhǎng)度一般為1mm左右，口內(nèi)線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長(zhǎng)，則會(huì)導(dǎo)致組織對(duì)線頭的異物反應(yīng)。
刷牙方法
水平顫動(dòng)拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內(nèi)和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動(dòng)主要是去除牙頸部及齦溝內(nèi)的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領(lǐng)為：
1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長(zhǎng)軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進(jìn)入牙齦溝內(nèi)，部分置于牙齦上。
2.從后牙頰側(cè)以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動(dòng)的動(dòng)作在同一部位數(shù)次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉(zhuǎn)動(dòng)，拂刷頰面。刷完第一個(gè)部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個(gè)部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個(gè)部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。
3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。
4.刷上前牙舌面時(shí)，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時(shí)，自下而上拂刷。
5.刷（牙合）面時(shí)，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。
印模：
一、術(shù)前準(zhǔn)備
（一）調(diào)整體位
患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調(diào)整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時(shí)術(shù)者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據(jù)取印模時(shí)術(shù)者取站姿或坐姿，調(diào)整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術(shù)者的肘部，便于術(shù)者操作。取印模過程中應(yīng)保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。
（二）醫(yī)囑
取印模前術(shù)者應(yīng)與患者進(jìn)行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現(xiàn)惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導(dǎo)患者練習(xí)在取印模時(shí)所需做的印模邊緣整塑動(dòng)作。
（三）選擇印模托盤
根據(jù)患者牙弓的形態(tài)、長(zhǎng)度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內(nèi)，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側(cè)之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠(yuǎn)中邊緣應(yīng)蓋過上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線，下頜托盤后緣應(yīng)蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側(cè)翼緣應(yīng)距唇頰側(cè)前庭溝及舌側(cè)口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動(dòng)。必要時(shí)可對(duì)托盤進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?。試托盤時(shí)讓患者練習(xí)抬舌和伸舌等邊緣整塑動(dòng)作。
二、制取印模
（一）印模材調(diào)拌與托盤就位
牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調(diào)拌印模材并置于印模托盤內(nèi)，術(shù)者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉(zhuǎn)放入患者口內(nèi)并使托盤就位。
（二）印模邊緣功能整塑
托盤在口內(nèi)完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動(dòng)作。取上頜印模時(shí)，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。取下頜印模時(shí)，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動(dòng)，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動(dòng)，直至印模材完全凝固。
（三）印模取出
印模材完全凝固后，輕輕翹動(dòng)托盤，使印模脫位，然后旋轉(zhuǎn)托盤從口內(nèi)取出。
三、印模質(zhì)量要求
印模從口內(nèi)取出后檢查印模質(zhì)量。牙列印模應(yīng)取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F(xiàn)象。
人工呼吸，患者仰臥，術(shù)者位于患者一側(cè)，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術(shù)者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內(nèi)吹氣，時(shí)間應(yīng)持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時(shí)，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時(shí)，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復(fù)原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進(jìn)行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。
血壓測(cè)量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測(cè)上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內(nèi)充氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)的數(shù)值為舒張壓。應(yīng)測(cè)量?jī)纱危詳?shù)值較低的一次為準(zhǔn)。 |
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嵌體制備，十字和單眼
解析：包扎
繃帶的應(yīng)用最為廣泛和簡(jiǎn)便，可適用于各種部位創(chuàng)口的包扎，包扎的方法則可因不同的部位和要求而多樣。其長(zhǎng)度和寬度可因使用的部位不同而異，使用時(shí)根據(jù)需要確定。頜面部常用寬8～10cm、長(zhǎng)5m左右之繃帶。
常用的纏繞法有：
（一）交叉十字繃帶（亦稱環(huán)繞法）
用繃帶先由額至枕部環(huán)繞兩周，繼而反折經(jīng)一側(cè)耳前腮腺區(qū)向下，再經(jīng)下頜下、頦部至對(duì)側(cè)耳后向上，再經(jīng)頂部向下至同側(cè)耳后繞下頜下、頦部至對(duì)側(cè)耳前；如此反復(fù)纏繞，最后再如前作額枕部的環(huán)繞，以防止繃帶滑脫，止端以膠布固定。纏繞時(shí)應(yīng)注意勿使耳廓受壓，以防止疼痛或局部壞死。此法廣泛適用于頜面和上頸部術(shù)后和損傷的創(chuàng)口包扎。
（二）面部繃帶（亦稱單眼交叉繃帶）
于鼻根部健側(cè)先置一上下斜行的短繃帶或紗布條，并在患側(cè)耳周墊以棉墊或紗布，以免包扎時(shí)壓迫耳廓。繃帶自額部開始，先環(huán)繞額枕兩圈，繼而斜經(jīng)頭后繞至患側(cè)耳下并斜行向上經(jīng)同側(cè)頰部、眶下至鼻背、健側(cè)眶上，如此環(huán)繞數(shù)圈，每圈覆蓋前一層繃帶的1/3～1/2，直至包扎妥善為止，最后再繞頭周一圈，以膠布固定，將留置的短繃帶或紗布條打結(jié)收緊，以裸露健眼。面部繃帶常用于上頜骨、面、頰部手術(shù)后的創(chuàng)口包扎。
嵌體牙體預(yù)備方法與要求
磨牙鄰（牙合）面合金嵌體的牙體預(yù)備應(yīng)先預(yù)備鄰面洞形再預(yù)備（牙合）面洞形。
（一）鄰面箱狀洞形預(yù)備 首先去凈齲壞腐質(zhì)。用稍細(xì)一點(diǎn)的平頭錐形車針（MANI TF-13），將（牙合）面洞形向鄰面缺損擴(kuò)展，將鄰面缺損處向頰、舌、齦方擴(kuò)展，形成鄰面箱狀洞形。鄰面箱形的頰舌壁和齦階的邊緣均應(yīng)在鄰面接觸區(qū)外的頰舌齦外展隙內(nèi)。鄰面頰舌壁外展6°，與（牙合）面洞形的頰舌壁移行，髓室壁無倒凹，齦階平直與髓室壁垂直，齦階寬1mm。
（二）（牙合）面洞形預(yù)備 首先去凈齲壞腐質(zhì)。用鎢鋼裂鉆或金剛砂平頭錐臺(tái)形車針（MANI TF-22），從（牙合）面缺損或齲壞最寬處開始預(yù)備，預(yù)備深度2mm，底部平整。去除懸釉，向周圍擴(kuò)展，形成膨大的鳩尾和縮窄的峽部。鳩尾應(yīng)位于中央窩處，鳩尾峽部應(yīng)位于近鄰面缺損側(cè)的頰舌尖三角嵴之間。鳩尾峽部寬度為頰舌尖寬度的1/3～1/2。（牙合）面洞形的軸壁應(yīng)去除倒凹，向（牙合）方外展2°～5°，邊緣避開咬合接觸點(diǎn)至少1mm距離（可先用咬合紙檢查確定咬合接觸點(diǎn)位置）。向鄰面延伸，與鄰面洞形的頰舌壁移行。如果缺損較深，則不必要求預(yù)備一致的洞底深度，以免造成露髓或近髓。
（三）洞緣斜面預(yù)備
傾斜車針，在（牙合）面洞形的邊緣處預(yù)備45°的洞緣斜面，寬度小于0.5～1mm。鄰面的洞緣斜面可用細(xì)錐形車針預(yù)備。
（四）精修完成
修整洞形，鄰（牙合）面洞各壁平滑連續(xù)，無倒凹，內(nèi)線角圓鈍，洞緣斜面清楚、連續(xù)。 |
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嵌體，上牙槽后神經(jīng)麻醉，吸氧術(shù)，下6開
解析：開髓
（一）術(shù)前準(zhǔn)備
1.術(shù)者體位 術(shù)者取坐位于患者頭部正后方或右側(cè)方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。
2.患者準(zhǔn)備 患者仰臥起，調(diào)節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時(shí)，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時(shí)，咬合平面盡量與地面平行。
3.燈光調(diào)節(jié) 治療前做好燈光調(diào)節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調(diào)整燈光時(shí)注意將燈光逐漸上移至口腔，應(yīng)將光線集中照射術(shù)區(qū)，避免直射患者眼部。
（二）設(shè)計(jì)入口洞形
磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。
上頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側(cè)，底邊位于頰側(cè)，一腰在斜嵴的近中側(cè)，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內(nèi)側(cè)，與之平行。當(dāng)懷疑近中頰根有MB2根管時(shí)，需將標(biāo)準(zhǔn)入口的近中邊的頰側(cè)部分再向近中稍作擴(kuò)展，使洞口趨于梯形或四邊形。
下頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠(yuǎn)中向中1/3，頰舌向中線的頰側(cè)。洞口的近中邊稍長(zhǎng)，遠(yuǎn)中邊稍短，頰側(cè)洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側(cè)洞緣在中央溝處。
（三）進(jìn)入并穿通髓腔
用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個(gè)牙本質(zhì)深洞。操作時(shí)以執(zhí)筆式握持機(jī)頭，一定要有支點(diǎn)，一般以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，鉆磨時(shí)采用點(diǎn)磨的方式，在向深部鉆入的同時(shí)逐漸向外周擴(kuò)展，鉆針方向始終要與牙長(zhǎng)軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時(shí)會(huì)有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂?shù)紫嘟踔料嘟樱煽紤]從對(duì)應(yīng)于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠(yuǎn)中根管口的上方?！ ?br />
（四）揭凈髓室頂
穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領(lǐng)如下：
1.用裂鉆側(cè)刃水平向切割牙本質(zhì)或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。
2.隨時(shí)調(diào)整鉆針的進(jìn)入方向，保持與牙長(zhǎng)軸平行。
3.嚴(yán)格控制進(jìn)鉆的深度，可將進(jìn)入洞內(nèi)的鉆針深度標(biāo)記后，將帶鉆機(jī)頭放到患牙頰面進(jìn)行比試，以評(píng)估已經(jīng)到達(dá)的深度。若已鉆磨到預(yù)計(jì)的髓室底深度時(shí)，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應(yīng)及時(shí)檢查、調(diào)整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。
（五）修整髓室側(cè)壁，形成便宜形
髓室內(nèi)牙頸部的牙本質(zhì)凸起（牙本質(zhì)領(lǐng)）常會(huì)遮擋住根管口，也妨礙根管器械進(jìn)入根管，去除四壁的牙本質(zhì)領(lǐng)，形成直線到達(dá)各根管口的入路是磨牙髓腔初預(yù)備形成入路便宜形的重點(diǎn)內(nèi)容。頸部牙本質(zhì)凸起的大小、厚度通常不會(huì)超過4#球鉆的大?。ㄖ睆?.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。
（六）定位根管口
經(jīng)過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時(shí)它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應(yīng)不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預(yù)備出切嵴或凹槽，以幫助相應(yīng)根管口的定位。
定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經(jīng)形成了沿髓室側(cè)壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術(shù)者可利用DC-16探針堅(jiān)硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點(diǎn)可能就是根管口。在探查根管口的整個(gè)過程中，還應(yīng)隨時(shí)注意有無額外根管的存在。
上頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點(diǎn)是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預(yù)備的一個(gè)難點(diǎn)。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時(shí)，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應(yīng)四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現(xiàn)MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點(diǎn)的近中側(cè)1mm區(qū)域內(nèi)即為MB2根管口的所在位置。
下頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠(yuǎn)中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠(yuǎn)中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側(cè)偏近中。遠(yuǎn)中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點(diǎn)向遠(yuǎn)中做垂線或順著髓室底面近遠(yuǎn)中向的暗線向遠(yuǎn)中探尋，若遠(yuǎn)中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數(shù)為一個(gè)遠(yuǎn)中根管；若遠(yuǎn)中根管口偏于垂線或暗線的一側(cè)（多為舌側(cè)），則還應(yīng)在其對(duì)側(cè)（頰側(cè)）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識(shí)別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨(dú)立、細(xì)小的ML根管口。
（七）探查、通暢根管，建立根管通路
各根管口的位置確定以后，選用小號(hào)K銼（10#、15#）自根管口向根管內(nèi)插入，以探明根管的分布、走向和根管內(nèi)阻塞物的情況。用于探查根管的小號(hào)K銼又稱作根管通暢銼，使用時(shí)應(yīng)常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預(yù)彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉(zhuǎn)的手法進(jìn)入，不要向根尖方向強(qiáng)行施壓，也不要連續(xù)旋轉(zhuǎn)進(jìn)入。預(yù)彎的器械尖端在不斷往返轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺(tái)階，順利地到達(dá)根尖部，建立起根管的通路，為根管預(yù)備做好準(zhǔn)備。在建立根管通路的操作期間，應(yīng)伴隨使用沖洗液和根管潤(rùn)滑劑。
上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉又稱上頜結(jié)節(jié)注射法。本法適用于上頜磨牙的拔除以及相應(yīng)的頰側(cè)牙齦、黏膜和上頜結(jié)節(jié)部的手術(shù)。
1.口內(nèi)注射法 患者半張口，上頜平面與地面成45°。一般以上頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)根部前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)，對(duì)于上頜第二磨牙尚未萌出的兒童，則以第一磨牙的遠(yuǎn)中頰側(cè)根部的前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)，在上頜磨牙已缺失的患者，則以顴牙槽嵴部的前庭溝為進(jìn)針點(diǎn)。注射針與上頜牙的長(zhǎng)軸成40°，向上后內(nèi)方刺入，進(jìn)針時(shí)針尖沿著上頜結(jié)節(jié)弧形表面滑動(dòng)，深約15～16mm，回抽無血，即可注入麻醉藥液1.5～2ml。注意針尖刺入不宜過深，以免刺破上頜結(jié)節(jié)后方的翼靜脈叢，引起血腫。
2.麻醉區(qū)域及效果 除第一磨牙頰側(cè)近中根外的同側(cè)磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其頰側(cè)的骨膜、牙齦黏膜。注意第一磨牙的頰側(cè)近中根為上牙槽中神經(jīng)支配，因此在拔除上頜第一磨牙或?qū)ζ溥M(jìn)行治療時(shí)，尚需在第一磨牙近中根頰側(cè)相應(yīng)部位的移行溝黏膜轉(zhuǎn)折處行浸潤(rùn)麻醉，麻醉效果才能完全。
嵌體牙體預(yù)備方法與要求
磨牙鄰（牙合）面合金嵌體的牙體預(yù)備應(yīng)先預(yù)備鄰面洞形再預(yù)備（牙合）面洞形。
（一）鄰面箱狀洞形預(yù)備 首先去凈齲壞腐質(zhì)。用稍細(xì)一點(diǎn)的平頭錐形車針（MANI TF-13），將（牙合）面洞形向鄰面缺損擴(kuò)展，將鄰面缺損處向頰、舌、齦方擴(kuò)展，形成鄰面箱狀洞形。鄰面箱形的頰舌壁和齦階的邊緣均應(yīng)在鄰面接觸區(qū)外的頰舌齦外展隙內(nèi)。鄰面頰舌壁外展6°，與（牙合）面洞形的頰舌壁移行，髓室壁無倒凹，齦階平直與髓室壁垂直，齦階寬1mm。
（二）（牙合）面洞形預(yù)備 首先去凈齲壞腐質(zhì)。用鎢鋼裂鉆或金剛砂平頭錐臺(tái)形車針（MANI TF-22），從（牙合）面缺損或齲壞最寬處開始預(yù)備，預(yù)備深度2mm，底部平整。去除懸釉，向周圍擴(kuò)展，形成膨大的鳩尾和縮窄的峽部。鳩尾應(yīng)位于中央窩處，鳩尾峽部應(yīng)位于近鄰面缺損側(cè)的頰舌尖三角嵴之間。鳩尾峽部寬度為頰舌尖寬度的1/3～1/2。（牙合）面洞形的軸壁應(yīng)去除倒凹，向（牙合）方外展2°～5°，邊緣避開咬合接觸點(diǎn)至少1mm距離（可先用咬合紙檢查確定咬合接觸點(diǎn)位置）。向鄰面延伸，與鄰面洞形的頰舌壁移行。如果缺損較深，則不必要求預(yù)備一致的洞底深度，以免造成露髓或近髓。
（三）洞緣斜面預(yù)備
傾斜車針，在（牙合）面洞形的邊緣處預(yù)備45°的洞緣斜面，寬度小于0.5～1mm。鄰面的洞緣斜面可用細(xì)錐形車針預(yù)備。
（四）精修完成
修整洞形，鄰（牙合）面洞各壁平滑連續(xù)，無倒凹，內(nèi)線角圓鈍，洞緣斜面清楚、連續(xù)。
吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對(duì)患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側(cè)鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調(diào)節(jié)氧流量，潤(rùn)滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側(cè)鼻孔內(nèi)并妥善固定。記錄給氧時(shí)間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項(xiàng)。清潔患者面部及整理床位。 |
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二類洞，人工呼吸，包扎
解析：包扎
繃帶的應(yīng)用最為廣泛和簡(jiǎn)便，可適用于各種部位創(chuàng)口的包扎，包扎的方法則可因不同的部位和要求而多樣。其長(zhǎng)度和寬度可因使用的部位不同而異，使用時(shí)根據(jù)需要確定。頜面部常用寬8～10cm、長(zhǎng)5m左右之繃帶。
常用的纏繞法有：
（一）交叉十字繃帶（亦稱環(huán)繞法）
用繃帶先由額至枕部環(huán)繞兩周，繼而反折經(jīng)一側(cè)耳前腮腺區(qū)向下，再經(jīng)下頜下、頦部至對(duì)側(cè)耳后向上，再經(jīng)頂部向下至同側(cè)耳后繞下頜下、頦部至對(duì)側(cè)耳前；如此反復(fù)纏繞，最后再如前作額枕部的環(huán)繞，以防止繃帶滑脫，止端以膠布固定。纏繞時(shí)應(yīng)注意勿使耳廓受壓，以防止疼痛或局部壞死。此法廣泛適用于頜面和上頸部術(shù)后和損傷的創(chuàng)口包扎。
（二）面部繃帶（亦稱單眼交叉繃帶）
于鼻根部健側(cè)先置一上下斜行的短繃帶或紗布條，并在患側(cè)耳周墊以棉墊或紗布，以免包扎時(shí)壓迫耳廓?？噹ё灶~部開始，先環(huán)繞額枕兩圈，繼而斜經(jīng)頭后繞至患側(cè)耳下并斜行向上經(jīng)同側(cè)頰部、眶下至鼻背、健側(cè)眶上，如此環(huán)繞數(shù)圈，每圈覆蓋前一層繃帶的1/3～1/2，直至包扎妥善為止，最后再繞頭周一圈，以膠布固定，將留置的短繃帶或紗布條打結(jié)收緊，以裸露健眼。面部繃帶常用于上頜骨、面、頰部手術(shù)后的創(chuàng)口包扎。
磨牙鄰（牙合）復(fù)面洞由鄰面洞和（牙合）面洞兩部分構(gòu)成。因?yàn)榕R床上齲損發(fā)生于鄰面，所以要先去除鄰面的病損組織，制備出鄰面窩洞，再根據(jù)鄰面洞的大小設(shè)計(jì)制備用以固位的（牙合）面洞。在離體牙上備洞，也要遵循這一操作順序，不能從（牙合）面向鄰面預(yù)備。操作時(shí)，需將離體牙直立，（牙合）面朝上，視線和操作器械始終從（牙合）方進(jìn)入，鉆針與牙長(zhǎng)軸平行。
（一）鄰面洞制備
執(zhí)筆式握持手機(jī)，以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，用噴水冷卻的渦輪裂鉆從牙的近中或遠(yuǎn)中邊緣嵴鉆入，不應(yīng)從鄰面進(jìn)入。鉆磨牙體組織時(shí)，應(yīng)采用間斷點(diǎn)磨的方式，不要單一位點(diǎn)持續(xù)施壓。在向深處鉆磨的同時(shí)應(yīng)向頰舌方向擴(kuò)展至外展隙（自潔區(qū)），形成略外敞的頰、舌壁，洞壁與釉柱方向保持一致，去除無基釉；齦壁位置定在釉牙骨質(zhì)界（牙合）方0.5～1mm處，齦壁平直，深度1.5mm（即釉牙本質(zhì)界內(nèi)0.5mm）；軸壁與牙長(zhǎng)軸平行，與牙鄰面弧度一致；鄰面洞外形為略向（牙合）面聚攏的梯形。
（二）（牙合）面洞制備
用渦輪裂鉆自鄰面洞口從釉牙本質(zhì)界下0.5～1.0mm處向（牙合）面窩溝處水平擴(kuò)展，制備鳩尾固位形。鳩尾峽部應(yīng)放在頰舌兩牙尖之間，在軸髓線角的靠近牙齒中線一側(cè)，寬度為鄰面邊緣嵴處洞口寬度的1/2或2/3；鳩尾膨大的尾部放在（牙合）面窩內(nèi)，于峽部?jī)蓚?cè)均勻?qū)ΨQ膨出，寬于鳩尾峽即可，不要做的比鄰面邊緣嵴處洞口還寬，尾梢處的洞壁應(yīng)與斜嵴或邊緣嵴平行。
（三）修整檢查洞形
用裂鉆對(duì)窩洞進(jìn)行修整，使洞緣線圓緩流暢，洞緣角呈直角；用倒錐鉆修整洞底，裂鉆修整洞壁，小球鉆修整點(diǎn)線角，使窩洞呈現(xiàn)（牙合）洞底平壁直，鄰面洞頰舌壁外敞、齦階平直、軸壁弧形與牙鄰面一致的形態(tài)。用探針檢查窩洞，深度位于牙本質(zhì)淺層（釉牙本質(zhì)界下0.5～1mm），大小適當(dāng)，鄰（牙合）面洞各部位置正確、比例協(xié)調(diào)、沒有無基釉、沒有露髓孔。
人工呼吸，患者仰臥，術(shù)者位于患者一側(cè)，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術(shù)者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內(nèi)吹氣，時(shí)間應(yīng)持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時(shí)，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時(shí)，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復(fù)原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進(jìn)行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 |
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人工呼吸，量血壓，刷牙，窩溝封閉，縫合
解析：縫合：
進(jìn)針：將兩側(cè)相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側(cè)進(jìn)入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進(jìn)針，刺入黏膜直達(dá)黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側(cè)，將兩側(cè)瓣的位置對(duì)準(zhǔn)后， 準(zhǔn)備打結(jié)固定?？p針進(jìn)入兩側(cè)瓣組織離創(chuàng)緣的距離應(yīng)相等。拉攏時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm?？p合舌組織時(shí)，由于組織易撕裂，進(jìn)針點(diǎn)距創(chuàng)緣4～5mm。
縫合進(jìn)針時(shí)，針尖應(yīng)與黏膜垂直，方可達(dá)到一定的進(jìn)針深度。如兩側(cè)創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應(yīng)加以矯正，即?。ǖ停﹤?cè)組織縫合稍多而深些，而厚（高）側(cè)組織則稍少而淺些。
打結(jié)：器械打結(jié)多用于口腔內(nèi)的創(chuàng)面縫合，因打結(jié)的位置在口腔內(nèi)比較深，用器械打結(jié)比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結(jié)扎血管，以及縫線過短時(shí)，均可應(yīng)用器械（持針器或止血鉗）打結(jié)。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長(zhǎng)端與結(jié)扎物之間，用長(zhǎng)頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結(jié)。
剪線：打結(jié)完成后，術(shù)者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結(jié)的上緣，再將剪刀向上傾斜適當(dāng)?shù)慕嵌龋缓髮⒖p線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長(zhǎng)；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內(nèi)結(jié)扎線頭所留長(zhǎng)度一般為1mm左右，口內(nèi)線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長(zhǎng)，則會(huì)導(dǎo)致組織對(duì)線頭的異物反應(yīng)。
窩溝封閉
1.清潔牙面 酸蝕前首先應(yīng)對(duì)牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機(jī)上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏。徹底沖洗牙面后應(yīng)沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。
2.酸蝕 清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細(xì)毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應(yīng)為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕20～30秒，乳牙酸蝕60秒。
3.沖洗和干燥 用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍加壓沖洗牙面10～15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質(zhì)表面的酸蝕劑和反應(yīng)產(chǎn)物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時(shí)間應(yīng)加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無油無水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。
4.涂布封閉劑 用細(xì)刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應(yīng)器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內(nèi)的空氣。
5.固化 涂布光固封閉劑后，立即用可見光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時(shí)間要根據(jù)采用的產(chǎn)品類型與可見光源性能決定，一般為20～40秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。
6.檢查 在封閉劑固化后，術(shù)者應(yīng)用探針進(jìn)行全面檢查，了解固化程度、粘結(jié)情況、有無氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無過多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。
刷牙方法
水平顫動(dòng)拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內(nèi)和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動(dòng)主要是去除牙頸部及齦溝內(nèi)的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領(lǐng)為：
1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長(zhǎng)軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進(jìn)入牙齦溝內(nèi)，部分置于牙齦上。
2.從后牙頰側(cè)以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動(dòng)的動(dòng)作在同一部位數(shù)次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉(zhuǎn)動(dòng)，拂刷頰面。刷完第一個(gè)部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個(gè)部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個(gè)部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。
3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。
4.刷上前牙舌面時(shí)，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時(shí)，自下而上拂刷。
5.刷（牙合）面時(shí)，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。
人工呼吸，患者仰臥，術(shù)者位于患者一側(cè)，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術(shù)者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內(nèi)吹氣，時(shí)間應(yīng)持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時(shí)，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時(shí)，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復(fù)原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進(jìn)行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。
血壓測(cè)量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測(cè)上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內(nèi)充氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)的數(shù)值為舒張壓。應(yīng)測(cè)量?jī)纱?，以?shù)值較低的一次為準(zhǔn)。 |
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胸外按壓，全冠制備和下頜神經(jīng)阻滯麻醉
解析：下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉亦稱翼下頜注射法，適用于下頜牙的拔除以及下頜牙槽外科手術(shù)。針尖一般應(yīng)達(dá)到下牙槽神經(jīng)進(jìn)入下頜孔前，在下頜小舌平面以上的下頜神經(jīng)溝附近，麻藥可順該溝流至下頜孔，以麻醉下牙槽神經(jīng)。臨床上下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉常用口內(nèi)直接注射法。
1.注射標(biāo)志 患者大張口時(shí)，可見磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，有一索條樣黏膜皺襞，即翼下頜皺襞。另在頰部有一由脂肪組織突起形成的三角形頰脂墊，其尖端正居翼下頜韌帶中點(diǎn)而稍偏外處。此二者即為注射的重要標(biāo)志。若遇頰脂墊尖不明顯或磨牙缺失的患者，可在大張口時(shí)，以上下頜牙槽嵴相距的中點(diǎn)線上與翼下頜韌帶外側(cè)3～4mm的交點(diǎn)，作為注射標(biāo)志。
2.注射方法 囑患者大張口，下牙平面與地面平行，將注射器放在對(duì)側(cè)口角，即第一、第二前磨牙之間，與中線成45°。注射針應(yīng)高于下頜牙面1cm并與之平行。按上述的刺入點(diǎn)標(biāo)點(diǎn)進(jìn)針2.5cm左右，可達(dá)下頜骨骨面的下牙槽神經(jīng)溝?；爻闊o血，即可注入麻藥1～1.5ml。約5分鐘后，患者即感同側(cè)下唇口角麻木、腫脹，探刺無痛。
3.麻醉區(qū)域及效果 同側(cè)下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（頰）側(cè)牙齦、黏骨膜及下唇部，以下唇麻木為注射成功的主要標(biāo)志。
全冠牙體預(yù)備
（一）預(yù)備順序
為了方便操作、視野清楚、保護(hù)鄰牙、控制預(yù)備量、保證預(yù)備體形態(tài)符合要求，后牙鑄造金屬全冠的牙體預(yù)備應(yīng)按照一定的順序進(jìn)行。首先預(yù)備（牙合）面，然后預(yù)備頰舌軸面，再打開鄰面接觸點(diǎn)，進(jìn)行鄰面預(yù)備，最后精修完成。
（二）牙體預(yù)備方法與要求
1.（牙合）面預(yù)備
（牙合）面磨除的目的是為鑄造金屬全冠提供（牙合）面修復(fù)間隙，保證修復(fù)體（牙合）面有足夠的厚度和強(qiáng)度，并與對(duì)（牙合）牙建立正常接觸關(guān)系。（牙合）面預(yù)備的要求是保證與對(duì)（牙合）（牙合）面間有1mm的預(yù)備間隙，依照（牙合）面解剖形態(tài)均勻磨除，形成功能尖斜面。
首先用直徑1mm的金剛砂車針（MANI TR-13）沿（牙合）面溝嵴預(yù)備深度略小于1mm的數(shù)條溝（（牙合）面頰舌兩側(cè)各2～3條），作為（牙合）面預(yù)備深度的指示和定位，即深度定位指示溝。
然后用較短的柱狀金剛砂車針（MANI TF-22）按指示溝深度，磨除指示溝間牙體組織，磨除厚度均勻，保持（牙合）面形態(tài)，形成一定寬度的功能尖斜面（下后牙頰尖頰斜面或上后牙舌尖舌斜面），避免磨成平面。
2.軸面預(yù)備
軸面預(yù)備的要求是去除軸面倒凹，為修復(fù)體創(chuàng)造足夠的修復(fù)空間，建立合適的修復(fù)體就位道，形成2°～5°的軸面聚合角度，邊緣位于齦上0.5mm，形成0.5mm寬圓角肩臺(tái)（全冠邊緣位置應(yīng)根據(jù)具體情況決定，對(duì)于牙冠高度合適的后牙金屬全冠，最好采用齦上邊緣，更有利于修復(fù)體邊緣密合和齦組織健康）。
為了更好地達(dá)到預(yù)備要求和保護(hù)鄰牙，軸面預(yù)備應(yīng)分為頰舌面預(yù)備和鄰面預(yù)備兩步進(jìn)行。
（1）頰舌面預(yù)備：首先用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANI TR-13），在頰舌面正中和近、遠(yuǎn)中軸角處預(yù)備三條定位指示溝。定位溝方向與全冠就位道（通常為牙長(zhǎng)軸方向）平行，向（牙合）方聚合角度為2°～5°。定位溝末端即車針頭部位置置于齦緣上0.5mm處，定位溝末端深度為0.5mm，即車針末端一半進(jìn)入牙體組織，形成0.5mm寬圓角形狀。
然后用同一車針磨除定位溝間牙體組織，保持2°～5°的軸面聚合度，邊緣形成0.5mm寬連續(xù)圓角肩臺(tái)。
（2）鄰面預(yù)備：鄰面預(yù)備時(shí)為了避免磨損鄰牙，應(yīng)首先用細(xì)錐形金剛砂車針（MANITR-11）打開近遠(yuǎn)中鄰面接觸點(diǎn)，并適當(dāng)增加鄰面間隙的寬度。然后改用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANT TR-13）預(yù)備，保持2°～5°的軸面聚合度，形成與頰舌面連續(xù)的0.5mm寬圓角齦上肩臺(tái)。
3.精修完成
分別修整預(yù)備體（牙合）面和軸面，使預(yù)備面平整、光滑、連續(xù)，保持（牙合）面形態(tài)，降低銳利牙尖，圓鈍（牙合）軸線角。軸壁無倒凹，聚合度一致，頰舌面與鄰面間軸角圓滑，邊緣肩臺(tái)連續(xù)，肩臺(tái)寬度、高度一致?？墒褂靡Ш霞埢蚩拒浀南炂M(jìn)行咬合檢查，保證（牙合）面有1mm厚的修復(fù)間隙。
胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在患者身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點(diǎn)。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下作口對(duì)口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個(gè)循環(huán)周期（約2分鐘）對(duì)患者作一次判斷，包括觸摸頸動(dòng)脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現(xiàn)場(chǎng)其他人員提供幫助。 |
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繃帶，嵌體，包扎
解析：包扎
繃帶的應(yīng)用最為廣泛和簡(jiǎn)便，可適用于各種部位創(chuàng)口的包扎，包扎的方法則可因不同的部位和要求而多樣。其長(zhǎng)度和寬度可因使用的部位不同而異，使用時(shí)根據(jù)需要確定。頜面部常用寬8～10cm、長(zhǎng)5m左右之繃帶。
常用的纏繞法有：
（一）交叉十字繃帶（亦稱環(huán)繞法）
用繃帶先由額至枕部環(huán)繞兩周，繼而反折經(jīng)一側(cè)耳前腮腺區(qū)向下，再經(jīng)下頜下、頦部至對(duì)側(cè)耳后向上，再經(jīng)頂部向下至同側(cè)耳后繞下頜下、頦部至對(duì)側(cè)耳前；如此反復(fù)纏繞，最后再如前作額枕部的環(huán)繞，以防止繃帶滑脫，止端以膠布固定。纏繞時(shí)應(yīng)注意勿使耳廓受壓，以防止疼痛或局部壞死。此法廣泛適用于頜面和上頸部術(shù)后和損傷的創(chuàng)口包扎。
（二）面部繃帶（亦稱單眼交叉繃帶）
于鼻根部健側(cè)先置一上下斜行的短繃帶或紗布條，并在患側(cè)耳周墊以棉墊或紗布，以免包扎時(shí)壓迫耳廓?？噹ё灶~部開始，先環(huán)繞額枕兩圈，繼而斜經(jīng)頭后繞至患側(cè)耳下并斜行向上經(jīng)同側(cè)頰部、眶下至鼻背、健側(cè)眶上，如此環(huán)繞數(shù)圈，每圈覆蓋前一層繃帶的1/3～1/2，直至包扎妥善為止，最后再繞頭周一圈，以膠布固定，將留置的短繃帶或紗布條打結(jié)收緊，以裸露健眼。面部繃帶常用于上頜骨、面、頰部手術(shù)后的創(chuàng)口包扎。
嵌體牙體預(yù)備方法與要求
磨牙鄰（牙合）面合金嵌體的牙體預(yù)備應(yīng)先預(yù)備鄰面洞形再預(yù)備（牙合）面洞形。
（一）鄰面箱狀洞形預(yù)備 首先去凈齲壞腐質(zhì)。用稍細(xì)一點(diǎn)的平頭錐形車針（MANI TF-13），將（牙合）面洞形向鄰面缺損擴(kuò)展，將鄰面缺損處向頰、舌、齦方擴(kuò)展，形成鄰面箱狀洞形。鄰面箱形的頰舌壁和齦階的邊緣均應(yīng)在鄰面接觸區(qū)外的頰舌齦外展隙內(nèi)。鄰面頰舌壁外展6°，與（牙合）面洞形的頰舌壁移行，髓室壁無倒凹，齦階平直與髓室壁垂直，齦階寬1mm。
（二）（牙合）面洞形預(yù)備 首先去凈齲壞腐質(zhì)。用鎢鋼裂鉆或金剛砂平頭錐臺(tái)形車針（MANI TF-22），從（牙合）面缺損或齲壞最寬處開始預(yù)備，預(yù)備深度2mm，底部平整。去除懸釉，向周圍擴(kuò)展，形成膨大的鳩尾和縮窄的峽部。鳩尾應(yīng)位于中央窩處，鳩尾峽部應(yīng)位于近鄰面缺損側(cè)的頰舌尖三角嵴之間。鳩尾峽部寬度為頰舌尖寬度的1/3～1/2。（牙合）面洞形的軸壁應(yīng)去除倒凹，向（牙合）方外展2°～5°，邊緣避開咬合接觸點(diǎn)至少1mm距離（可先用咬合紙檢查確定咬合接觸點(diǎn)位置）。向鄰面延伸，與鄰面洞形的頰舌壁移行。如果缺損較深，則不必要求預(yù)備一致的洞底深度，以免造成露髓或近髓。
（三）洞緣斜面預(yù)備
傾斜車針，在（牙合）面洞形的邊緣處預(yù)備45°的洞緣斜面，寬度小于0.5～1mm。鄰面的洞緣斜面可用細(xì)錐形車針預(yù)備。
（四）精修完成
修整洞形，鄰（牙合）面洞各壁平滑連續(xù)，無倒凹，內(nèi)線角圓鈍，洞緣斜面清楚、連續(xù)。 |
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拔牙術(shù)，取模
解析：各類牙拔除的操作方法
（一）上頜前牙拔除
1.麻醉 一般選用拔除牙的唇腭側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法 根據(jù)所拔牙的牙根解剖特點(diǎn)，上頜切牙、側(cè)切牙拔除時(shí)，應(yīng)先作扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，一定程度松動(dòng)后再作直線牽引；上頜尖牙拔除時(shí)，應(yīng)先唇側(cè)搖動(dòng)，結(jié)合扭轉(zhuǎn)但幅度要小，最后向唇側(cè)切端牽引拔出。
（二）上頜前磨牙拔除
1.麻醉一般選用拔除牙的頰腭側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法拔除時(shí)先向頰側(cè)小幅度搖動(dòng)，感到阻力大后，轉(zhuǎn)向腭側(cè)，逐漸加大幅度，同時(shí)向頰側(cè)牽引，上頜前磨牙拔除時(shí)不宜使用扭轉(zhuǎn)力，以免斷根。
（三）上頜磨牙拔除
1.麻醉選用上牙槽后神經(jīng)和腭前神經(jīng)阻滯麻醉，第一磨牙拔除時(shí)應(yīng)加患牙近中頰根前庭溝局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法拔除時(shí)先向頰側(cè)，再向腭側(cè)小幅度搖動(dòng)，逐漸加大幅度，沿阻力小的方向，向下、遠(yuǎn)中及頰側(cè)牽引拔除。
（四）下頜前牙拔除
1.麻醉 選用拔除牙的唇舌側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法 拔除下頜切牙和側(cè)切牙時(shí)，先充分搖動(dòng)，再向唇側(cè)上方牽引，不宜使用扭轉(zhuǎn)。下頜尖牙拔除時(shí)，應(yīng)反復(fù)向唇舌側(cè)搖動(dòng)，并配合小幅度的扭轉(zhuǎn)，最后向上、向唇側(cè)牽引拔除。
（五）下頜前磨牙拔除
1.麻醉 選用翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉。
2.方法 拔牙動(dòng)作主要為頰舌向搖動(dòng)，輔以小幅度的扭轉(zhuǎn)，最后向上、頰側(cè)和遠(yuǎn)中方向牽引拔除。
（六）下頜磨牙拔除
1.麻醉 選用翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉。
2.方法 拔牙動(dòng)作主要為頰舌向搖動(dòng)，松動(dòng)后向上、頰側(cè)方向牽引拔除，也可向舌側(cè)上方牽引拔除。
拔牙窩的處理
拔除患牙后應(yīng)仔細(xì)檢查牙根的完整性。使用刮匙探查取出拔牙窩內(nèi)殘片、牙石、肉芽組織等，但不作劇烈的搔刮動(dòng)作。令血液充滿拔牙窩，使用棉卷令患者緊咬、壓迫止血。
術(shù)后醫(yī)囑
正確指導(dǎo)患者，包括壓迫止血的時(shí)間為20～30分鐘；術(shù)后24小時(shí)不能劇烈漱口，盡量減少對(duì)拔牙創(chuàng)的刺激；不要吸吮拔牙窩；進(jìn)食溫涼；以及術(shù)后24～48小時(shí)唾液中少量血液為正?，F(xiàn)象等。如果出血不止，應(yīng)指導(dǎo)患者用紗布緊咬后，迅速來醫(yī)院就診。應(yīng)向患者說明拔除牙后修復(fù)的時(shí)間或復(fù)查的時(shí)間。
印模：
一、術(shù)前準(zhǔn)備
（一）調(diào)整體位
患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調(diào)整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時(shí)術(shù)者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據(jù)取印模時(shí)術(shù)者取站姿或坐姿，調(diào)整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術(shù)者的肘部，便于術(shù)者操作。取印模過程中應(yīng)保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。
（二）醫(yī)囑
取印模前術(shù)者應(yīng)與患者進(jìn)行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現(xiàn)惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導(dǎo)患者練習(xí)在取印模時(shí)所需做的印模邊緣整塑動(dòng)作。
（三）選擇印模托盤
根據(jù)患者牙弓的形態(tài)、長(zhǎng)度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內(nèi)，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側(cè)之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠(yuǎn)中邊緣應(yīng)蓋過上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線，下頜托盤后緣應(yīng)蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側(cè)翼緣應(yīng)距唇頰側(cè)前庭溝及舌側(cè)口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動(dòng)。必要時(shí)可對(duì)托盤進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷摹Ｔ囃斜P時(shí)讓患者練習(xí)抬舌和伸舌等邊緣整塑動(dòng)作。
二、制取印模
（一）印模材調(diào)拌與托盤就位
牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調(diào)拌印模材并置于印模托盤內(nèi)，術(shù)者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉(zhuǎn)放入患者口內(nèi)并使托盤就位。
（二）印模邊緣功能整塑
托盤在口內(nèi)完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動(dòng)作。取上頜印模時(shí)，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。取下頜印模時(shí)，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動(dòng)，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動(dòng)，直至印模材完全凝固。
（三）印模取出
印模材完全凝固后，輕輕翹動(dòng)托盤，使印模脫位，然后旋轉(zhuǎn)托盤從口內(nèi)取出。
三、印模質(zhì)量要求
印模從口內(nèi)取出后檢查印模質(zhì)量。牙列印模應(yīng)取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F(xiàn)象。 |
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拔牙術(shù)，吸氧
解析：各類牙拔除的操作方法
（一）上頜前牙拔除
1.麻醉 一般選用拔除牙的唇腭側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法 根據(jù)所拔牙的牙根解剖特點(diǎn)，上頜切牙、側(cè)切牙拔除時(shí)，應(yīng)先作扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，一定程度松動(dòng)后再作直線牽引；上頜尖牙拔除時(shí)，應(yīng)先唇側(cè)搖動(dòng)，結(jié)合扭轉(zhuǎn)但幅度要小，最后向唇側(cè)切端牽引拔出。
（二）上頜前磨牙拔除
1.麻醉一般選用拔除牙的頰腭側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法拔除時(shí)先向頰側(cè)小幅度搖動(dòng)，感到阻力大后，轉(zhuǎn)向腭側(cè)，逐漸加大幅度，同時(shí)向頰側(cè)牽引，上頜前磨牙拔除時(shí)不宜使用扭轉(zhuǎn)力，以免斷根。
（三）上頜磨牙拔除
1.麻醉選用上牙槽后神經(jīng)和腭前神經(jīng)阻滯麻醉，第一磨牙拔除時(shí)應(yīng)加患牙近中頰根前庭溝局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法拔除時(shí)先向頰側(cè)，再向腭側(cè)小幅度搖動(dòng)，逐漸加大幅度，沿阻力小的方向，向下、遠(yuǎn)中及頰側(cè)牽引拔除。
（四）下頜前牙拔除
1.麻醉 選用拔除牙的唇舌側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法 拔除下頜切牙和側(cè)切牙時(shí)，先充分搖動(dòng)，再向唇側(cè)上方牽引，不宜使用扭轉(zhuǎn)。下頜尖牙拔除時(shí)，應(yīng)反復(fù)向唇舌側(cè)搖動(dòng)，并配合小幅度的扭轉(zhuǎn)，最后向上、向唇側(cè)牽引拔除。
（五）下頜前磨牙拔除
1.麻醉 選用翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉。
2.方法 拔牙動(dòng)作主要為頰舌向搖動(dòng)，輔以小幅度的扭轉(zhuǎn)，最后向上、頰側(cè)和遠(yuǎn)中方向牽引拔除。
（六）下頜磨牙拔除
1.麻醉 選用翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉。
2.方法 拔牙動(dòng)作主要為頰舌向搖動(dòng)，松動(dòng)后向上、頰側(cè)方向牽引拔除，也可向舌側(cè)上方牽引拔除。
拔牙窩的處理
拔除患牙后應(yīng)仔細(xì)檢查牙根的完整性。使用刮匙探查取出拔牙窩內(nèi)殘片、牙石、肉芽組織等，但不作劇烈的搔刮動(dòng)作。令血液充滿拔牙窩，使用棉卷令患者緊咬、壓迫止血。
術(shù)后醫(yī)囑
正確指導(dǎo)患者，包括壓迫止血的時(shí)間為20～30分鐘；術(shù)后24小時(shí)不能劇烈漱口，盡量減少對(duì)拔牙創(chuàng)的刺激；不要吸吮拔牙窩；進(jìn)食溫涼；以及術(shù)后24～48小時(shí)唾液中少量血液為正常現(xiàn)象等。如果出血不止，應(yīng)指導(dǎo)患者用紗布緊咬后，迅速來醫(yī)院就診。應(yīng)向患者說明拔除牙后修復(fù)的時(shí)間或復(fù)查的時(shí)間。
吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對(duì)患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側(cè)鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調(diào)節(jié)氧流量，潤(rùn)滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側(cè)鼻孔內(nèi)并妥善固定。記錄給氧時(shí)間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項(xiàng)。清潔患者面部及整理床位。 |
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亞洲腫痛
解析：膿腫切開引流
1.體位 調(diào)整患者椅位，張口時(shí)下頜牙平面與地平面平行。下頜與術(shù)者的肘關(guān)節(jié)在同一高度或下頜更低。
2.適應(yīng)證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應(yīng)證，即局部疼痛加重，呈搏動(dòng)性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。
3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進(jìn)行表面麻醉。
4.消毒 應(yīng)用1%碘酊進(jìn)行切開部位的消毒。
5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達(dá)骨面，可見膿液流出。
6.沖洗 應(yīng)用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。
7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復(fù)診。
8.輔助治療 治療患牙，必要時(shí)抗生素治療。 |
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第二站：人工呼吸
解析：人工呼吸，患者仰臥，術(shù)者位于患者一側(cè)，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術(shù)者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內(nèi)吹氣，時(shí)間應(yīng)持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時(shí)，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時(shí)，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復(fù)原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進(jìn)行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 |
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第二站：
急救技術(shù)：胸外按壓
基本操作：牙體制備和上頜神經(jīng)組
解析：上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉又稱上頜結(jié)節(jié)注射法。本法適用于上頜磨牙的拔除以及相應(yīng)的頰側(cè)牙齦、黏膜和上頜結(jié)節(jié)部的手術(shù)。
1.口內(nèi)注射法 患者半張口，上頜平面與地面成45°。一般以上頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)根部前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)，對(duì)于上頜第二磨牙尚未萌出的兒童，則以第一磨牙的遠(yuǎn)中頰側(cè)根部的前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)，在上頜磨牙已缺失的患者，則以顴牙槽嵴部的前庭溝為進(jìn)針點(diǎn)。注射針與上頜牙的長(zhǎng)軸成40°，向上后內(nèi)方刺入，進(jìn)針時(shí)針尖沿著上頜結(jié)節(jié)弧形表面滑動(dòng)，深約15～16mm，回抽無血，即可注入麻醉藥液1.5～2ml。注意針尖刺入不宜過深，以免刺破上頜結(jié)節(jié)后方的翼靜脈叢，引起血腫。
2.麻醉區(qū)域及效果 除第一磨牙頰側(cè)近中根外的同側(cè)磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其頰側(cè)的骨膜、牙齦黏膜。注意第一磨牙的頰側(cè)近中根為上牙槽中神經(jīng)支配，因此在拔除上頜第一磨牙或?qū)ζ溥M(jìn)行治療時(shí)，尚需在第一磨牙近中根頰側(cè)相應(yīng)部位的移行溝黏膜轉(zhuǎn)折處行浸潤(rùn)麻醉，麻醉效果才能完全。
全冠牙體預(yù)備
（一）預(yù)備順序
為了方便操作、視野清楚、保護(hù)鄰牙、控制預(yù)備量、保證預(yù)備體形態(tài)符合要求，后牙鑄造金屬全冠的牙體預(yù)備應(yīng)按照一定的順序進(jìn)行。首先預(yù)備（牙合）面，然后預(yù)備頰舌軸面，再打開鄰面接觸點(diǎn)，進(jìn)行鄰面預(yù)備，最后精修完成。
（二）牙體預(yù)備方法與要求
1.（牙合）面預(yù)備
（牙合）面磨除的目的是為鑄造金屬全冠提供（牙合）面修復(fù)間隙，保證修復(fù)體（牙合）面有足夠的厚度和強(qiáng)度，并與對(duì)（牙合）牙建立正常接觸關(guān)系。（牙合）面預(yù)備的要求是保證與對(duì)（牙合）（牙合）面間有1mm的預(yù)備間隙，依照（牙合）面解剖形態(tài)均勻磨除，形成功能尖斜面。
首先用直徑1mm的金剛砂車針（MANI TR-13）沿（牙合）面溝嵴預(yù)備深度略小于1mm的數(shù)條溝（（牙合）面頰舌兩側(cè)各2～3條），作為（牙合）面預(yù)備深度的指示和定位，即深度定位指示溝。
然后用較短的柱狀金剛砂車針（MANI TF-22）按指示溝深度，磨除指示溝間牙體組織，磨除厚度均勻，保持（牙合）面形態(tài)，形成一定寬度的功能尖斜面（下后牙頰尖頰斜面或上后牙舌尖舌斜面），避免磨成平面。
2.軸面預(yù)備
軸面預(yù)備的要求是去除軸面倒凹，為修復(fù)體創(chuàng)造足夠的修復(fù)空間，建立合適的修復(fù)體就位道，形成2°～5°的軸面聚合角度，邊緣位于齦上0.5mm，形成0.5mm寬圓角肩臺(tái)（全冠邊緣位置應(yīng)根據(jù)具體情況決定，對(duì)于牙冠高度合適的后牙金屬全冠，最好采用齦上邊緣，更有利于修復(fù)體邊緣密合和齦組織健康）。
為了更好地達(dá)到預(yù)備要求和保護(hù)鄰牙，軸面預(yù)備應(yīng)分為頰舌面預(yù)備和鄰面預(yù)備兩步進(jìn)行。
（1）頰舌面預(yù)備：首先用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANI TR-13），在頰舌面正中和近、遠(yuǎn)中軸角處預(yù)備三條定位指示溝。定位溝方向與全冠就位道（通常為牙長(zhǎng)軸方向）平行，向（牙合）方聚合角度為2°～5°。定位溝末端即車針頭部位置置于齦緣上0.5mm處，定位溝末端深度為0.5mm，即車針末端一半進(jìn)入牙體組織，形成0.5mm寬圓角形狀。
然后用同一車針磨除定位溝間牙體組織，保持2°～5°的軸面聚合度，邊緣形成0.5mm寬連續(xù)圓角肩臺(tái)。
（2）鄰面預(yù)備：鄰面預(yù)備時(shí)為了避免磨損鄰牙，應(yīng)首先用細(xì)錐形金剛砂車針（MANITR-11）打開近遠(yuǎn)中鄰面接觸點(diǎn)，并適當(dāng)增加鄰面間隙的寬度。然后改用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANT TR-13）預(yù)備，保持2°～5°的軸面聚合度，形成與頰舌面連續(xù)的0.5mm寬圓角齦上肩臺(tái)。
3.精修完成
分別修整預(yù)備體（牙合）面和軸面，使預(yù)備面平整、光滑、連續(xù)，保持（牙合）面形態(tài)，降低銳利牙尖，圓鈍（牙合）軸線角。軸壁無倒凹，聚合度一致，頰舌面與鄰面間軸角圓滑，邊緣肩臺(tái)連續(xù)，肩臺(tái)寬度、高度一致?？墒褂靡Ш霞埢蚩拒浀南炂M(jìn)行咬合檢查，保證（牙合）面有1mm厚的修復(fù)間隙。
胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在患者身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點(diǎn)。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下作口對(duì)口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個(gè)循環(huán)周期（約2分鐘）對(duì)患者作一次判斷，包括觸摸頸動(dòng)脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現(xiàn)場(chǎng)其他人員提供幫助。 |
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第二站
基本操作：下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉書、開髓、bass刷牙、血壓
急救技術(shù)：胸外按壓
解析：開髓
（一）術(shù)前準(zhǔn)備
1.術(shù)者體位 術(shù)者取坐位于患者頭部正后方或右側(cè)方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。
2.患者準(zhǔn)備 患者仰臥起，調(diào)節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時(shí)，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時(shí)，咬合平面盡量與地面平行。
3.燈光調(diào)節(jié) 治療前做好燈光調(diào)節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調(diào)整燈光時(shí)注意將燈光逐漸上移至口腔，應(yīng)將光線集中照射術(shù)區(qū)，避免直射患者眼部。
（二）設(shè)計(jì)入口洞形
磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。
上頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側(cè)，底邊位于頰側(cè)，一腰在斜嵴的近中側(cè)，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內(nèi)側(cè)，與之平行。當(dāng)懷疑近中頰根有MB2根管時(shí)，需將標(biāo)準(zhǔn)入口的近中邊的頰側(cè)部分再向近中稍作擴(kuò)展，使洞口趨于梯形或四邊形。
下頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠(yuǎn)中向中1/3，頰舌向中線的頰側(cè)。洞口的近中邊稍長(zhǎng)，遠(yuǎn)中邊稍短，頰側(cè)洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側(cè)洞緣在中央溝處。
（三）進(jìn)入并穿通髓腔
用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個(gè)牙本質(zhì)深洞。操作時(shí)以執(zhí)筆式握持機(jī)頭，一定要有支點(diǎn)，一般以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，鉆磨時(shí)采用點(diǎn)磨的方式，在向深部鉆入的同時(shí)逐漸向外周擴(kuò)展，鉆針方向始終要與牙長(zhǎng)軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時(shí)會(huì)有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂?shù)紫嘟踔料嘟?，可考慮從對(duì)應(yīng)于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠(yuǎn)中根管口的上方?！ ?br />
（四）揭凈髓室頂
穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領(lǐng)如下：
1.用裂鉆側(cè)刃水平向切割牙本質(zhì)或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。
2.隨時(shí)調(diào)整鉆針的進(jìn)入方向，保持與牙長(zhǎng)軸平行。
3.嚴(yán)格控制進(jìn)鉆的深度，可將進(jìn)入洞內(nèi)的鉆針深度標(biāo)記后，將帶鉆機(jī)頭放到患牙頰面進(jìn)行比試，以評(píng)估已經(jīng)到達(dá)的深度。若已鉆磨到預(yù)計(jì)的髓室底深度時(shí)，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應(yīng)及時(shí)檢查、調(diào)整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。
（五）修整髓室側(cè)壁，形成便宜形
髓室內(nèi)牙頸部的牙本質(zhì)凸起（牙本質(zhì)領(lǐng)）常會(huì)遮擋住根管口，也妨礙根管器械進(jìn)入根管，去除四壁的牙本質(zhì)領(lǐng)，形成直線到達(dá)各根管口的入路是磨牙髓腔初預(yù)備形成入路便宜形的重點(diǎn)內(nèi)容。頸部牙本質(zhì)凸起的大小、厚度通常不會(huì)超過4#球鉆的大?。ㄖ睆?.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。
（六）定位根管口
經(jīng)過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時(shí)它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應(yīng)不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預(yù)備出切嵴或凹槽，以幫助相應(yīng)根管口的定位。
定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經(jīng)形成了沿髓室側(cè)壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術(shù)者可利用DC-16探針堅(jiān)硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點(diǎn)可能就是根管口。在探查根管口的整個(gè)過程中，還應(yīng)隨時(shí)注意有無額外根管的存在。
上頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點(diǎn)是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預(yù)備的一個(gè)難點(diǎn)。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時(shí)，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應(yīng)四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現(xiàn)MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點(diǎn)的近中側(cè)1mm區(qū)域內(nèi)即為MB2根管口的所在位置。
下頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠(yuǎn)中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠(yuǎn)中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側(cè)偏近中。遠(yuǎn)中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點(diǎn)向遠(yuǎn)中做垂線或順著髓室底面近遠(yuǎn)中向的暗線向遠(yuǎn)中探尋，若遠(yuǎn)中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數(shù)為一個(gè)遠(yuǎn)中根管；若遠(yuǎn)中根管口偏于垂線或暗線的一側(cè)（多為舌側(cè)），則還應(yīng)在其對(duì)側(cè)（頰側(cè)）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識(shí)別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨(dú)立、細(xì)小的ML根管口。
（七）探查、通暢根管，建立根管通路
各根管口的位置確定以后，選用小號(hào)K銼（10#、15#）自根管口向根管內(nèi)插入，以探明根管的分布、走向和根管內(nèi)阻塞物的情況。用于探查根管的小號(hào)K銼又稱作根管通暢銼，使用時(shí)應(yīng)常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預(yù)彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉(zhuǎn)的手法進(jìn)入，不要向根尖方向強(qiáng)行施壓，也不要連續(xù)旋轉(zhuǎn)進(jìn)入。預(yù)彎的器械尖端在不斷往返轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺(tái)階，順利地到達(dá)根尖部，建立起根管的通路，為根管預(yù)備做好準(zhǔn)備。在建立根管通路的操作期間，應(yīng)伴隨使用沖洗液和根管潤(rùn)滑劑。
下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉亦稱翼下頜注射法，適用于下頜牙的拔除以及下頜牙槽外科手術(shù)。針尖一般應(yīng)達(dá)到下牙槽神經(jīng)進(jìn)入下頜孔前，在下頜小舌平面以上的下頜神經(jīng)溝附近，麻藥可順該溝流至下頜孔，以麻醉下牙槽神經(jīng)。臨床上下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉常用口內(nèi)直接注射法。
1.注射標(biāo)志 患者大張口時(shí)，可見磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，有一索條樣黏膜皺襞，即翼下頜皺襞。另在頰部有一由脂肪組織突起形成的三角形頰脂墊，其尖端正居翼下頜韌帶中點(diǎn)而稍偏外處。此二者即為注射的重要標(biāo)志。若遇頰脂墊尖不明顯或磨牙缺失的患者，可在大張口時(shí)，以上下頜牙槽嵴相距的中點(diǎn)線上與翼下頜韌帶外側(cè)3～4mm的交點(diǎn)，作為注射標(biāo)志。
2.注射方法 囑患者大張口，下牙平面與地面平行，將注射器放在對(duì)側(cè)口角，即第一、第二前磨牙之間，與中線成45°。注射針應(yīng)高于下頜牙面1cm并與之平行。按上述的刺入點(diǎn)標(biāo)點(diǎn)進(jìn)針2.5cm左右，可達(dá)下頜骨骨面的下牙槽神經(jīng)溝?；爻闊o血，即可注入麻藥1～1.5ml。約5分鐘后，患者即感同側(cè)下唇口角麻木、腫脹，探刺無痛。
3.麻醉區(qū)域及效果 同側(cè)下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（頰）側(cè)牙齦、黏骨膜及下唇部，以下唇麻木為注射成功的主要標(biāo)志。
刷牙方法
水平顫動(dòng)拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內(nèi)和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動(dòng)主要是去除牙頸部及齦溝內(nèi)的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領(lǐng)為：
1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長(zhǎng)軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進(jìn)入牙齦溝內(nèi)，部分置于牙齦上。
2.從后牙頰側(cè)以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動(dòng)的動(dòng)作在同一部位數(shù)次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉(zhuǎn)動(dòng)，拂刷頰面。刷完第一個(gè)部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個(gè)部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個(gè)部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。
3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。
4.刷上前牙舌面時(shí)，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時(shí)，自下而上拂刷。
5.刷（牙合）面時(shí)，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。
胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在患者身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點(diǎn)。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下作口對(duì)口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個(gè)循環(huán)周期（約2分鐘）對(duì)患者作一次判斷，包括觸摸頸動(dòng)脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現(xiàn)場(chǎng)其他人員提供幫助。
血壓測(cè)量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測(cè)上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內(nèi)充氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)的數(shù)值為舒張壓。應(yīng)測(cè)量?jī)纱?，以?shù)值較低的一次為準(zhǔn)。 |
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第二站：膿腫切開、嵌體制備
解析：膿腫切開引流
1.體位 調(diào)整患者椅位，張口時(shí)下頜牙平面與地平面平行。下頜與術(shù)者的肘關(guān)節(jié)在同一高度或下頜更低。
2.適應(yīng)證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應(yīng)證，即局部疼痛加重，呈搏動(dòng)性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。
3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進(jìn)行表面麻醉。
4.消毒 應(yīng)用1%碘酊進(jìn)行切開部位的消毒。
5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達(dá)骨面，可見膿液流出。
6.沖洗 應(yīng)用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。
7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復(fù)診。
8.輔助治療 治療患牙，必要時(shí)抗生素治療。
嵌體牙體預(yù)備方法與要求
磨牙鄰（牙合）面合金嵌體的牙體預(yù)備應(yīng)先預(yù)備鄰面洞形再預(yù)備（牙合）面洞形。
（一）鄰面箱狀洞形預(yù)備 首先去凈齲壞腐質(zhì)。用稍細(xì)一點(diǎn)的平頭錐形車針（MANI TF-13），將（牙合）面洞形向鄰面缺損擴(kuò)展，將鄰面缺損處向頰、舌、齦方擴(kuò)展，形成鄰面箱狀洞形。鄰面箱形的頰舌壁和齦階的邊緣均應(yīng)在鄰面接觸區(qū)外的頰舌齦外展隙內(nèi)。鄰面頰舌壁外展6°，與（牙合）面洞形的頰舌壁移行，髓室壁無倒凹，齦階平直與髓室壁垂直，齦階寬1mm。
（二）（牙合）面洞形預(yù)備 首先去凈齲壞腐質(zhì)。用鎢鋼裂鉆或金剛砂平頭錐臺(tái)形車針（MANI TF-22），從（牙合）面缺損或齲壞最寬處開始預(yù)備，預(yù)備深度2mm，底部平整。去除懸釉，向周圍擴(kuò)展，形成膨大的鳩尾和縮窄的峽部。鳩尾應(yīng)位于中央窩處，鳩尾峽部應(yīng)位于近鄰面缺損側(cè)的頰舌尖三角嵴之間。鳩尾峽部寬度為頰舌尖寬度的1/3～1/2。（牙合）面洞形的軸壁應(yīng)去除倒凹，向（牙合）方外展2°～5°，邊緣避開咬合接觸點(diǎn)至少1mm距離（可先用咬合紙檢查確定咬合接觸點(diǎn)位置）。向鄰面延伸，與鄰面洞形的頰舌壁移行。如果缺損較深，則不必要求預(yù)備一致的洞底深度，以免造成露髓或近髓。
（三）洞緣斜面預(yù)備
傾斜車針，在（牙合）面洞形的邊緣處預(yù)備45°的洞緣斜面，寬度小于0.5～1mm。鄰面的洞緣斜面可用細(xì)錐形車針預(yù)備。
（四）精修完成
修整洞形，鄰（牙合）面洞各壁平滑連續(xù)，無倒凹，內(nèi)線角圓鈍，洞緣斜面清楚、連續(xù)。 |
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第二站：胸外按壓、開髓術(shù)、膿腫切開引流、刷牙、量血壓
解析：膿腫切開引流
1.體位 調(diào)整患者椅位，張口時(shí)下頜牙平面與地平面平行。下頜與術(shù)者的肘關(guān)節(jié)在同一高度或下頜更低。
2.適應(yīng)證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應(yīng)證，即局部疼痛加重，呈搏動(dòng)性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。
3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進(jìn)行表面麻醉。
4.消毒 應(yīng)用1%碘酊進(jìn)行切開部位的消毒。
5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達(dá)骨面，可見膿液流出。
6.沖洗 應(yīng)用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。
7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復(fù)診。
8.輔助治療 治療患牙，必要時(shí)抗生素治療。
開髓
（一）術(shù)前準(zhǔn)備
1.術(shù)者體位 術(shù)者取坐位于患者頭部正后方或右側(cè)方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。
2.患者準(zhǔn)備 患者仰臥起，調(diào)節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時(shí)，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時(shí)，咬合平面盡量與地面平行。
3.燈光調(diào)節(jié) 治療前做好燈光調(diào)節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調(diào)整燈光時(shí)注意將燈光逐漸上移至口腔，應(yīng)將光線集中照射術(shù)區(qū)，避免直射患者眼部。
（二）設(shè)計(jì)入口洞形
磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。
上頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側(cè)，底邊位于頰側(cè)，一腰在斜嵴的近中側(cè)，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內(nèi)側(cè)，與之平行。當(dāng)懷疑近中頰根有MB2根管時(shí)，需將標(biāo)準(zhǔn)入口的近中邊的頰側(cè)部分再向近中稍作擴(kuò)展，使洞口趨于梯形或四邊形。
下頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠(yuǎn)中向中1/3，頰舌向中線的頰側(cè)。洞口的近中邊稍長(zhǎng)，遠(yuǎn)中邊稍短，頰側(cè)洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側(cè)洞緣在中央溝處。
（三）進(jìn)入并穿通髓腔
用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個(gè)牙本質(zhì)深洞。操作時(shí)以執(zhí)筆式握持機(jī)頭，一定要有支點(diǎn)，一般以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，鉆磨時(shí)采用點(diǎn)磨的方式，在向深部鉆入的同時(shí)逐漸向外周擴(kuò)展，鉆針方向始終要與牙長(zhǎng)軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時(shí)會(huì)有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂?shù)紫嘟踔料嘟?，可考慮從對(duì)應(yīng)于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠(yuǎn)中根管口的上方?！ ?br />
（四）揭凈髓室頂
穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領(lǐng)如下：
1.用裂鉆側(cè)刃水平向切割牙本質(zhì)或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。
2.隨時(shí)調(diào)整鉆針的進(jìn)入方向，保持與牙長(zhǎng)軸平行。
3.嚴(yán)格控制進(jìn)鉆的深度，可將進(jìn)入洞內(nèi)的鉆針深度標(biāo)記后，將帶鉆機(jī)頭放到患牙頰面進(jìn)行比試，以評(píng)估已經(jīng)到達(dá)的深度。若已鉆磨到預(yù)計(jì)的髓室底深度時(shí)，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應(yīng)及時(shí)檢查、調(diào)整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。
（五）修整髓室側(cè)壁，形成便宜形
髓室內(nèi)牙頸部的牙本質(zhì)凸起（牙本質(zhì)領(lǐng)）常會(huì)遮擋住根管口，也妨礙根管器械進(jìn)入根管，去除四壁的牙本質(zhì)領(lǐng)，形成直線到達(dá)各根管口的入路是磨牙髓腔初預(yù)備形成入路便宜形的重點(diǎn)內(nèi)容。頸部牙本質(zhì)凸起的大小、厚度通常不會(huì)超過4#球鉆的大小（直徑1.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。
（六）定位根管口
經(jīng)過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時(shí)它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應(yīng)不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預(yù)備出切嵴或凹槽，以幫助相應(yīng)根管口的定位。
定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經(jīng)形成了沿髓室側(cè)壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術(shù)者可利用DC-16探針堅(jiān)硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點(diǎn)可能就是根管口。在探查根管口的整個(gè)過程中，還應(yīng)隨時(shí)注意有無額外根管的存在。
上頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點(diǎn)是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預(yù)備的一個(gè)難點(diǎn)。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時(shí)，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應(yīng)四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現(xiàn)MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點(diǎn)的近中側(cè)1mm區(qū)域內(nèi)即為MB2根管口的所在位置。
下頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠(yuǎn)中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠(yuǎn)中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側(cè)偏近中。遠(yuǎn)中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點(diǎn)向遠(yuǎn)中做垂線或順著髓室底面近遠(yuǎn)中向的暗線向遠(yuǎn)中探尋，若遠(yuǎn)中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數(shù)為一個(gè)遠(yuǎn)中根管；若遠(yuǎn)中根管口偏于垂線或暗線的一側(cè)（多為舌側(cè)），則還應(yīng)在其對(duì)側(cè)（頰側(cè)）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識(shí)別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨(dú)立、細(xì)小的ML根管口。
（七）探查、通暢根管，建立根管通路
各根管口的位置確定以后，選用小號(hào)K銼（10#、15#）自根管口向根管內(nèi)插入，以探明根管的分布、走向和根管內(nèi)阻塞物的情況。用于探查根管的小號(hào)K銼又稱作根管通暢銼，使用時(shí)應(yīng)常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預(yù)彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉(zhuǎn)的手法進(jìn)入，不要向根尖方向強(qiáng)行施壓，也不要連續(xù)旋轉(zhuǎn)進(jìn)入。預(yù)彎的器械尖端在不斷往返轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺(tái)階，順利地到達(dá)根尖部，建立起根管的通路，為根管預(yù)備做好準(zhǔn)備。在建立根管通路的操作期間，應(yīng)伴隨使用沖洗液和根管潤(rùn)滑劑。
刷牙方法
水平顫動(dòng)拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內(nèi)和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動(dòng)主要是去除牙頸部及齦溝內(nèi)的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領(lǐng)為：
1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長(zhǎng)軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進(jìn)入牙齦溝內(nèi)，部分置于牙齦上。
2.從后牙頰側(cè)以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動(dòng)的動(dòng)作在同一部位數(shù)次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉(zhuǎn)動(dòng)，拂刷頰面。刷完第一個(gè)部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個(gè)部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個(gè)部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。
3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。
4.刷上前牙舌面時(shí)，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時(shí)，自下而上拂刷。
5.刷（牙合）面時(shí)，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。
胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在患者身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點(diǎn)。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下作口對(duì)口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個(gè)循環(huán)周期（約2分鐘）對(duì)患者作一次判斷，包括觸摸頸動(dòng)脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現(xiàn)場(chǎng)其他人員提供幫助。
血壓測(cè)量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測(cè)上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內(nèi)充氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)的數(shù)值為舒張壓。應(yīng)測(cè)量?jī)纱?，以?shù)值較低的一次為準(zhǔn)。 |
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第二站:
吸氧術(shù)、上頜后牙拔除術(shù)、上頜印模、下頜下間隙感染
解析：各類牙拔除的操作方法
（一）上頜前牙拔除
1.麻醉 一般選用拔除牙的唇腭側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法 根據(jù)所拔牙的牙根解剖特點(diǎn)，上頜切牙、側(cè)切牙拔除時(shí)，應(yīng)先作扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，一定程度松動(dòng)后再作直線牽引；上頜尖牙拔除時(shí)，應(yīng)先唇側(cè)搖動(dòng)，結(jié)合扭轉(zhuǎn)但幅度要小，最后向唇側(cè)切端牽引拔出。
（二）上頜前磨牙拔除
1.麻醉一般選用拔除牙的頰腭側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法拔除時(shí)先向頰側(cè)小幅度搖動(dòng)，感到阻力大后，轉(zhuǎn)向腭側(cè)，逐漸加大幅度，同時(shí)向頰側(cè)牽引，上頜前磨牙拔除時(shí)不宜使用扭轉(zhuǎn)力，以免斷根。
（三）上頜磨牙拔除
1.麻醉選用上牙槽后神經(jīng)和腭前神經(jīng)阻滯麻醉，第一磨牙拔除時(shí)應(yīng)加患牙近中頰根前庭溝局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法拔除時(shí)先向頰側(cè)，再向腭側(cè)小幅度搖動(dòng)，逐漸加大幅度，沿阻力小的方向，向下、遠(yuǎn)中及頰側(cè)牽引拔除。
（四）下頜前牙拔除
1.麻醉 選用拔除牙的唇舌側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法 拔除下頜切牙和側(cè)切牙時(shí)，先充分搖動(dòng)，再向唇側(cè)上方牽引，不宜使用扭轉(zhuǎn)。下頜尖牙拔除時(shí)，應(yīng)反復(fù)向唇舌側(cè)搖動(dòng)，并配合小幅度的扭轉(zhuǎn)，最后向上、向唇側(cè)牽引拔除。
（五）下頜前磨牙拔除
1.麻醉 選用翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉。
2.方法 拔牙動(dòng)作主要為頰舌向搖動(dòng)，輔以小幅度的扭轉(zhuǎn)，最后向上、頰側(cè)和遠(yuǎn)中方向牽引拔除。
（六）下頜磨牙拔除
1.麻醉 選用翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉。
2.方法 拔牙動(dòng)作主要為頰舌向搖動(dòng)，松動(dòng)后向上、頰側(cè)方向牽引拔除，也可向舌側(cè)上方牽引拔除。
拔牙窩的處理
拔除患牙后應(yīng)仔細(xì)檢查牙根的完整性。使用刮匙探查取出拔牙窩內(nèi)殘片、牙石、肉芽組織等，但不作劇烈的搔刮動(dòng)作。令血液充滿拔牙窩，使用棉卷令患者緊咬、壓迫止血。
術(shù)后醫(yī)囑
正確指導(dǎo)患者，包括壓迫止血的時(shí)間為20～30分鐘；術(shù)后24小時(shí)不能劇烈漱口，盡量減少對(duì)拔牙創(chuàng)的刺激；不要吸吮拔牙窩；進(jìn)食溫涼；以及術(shù)后24～48小時(shí)唾液中少量血液為正常現(xiàn)象等。如果出血不止，應(yīng)指導(dǎo)患者用紗布緊咬后，迅速來醫(yī)院就診。應(yīng)向患者說明拔除牙后修復(fù)的時(shí)間或復(fù)查的時(shí)間。
印模：
一、術(shù)前準(zhǔn)備
（一）調(diào)整體位
患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調(diào)整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時(shí)術(shù)者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據(jù)取印模時(shí)術(shù)者取站姿或坐姿，調(diào)整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術(shù)者的肘部，便于術(shù)者操作。取印模過程中應(yīng)保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。
（二）醫(yī)囑
取印模前術(shù)者應(yīng)與患者進(jìn)行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現(xiàn)惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導(dǎo)患者練習(xí)在取印模時(shí)所需做的印模邊緣整塑動(dòng)作。
（三）選擇印模托盤
根據(jù)患者牙弓的形態(tài)、長(zhǎng)度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內(nèi)，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側(cè)之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠(yuǎn)中邊緣應(yīng)蓋過上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線，下頜托盤后緣應(yīng)蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側(cè)翼緣應(yīng)距唇頰側(cè)前庭溝及舌側(cè)口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動(dòng)。必要時(shí)可對(duì)托盤進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?。試托盤時(shí)讓患者練習(xí)抬舌和伸舌等邊緣整塑動(dòng)作。
二、制取印模
（一）印模材調(diào)拌與托盤就位
牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調(diào)拌印模材并置于印模托盤內(nèi)，術(shù)者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉(zhuǎn)放入患者口內(nèi)并使托盤就位。
（二）印模邊緣功能整塑
托盤在口內(nèi)完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動(dòng)作。取上頜印模時(shí)，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。取下頜印模時(shí)，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動(dòng)，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動(dòng)，直至印模材完全凝固。
（三）印模取出
印模材完全凝固后，輕輕翹動(dòng)托盤，使印模脫位，然后旋轉(zhuǎn)托盤從口內(nèi)取出。
三、印模質(zhì)量要求
印模從口內(nèi)取出后檢查印模質(zhì)量。牙列印模應(yīng)取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F(xiàn)象。
吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對(duì)患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側(cè)鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調(diào)節(jié)氧流量，潤(rùn)滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側(cè)鼻孔內(nèi)并妥善固定。記錄給氧時(shí)間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項(xiàng)。清潔患者面部及整理床位。 |
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第二站：
基本操作：縫合窩溝封閉。
急救技術(shù)：人工呼吸
解析：縫合：
進(jìn)針：將兩側(cè)相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側(cè)進(jìn)入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進(jìn)針，刺入黏膜直達(dá)黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側(cè)，將兩側(cè)瓣的位置對(duì)準(zhǔn)后， 準(zhǔn)備打結(jié)固定。縫針進(jìn)入兩側(cè)瓣組織離創(chuàng)緣的距離應(yīng)相等。拉攏時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm。縫合舌組織時(shí)，由于組織易撕裂，進(jìn)針點(diǎn)距創(chuàng)緣4～5mm。
縫合進(jìn)針時(shí)，針尖應(yīng)與黏膜垂直，方可達(dá)到一定的進(jìn)針深度。如兩側(cè)創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應(yīng)加以矯正，即?。ǖ停﹤?cè)組織縫合稍多而深些，而厚（高）側(cè)組織則稍少而淺些。
打結(jié)：器械打結(jié)多用于口腔內(nèi)的創(chuàng)面縫合，因打結(jié)的位置在口腔內(nèi)比較深，用器械打結(jié)比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結(jié)扎血管，以及縫線過短時(shí)，均可應(yīng)用器械（持針器或止血鉗）打結(jié)。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長(zhǎng)端與結(jié)扎物之間，用長(zhǎng)頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結(jié)。
剪線：打結(jié)完成后，術(shù)者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結(jié)的上緣，再將剪刀向上傾斜適當(dāng)?shù)慕嵌?，然后將縫線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長(zhǎng)；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內(nèi)結(jié)扎線頭所留長(zhǎng)度一般為1mm左右，口內(nèi)線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長(zhǎng)，則會(huì)導(dǎo)致組織對(duì)線頭的異物反應(yīng)。
窩溝封閉
1.清潔牙面 酸蝕前首先應(yīng)對(duì)牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機(jī)上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏。徹底沖洗牙面后應(yīng)沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。
2.酸蝕 清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細(xì)毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應(yīng)為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕20～30秒，乳牙酸蝕60秒。
3.沖洗和干燥 用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍加壓沖洗牙面10～15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質(zhì)表面的酸蝕劑和反應(yīng)產(chǎn)物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時(shí)間應(yīng)加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無油無水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。
4.涂布封閉劑 用細(xì)刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應(yīng)器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內(nèi)的空氣。
5.固化 涂布光固封閉劑后，立即用可見光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時(shí)間要根據(jù)采用的產(chǎn)品類型與可見光源性能決定，一般為20～40秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。
6.檢查 在封閉劑固化后，術(shù)者應(yīng)用探針進(jìn)行全面檢查，了解固化程度、粘結(jié)情況、有無氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無過多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。
人工呼吸，患者仰臥，術(shù)者位于患者一側(cè)，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術(shù)者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內(nèi)吹氣，時(shí)間應(yīng)持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時(shí)，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時(shí)，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復(fù)原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進(jìn)行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 |
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第二站：牙周炎、全冠
解析：全冠牙體預(yù)備
（一）預(yù)備順序
為了方便操作、視野清楚、保護(hù)鄰牙、控制預(yù)備量、保證預(yù)備體形態(tài)符合要求，后牙鑄造金屬全冠的牙體預(yù)備應(yīng)按照一定的順序進(jìn)行。首先預(yù)備（牙合）面，然后預(yù)備頰舌軸面，再打開鄰面接觸點(diǎn)，進(jìn)行鄰面預(yù)備，最后精修完成。
（二）牙體預(yù)備方法與要求
1.（牙合）面預(yù)備
（牙合）面磨除的目的是為鑄造金屬全冠提供（牙合）面修復(fù)間隙，保證修復(fù)體（牙合）面有足夠的厚度和強(qiáng)度，并與對(duì)（牙合）牙建立正常接觸關(guān)系。（牙合）面預(yù)備的要求是保證與對(duì)（牙合）（牙合）面間有1mm的預(yù)備間隙，依照（牙合）面解剖形態(tài)均勻磨除，形成功能尖斜面。
首先用直徑1mm的金剛砂車針（MANI TR-13）沿（牙合）面溝嵴預(yù)備深度略小于1mm的數(shù)條溝（（牙合）面頰舌兩側(cè)各2～3條），作為（牙合）面預(yù)備深度的指示和定位，即深度定位指示溝。
然后用較短的柱狀金剛砂車針（MANI TF-22）按指示溝深度，磨除指示溝間牙體組織，磨除厚度均勻，保持（牙合）面形態(tài)，形成一定寬度的功能尖斜面（下后牙頰尖頰斜面或上后牙舌尖舌斜面），避免磨成平面。
2.軸面預(yù)備
軸面預(yù)備的要求是去除軸面倒凹，為修復(fù)體創(chuàng)造足夠的修復(fù)空間，建立合適的修復(fù)體就位道，形成2°～5°的軸面聚合角度，邊緣位于齦上0.5mm，形成0.5mm寬圓角肩臺(tái)（全冠邊緣位置應(yīng)根據(jù)具體情況決定，對(duì)于牙冠高度合適的后牙金屬全冠，最好采用齦上邊緣，更有利于修復(fù)體邊緣密合和齦組織健康）。
為了更好地達(dá)到預(yù)備要求和保護(hù)鄰牙，軸面預(yù)備應(yīng)分為頰舌面預(yù)備和鄰面預(yù)備兩步進(jìn)行。
（1）頰舌面預(yù)備：首先用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANI TR-13），在頰舌面正中和近、遠(yuǎn)中軸角處預(yù)備三條定位指示溝。定位溝方向與全冠就位道（通常為牙長(zhǎng)軸方向）平行，向（牙合）方聚合角度為2°～5°。定位溝末端即車針頭部位置置于齦緣上0.5mm處，定位溝末端深度為0.5mm，即車針末端一半進(jìn)入牙體組織，形成0.5mm寬圓角形狀。
然后用同一車針磨除定位溝間牙體組織，保持2°～5°的軸面聚合度，邊緣形成0.5mm寬連續(xù)圓角肩臺(tái)。
（2）鄰面預(yù)備：鄰面預(yù)備時(shí)為了避免磨損鄰牙，應(yīng)首先用細(xì)錐形金剛砂車針（MANITR-11）打開近遠(yuǎn)中鄰面接觸點(diǎn)，并適當(dāng)增加鄰面間隙的寬度。然后改用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANT TR-13）預(yù)備，保持2°～5°的軸面聚合度，形成與頰舌面連續(xù)的0.5mm寬圓角齦上肩臺(tái)。
3.精修完成
分別修整預(yù)備體（牙合）面和軸面，使預(yù)備面平整、光滑、連續(xù)，保持（牙合）面形態(tài)，降低銳利牙尖，圓鈍（牙合）軸線角。軸壁無倒凹，聚合度一致，頰舌面與鄰面間軸角圓滑，邊緣肩臺(tái)連續(xù)，肩臺(tái)寬度、高度一致?？墒褂靡Ш霞埢蚩拒浀南炂M(jìn)行咬合檢查，保證（牙合）面有1mm厚的修復(fù)間隙。
血壓測(cè)量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測(cè)上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內(nèi)充氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)的數(shù)值為舒張壓。應(yīng)測(cè)量?jī)纱危詳?shù)值較低的一次為準(zhǔn)。 |
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第二站：二類洞、膿腫切開 、人工呼吸
解析：膿腫切開引流
1.體位 調(diào)整患者椅位，張口時(shí)下頜牙平面與地平面平行。下頜與術(shù)者的肘關(guān)節(jié)在同一高度或下頜更低。
2.適應(yīng)證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應(yīng)證，即局部疼痛加重，呈搏動(dòng)性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。
3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進(jìn)行表面麻醉。
4.消毒 應(yīng)用1%碘酊進(jìn)行切開部位的消毒。
5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達(dá)骨面，可見膿液流出。
6.沖洗 應(yīng)用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。
7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復(fù)診。
8.輔助治療 治療患牙，必要時(shí)抗生素治療。
磨牙鄰（牙合）復(fù)面洞由鄰面洞和（牙合）面洞兩部分構(gòu)成。因?yàn)榕R床上齲損發(fā)生于鄰面，所以要先去除鄰面的病損組織，制備出鄰面窩洞，再根據(jù)鄰面洞的大小設(shè)計(jì)制備用以固位的（牙合）面洞。在離體牙上備洞，也要遵循這一操作順序，不能從（牙合）面向鄰面預(yù)備。操作時(shí)，需將離體牙直立，（牙合）面朝上，視線和操作器械始終從（牙合）方進(jìn)入，鉆針與牙長(zhǎng)軸平行。
（一）鄰面洞制備
執(zhí)筆式握持手機(jī)，以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，用噴水冷卻的渦輪裂鉆從牙的近中或遠(yuǎn)中邊緣嵴鉆入，不應(yīng)從鄰面進(jìn)入。鉆磨牙體組織時(shí)，應(yīng)采用間斷點(diǎn)磨的方式，不要單一位點(diǎn)持續(xù)施壓。在向深處鉆磨的同時(shí)應(yīng)向頰舌方向擴(kuò)展至外展隙（自潔區(qū)），形成略外敞的頰、舌壁，洞壁與釉柱方向保持一致，去除無基釉；齦壁位置定在釉牙骨質(zhì)界（牙合）方0.5～1mm處，齦壁平直，深度1.5mm（即釉牙本質(zhì)界內(nèi)0.5mm）；軸壁與牙長(zhǎng)軸平行，與牙鄰面弧度一致；鄰面洞外形為略向（牙合）面聚攏的梯形。
（二）（牙合）面洞制備
用渦輪裂鉆自鄰面洞口從釉牙本質(zhì)界下0.5～1.0mm處向（牙合）面窩溝處水平擴(kuò)展，制備鳩尾固位形。鳩尾峽部應(yīng)放在頰舌兩牙尖之間，在軸髓線角的靠近牙齒中線一側(cè)，寬度為鄰面邊緣嵴處洞口寬度的1/2或2/3；鳩尾膨大的尾部放在（牙合）面窩內(nèi)，于峽部?jī)蓚?cè)均勻?qū)ΨQ膨出，寬于鳩尾峽即可，不要做的比鄰面邊緣嵴處洞口還寬，尾梢處的洞壁應(yīng)與斜嵴或邊緣嵴平行。
（三）修整檢查洞形
用裂鉆對(duì)窩洞進(jìn)行修整，使洞緣線圓緩流暢，洞緣角呈直角；用倒錐鉆修整洞底，裂鉆修整洞壁，小球鉆修整點(diǎn)線角，使窩洞呈現(xiàn)（牙合）洞底平壁直，鄰面洞頰舌壁外敞、齦階平直、軸壁弧形與牙鄰面一致的形態(tài)。用探針檢查窩洞，深度位于牙本質(zhì)淺層（釉牙本質(zhì)界下0.5～1mm），大小適當(dāng)，鄰（牙合）面洞各部位置正確、比例協(xié)調(diào)、沒有無基釉、沒有露髓孔。
人工呼吸，患者仰臥，術(shù)者位于患者一側(cè)，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術(shù)者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內(nèi)吹氣，時(shí)間應(yīng)持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時(shí)，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時(shí)，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復(fù)原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進(jìn)行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 |
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第二站：制取印模
解析：印模：
一、術(shù)前準(zhǔn)備
（一）調(diào)整體位
患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調(diào)整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時(shí)術(shù)者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據(jù)取印模時(shí)術(shù)者取站姿或坐姿，調(diào)整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術(shù)者的肘部，便于術(shù)者操作。取印模過程中應(yīng)保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。
（二）醫(yī)囑
取印模前術(shù)者應(yīng)與患者進(jìn)行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現(xiàn)惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導(dǎo)患者練習(xí)在取印模時(shí)所需做的印模邊緣整塑動(dòng)作。
（三）選擇印模托盤
根據(jù)患者牙弓的形態(tài)、長(zhǎng)度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內(nèi)，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側(cè)之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠(yuǎn)中邊緣應(yīng)蓋過上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線，下頜托盤后緣應(yīng)蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側(cè)翼緣應(yīng)距唇頰側(cè)前庭溝及舌側(cè)口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動(dòng)。必要時(shí)可對(duì)托盤進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?。試托盤時(shí)讓患者練習(xí)抬舌和伸舌等邊緣整塑動(dòng)作。
二、制取印模
（一）印模材調(diào)拌與托盤就位
牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調(diào)拌印模材并置于印模托盤內(nèi)，術(shù)者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉(zhuǎn)放入患者口內(nèi)并使托盤就位。
（二）印模邊緣功能整塑
托盤在口內(nèi)完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動(dòng)作。取上頜印模時(shí)，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。取下頜印模時(shí)，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動(dòng)，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動(dòng)，直至印模材完全凝固。
（三）印模取出
印模材完全凝固后，輕輕翹動(dòng)托盤，使印模脫位，然后旋轉(zhuǎn)托盤從口內(nèi)取出。
三、印模質(zhì)量要求
印模從口內(nèi)取出后檢查印模質(zhì)量。牙列印模應(yīng)取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F(xiàn)象。 |
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第二站：
急救技術(shù)：胸外按壓
基本操作：備牙。齦上潔治術(shù)
解析：1.器械握持 以改良握筆法握持潔治器：將潔治器的頸部緊貼中指腹（而不是中指的側(cè)面），示指彎曲位于中指上方，握持器械柄部，拇指腹緊貼柄的另一側(cè)，并位于中指和示指指端之間約1/2處，拇指、示指、中指三指構(gòu)成一個(gè)三角形力點(diǎn)。
2.支點(diǎn) 潔治時(shí)一定要有支點(diǎn)，而且支點(diǎn)要穩(wěn)固，用力時(shí)不得失去支點(diǎn)。以中指與無名指貼緊一起共同作支點(diǎn)，或以中指作支點(diǎn)。將指腹支放在鄰近牙齒上，支點(diǎn)位置應(yīng)盡量靠近被潔治的牙齒，并隨潔治部位的變動(dòng)而移動(dòng)。
3.器械的放置和角度 將潔治器尖端1～2mm的工作刃緊貼牙面，放入牙石的根方，潔治器面與牙面角度應(yīng)小于90°，大于45°，以70°～80°左右為宜。注意是工作刃的尖端緊貼牙面，而非工作刃的中部貼牙面，避免工作刃的尖端翹起刺傷牙齦。
4.除牙石的用力動(dòng)作 握緊器械，向牙面施加側(cè)向壓力，再通過前臂和腕部的上下移動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)發(fā)力，力通過手部以支點(diǎn)為中心的轉(zhuǎn)動(dòng)而傳至器械，從而將牙石整體向冠方刮除。避免層層刮削牙石。
用力的方向朝向冠方，也可以是斜向或向頰舌側(cè)水平方向，但一定避免向牙齦方向用力。
用力方式主要是前臂一腕部轉(zhuǎn)動(dòng)發(fā)力，即以支點(diǎn)為中心，肘、腕部用力，力傳至器械，從而將牙石去除。單純用指力來拉動(dòng)工作刃，動(dòng)作比較精細(xì)易于控制，但易使指部肌肉疲勞，不能持久，只用于個(gè)別精細(xì)部位，例如軸角處或窄根的唇舌面，不適宜普遍使用。必要時(shí)可輔助使用推力。
5.器械的移動(dòng) 當(dāng)潔治工作從頰（或舌）面移向鄰面時(shí)，應(yīng)靠拇指推或拉的動(dòng)作來轉(zhuǎn)動(dòng)潔治器柄，使工作端的尖端始終接觸牙面，避免刺傷牙齦。完成一次潔治動(dòng)作后，移動(dòng)器械至下一個(gè)潔治部位，主要潔治部位之間要有連續(xù)性，避免遺漏牙石。
6.潔治時(shí)要隨時(shí)拭去或吸去過多的血液及唾液，使視野清楚。
7.在潔治操作完成后，要注意用尖探針仔細(xì)檢查有無殘留牙石，尤其是鄰面部位和齦下1～2mm處有無殘留牙石，如發(fā)現(xiàn)殘留牙石，再用器械徹底清除之。還要檢查牙齦有無損傷，一定要注意避免損傷牙齦，如果牙齦有損傷和滲血，則要進(jìn)行相應(yīng)的處理。
8.在完成潔治后，用3%的過氧化氫溶液沖洗或擦洗治療區(qū)，以便清除散落在局部（齦溝等處）的牙石殘?jiān)?，還可起到止血的作用，然后請(qǐng)患者漱口。
9.潔治效果 牙面應(yīng)無殘留牙石和色素，并且牙齦應(yīng)無損傷。
胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在患者身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點(diǎn)。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下作口對(duì)口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個(gè)循環(huán)周期（約2分鐘）對(duì)患者作一次判斷，包括觸摸頸動(dòng)脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現(xiàn)場(chǎng)其他人員提供幫助。 |
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第二站：
嵌體 上牙槽阻滯麻醉 縫合 上頜印模制取 、吸氧
解析：縫合：
進(jìn)針：將兩側(cè)相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側(cè)進(jìn)入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進(jìn)針，刺入黏膜直達(dá)黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側(cè)，將兩側(cè)瓣的位置對(duì)準(zhǔn)后， 準(zhǔn)備打結(jié)固定?？p針進(jìn)入兩側(cè)瓣組織離創(chuàng)緣的距離應(yīng)相等。拉攏時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm?？p合舌組織時(shí)，由于組織易撕裂，進(jìn)針點(diǎn)距創(chuàng)緣4～5mm。
縫合進(jìn)針時(shí)，針尖應(yīng)與黏膜垂直，方可達(dá)到一定的進(jìn)針深度。如兩側(cè)創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應(yīng)加以矯正，即?。ǖ停﹤?cè)組織縫合稍多而深些，而厚（高）側(cè)組織則稍少而淺些。
打結(jié)：器械打結(jié)多用于口腔內(nèi)的創(chuàng)面縫合，因打結(jié)的位置在口腔內(nèi)比較深，用器械打結(jié)比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結(jié)扎血管，以及縫線過短時(shí)，均可應(yīng)用器械（持針器或止血鉗）打結(jié)。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長(zhǎng)端與結(jié)扎物之間，用長(zhǎng)頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結(jié)。
剪線：打結(jié)完成后，術(shù)者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結(jié)的上緣，再將剪刀向上傾斜適當(dāng)?shù)慕嵌?，然后將縫線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長(zhǎng)；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內(nèi)結(jié)扎線頭所留長(zhǎng)度一般為1mm左右，口內(nèi)線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長(zhǎng)，則會(huì)導(dǎo)致組織對(duì)線頭的異物反應(yīng)。
上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉又稱上頜結(jié)節(jié)注射法。本法適用于上頜磨牙的拔除以及相應(yīng)的頰側(cè)牙齦、黏膜和上頜結(jié)節(jié)部的手術(shù)。
1.口內(nèi)注射法 患者半張口，上頜平面與地面成45°。一般以上頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)根部前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)，對(duì)于上頜第二磨牙尚未萌出的兒童，則以第一磨牙的遠(yuǎn)中頰側(cè)根部的前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)，在上頜磨牙已缺失的患者，則以顴牙槽嵴部的前庭溝為進(jìn)針點(diǎn)。注射針與上頜牙的長(zhǎng)軸成40°，向上后內(nèi)方刺入，進(jìn)針時(shí)針尖沿著上頜結(jié)節(jié)弧形表面滑動(dòng)，深約15～16mm，回抽無血，即可注入麻醉藥液1.5～2ml。注意針尖刺入不宜過深，以免刺破上頜結(jié)節(jié)后方的翼靜脈叢，引起血腫。
2.麻醉區(qū)域及效果 除第一磨牙頰側(cè)近中根外的同側(cè)磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其頰側(cè)的骨膜、牙齦黏膜。注意第一磨牙的頰側(cè)近中根為上牙槽中神經(jīng)支配，因此在拔除上頜第一磨牙或?qū)ζ溥M(jìn)行治療時(shí)，尚需在第一磨牙近中根頰側(cè)相應(yīng)部位的移行溝黏膜轉(zhuǎn)折處行浸潤(rùn)麻醉，麻醉效果才能完全。
刷牙方法
水平顫動(dòng)拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內(nèi)和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動(dòng)主要是去除牙頸部及齦溝內(nèi)的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領(lǐng)為：
1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長(zhǎng)軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進(jìn)入牙齦溝內(nèi)，部分置于牙齦上。
2.從后牙頰側(cè)以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動(dòng)的動(dòng)作在同一部位數(shù)次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉(zhuǎn)動(dòng)，拂刷頰面。刷完第一個(gè)部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個(gè)部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個(gè)部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。
3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。
4.刷上前牙舌面時(shí)，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時(shí)，自下而上拂刷。
5.刷（牙合）面時(shí)，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。
印模：
一、術(shù)前準(zhǔn)備
（一）調(diào)整體位
患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調(diào)整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時(shí)術(shù)者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據(jù)取印模時(shí)術(shù)者取站姿或坐姿，調(diào)整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術(shù)者的肘部，便于術(shù)者操作。取印模過程中應(yīng)保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。
（二）醫(yī)囑
取印模前術(shù)者應(yīng)與患者進(jìn)行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現(xiàn)惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導(dǎo)患者練習(xí)在取印模時(shí)所需做的印模邊緣整塑動(dòng)作。
（三）選擇印模托盤
根據(jù)患者牙弓的形態(tài)、長(zhǎng)度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內(nèi)，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側(cè)之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠(yuǎn)中邊緣應(yīng)蓋過上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線，下頜托盤后緣應(yīng)蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側(cè)翼緣應(yīng)距唇頰側(cè)前庭溝及舌側(cè)口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動(dòng)。必要時(shí)可對(duì)托盤進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?。試托盤時(shí)讓患者練習(xí)抬舌和伸舌等邊緣整塑動(dòng)作。
二、制取印模
（一）印模材調(diào)拌與托盤就位
牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調(diào)拌印模材并置于印模托盤內(nèi)，術(shù)者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉(zhuǎn)放入患者口內(nèi)并使托盤就位。
（二）印模邊緣功能整塑
托盤在口內(nèi)完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動(dòng)作。取上頜印模時(shí)，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。取下頜印模時(shí)，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動(dòng)，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動(dòng)，直至印模材完全凝固。
（三）印模取出
印模材完全凝固后，輕輕翹動(dòng)托盤，使印模脫位，然后旋轉(zhuǎn)托盤從口內(nèi)取出。
三、印模質(zhì)量要求
印模從口內(nèi)取出后檢查印模質(zhì)量。牙列印模應(yīng)取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F(xiàn)象。
嵌體牙體預(yù)備方法與要求
磨牙鄰（牙合）面合金嵌體的牙體預(yù)備應(yīng)先預(yù)備鄰面洞形再預(yù)備（牙合）面洞形。
（一）鄰面箱狀洞形預(yù)備 首先去凈齲壞腐質(zhì)。用稍細(xì)一點(diǎn)的平頭錐形車針（MANI TF-13），將（牙合）面洞形向鄰面缺損擴(kuò)展，將鄰面缺損處向頰、舌、齦方擴(kuò)展，形成鄰面箱狀洞形。鄰面箱形的頰舌壁和齦階的邊緣均應(yīng)在鄰面接觸區(qū)外的頰舌齦外展隙內(nèi)。鄰面頰舌壁外展6°，與（牙合）面洞形的頰舌壁移行，髓室壁無倒凹，齦階平直與髓室壁垂直，齦階寬1mm。
（二）（牙合）面洞形預(yù)備 首先去凈齲壞腐質(zhì)。用鎢鋼裂鉆或金剛砂平頭錐臺(tái)形車針（MANI TF-22），從（牙合）面缺損或齲壞最寬處開始預(yù)備，預(yù)備深度2mm，底部平整。去除懸釉，向周圍擴(kuò)展，形成膨大的鳩尾和縮窄的峽部。鳩尾應(yīng)位于中央窩處，鳩尾峽部應(yīng)位于近鄰面缺損側(cè)的頰舌尖三角嵴之間。鳩尾峽部寬度為頰舌尖寬度的1/3～1/2。（牙合）面洞形的軸壁應(yīng)去除倒凹，向（牙合）方外展2°～5°，邊緣避開咬合接觸點(diǎn)至少1mm距離（可先用咬合紙檢查確定咬合接觸點(diǎn)位置）。向鄰面延伸，與鄰面洞形的頰舌壁移行。如果缺損較深，則不必要求預(yù)備一致的洞底深度，以免造成露髓或近髓。
（三）洞緣斜面預(yù)備
傾斜車針，在（牙合）面洞形的邊緣處預(yù)備45°的洞緣斜面，寬度小于0.5～1mm。鄰面的洞緣斜面可用細(xì)錐形車針預(yù)備。
（四）精修完成
修整洞形，鄰（牙合）面洞各壁平滑連續(xù)，無倒凹，內(nèi)線角圓鈍，洞緣斜面清楚、連續(xù)。
吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對(duì)患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側(cè)鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調(diào)節(jié)氧流量，潤(rùn)滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側(cè)鼻孔內(nèi)并妥善固定。記錄給氧時(shí)間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項(xiàng)。清潔患者面部及整理床位。 |
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第二站：窩溝封閉 取模 人工呼吸 刷牙 血壓
解析：窩溝封閉
1.清潔牙面 酸蝕前首先應(yīng)對(duì)牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機(jī)上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏。徹底沖洗牙面后應(yīng)沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。
2.酸蝕 清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細(xì)毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應(yīng)為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕20～30秒，乳牙酸蝕60秒。
3.沖洗和干燥 用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍加壓沖洗牙面10～15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質(zhì)表面的酸蝕劑和反應(yīng)產(chǎn)物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時(shí)間應(yīng)加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無油無水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。
4.涂布封閉劑 用細(xì)刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應(yīng)器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內(nèi)的空氣。
5.固化 涂布光固封閉劑后，立即用可見光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時(shí)間要根據(jù)采用的產(chǎn)品類型與可見光源性能決定，一般為20～40秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。
6.檢查 在封閉劑固化后，術(shù)者應(yīng)用探針進(jìn)行全面檢查，了解固化程度、粘結(jié)情況、有無氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無過多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。
刷牙方法
水平顫動(dòng)拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內(nèi)和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動(dòng)主要是去除牙頸部及齦溝內(nèi)的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領(lǐng)為：
1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長(zhǎng)軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進(jìn)入牙齦溝內(nèi)，部分置于牙齦上。
2.從后牙頰側(cè)以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動(dòng)的動(dòng)作在同一部位數(shù)次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉(zhuǎn)動(dòng)，拂刷頰面。刷完第一個(gè)部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個(gè)部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個(gè)部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。
3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。
4.刷上前牙舌面時(shí)，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時(shí)，自下而上拂刷。
5.刷（牙合）面時(shí)，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。
印模：
一、術(shù)前準(zhǔn)備
（一）調(diào)整體位
患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調(diào)整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時(shí)術(shù)者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據(jù)取印模時(shí)術(shù)者取站姿或坐姿，調(diào)整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術(shù)者的肘部，便于術(shù)者操作。取印模過程中應(yīng)保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。
（二）醫(yī)囑
取印模前術(shù)者應(yīng)與患者進(jìn)行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現(xiàn)惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導(dǎo)患者練習(xí)在取印模時(shí)所需做的印模邊緣整塑動(dòng)作。
（三）選擇印模托盤
根據(jù)患者牙弓的形態(tài)、長(zhǎng)度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內(nèi)，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側(cè)之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠(yuǎn)中邊緣應(yīng)蓋過上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線，下頜托盤后緣應(yīng)蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側(cè)翼緣應(yīng)距唇頰側(cè)前庭溝及舌側(cè)口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動(dòng)。必要時(shí)可對(duì)托盤進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?。試托盤時(shí)讓患者練習(xí)抬舌和伸舌等邊緣整塑動(dòng)作。
二、制取印模
（一）印模材調(diào)拌與托盤就位
牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調(diào)拌印模材并置于印模托盤內(nèi)，術(shù)者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉(zhuǎn)放入患者口內(nèi)并使托盤就位。
（二）印模邊緣功能整塑
托盤在口內(nèi)完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動(dòng)作。取上頜印模時(shí)，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。取下頜印模時(shí)，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動(dòng)，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動(dòng)，直至印模材完全凝固。
（三）印模取出
印模材完全凝固后，輕輕翹動(dòng)托盤，使印模脫位，然后旋轉(zhuǎn)托盤從口內(nèi)取出。
三、印模質(zhì)量要求
印模從口內(nèi)取出后檢查印模質(zhì)量。牙列印模應(yīng)取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫模現(xiàn)象。
人工呼吸，患者仰臥，術(shù)者位于患者一側(cè)，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術(shù)者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內(nèi)吹氣，時(shí)間應(yīng)持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時(shí)，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時(shí)，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復(fù)原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進(jìn)行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。
血壓測(cè)量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測(cè)上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內(nèi)充氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)的數(shù)值為舒張壓。應(yīng)測(cè)量?jī)纱?，以?shù)值較低的一次為準(zhǔn)。 |
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第二站：上頜取模 開髓 胸外按壓
解析：開髓
（一）術(shù)前準(zhǔn)備
1.術(shù)者體位 術(shù)者取坐位于患者頭部正后方或右側(cè)方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。
2.患者準(zhǔn)備 患者仰臥起，調(diào)節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時(shí)，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時(shí)，咬合平面盡量與地面平行。
3.燈光調(diào)節(jié) 治療前做好燈光調(diào)節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調(diào)整燈光時(shí)注意將燈光逐漸上移至口腔，應(yīng)將光線集中照射術(shù)區(qū)，避免直射患者眼部。
（二）設(shè)計(jì)入口洞形
磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。
上頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側(cè)，底邊位于頰側(cè)，一腰在斜嵴的近中側(cè)，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內(nèi)側(cè)，與之平行。當(dāng)懷疑近中頰根有MB2根管時(shí)，需將標(biāo)準(zhǔn)入口的近中邊的頰側(cè)部分再向近中稍作擴(kuò)展，使洞口趨于梯形或四邊形。
下頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠(yuǎn)中向中1/3，頰舌向中線的頰側(cè)。洞口的近中邊稍長(zhǎng)，遠(yuǎn)中邊稍短，頰側(cè)洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側(cè)洞緣在中央溝處。
（三）進(jìn)入并穿通髓腔
用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個(gè)牙本質(zhì)深洞。操作時(shí)以執(zhí)筆式握持機(jī)頭，一定要有支點(diǎn)，一般以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，鉆磨時(shí)采用點(diǎn)磨的方式，在向深部鉆入的同時(shí)逐漸向外周擴(kuò)展，鉆針方向始終要與牙長(zhǎng)軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時(shí)會(huì)有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂?shù)紫嘟踔料嘟?，可考慮從對(duì)應(yīng)于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠(yuǎn)中根管口的上方?！ ?br />
（四）揭凈髓室頂
穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領(lǐng)如下：
1.用裂鉆側(cè)刃水平向切割牙本質(zhì)或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。
2.隨時(shí)調(diào)整鉆針的進(jìn)入方向，保持與牙長(zhǎng)軸平行。
3.嚴(yán)格控制進(jìn)鉆的深度，可將進(jìn)入洞內(nèi)的鉆針深度標(biāo)記后，將帶鉆機(jī)頭放到患牙頰面進(jìn)行比試，以評(píng)估已經(jīng)到達(dá)的深度。若已鉆磨到預(yù)計(jì)的髓室底深度時(shí)，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應(yīng)及時(shí)檢查、調(diào)整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。
（五）修整髓室側(cè)壁，形成便宜形
髓室內(nèi)牙頸部的牙本質(zhì)凸起（牙本質(zhì)領(lǐng)）常會(huì)遮擋住根管口，也妨礙根管器械進(jìn)入根管，去除四壁的牙本質(zhì)領(lǐng)，形成直線到達(dá)各根管口的入路是磨牙髓腔初預(yù)備形成入路便宜形的重點(diǎn)內(nèi)容。頸部牙本質(zhì)凸起的大小、厚度通常不會(huì)超過4#球鉆的大?。ㄖ睆?.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。
（六）定位根管口
經(jīng)過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時(shí)它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應(yīng)不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預(yù)備出切嵴或凹槽，以幫助相應(yīng)根管口的定位。
定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經(jīng)形成了沿髓室側(cè)壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術(shù)者可利用DC-16探針堅(jiān)硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點(diǎn)可能就是根管口。在探查根管口的整個(gè)過程中，還應(yīng)隨時(shí)注意有無額外根管的存在。
上頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點(diǎn)是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預(yù)備的一個(gè)難點(diǎn)。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時(shí)，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應(yīng)四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現(xiàn)MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點(diǎn)的近中側(cè)1mm區(qū)域內(nèi)即為MB2根管口的所在位置。
下頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠(yuǎn)中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠(yuǎn)中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側(cè)偏近中。遠(yuǎn)中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點(diǎn)向遠(yuǎn)中做垂線或順著髓室底面近遠(yuǎn)中向的暗線向遠(yuǎn)中探尋，若遠(yuǎn)中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數(shù)為一個(gè)遠(yuǎn)中根管；若遠(yuǎn)中根管口偏于垂線或暗線的一側(cè)（多為舌側(cè)），則還應(yīng)在其對(duì)側(cè)（頰側(cè)）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識(shí)別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨(dú)立、細(xì)小的ML根管口。
（七）探查、通暢根管，建立根管通路
各根管口的位置確定以后，選用小號(hào)K銼（10#、15#）自根管口向根管內(nèi)插入，以探明根管的分布、走向和根管內(nèi)阻塞物的情況。用于探查根管的小號(hào)K銼又稱作根管通暢銼，使用時(shí)應(yīng)常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預(yù)彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉(zhuǎn)的手法進(jìn)入，不要向根尖方向強(qiáng)行施壓，也不要連續(xù)旋轉(zhuǎn)進(jìn)入。預(yù)彎的器械尖端在不斷往返轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺(tái)階，順利地到達(dá)根尖部，建立起根管的通路，為根管預(yù)備做好準(zhǔn)備。在建立根管通路的操作期間，應(yīng)伴隨使用沖洗液和根管潤(rùn)滑劑。
印模：
一、術(shù)前準(zhǔn)備
（一）調(diào)整體位
患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調(diào)整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時(shí)術(shù)者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據(jù)取印模時(shí)術(shù)者取站姿或坐姿，調(diào)整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術(shù)者的肘部，便于術(shù)者操作。取印模過程中應(yīng)保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。
（二）醫(yī)囑
取印模前術(shù)者應(yīng)與患者進(jìn)行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現(xiàn)惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導(dǎo)患者練習(xí)在取印模時(shí)所需做的印模邊緣整塑動(dòng)作。
（三）選擇印模托盤
根據(jù)患者牙弓的形態(tài)、長(zhǎng)度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內(nèi)，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側(cè)之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠(yuǎn)中邊緣應(yīng)蓋過上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線，下頜托盤后緣應(yīng)蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側(cè)翼緣應(yīng)距唇頰側(cè)前庭溝及舌側(cè)口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動(dòng)。必要時(shí)可對(duì)托盤進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?。試托盤時(shí)讓患者練習(xí)抬舌和伸舌等邊緣整塑動(dòng)作。
二、制取印模
（一）印模材調(diào)拌與托盤就位
牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調(diào)拌印模材并置于印模托盤內(nèi)，術(shù)者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉(zhuǎn)放入患者口內(nèi)并使托盤就位。
（二）印模邊緣功能整塑
托盤在口內(nèi)完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動(dòng)作。取上頜印模時(shí)，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。取下頜印模時(shí)，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動(dòng)，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動(dòng)，直至印模材完全凝固。
（三）印模取出
印模材完全凝固后，輕輕翹動(dòng)托盤，使印模脫位，然后旋轉(zhuǎn)托盤從口內(nèi)取出。
三、印模質(zhì)量要求
印模從口內(nèi)取出后檢查印模質(zhì)量。牙列印模應(yīng)取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F(xiàn)象。
胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在患者身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點(diǎn)。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下作口對(duì)口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個(gè)循環(huán)周期（約2分鐘）對(duì)患者作一次判斷，包括觸摸頸動(dòng)脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現(xiàn)場(chǎng)其他人員提供幫助。 |
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第二站
開髓，上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉，胸外按壓
解析：開髓
（一）術(shù)前準(zhǔn)備
1.術(shù)者體位 術(shù)者取坐位于患者頭部正后方或右側(cè)方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。
2.患者準(zhǔn)備 患者仰臥起，調(diào)節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時(shí)，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時(shí)，咬合平面盡量與地面平行。
3.燈光調(diào)節(jié) 治療前做好燈光調(diào)節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調(diào)整燈光時(shí)注意將燈光逐漸上移至口腔，應(yīng)將光線集中照射術(shù)區(qū)，避免直射患者眼部。
（二）設(shè)計(jì)入口洞形
磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。
上頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側(cè)，底邊位于頰側(cè)，一腰在斜嵴的近中側(cè)，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內(nèi)側(cè)，與之平行。當(dāng)懷疑近中頰根有MB2根管時(shí)，需將標(biāo)準(zhǔn)入口的近中邊的頰側(cè)部分再向近中稍作擴(kuò)展，使洞口趨于梯形或四邊形。
下頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠(yuǎn)中向中1/3，頰舌向中線的頰側(cè)。洞口的近中邊稍長(zhǎng)，遠(yuǎn)中邊稍短，頰側(cè)洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側(cè)洞緣在中央溝處。
（三）進(jìn)入并穿通髓腔
用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個(gè)牙本質(zhì)深洞。操作時(shí)以執(zhí)筆式握持機(jī)頭，一定要有支點(diǎn)，一般以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，鉆磨時(shí)采用點(diǎn)磨的方式，在向深部鉆入的同時(shí)逐漸向外周擴(kuò)展，鉆針方向始終要與牙長(zhǎng)軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時(shí)會(huì)有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂?shù)紫嘟踔料嘟?，可考慮從對(duì)應(yīng)于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠(yuǎn)中根管口的上方?！ ?br />
（四）揭凈髓室頂
穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領(lǐng)如下：
1.用裂鉆側(cè)刃水平向切割牙本質(zhì)或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。
2.隨時(shí)調(diào)整鉆針的進(jìn)入方向，保持與牙長(zhǎng)軸平行。
3.嚴(yán)格控制進(jìn)鉆的深度，可將進(jìn)入洞內(nèi)的鉆針深度標(biāo)記后，將帶鉆機(jī)頭放到患牙頰面進(jìn)行比試，以評(píng)估已經(jīng)到達(dá)的深度。若已鉆磨到預(yù)計(jì)的髓室底深度時(shí)，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應(yīng)及時(shí)檢查、調(diào)整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。
（五）修整髓室側(cè)壁，形成便宜形
髓室內(nèi)牙頸部的牙本質(zhì)凸起（牙本質(zhì)領(lǐng)）常會(huì)遮擋住根管口，也妨礙根管器械進(jìn)入根管，去除四壁的牙本質(zhì)領(lǐng)，形成直線到達(dá)各根管口的入路是磨牙髓腔初預(yù)備形成入路便宜形的重點(diǎn)內(nèi)容。頸部牙本質(zhì)凸起的大小、厚度通常不會(huì)超過4#球鉆的大小（直徑1.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。
（六）定位根管口
經(jīng)過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時(shí)它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應(yīng)不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預(yù)備出切嵴或凹槽，以幫助相應(yīng)根管口的定位。
定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經(jīng)形成了沿髓室側(cè)壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術(shù)者可利用DC-16探針堅(jiān)硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點(diǎn)可能就是根管口。在探查根管口的整個(gè)過程中，還應(yīng)隨時(shí)注意有無額外根管的存在。
上頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點(diǎn)是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預(yù)備的一個(gè)難點(diǎn)。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時(shí)，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應(yīng)四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現(xiàn)MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點(diǎn)的近中側(cè)1mm區(qū)域內(nèi)即為MB2根管口的所在位置。
下頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠(yuǎn)中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠(yuǎn)中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側(cè)偏近中。遠(yuǎn)中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點(diǎn)向遠(yuǎn)中做垂線或順著髓室底面近遠(yuǎn)中向的暗線向遠(yuǎn)中探尋，若遠(yuǎn)中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數(shù)為一個(gè)遠(yuǎn)中根管；若遠(yuǎn)中根管口偏于垂線或暗線的一側(cè)（多為舌側(cè)），則還應(yīng)在其對(duì)側(cè)（頰側(cè)）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識(shí)別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨(dú)立、細(xì)小的ML根管口。
（七）探查、通暢根管，建立根管通路
各根管口的位置確定以后，選用小號(hào)K銼（10#、15#）自根管口向根管內(nèi)插入，以探明根管的分布、走向和根管內(nèi)阻塞物的情況。用于探查根管的小號(hào)K銼又稱作根管通暢銼，使用時(shí)應(yīng)常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預(yù)彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉(zhuǎn)的手法進(jìn)入，不要向根尖方向強(qiáng)行施壓，也不要連續(xù)旋轉(zhuǎn)進(jìn)入。預(yù)彎的器械尖端在不斷往返轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺(tái)階，順利地到達(dá)根尖部，建立起根管的通路，為根管預(yù)備做好準(zhǔn)備。在建立根管通路的操作期間，應(yīng)伴隨使用沖洗液和根管潤(rùn)滑劑。
上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉又稱上頜結(jié)節(jié)注射法。本法適用于上頜磨牙的拔除以及相應(yīng)的頰側(cè)牙齦、黏膜和上頜結(jié)節(jié)部的手術(shù)。
1.口內(nèi)注射法 患者半張口，上頜平面與地面成45°。一般以上頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)根部前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)，對(duì)于上頜第二磨牙尚未萌出的兒童，則以第一磨牙的遠(yuǎn)中頰側(cè)根部的前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)，在上頜磨牙已缺失的患者，則以顴牙槽嵴部的前庭溝為進(jìn)針點(diǎn)。注射針與上頜牙的長(zhǎng)軸成40°，向上后內(nèi)方刺入，進(jìn)針時(shí)針尖沿著上頜結(jié)節(jié)弧形表面滑動(dòng)，深約15～16mm，回抽無血，即可注入麻醉藥液1.5～2ml。注意針尖刺入不宜過深，以免刺破上頜結(jié)節(jié)后方的翼靜脈叢，引起血腫。
2.麻醉區(qū)域及效果 除第一磨牙頰側(cè)近中根外的同側(cè)磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其頰側(cè)的骨膜、牙齦黏膜。注意第一磨牙的頰側(cè)近中根為上牙槽中神經(jīng)支配，因此在拔除上頜第一磨牙或?qū)ζ溥M(jìn)行治療時(shí)，尚需在第一磨牙近中根頰側(cè)相應(yīng)部位的移行溝黏膜轉(zhuǎn)折處行浸潤(rùn)麻醉，麻醉效果才能完全。
胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在患者身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點(diǎn)。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下作口對(duì)口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個(gè)循環(huán)周期（約2分鐘）對(duì)患者作一次判斷，包括觸摸頸動(dòng)脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現(xiàn)場(chǎng)其他人員提供幫助。 |
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磨牙頜面預(yù)備，膿腫切開 胸外按壓
解析：膿腫切開引流
1.體位 調(diào)整患者椅位，張口時(shí)下頜牙平面與地平面平行。下頜與術(shù)者的肘關(guān)節(jié)在同一高度或下頜更低。
2.適應(yīng)證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應(yīng)證，即局部疼痛加重，呈搏動(dòng)性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。
3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進(jìn)行表面麻醉。
4.消毒 應(yīng)用1%碘酊進(jìn)行切開部位的消毒。
5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達(dá)骨面，可見膿液流出。
6.沖洗 應(yīng)用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。
7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復(fù)診。
8.輔助治療 治療患牙，必要時(shí)抗生素治療。
胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在患者身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點(diǎn)。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下作口對(duì)口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個(gè)循環(huán)周期（約2分鐘）對(duì)患者作一次判斷，包括觸摸頸動(dòng)脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現(xiàn)場(chǎng)其他人員提供幫助。 |
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第二站
急救胸外按壓，量血壓
解析：胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在患者身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點(diǎn)。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下作口對(duì)口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個(gè)循環(huán)周期（約2分鐘）對(duì)患者作一次判斷，包括觸摸頸動(dòng)脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現(xiàn)場(chǎng)其他人員提供幫助。
血壓測(cè)量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測(cè)上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內(nèi)充氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)的數(shù)值為舒張壓。應(yīng)測(cè)量?jī)纱?，以?shù)值較低的一次為準(zhǔn)。 |
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第二站
齦上潔治 縫合 人工呼吸
解析：縫合：
進(jìn)針：將兩側(cè)相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側(cè)進(jìn)入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進(jìn)針，刺入黏膜直達(dá)黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側(cè)，將兩側(cè)瓣的位置對(duì)準(zhǔn)后， 準(zhǔn)備打結(jié)固定?？p針進(jìn)入兩側(cè)瓣組織離創(chuàng)緣的距離應(yīng)相等。拉攏時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm?？p合舌組織時(shí)，由于組織易撕裂，進(jìn)針點(diǎn)距創(chuàng)緣4～5mm。
縫合進(jìn)針時(shí)，針尖應(yīng)與黏膜垂直，方可達(dá)到一定的進(jìn)針深度。如兩側(cè)創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應(yīng)加以矯正，即?。ǖ停﹤?cè)組織縫合稍多而深些，而厚（高）側(cè)組織則稍少而淺些。
打結(jié)：器械打結(jié)多用于口腔內(nèi)的創(chuàng)面縫合，因打結(jié)的位置在口腔內(nèi)比較深，用器械打結(jié)比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結(jié)扎血管，以及縫線過短時(shí)，均可應(yīng)用器械（持針器或止血鉗）打結(jié)。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長(zhǎng)端與結(jié)扎物之間，用長(zhǎng)頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結(jié)。
剪線：打結(jié)完成后，術(shù)者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結(jié)的上緣，再將剪刀向上傾斜適當(dāng)?shù)慕嵌?，然后將縫線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長(zhǎng)；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內(nèi)結(jié)扎線頭所留長(zhǎng)度一般為1mm左右，口內(nèi)線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長(zhǎng)，則會(huì)導(dǎo)致組織對(duì)線頭的異物反應(yīng)。
1.器械握持 以改良握筆法握持潔治器：將潔治器的頸部緊貼中指腹（而不是中指的側(cè)面），示指彎曲位于中指上方，握持器械柄部，拇指腹緊貼柄的另一側(cè)，并位于中指和示指指端之間約1/2處，拇指、示指、中指三指構(gòu)成一個(gè)三角形力點(diǎn)。
2.支點(diǎn) 潔治時(shí)一定要有支點(diǎn)，而且支點(diǎn)要穩(wěn)固，用力時(shí)不得失去支點(diǎn)。以中指與無名指貼緊一起共同作支點(diǎn)，或以中指作支點(diǎn)。將指腹支放在鄰近牙齒上，支點(diǎn)位置應(yīng)盡量靠近被潔治的牙齒，并隨潔治部位的變動(dòng)而移動(dòng)。
3.器械的放置和角度 將潔治器尖端1～2mm的工作刃緊貼牙面，放入牙石的根方，潔治器面與牙面角度應(yīng)小于90°，大于45°，以70°～80°左右為宜。注意是工作刃的尖端緊貼牙面，而非工作刃的中部貼牙面，避免工作刃的尖端翹起刺傷牙齦。
4.除牙石的用力動(dòng)作 握緊器械，向牙面施加側(cè)向壓力，再通過前臂和腕部的上下移動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)發(fā)力，力通過手部以支點(diǎn)為中心的轉(zhuǎn)動(dòng)而傳至器械，從而將牙石整體向冠方刮除。避免層層刮削牙石。
用力的方向朝向冠方，也可以是斜向或向頰舌側(cè)水平方向，但一定避免向牙齦方向用力。
用力方式主要是前臂一腕部轉(zhuǎn)動(dòng)發(fā)力，即以支點(diǎn)為中心，肘、腕部用力，力傳至器械，從而將牙石去除。單純用指力來拉動(dòng)工作刃，動(dòng)作比較精細(xì)易于控制，但易使指部肌肉疲勞，不能持久，只用于個(gè)別精細(xì)部位，例如軸角處或窄根的唇舌面，不適宜普遍使用。必要時(shí)可輔助使用推力。
5.器械的移動(dòng) 當(dāng)潔治工作從頰（或舌）面移向鄰面時(shí)，應(yīng)靠拇指推或拉的動(dòng)作來轉(zhuǎn)動(dòng)潔治器柄，使工作端的尖端始終接觸牙面，避免刺傷牙齦。完成一次潔治動(dòng)作后，移動(dòng)器械至下一個(gè)潔治部位，主要潔治部位之間要有連續(xù)性，避免遺漏牙石。
6.潔治時(shí)要隨時(shí)拭去或吸去過多的血液及唾液，使視野清楚。
7.在潔治操作完成后，要注意用尖探針仔細(xì)檢查有無殘留牙石，尤其是鄰面部位和齦下1～2mm處有無殘留牙石，如發(fā)現(xiàn)殘留牙石，再用器械徹底清除之。還要檢查牙齦有無損傷，一定要注意避免損傷牙齦，如果牙齦有損傷和滲血，則要進(jìn)行相應(yīng)的處理。
8.在完成潔治后，用3%的過氧化氫溶液沖洗或擦洗治療區(qū)，以便清除散落在局部（齦溝等處）的牙石殘?jiān)€可起到止血的作用，然后請(qǐng)患者漱口。
9.潔治效果 牙面應(yīng)無殘留牙石和色素，并且牙齦應(yīng)無損傷。
人工呼吸，患者仰臥，術(shù)者位于患者一側(cè)，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術(shù)者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內(nèi)吹氣，時(shí)間應(yīng)持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時(shí)，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時(shí)，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復(fù)原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進(jìn)行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 |
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嵌體，包扎，吸氧
解析：包扎
繃帶的應(yīng)用最為廣泛和簡(jiǎn)便，可適用于各種部位創(chuàng)口的包扎，包扎的方法則可因不同的部位和要求而多樣。其長(zhǎng)度和寬度可因使用的部位不同而異，使用時(shí)根據(jù)需要確定。頜面部常用寬8～10cm、長(zhǎng)5m左右之繃帶。
常用的纏繞法有：
（一）交叉十字繃帶（亦稱環(huán)繞法）
用繃帶先由額至枕部環(huán)繞兩周，繼而反折經(jīng)一側(cè)耳前腮腺區(qū)向下，再經(jīng)下頜下、頦部至對(duì)側(cè)耳后向上，再經(jīng)頂部向下至同側(cè)耳后繞下頜下、頦部至對(duì)側(cè)耳前；如此反復(fù)纏繞，最后再如前作額枕部的環(huán)繞，以防止繃帶滑脫，止端以膠布固定。纏繞時(shí)應(yīng)注意勿使耳廓受壓，以防止疼痛或局部壞死。此法廣泛適用于頜面和上頸部術(shù)后和損傷的創(chuàng)口包扎。
（二）面部繃帶（亦稱單眼交叉繃帶）
于鼻根部健側(cè)先置一上下斜行的短繃帶或紗布條，并在患側(cè)耳周墊以棉墊或紗布，以免包扎時(shí)壓迫耳廓?？噹ё灶~部開始，先環(huán)繞額枕兩圈，繼而斜經(jīng)頭后繞至患側(cè)耳下并斜行向上經(jīng)同側(cè)頰部、眶下至鼻背、健側(cè)眶上，如此環(huán)繞數(shù)圈，每圈覆蓋前一層繃帶的1/3～1/2，直至包扎妥善為止，最后再繞頭周一圈，以膠布固定，將留置的短繃帶或紗布條打結(jié)收緊，以裸露健眼。面部繃帶常用于上頜骨、面、頰部手術(shù)后的創(chuàng)口包扎。
吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對(duì)患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側(cè)鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調(diào)節(jié)氧流量，潤(rùn)滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側(cè)鼻孔內(nèi)并妥善固定。記錄給氧時(shí)間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項(xiàng)。清潔患者面部及整理床位。 |
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第二站
二類洞，十字繃帶，注意要先假設(shè)一個(gè)患側(cè)
解析：包扎
繃帶的應(yīng)用最為廣泛和簡(jiǎn)便，可適用于各種部位創(chuàng)口的包扎，包扎的方法則可因不同的部位和要求而多樣。其長(zhǎng)度和寬度可因使用的部位不同而異，使用時(shí)根據(jù)需要確定。頜面部常用寬8～10cm、長(zhǎng)5m左右之繃帶。
常用的纏繞法有：
（一）交叉十字繃帶（亦稱環(huán)繞法）
用繃帶先由額至枕部環(huán)繞兩周，繼而反折經(jīng)一側(cè)耳前腮腺區(qū)向下，再經(jīng)下頜下、頦部至對(duì)側(cè)耳后向上，再經(jīng)頂部向下至同側(cè)耳后繞下頜下、頦部至對(duì)側(cè)耳前；如此反復(fù)纏繞，最后再如前作額枕部的環(huán)繞，以防止繃帶滑脫，止端以膠布固定。纏繞時(shí)應(yīng)注意勿使耳廓受壓，以防止疼痛或局部壞死。此法廣泛適用于頜面和上頸部術(shù)后和損傷的創(chuàng)口包扎。
（二）面部繃帶（亦稱單眼交叉繃帶）
于鼻根部健側(cè)先置一上下斜行的短繃帶或紗布條，并在患側(cè)耳周墊以棉墊或紗布，以免包扎時(shí)壓迫耳廓?？噹ё灶~部開始，先環(huán)繞額枕兩圈，繼而斜經(jīng)頭后繞至患側(cè)耳下并斜行向上經(jīng)同側(cè)頰部、眶下至鼻背、健側(cè)眶上，如此環(huán)繞數(shù)圈，每圈覆蓋前一層繃帶的1/3～1/2，直至包扎妥善為止，最后再繞頭周一圈，以膠布固定，將留置的短繃帶或紗布條打結(jié)收緊，以裸露健眼。面部繃帶常用于上頜骨、面、頰部手術(shù)后的創(chuàng)口包扎。
磨牙鄰（牙合）復(fù)面洞由鄰面洞和（牙合）面洞兩部分構(gòu)成。因?yàn)榕R床上齲損發(fā)生于鄰面，所以要先去除鄰面的病損組織，制備出鄰面窩洞，再根據(jù)鄰面洞的大小設(shè)計(jì)制備用以固位的（牙合）面洞。在離體牙上備洞，也要遵循這一操作順序，不能從（牙合）面向鄰面預(yù)備。操作時(shí)，需將離體牙直立，（牙合）面朝上，視線和操作器械始終從（牙合）方進(jìn)入，鉆針與牙長(zhǎng)軸平行。
（一）鄰面洞制備
執(zhí)筆式握持手機(jī)，以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，用噴水冷卻的渦輪裂鉆從牙的近中或遠(yuǎn)中邊緣嵴鉆入，不應(yīng)從鄰面進(jìn)入。鉆磨牙體組織時(shí)，應(yīng)采用間斷點(diǎn)磨的方式，不要單一位點(diǎn)持續(xù)施壓。在向深處鉆磨的同時(shí)應(yīng)向頰舌方向擴(kuò)展至外展隙（自潔區(qū)），形成略外敞的頰、舌壁，洞壁與釉柱方向保持一致，去除無基釉；齦壁位置定在釉牙骨質(zhì)界（牙合）方0.5～1mm處，齦壁平直，深度1.5mm（即釉牙本質(zhì)界內(nèi)0.5mm）；軸壁與牙長(zhǎng)軸平行，與牙鄰面弧度一致；鄰面洞外形為略向（牙合）面聚攏的梯形。
（二）（牙合）面洞制備
用渦輪裂鉆自鄰面洞口從釉牙本質(zhì)界下0.5～1.0mm處向（牙合）面窩溝處水平擴(kuò)展，制備鳩尾固位形。鳩尾峽部應(yīng)放在頰舌兩牙尖之間，在軸髓線角的靠近牙齒中線一側(cè)，寬度為鄰面邊緣嵴處洞口寬度的1/2或2/3；鳩尾膨大的尾部放在（牙合）面窩內(nèi)，于峽部?jī)蓚?cè)均勻?qū)ΨQ膨出，寬于鳩尾峽即可，不要做的比鄰面邊緣嵴處洞口還寬，尾梢處的洞壁應(yīng)與斜嵴或邊緣嵴平行。
（三）修整檢查洞形
用裂鉆對(duì)窩洞進(jìn)行修整，使洞緣線圓緩流暢，洞緣角呈直角；用倒錐鉆修整洞底，裂鉆修整洞壁，小球鉆修整點(diǎn)線角，使窩洞呈現(xiàn)（牙合）洞底平壁直，鄰面洞頰舌壁外敞、齦階平直、軸壁弧形與牙鄰面一致的形態(tài)。用探針檢查窩洞，深度位于牙本質(zhì)淺層（釉牙本質(zhì)界下0.5～1mm），大小適當(dāng)，鄰（牙合）面洞各部位置正確、比例協(xié)調(diào)、沒有無基釉、沒有露髓孔。 |
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開髓 下牙槽阻滯 bass刷牙法 胸外按壓
解析：開髓
（一）術(shù)前準(zhǔn)備
1.術(shù)者體位 術(shù)者取坐位于患者頭部正后方或右側(cè)方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。
2.患者準(zhǔn)備 患者仰臥起，調(diào)節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時(shí)，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時(shí)，咬合平面盡量與地面平行。
3.燈光調(diào)節(jié) 治療前做好燈光調(diào)節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調(diào)整燈光時(shí)注意將燈光逐漸上移至口腔，應(yīng)將光線集中照射術(shù)區(qū)，避免直射患者眼部。
（二）設(shè)計(jì)入口洞形
磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。
上頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側(cè)，底邊位于頰側(cè)，一腰在斜嵴的近中側(cè)，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內(nèi)側(cè)，與之平行。當(dāng)懷疑近中頰根有MB2根管時(shí)，需將標(biāo)準(zhǔn)入口的近中邊的頰側(cè)部分再向近中稍作擴(kuò)展，使洞口趨于梯形或四邊形。
下頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠(yuǎn)中向中1/3，頰舌向中線的頰側(cè)。洞口的近中邊稍長(zhǎng)，遠(yuǎn)中邊稍短，頰側(cè)洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側(cè)洞緣在中央溝處。
（三）進(jìn)入并穿通髓腔
用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個(gè)牙本質(zhì)深洞。操作時(shí)以執(zhí)筆式握持機(jī)頭，一定要有支點(diǎn)，一般以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，鉆磨時(shí)采用點(diǎn)磨的方式，在向深部鉆入的同時(shí)逐漸向外周擴(kuò)展，鉆針方向始終要與牙長(zhǎng)軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時(shí)會(huì)有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂?shù)紫嘟踔料嘟樱煽紤]從對(duì)應(yīng)于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠(yuǎn)中根管口的上方?！ ?br />
（四）揭凈髓室頂
穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領(lǐng)如下：
1.用裂鉆側(cè)刃水平向切割牙本質(zhì)或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。
2.隨時(shí)調(diào)整鉆針的進(jìn)入方向，保持與牙長(zhǎng)軸平行。
3.嚴(yán)格控制進(jìn)鉆的深度，可將進(jìn)入洞內(nèi)的鉆針深度標(biāo)記后，將帶鉆機(jī)頭放到患牙頰面進(jìn)行比試，以評(píng)估已經(jīng)到達(dá)的深度。若已鉆磨到預(yù)計(jì)的髓室底深度時(shí)，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應(yīng)及時(shí)檢查、調(diào)整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。
（五）修整髓室側(cè)壁，形成便宜形
髓室內(nèi)牙頸部的牙本質(zhì)凸起（牙本質(zhì)領(lǐng)）常會(huì)遮擋住根管口，也妨礙根管器械進(jìn)入根管，去除四壁的牙本質(zhì)領(lǐng)，形成直線到達(dá)各根管口的入路是磨牙髓腔初預(yù)備形成入路便宜形的重點(diǎn)內(nèi)容。頸部牙本質(zhì)凸起的大小、厚度通常不會(huì)超過4#球鉆的大?。ㄖ睆?.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。
（六）定位根管口
經(jīng)過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時(shí)它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應(yīng)不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預(yù)備出切嵴或凹槽，以幫助相應(yīng)根管口的定位。
定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經(jīng)形成了沿髓室側(cè)壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術(shù)者可利用DC-16探針堅(jiān)硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點(diǎn)可能就是根管口。在探查根管口的整個(gè)過程中，還應(yīng)隨時(shí)注意有無額外根管的存在。
上頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點(diǎn)是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預(yù)備的一個(gè)難點(diǎn)。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時(shí)，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應(yīng)四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現(xiàn)MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點(diǎn)的近中側(cè)1mm區(qū)域內(nèi)即為MB2根管口的所在位置。
下頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠(yuǎn)中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠(yuǎn)中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側(cè)偏近中。遠(yuǎn)中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點(diǎn)向遠(yuǎn)中做垂線或順著髓室底面近遠(yuǎn)中向的暗線向遠(yuǎn)中探尋，若遠(yuǎn)中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數(shù)為一個(gè)遠(yuǎn)中根管；若遠(yuǎn)中根管口偏于垂線或暗線的一側(cè)（多為舌側(cè)），則還應(yīng)在其對(duì)側(cè)（頰側(cè)）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識(shí)別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨(dú)立、細(xì)小的ML根管口。
（七）探查、通暢根管，建立根管通路
各根管口的位置確定以后，選用小號(hào)K銼（10#、15#）自根管口向根管內(nèi)插入，以探明根管的分布、走向和根管內(nèi)阻塞物的情況。用于探查根管的小號(hào)K銼又稱作根管通暢銼，使用時(shí)應(yīng)常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預(yù)彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉(zhuǎn)的手法進(jìn)入，不要向根尖方向強(qiáng)行施壓，也不要連續(xù)旋轉(zhuǎn)進(jìn)入。預(yù)彎的器械尖端在不斷往返轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺(tái)階，順利地到達(dá)根尖部，建立起根管的通路，為根管預(yù)備做好準(zhǔn)備。在建立根管通路的操作期間，應(yīng)伴隨使用沖洗液和根管潤(rùn)滑劑。
下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉亦稱翼下頜注射法，適用于下頜牙的拔除以及下頜牙槽外科手術(shù)。針尖一般應(yīng)達(dá)到下牙槽神經(jīng)進(jìn)入下頜孔前，在下頜小舌平面以上的下頜神經(jīng)溝附近，麻藥可順該溝流至下頜孔，以麻醉下牙槽神經(jīng)。臨床上下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉常用口內(nèi)直接注射法。
1.注射標(biāo)志 患者大張口時(shí)，可見磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，有一索條樣黏膜皺襞，即翼下頜皺襞。另在頰部有一由脂肪組織突起形成的三角形頰脂墊，其尖端正居翼下頜韌帶中點(diǎn)而稍偏外處。此二者即為注射的重要標(biāo)志。若遇頰脂墊尖不明顯或磨牙缺失的患者，可在大張口時(shí)，以上下頜牙槽嵴相距的中點(diǎn)線上與翼下頜韌帶外側(cè)3～4mm的交點(diǎn)，作為注射標(biāo)志。
2.注射方法 囑患者大張口，下牙平面與地面平行，將注射器放在對(duì)側(cè)口角，即第一、第二前磨牙之間，與中線成45°。注射針應(yīng)高于下頜牙面1cm并與之平行。按上述的刺入點(diǎn)標(biāo)點(diǎn)進(jìn)針2.5cm左右，可達(dá)下頜骨骨面的下牙槽神經(jīng)溝?；爻闊o血，即可注入麻藥1～1.5ml。約5分鐘后，患者即感同側(cè)下唇口角麻木、腫脹，探刺無痛。
3.麻醉區(qū)域及效果 同側(cè)下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（頰）側(cè)牙齦、黏骨膜及下唇部，以下唇麻木為注射成功的主要標(biāo)志。
刷牙方法
水平顫動(dòng)拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內(nèi)和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動(dòng)主要是去除牙頸部及齦溝內(nèi)的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領(lǐng)為：
1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長(zhǎng)軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進(jìn)入牙齦溝內(nèi)，部分置于牙齦上。
2.從后牙頰側(cè)以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動(dòng)的動(dòng)作在同一部位數(shù)次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉(zhuǎn)動(dòng)，拂刷頰面。刷完第一個(gè)部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個(gè)部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個(gè)部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。
3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。
4.刷上前牙舌面時(shí)，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時(shí)，自下而上拂刷。
5.刷（牙合）面時(shí)，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。
胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在患者身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點(diǎn)。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下作口對(duì)口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個(gè)循環(huán)周期（約2分鐘）對(duì)患者作一次判斷，包括觸摸頸動(dòng)脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現(xiàn)場(chǎng)其他人員提供幫助。 |
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第二站
齦上潔治 特殊檢查 牙髓活力 吸氧術(shù) 拔牙
解析：各類牙拔除的操作方法
（一）上頜前牙拔除
1.麻醉 一般選用拔除牙的唇腭側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法 根據(jù)所拔牙的牙根解剖特點(diǎn)，上頜切牙、側(cè)切牙拔除時(shí)，應(yīng)先作扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，一定程度松動(dòng)后再作直線牽引；上頜尖牙拔除時(shí)，應(yīng)先唇側(cè)搖動(dòng)，結(jié)合扭轉(zhuǎn)但幅度要小，最后向唇側(cè)切端牽引拔出。
（二）上頜前磨牙拔除
1.麻醉一般選用拔除牙的頰腭側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法拔除時(shí)先向頰側(cè)小幅度搖動(dòng)，感到阻力大后，轉(zhuǎn)向腭側(cè)，逐漸加大幅度，同時(shí)向頰側(cè)牽引，上頜前磨牙拔除時(shí)不宜使用扭轉(zhuǎn)力，以免斷根。
（三）上頜磨牙拔除
1.麻醉選用上牙槽后神經(jīng)和腭前神經(jīng)阻滯麻醉，第一磨牙拔除時(shí)應(yīng)加患牙近中頰根前庭溝局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法拔除時(shí)先向頰側(cè)，再向腭側(cè)小幅度搖動(dòng)，逐漸加大幅度，沿阻力小的方向，向下、遠(yuǎn)中及頰側(cè)牽引拔除。
（四）下頜前牙拔除
1.麻醉 選用拔除牙的唇舌側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法 拔除下頜切牙和側(cè)切牙時(shí)，先充分搖動(dòng)，再向唇側(cè)上方牽引，不宜使用扭轉(zhuǎn)。下頜尖牙拔除時(shí)，應(yīng)反復(fù)向唇舌側(cè)搖動(dòng)，并配合小幅度的扭轉(zhuǎn)，最后向上、向唇側(cè)牽引拔除。
（五）下頜前磨牙拔除
1.麻醉 選用翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉。
2.方法 拔牙動(dòng)作主要為頰舌向搖動(dòng)，輔以小幅度的扭轉(zhuǎn)，最后向上、頰側(cè)和遠(yuǎn)中方向牽引拔除。
（六）下頜磨牙拔除
1.麻醉 選用翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉。
2.方法 拔牙動(dòng)作主要為頰舌向搖動(dòng)，松動(dòng)后向上、頰側(cè)方向牽引拔除，也可向舌側(cè)上方牽引拔除。
拔牙窩的處理
拔除患牙后應(yīng)仔細(xì)檢查牙根的完整性。使用刮匙探查取出拔牙窩內(nèi)殘片、牙石、肉芽組織等，但不作劇烈的搔刮動(dòng)作。令血液充滿拔牙窩，使用棉卷令患者緊咬、壓迫止血。
術(shù)后醫(yī)囑
正確指導(dǎo)患者，包括壓迫止血的時(shí)間為20～30分鐘；術(shù)后24小時(shí)不能劇烈漱口，盡量減少對(duì)拔牙創(chuàng)的刺激；不要吸吮拔牙窩；進(jìn)食溫涼；以及術(shù)后24～48小時(shí)唾液中少量血液為正?，F(xiàn)象等。如果出血不止，應(yīng)指導(dǎo)患者用紗布緊咬后，迅速來醫(yī)院就診。應(yīng)向患者說明拔除牙后修復(fù)的時(shí)間或復(fù)查的時(shí)間。
1.器械握持 以改良握筆法握持潔治器：將潔治器的頸部緊貼中指腹（而不是中指的側(cè)面），示指彎曲位于中指上方，握持器械柄部，拇指腹緊貼柄的另一側(cè)，并位于中指和示指指端之間約1/2處，拇指、示指、中指三指構(gòu)成一個(gè)三角形力點(diǎn)。
2.支點(diǎn) 潔治時(shí)一定要有支點(diǎn)，而且支點(diǎn)要穩(wěn)固，用力時(shí)不得失去支點(diǎn)。以中指與無名指貼緊一起共同作支點(diǎn)，或以中指作支點(diǎn)。將指腹支放在鄰近牙齒上，支點(diǎn)位置應(yīng)盡量靠近被潔治的牙齒，并隨潔治部位的變動(dòng)而移動(dòng)。
3.器械的放置和角度 將潔治器尖端1～2mm的工作刃緊貼牙面，放入牙石的根方，潔治器面與牙面角度應(yīng)小于90°，大于45°，以70°～80°左右為宜。注意是工作刃的尖端緊貼牙面，而非工作刃的中部貼牙面，避免工作刃的尖端翹起刺傷牙齦。
4.除牙石的用力動(dòng)作 握緊器械，向牙面施加側(cè)向壓力，再通過前臂和腕部的上下移動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)發(fā)力，力通過手部以支點(diǎn)為中心的轉(zhuǎn)動(dòng)而傳至器械，從而將牙石整體向冠方刮除。避免層層刮削牙石。
用力的方向朝向冠方，也可以是斜向或向頰舌側(cè)水平方向，但一定避免向牙齦方向用力。
用力方式主要是前臂一腕部轉(zhuǎn)動(dòng)發(fā)力，即以支點(diǎn)為中心，肘、腕部用力，力傳至器械，從而將牙石去除。單純用指力來拉動(dòng)工作刃，動(dòng)作比較精細(xì)易于控制，但易使指部肌肉疲勞，不能持久，只用于個(gè)別精細(xì)部位，例如軸角處或窄根的唇舌面，不適宜普遍使用。必要時(shí)可輔助使用推力。
5.器械的移動(dòng) 當(dāng)潔治工作從頰（或舌）面移向鄰面時(shí)，應(yīng)靠拇指推或拉的動(dòng)作來轉(zhuǎn)動(dòng)潔治器柄，使工作端的尖端始終接觸牙面，避免刺傷牙齦。完成一次潔治動(dòng)作后，移動(dòng)器械至下一個(gè)潔治部位，主要潔治部位之間要有連續(xù)性，避免遺漏牙石。
6.潔治時(shí)要隨時(shí)拭去或吸去過多的血液及唾液，使視野清楚。
7.在潔治操作完成后，要注意用尖探針仔細(xì)檢查有無殘留牙石，尤其是鄰面部位和齦下1～2mm處有無殘留牙石，如發(fā)現(xiàn)殘留牙石，再用器械徹底清除之。還要檢查牙齦有無損傷，一定要注意避免損傷牙齦，如果牙齦有損傷和滲血，則要進(jìn)行相應(yīng)的處理。
8.在完成潔治后，用3%的過氧化氫溶液沖洗或擦洗治療區(qū)，以便清除散落在局部（齦溝等處）的牙石殘?jiān)€可起到止血的作用，然后請(qǐng)患者漱口。
9.潔治效果 牙面應(yīng)無殘留牙石和色素，并且牙齦應(yīng)無損傷。
吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對(duì)患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側(cè)鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調(diào)節(jié)氧流量，潤(rùn)滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側(cè)鼻孔內(nèi)并妥善固定。記錄給氧時(shí)間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項(xiàng)。清潔患者面部及整理床位。 |
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胸外按壓，bass刷牙，取上頜模型，拔26，量血壓，吸氧
解析：各類牙拔除的操作方法
（一）上頜前牙拔除
1.麻醉 一般選用拔除牙的唇腭側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法 根據(jù)所拔牙的牙根解剖特點(diǎn)，上頜切牙、側(cè)切牙拔除時(shí)，應(yīng)先作扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，一定程度松動(dòng)后再作直線牽引；上頜尖牙拔除時(shí)，應(yīng)先唇側(cè)搖動(dòng)，結(jié)合扭轉(zhuǎn)但幅度要小，最后向唇側(cè)切端牽引拔出。
（二）上頜前磨牙拔除
1.麻醉一般選用拔除牙的頰腭側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法拔除時(shí)先向頰側(cè)小幅度搖動(dòng)，感到阻力大后，轉(zhuǎn)向腭側(cè)，逐漸加大幅度，同時(shí)向頰側(cè)牽引，上頜前磨牙拔除時(shí)不宜使用扭轉(zhuǎn)力，以免斷根。
（三）上頜磨牙拔除
1.麻醉選用上牙槽后神經(jīng)和腭前神經(jīng)阻滯麻醉，第一磨牙拔除時(shí)應(yīng)加患牙近中頰根前庭溝局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法拔除時(shí)先向頰側(cè)，再向腭側(cè)小幅度搖動(dòng)，逐漸加大幅度，沿阻力小的方向，向下、遠(yuǎn)中及頰側(cè)牽引拔除。
（四）下頜前牙拔除
1.麻醉 選用拔除牙的唇舌側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法 拔除下頜切牙和側(cè)切牙時(shí)，先充分搖動(dòng)，再向唇側(cè)上方牽引，不宜使用扭轉(zhuǎn)。下頜尖牙拔除時(shí)，應(yīng)反復(fù)向唇舌側(cè)搖動(dòng)，并配合小幅度的扭轉(zhuǎn)，最后向上、向唇側(cè)牽引拔除。
（五）下頜前磨牙拔除
1.麻醉 選用翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉。
2.方法 拔牙動(dòng)作主要為頰舌向搖動(dòng)，輔以小幅度的扭轉(zhuǎn)，最后向上、頰側(cè)和遠(yuǎn)中方向牽引拔除。
（六）下頜磨牙拔除
1.麻醉 選用翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉。
2.方法 拔牙動(dòng)作主要為頰舌向搖動(dòng)，松動(dòng)后向上、頰側(cè)方向牽引拔除，也可向舌側(cè)上方牽引拔除。
拔牙窩的處理
拔除患牙后應(yīng)仔細(xì)檢查牙根的完整性。使用刮匙探查取出拔牙窩內(nèi)殘片、牙石、肉芽組織等，但不作劇烈的搔刮動(dòng)作。令血液充滿拔牙窩，使用棉卷令患者緊咬、壓迫止血。
術(shù)后醫(yī)囑
正確指導(dǎo)患者，包括壓迫止血的時(shí)間為20～30分鐘；術(shù)后24小時(shí)不能劇烈漱口，盡量減少對(duì)拔牙創(chuàng)的刺激；不要吸吮拔牙窩；進(jìn)食溫涼；以及術(shù)后24～48小時(shí)唾液中少量血液為正常現(xiàn)象等。如果出血不止，應(yīng)指導(dǎo)患者用紗布緊咬后，迅速來醫(yī)院就診。應(yīng)向患者說明拔除牙后修復(fù)的時(shí)間或復(fù)查的時(shí)間。
刷牙方法
水平顫動(dòng)拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內(nèi)和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動(dòng)主要是去除牙頸部及齦溝內(nèi)的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領(lǐng)為：
1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長(zhǎng)軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進(jìn)入牙齦溝內(nèi)，部分置于牙齦上。
2.從后牙頰側(cè)以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動(dòng)的動(dòng)作在同一部位數(shù)次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉(zhuǎn)動(dòng)，拂刷頰面。刷完第一個(gè)部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個(gè)部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個(gè)部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。
3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。
4.刷上前牙舌面時(shí)，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時(shí)，自下而上拂刷。
5.刷（牙合）面時(shí)，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。
印模：
一、術(shù)前準(zhǔn)備
（一）調(diào)整體位
患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調(diào)整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時(shí)術(shù)者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據(jù)取印模時(shí)術(shù)者取站姿或坐姿，調(diào)整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術(shù)者的肘部，便于術(shù)者操作。取印模過程中應(yīng)保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。
（二）醫(yī)囑
取印模前術(shù)者應(yīng)與患者進(jìn)行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現(xiàn)惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導(dǎo)患者練習(xí)在取印模時(shí)所需做的印模邊緣整塑動(dòng)作。
（三）選擇印模托盤
根據(jù)患者牙弓的形態(tài)、長(zhǎng)度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內(nèi)，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側(cè)之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠(yuǎn)中邊緣應(yīng)蓋過上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線，下頜托盤后緣應(yīng)蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側(cè)翼緣應(yīng)距唇頰側(cè)前庭溝及舌側(cè)口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動(dòng)。必要時(shí)可對(duì)托盤進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?。試托盤時(shí)讓患者練習(xí)抬舌和伸舌等邊緣整塑動(dòng)作。
二、制取印模
（一）印模材調(diào)拌與托盤就位
牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調(diào)拌印模材并置于印模托盤內(nèi)，術(shù)者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉(zhuǎn)放入患者口內(nèi)并使托盤就位。
（二）印模邊緣功能整塑
托盤在口內(nèi)完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動(dòng)作。取上頜印模時(shí)，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。取下頜印模時(shí)，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動(dòng)，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動(dòng)，直至印模材完全凝固。
（三）印模取出
印模材完全凝固后，輕輕翹動(dòng)托盤，使印模脫位，然后旋轉(zhuǎn)托盤從口內(nèi)取出。
三、印模質(zhì)量要求
印模從口內(nèi)取出后檢查印模質(zhì)量。牙列印模應(yīng)取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F(xiàn)象。
吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對(duì)患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側(cè)鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調(diào)節(jié)氧流量，潤(rùn)滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側(cè)鼻孔內(nèi)并妥善固定。記錄給氧時(shí)間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項(xiàng)。清潔患者面部及整理床位。 |
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縫合，齦上，間隙感染
解析：縫合：
進(jìn)針：將兩側(cè)相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側(cè)進(jìn)入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進(jìn)針，刺入黏膜直達(dá)黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側(cè)，將兩側(cè)瓣的位置對(duì)準(zhǔn)后， 準(zhǔn)備打結(jié)固定?？p針進(jìn)入兩側(cè)瓣組織離創(chuàng)緣的距離應(yīng)相等。拉攏時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm?？p合舌組織時(shí)，由于組織易撕裂，進(jìn)針點(diǎn)距創(chuàng)緣4～5mm。
縫合進(jìn)針時(shí)，針尖應(yīng)與黏膜垂直，方可達(dá)到一定的進(jìn)針深度。如兩側(cè)創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應(yīng)加以矯正，即?。ǖ停﹤?cè)組織縫合稍多而深些，而厚（高）側(cè)組織則稍少而淺些。
打結(jié)：器械打結(jié)多用于口腔內(nèi)的創(chuàng)面縫合，因打結(jié)的位置在口腔內(nèi)比較深，用器械打結(jié)比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結(jié)扎血管，以及縫線過短時(shí)，均可應(yīng)用器械（持針器或止血鉗）打結(jié)。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長(zhǎng)端與結(jié)扎物之間，用長(zhǎng)頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結(jié)。
剪線：打結(jié)完成后，術(shù)者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結(jié)的上緣，再將剪刀向上傾斜適當(dāng)?shù)慕嵌?，然后將縫線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長(zhǎng)；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內(nèi)結(jié)扎線頭所留長(zhǎng)度一般為1mm左右，口內(nèi)線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長(zhǎng)，則會(huì)導(dǎo)致組織對(duì)線頭的異物反應(yīng)。
1.器械握持 以改良握筆法握持潔治器：將潔治器的頸部緊貼中指腹（而不是中指的側(cè)面），示指彎曲位于中指上方，握持器械柄部，拇指腹緊貼柄的另一側(cè)，并位于中指和示指指端之間約1/2處，拇指、示指、中指三指構(gòu)成一個(gè)三角形力點(diǎn)。
2.支點(diǎn) 潔治時(shí)一定要有支點(diǎn)，而且支點(diǎn)要穩(wěn)固，用力時(shí)不得失去支點(diǎn)。以中指與無名指貼緊一起共同作支點(diǎn)，或以中指作支點(diǎn)。將指腹支放在鄰近牙齒上，支點(diǎn)位置應(yīng)盡量靠近被潔治的牙齒，并隨潔治部位的變動(dòng)而移動(dòng)。
3.器械的放置和角度 將潔治器尖端1～2mm的工作刃緊貼牙面，放入牙石的根方，潔治器面與牙面角度應(yīng)小于90°，大于45°，以70°～80°左右為宜。注意是工作刃的尖端緊貼牙面，而非工作刃的中部貼牙面，避免工作刃的尖端翹起刺傷牙齦。
4.除牙石的用力動(dòng)作 握緊器械，向牙面施加側(cè)向壓力，再通過前臂和腕部的上下移動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)發(fā)力，力通過手部以支點(diǎn)為中心的轉(zhuǎn)動(dòng)而傳至器械，從而將牙石整體向冠方刮除。避免層層刮削牙石。
用力的方向朝向冠方，也可以是斜向或向頰舌側(cè)水平方向，但一定避免向牙齦方向用力。
用力方式主要是前臂一腕部轉(zhuǎn)動(dòng)發(fā)力，即以支點(diǎn)為中心，肘、腕部用力，力傳至器械，從而將牙石去除。單純用指力來拉動(dòng)工作刃，動(dòng)作比較精細(xì)易于控制，但易使指部肌肉疲勞，不能持久，只用于個(gè)別精細(xì)部位，例如軸角處或窄根的唇舌面，不適宜普遍使用。必要時(shí)可輔助使用推力。
5.器械的移動(dòng) 當(dāng)潔治工作從頰（或舌）面移向鄰面時(shí)，應(yīng)靠拇指推或拉的動(dòng)作來轉(zhuǎn)動(dòng)潔治器柄，使工作端的尖端始終接觸牙面，避免刺傷牙齦。完成一次潔治動(dòng)作后，移動(dòng)器械至下一個(gè)潔治部位，主要潔治部位之間要有連續(xù)性，避免遺漏牙石。
6.潔治時(shí)要隨時(shí)拭去或吸去過多的血液及唾液，使視野清楚。
7.在潔治操作完成后，要注意用尖探針仔細(xì)檢查有無殘留牙石，尤其是鄰面部位和齦下1～2mm處有無殘留牙石，如發(fā)現(xiàn)殘留牙石，再用器械徹底清除之。還要檢查牙齦有無損傷，一定要注意避免損傷牙齦，如果牙齦有損傷和滲血，則要進(jìn)行相應(yīng)的處理。
8.在完成潔治后，用3%的過氧化氫溶液沖洗或擦洗治療區(qū)，以便清除散落在局部（齦溝等處）的牙石殘?jiān)?，還可起到止血的作用，然后請(qǐng)患者漱口。
9.潔治效果 牙面應(yīng)無殘留牙石和色素，并且牙齦應(yīng)無損傷。 |
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拔牙齦上潔治，特殊檢查牙髓活力
解析：各類牙拔除的操作方法
（一）上頜前牙拔除
1.麻醉 一般選用拔除牙的唇腭側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法 根據(jù)所拔牙的牙根解剖特點(diǎn)，上頜切牙、側(cè)切牙拔除時(shí)，應(yīng)先作扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，一定程度松動(dòng)后再作直線牽引；上頜尖牙拔除時(shí)，應(yīng)先唇側(cè)搖動(dòng)，結(jié)合扭轉(zhuǎn)但幅度要小，最后向唇側(cè)切端牽引拔出。
（二）上頜前磨牙拔除
1.麻醉一般選用拔除牙的頰腭側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法拔除時(shí)先向頰側(cè)小幅度搖動(dòng)，感到阻力大后，轉(zhuǎn)向腭側(cè)，逐漸加大幅度，同時(shí)向頰側(cè)牽引，上頜前磨牙拔除時(shí)不宜使用扭轉(zhuǎn)力，以免斷根。
（三）上頜磨牙拔除
1.麻醉選用上牙槽后神經(jīng)和腭前神經(jīng)阻滯麻醉，第一磨牙拔除時(shí)應(yīng)加患牙近中頰根前庭溝局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法拔除時(shí)先向頰側(cè)，再向腭側(cè)小幅度搖動(dòng)，逐漸加大幅度，沿阻力小的方向，向下、遠(yuǎn)中及頰側(cè)牽引拔除。
（四）下頜前牙拔除
1.麻醉 選用拔除牙的唇舌側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法 拔除下頜切牙和側(cè)切牙時(shí)，先充分搖動(dòng)，再向唇側(cè)上方牽引，不宜使用扭轉(zhuǎn)。下頜尖牙拔除時(shí)，應(yīng)反復(fù)向唇舌側(cè)搖動(dòng)，并配合小幅度的扭轉(zhuǎn)，最后向上、向唇側(cè)牽引拔除。
（五）下頜前磨牙拔除
1.麻醉 選用翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉。
2.方法 拔牙動(dòng)作主要為頰舌向搖動(dòng)，輔以小幅度的扭轉(zhuǎn)，最后向上、頰側(cè)和遠(yuǎn)中方向牽引拔除。
（六）下頜磨牙拔除
1.麻醉 選用翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉。
2.方法 拔牙動(dòng)作主要為頰舌向搖動(dòng)，松動(dòng)后向上、頰側(cè)方向牽引拔除，也可向舌側(cè)上方牽引拔除。
拔牙窩的處理
拔除患牙后應(yīng)仔細(xì)檢查牙根的完整性。使用刮匙探查取出拔牙窩內(nèi)殘片、牙石、肉芽組織等，但不作劇烈的搔刮動(dòng)作。令血液充滿拔牙窩，使用棉卷令患者緊咬、壓迫止血。
術(shù)后醫(yī)囑
正確指導(dǎo)患者，包括壓迫止血的時(shí)間為20～30分鐘；術(shù)后24小時(shí)不能劇烈漱口，盡量減少對(duì)拔牙創(chuàng)的刺激；不要吸吮拔牙窩；進(jìn)食溫涼；以及術(shù)后24～48小時(shí)唾液中少量血液為正?，F(xiàn)象等。如果出血不止，應(yīng)指導(dǎo)患者用紗布緊咬后，迅速來醫(yī)院就診。應(yīng)向患者說明拔除牙后修復(fù)的時(shí)間或復(fù)查的時(shí)間。
1.器械握持 以改良握筆法握持潔治器：將潔治器的頸部緊貼中指腹（而不是中指的側(cè)面），示指彎曲位于中指上方，握持器械柄部，拇指腹緊貼柄的另一側(cè)，并位于中指和示指指端之間約1/2處，拇指、示指、中指三指構(gòu)成一個(gè)三角形力點(diǎn)。
2.支點(diǎn) 潔治時(shí)一定要有支點(diǎn)，而且支點(diǎn)要穩(wěn)固，用力時(shí)不得失去支點(diǎn)。以中指與無名指貼緊一起共同作支點(diǎn)，或以中指作支點(diǎn)。將指腹支放在鄰近牙齒上，支點(diǎn)位置應(yīng)盡量靠近被潔治的牙齒，并隨潔治部位的變動(dòng)而移動(dòng)。
3.器械的放置和角度 將潔治器尖端1～2mm的工作刃緊貼牙面，放入牙石的根方，潔治器面與牙面角度應(yīng)小于90°，大于45°，以70°～80°左右為宜。注意是工作刃的尖端緊貼牙面，而非工作刃的中部貼牙面，避免工作刃的尖端翹起刺傷牙齦。
4.除牙石的用力動(dòng)作 握緊器械，向牙面施加側(cè)向壓力，再通過前臂和腕部的上下移動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)發(fā)力，力通過手部以支點(diǎn)為中心的轉(zhuǎn)動(dòng)而傳至器械，從而將牙石整體向冠方刮除。避免層層刮削牙石。
用力的方向朝向冠方，也可以是斜向或向頰舌側(cè)水平方向，但一定避免向牙齦方向用力。
用力方式主要是前臂一腕部轉(zhuǎn)動(dòng)發(fā)力，即以支點(diǎn)為中心，肘、腕部用力，力傳至器械，從而將牙石去除。單純用指力來拉動(dòng)工作刃，動(dòng)作比較精細(xì)易于控制，但易使指部肌肉疲勞，不能持久，只用于個(gè)別精細(xì)部位，例如軸角處或窄根的唇舌面，不適宜普遍使用。必要時(shí)可輔助使用推力。
5.器械的移動(dòng) 當(dāng)潔治工作從頰（或舌）面移向鄰面時(shí)，應(yīng)靠拇指推或拉的動(dòng)作來轉(zhuǎn)動(dòng)潔治器柄，使工作端的尖端始終接觸牙面，避免刺傷牙齦。完成一次潔治動(dòng)作后，移動(dòng)器械至下一個(gè)潔治部位，主要潔治部位之間要有連續(xù)性，避免遺漏牙石。
6.潔治時(shí)要隨時(shí)拭去或吸去過多的血液及唾液，使視野清楚。
7.在潔治操作完成后，要注意用尖探針仔細(xì)檢查有無殘留牙石，尤其是鄰面部位和齦下1～2mm處有無殘留牙石，如發(fā)現(xiàn)殘留牙石，再用器械徹底清除之。還要檢查牙齦有無損傷，一定要注意避免損傷牙齦，如果牙齦有損傷和滲血，則要進(jìn)行相應(yīng)的處理。
8.在完成潔治后，用3%的過氧化氫溶液沖洗或擦洗治療區(qū)，以便清除散落在局部（齦溝等處）的牙石殘?jiān)?，還可起到止血的作用，然后請(qǐng)患者漱口。
9.潔治效果 牙面應(yīng)無殘留牙石和色素，并且牙齦應(yīng)無損傷。 |
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窩溝封閉，縫合，人工呼吸
解析：縫合：
進(jìn)針：將兩側(cè)相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側(cè)進(jìn)入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進(jìn)針，刺入黏膜直達(dá)黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側(cè)，將兩側(cè)瓣的位置對(duì)準(zhǔn)后， 準(zhǔn)備打結(jié)固定?？p針進(jìn)入兩側(cè)瓣組織離創(chuàng)緣的距離應(yīng)相等。拉攏時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm?？p合舌組織時(shí)，由于組織易撕裂，進(jìn)針點(diǎn)距創(chuàng)緣4～5mm。
縫合進(jìn)針時(shí)，針尖應(yīng)與黏膜垂直，方可達(dá)到一定的進(jìn)針深度。如兩側(cè)創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應(yīng)加以矯正，即?。ǖ停﹤?cè)組織縫合稍多而深些，而厚（高）側(cè)組織則稍少而淺些。
打結(jié)：器械打結(jié)多用于口腔內(nèi)的創(chuàng)面縫合，因打結(jié)的位置在口腔內(nèi)比較深，用器械打結(jié)比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結(jié)扎血管，以及縫線過短時(shí)，均可應(yīng)用器械（持針器或止血鉗）打結(jié)。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長(zhǎng)端與結(jié)扎物之間，用長(zhǎng)頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結(jié)。
剪線：打結(jié)完成后，術(shù)者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結(jié)的上緣，再將剪刀向上傾斜適當(dāng)?shù)慕嵌龋缓髮⒖p線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長(zhǎng)；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內(nèi)結(jié)扎線頭所留長(zhǎng)度一般為1mm左右，口內(nèi)線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長(zhǎng)，則會(huì)導(dǎo)致組織對(duì)線頭的異物反應(yīng)。
窩溝封閉
1.清潔牙面 酸蝕前首先應(yīng)對(duì)牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機(jī)上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏。徹底沖洗牙面后應(yīng)沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。
2.酸蝕 清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細(xì)毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應(yīng)為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕20～30秒，乳牙酸蝕60秒。
3.沖洗和干燥 用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍加壓沖洗牙面10～15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質(zhì)表面的酸蝕劑和反應(yīng)產(chǎn)物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時(shí)間應(yīng)加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無油無水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。
4.涂布封閉劑 用細(xì)刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應(yīng)器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內(nèi)的空氣。
5.固化 涂布光固封閉劑后，立即用可見光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時(shí)間要根據(jù)采用的產(chǎn)品類型與可見光源性能決定，一般為20～40秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。
6.檢查 在封閉劑固化后，術(shù)者應(yīng)用探針進(jìn)行全面檢查，了解固化程度、粘結(jié)情況、有無氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無過多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。
人工呼吸，患者仰臥，術(shù)者位于患者一側(cè)，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術(shù)者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內(nèi)吹氣，時(shí)間應(yīng)持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時(shí)，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時(shí)，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復(fù)原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進(jìn)行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 |
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第二站
開髓，印模，胸外按壓
解析：開髓
（一）術(shù)前準(zhǔn)備
1.術(shù)者體位 術(shù)者取坐位于患者頭部正后方或右側(cè)方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。
2.患者準(zhǔn)備 患者仰臥起，調(diào)節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時(shí)，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時(shí)，咬合平面盡量與地面平行。
3.燈光調(diào)節(jié) 治療前做好燈光調(diào)節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調(diào)整燈光時(shí)注意將燈光逐漸上移至口腔，應(yīng)將光線集中照射術(shù)區(qū)，避免直射患者眼部。
（二）設(shè)計(jì)入口洞形
磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。
上頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側(cè)，底邊位于頰側(cè)，一腰在斜嵴的近中側(cè)，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內(nèi)側(cè)，與之平行。當(dāng)懷疑近中頰根有MB2根管時(shí)，需將標(biāo)準(zhǔn)入口的近中邊的頰側(cè)部分再向近中稍作擴(kuò)展，使洞口趨于梯形或四邊形。
下頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠(yuǎn)中向中1/3，頰舌向中線的頰側(cè)。洞口的近中邊稍長(zhǎng)，遠(yuǎn)中邊稍短，頰側(cè)洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側(cè)洞緣在中央溝處。
（三）進(jìn)入并穿通髓腔
用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個(gè)牙本質(zhì)深洞。操作時(shí)以執(zhí)筆式握持機(jī)頭，一定要有支點(diǎn)，一般以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，鉆磨時(shí)采用點(diǎn)磨的方式，在向深部鉆入的同時(shí)逐漸向外周擴(kuò)展，鉆針方向始終要與牙長(zhǎng)軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時(shí)會(huì)有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂?shù)紫嘟踔料嘟?，可考慮從對(duì)應(yīng)于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠(yuǎn)中根管口的上方。
（四）揭凈髓室頂
穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領(lǐng)如下：
1.用裂鉆側(cè)刃水平向切割牙本質(zhì)或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。
2.隨時(shí)調(diào)整鉆針的進(jìn)入方向，保持與牙長(zhǎng)軸平行。
3.嚴(yán)格控制進(jìn)鉆的深度，可將進(jìn)入洞內(nèi)的鉆針深度標(biāo)記后，將帶鉆機(jī)頭放到患牙頰面進(jìn)行比試，以評(píng)估已經(jīng)到達(dá)的深度。若已鉆磨到預(yù)計(jì)的髓室底深度時(shí)，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應(yīng)及時(shí)檢查、調(diào)整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。
（五）修整髓室側(cè)壁，形成便宜形
髓室內(nèi)牙頸部的牙本質(zhì)凸起（牙本質(zhì)領(lǐng)）常會(huì)遮擋住根管口，也妨礙根管器械進(jìn)入根管，去除四壁的牙本質(zhì)領(lǐng)，形成直線到達(dá)各根管口的入路是磨牙髓腔初預(yù)備形成入路便宜形的重點(diǎn)內(nèi)容。頸部牙本質(zhì)凸起的大小、厚度通常不會(huì)超過4#球鉆的大小（直徑1.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。
（六）定位根管口
經(jīng)過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時(shí)它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應(yīng)不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預(yù)備出切嵴或凹槽，以幫助相應(yīng)根管口的定位。
定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經(jīng)形成了沿髓室側(cè)壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術(shù)者可利用DC-16探針堅(jiān)硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點(diǎn)可能就是根管口。在探查根管口的整個(gè)過程中，還應(yīng)隨時(shí)注意有無額外根管的存在。
上頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點(diǎn)是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預(yù)備的一個(gè)難點(diǎn)。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時(shí)，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應(yīng)四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現(xiàn)MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點(diǎn)的近中側(cè)1mm區(qū)域內(nèi)即為MB2根管口的所在位置。
下頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠(yuǎn)中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠(yuǎn)中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側(cè)偏近中。遠(yuǎn)中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點(diǎn)向遠(yuǎn)中做垂線或順著髓室底面近遠(yuǎn)中向的暗線向遠(yuǎn)中探尋，若遠(yuǎn)中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數(shù)為一個(gè)遠(yuǎn)中根管；若遠(yuǎn)中根管口偏于垂線或暗線的一側(cè)（多為舌側(cè)），則還應(yīng)在其對(duì)側(cè)（頰側(cè)）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識(shí)別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨(dú)立、細(xì)小的ML根管口。
（七）探查、通暢根管，建立根管通路
各根管口的位置確定以后，選用小號(hào)K銼（10#、15#）自根管口向根管內(nèi)插入，以探明根管的分布、走向和根管內(nèi)阻塞物的情況。用于探查根管的小號(hào)K銼又稱作根管通暢銼，使用時(shí)應(yīng)常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預(yù)彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉(zhuǎn)的手法進(jìn)入，不要向根尖方向強(qiáng)行施壓，也不要連續(xù)旋轉(zhuǎn)進(jìn)入。預(yù)彎的器械尖端在不斷往返轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺(tái)階，順利地到達(dá)根尖部，建立起根管的通路，為根管預(yù)備做好準(zhǔn)備。在建立根管通路的操作期間，應(yīng)伴隨使用沖洗液和根管潤(rùn)滑劑。
印模：
一、術(shù)前準(zhǔn)備
（一）調(diào)整體位
患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調(diào)整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時(shí)術(shù)者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據(jù)取印模時(shí)術(shù)者取站姿或坐姿，調(diào)整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術(shù)者的肘部，便于術(shù)者操作。取印模過程中應(yīng)保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。
（二）醫(yī)囑
取印模前術(shù)者應(yīng)與患者進(jìn)行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現(xiàn)惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導(dǎo)患者練習(xí)在取印模時(shí)所需做的印模邊緣整塑動(dòng)作。
（三）選擇印模托盤
根據(jù)患者牙弓的形態(tài)、長(zhǎng)度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內(nèi)，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側(cè)之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠(yuǎn)中邊緣應(yīng)蓋過上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線，下頜托盤后緣應(yīng)蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側(cè)翼緣應(yīng)距唇頰側(cè)前庭溝及舌側(cè)口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動(dòng)。必要時(shí)可對(duì)托盤進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?。試托盤時(shí)讓患者練習(xí)抬舌和伸舌等邊緣整塑動(dòng)作。
二、制取印模
（一）印模材調(diào)拌與托盤就位
牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調(diào)拌印模材并置于印模托盤內(nèi)，術(shù)者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉(zhuǎn)放入患者口內(nèi)并使托盤就位。
（二）印模邊緣功能整塑
托盤在口內(nèi)完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動(dòng)作。取上頜印模時(shí)，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。取下頜印模時(shí)，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動(dòng)，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動(dòng)，直至印模材完全凝固。
（三）印模取出
印模材完全凝固后，輕輕翹動(dòng)托盤，使印模脫位，然后旋轉(zhuǎn)托盤從口內(nèi)取出。
三、印模質(zhì)量要求
印模從口內(nèi)取出后檢查印模質(zhì)量。牙列印模應(yīng)取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫模現(xiàn)象。
胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在患者身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點(diǎn)。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下作口對(duì)口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個(gè)循環(huán)周期（約2分鐘）對(duì)患者作一次判斷，包括觸摸頸動(dòng)脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現(xiàn)場(chǎng)其他人員提供幫助。 |
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第二站
嵌體 十字交叉 刷牙 吸氧 量血壓
解析：包扎
繃帶的應(yīng)用最為廣泛和簡(jiǎn)便，可適用于各種部位創(chuàng)口的包扎，包扎的方法則可因不同的部位和要求而多樣。其長(zhǎng)度和寬度可因使用的部位不同而異，使用時(shí)根據(jù)需要確定。頜面部常用寬8～10cm、長(zhǎng)5m左右之繃帶。
常用的纏繞法有：
（一）交叉十字繃帶（亦稱環(huán)繞法）
用繃帶先由額至枕部環(huán)繞兩周，繼而反折經(jīng)一側(cè)耳前腮腺區(qū)向下，再經(jīng)下頜下、頦部至對(duì)側(cè)耳后向上，再經(jīng)頂部向下至同側(cè)耳后繞下頜下、頦部至對(duì)側(cè)耳前；如此反復(fù)纏繞，最后再如前作額枕部的環(huán)繞，以防止繃帶滑脫，止端以膠布固定。纏繞時(shí)應(yīng)注意勿使耳廓受壓，以防止疼痛或局部壞死。此法廣泛適用于頜面和上頸部術(shù)后和損傷的創(chuàng)口包扎。
（二）面部繃帶（亦稱單眼交叉繃帶）
于鼻根部健側(cè)先置一上下斜行的短繃帶或紗布條，并在患側(cè)耳周墊以棉墊或紗布，以免包扎時(shí)壓迫耳廓?？噹ё灶~部開始，先環(huán)繞額枕兩圈，繼而斜經(jīng)頭后繞至患側(cè)耳下并斜行向上經(jīng)同側(cè)頰部、眶下至鼻背、健側(cè)眶上，如此環(huán)繞數(shù)圈，每圈覆蓋前一層繃帶的1/3～1/2，直至包扎妥善為止，最后再繞頭周一圈，以膠布固定，將留置的短繃帶或紗布條打結(jié)收緊，以裸露健眼。面部繃帶常用于上頜骨、面、頰部手術(shù)后的創(chuàng)口包扎。
嵌體牙體預(yù)備方法與要求
磨牙鄰（牙合）面合金嵌體的牙體預(yù)備應(yīng)先預(yù)備鄰面洞形再預(yù)備（牙合）面洞形。
（一）鄰面箱狀洞形預(yù)備 首先去凈齲壞腐質(zhì)。用稍細(xì)一點(diǎn)的平頭錐形車針（MANI TF-13），將（牙合）面洞形向鄰面缺損擴(kuò)展，將鄰面缺損處向頰、舌、齦方擴(kuò)展，形成鄰面箱狀洞形。鄰面箱形的頰舌壁和齦階的邊緣均應(yīng)在鄰面接觸區(qū)外的頰舌齦外展隙內(nèi)。鄰面頰舌壁外展6°，與（牙合）面洞形的頰舌壁移行，髓室壁無倒凹，齦階平直與髓室壁垂直，齦階寬1mm。
（二）（牙合）面洞形預(yù)備 首先去凈齲壞腐質(zhì)。用鎢鋼裂鉆或金剛砂平頭錐臺(tái)形車針（MANI TF-22），從（牙合）面缺損或齲壞最寬處開始預(yù)備，預(yù)備深度2mm，底部平整。去除懸釉，向周圍擴(kuò)展，形成膨大的鳩尾和縮窄的峽部。鳩尾應(yīng)位于中央窩處，鳩尾峽部應(yīng)位于近鄰面缺損側(cè)的頰舌尖三角嵴之間。鳩尾峽部寬度為頰舌尖寬度的1/3～1/2。（牙合）面洞形的軸壁應(yīng)去除倒凹，向（牙合）方外展2°～5°，邊緣避開咬合接觸點(diǎn)至少1mm距離（可先用咬合紙檢查確定咬合接觸點(diǎn)位置）。向鄰面延伸，與鄰面洞形的頰舌壁移行。如果缺損較深，則不必要求預(yù)備一致的洞底深度，以免造成露髓或近髓。
（三）洞緣斜面預(yù)備
傾斜車針，在（牙合）面洞形的邊緣處預(yù)備45°的洞緣斜面，寬度小于0.5～1mm。鄰面的洞緣斜面可用細(xì)錐形車針預(yù)備。
（四）精修完成
修整洞形，鄰（牙合）面洞各壁平滑連續(xù)，無倒凹，內(nèi)線角圓鈍，洞緣斜面清楚、連續(xù)。
血壓測(cè)量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測(cè)上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內(nèi)充氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)的數(shù)值為舒張壓。應(yīng)測(cè)量?jī)纱?，以?shù)值較低的一次為準(zhǔn)。
吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對(duì)患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側(cè)鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調(diào)節(jié)氧流量，潤(rùn)滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側(cè)鼻孔內(nèi)并妥善固定。記錄給氧時(shí)間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項(xiàng)。清潔患者面部及整理床位。 |
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第二站
顳下頜關(guān)節(jié) 二類洞，取模，人工呼吸
解析：磨牙鄰（牙合）復(fù)面洞由鄰面洞和（牙合）面洞兩部分構(gòu)成。因?yàn)榕R床上齲損發(fā)生于鄰面，所以要先去除鄰面的病損組織，制備出鄰面窩洞，再根據(jù)鄰面洞的大小設(shè)計(jì)制備用以固位的（牙合）面洞。在離體牙上備洞，也要遵循這一操作順序，不能從（牙合）面向鄰面預(yù)備。操作時(shí)，需將離體牙直立，（牙合）面朝上，視線和操作器械始終從（牙合）方進(jìn)入，鉆針與牙長(zhǎng)軸平行。
（一）鄰面洞制備
執(zhí)筆式握持手機(jī)，以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，用噴水冷卻的渦輪裂鉆從牙的近中或遠(yuǎn)中邊緣嵴鉆入，不應(yīng)從鄰面進(jìn)入。鉆磨牙體組織時(shí)，應(yīng)采用間斷點(diǎn)磨的方式，不要單一位點(diǎn)持續(xù)施壓。在向深處鉆磨的同時(shí)應(yīng)向頰舌方向擴(kuò)展至外展隙（自潔區(qū)），形成略外敞的頰、舌壁，洞壁與釉柱方向保持一致，去除無基釉；齦壁位置定在釉牙骨質(zhì)界（牙合）方0.5～1mm處，齦壁平直，深度1.5mm（即釉牙本質(zhì)界內(nèi)0.5mm）；軸壁與牙長(zhǎng)軸平行，與牙鄰面弧度一致；鄰面洞外形為略向（牙合）面聚攏的梯形。
（二）（牙合）面洞制備
用渦輪裂鉆自鄰面洞口從釉牙本質(zhì)界下0.5～1.0mm處向（牙合）面窩溝處水平擴(kuò)展，制備鳩尾固位形。鳩尾峽部應(yīng)放在頰舌兩牙尖之間，在軸髓線角的靠近牙齒中線一側(cè)，寬度為鄰面邊緣嵴處洞口寬度的1/2或2/3；鳩尾膨大的尾部放在（牙合）面窩內(nèi)，于峽部?jī)蓚?cè)均勻?qū)ΨQ膨出，寬于鳩尾峽即可，不要做的比鄰面邊緣嵴處洞口還寬，尾梢處的洞壁應(yīng)與斜嵴或邊緣嵴平行。
（三）修整檢查洞形
用裂鉆對(duì)窩洞進(jìn)行修整，使洞緣線圓緩流暢，洞緣角呈直角；用倒錐鉆修整洞底，裂鉆修整洞壁，小球鉆修整點(diǎn)線角，使窩洞呈現(xiàn)（牙合）洞底平壁直，鄰面洞頰舌壁外敞、齦階平直、軸壁弧形與牙鄰面一致的形態(tài)。用探針檢查窩洞，深度位于牙本質(zhì)淺層（釉牙本質(zhì)界下0.5～1mm），大小適當(dāng)，鄰（牙合）面洞各部位置正確、比例協(xié)調(diào)、沒有無基釉、沒有露髓孔。
印模：
一、術(shù)前準(zhǔn)備
（一）調(diào)整體位
患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調(diào)整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時(shí)術(shù)者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據(jù)取印模時(shí)術(shù)者取站姿或坐姿，調(diào)整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術(shù)者的肘部，便于術(shù)者操作。取印模過程中應(yīng)保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。
（二）醫(yī)囑
取印模前術(shù)者應(yīng)與患者進(jìn)行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現(xiàn)惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導(dǎo)患者練習(xí)在取印模時(shí)所需做的印模邊緣整塑動(dòng)作。
（三）選擇印模托盤
根據(jù)患者牙弓的形態(tài)、長(zhǎng)度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內(nèi)，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側(cè)之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠(yuǎn)中邊緣應(yīng)蓋過上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線，下頜托盤后緣應(yīng)蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側(cè)翼緣應(yīng)距唇頰側(cè)前庭溝及舌側(cè)口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動(dòng)。必要時(shí)可對(duì)托盤進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?。試托盤時(shí)讓患者練習(xí)抬舌和伸舌等邊緣整塑動(dòng)作。
二、制取印模
（一）印模材調(diào)拌與托盤就位
牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調(diào)拌印模材并置于印模托盤內(nèi)，術(shù)者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉(zhuǎn)放入患者口內(nèi)并使托盤就位。
（二）印模邊緣功能整塑
托盤在口內(nèi)完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動(dòng)作。取上頜印模時(shí)，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。取下頜印模時(shí)，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動(dòng)，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動(dòng)，直至印模材完全凝固。
（三）印模取出
印模材完全凝固后，輕輕翹動(dòng)托盤，使印模脫位，然后旋轉(zhuǎn)托盤從口內(nèi)取出。
三、印模質(zhì)量要求
印模從口內(nèi)取出后檢查印模質(zhì)量。牙列印模應(yīng)取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F(xiàn)象。
人工呼吸，患者仰臥，術(shù)者位于患者一側(cè)，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術(shù)者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內(nèi)吹氣，時(shí)間應(yīng)持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時(shí)，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時(shí)，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復(fù)原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進(jìn)行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 |
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第二站
開髓局麻
解析：開髓
（一）術(shù)前準(zhǔn)備
1.術(shù)者體位 術(shù)者取坐位于患者頭部正后方或右側(cè)方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。
2.患者準(zhǔn)備 患者仰臥起，調(diào)節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時(shí)，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時(shí)，咬合平面盡量與地面平行。
3.燈光調(diào)節(jié) 治療前做好燈光調(diào)節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調(diào)整燈光時(shí)注意將燈光逐漸上移至口腔，應(yīng)將光線集中照射術(shù)區(qū)，避免直射患者眼部。
（二）設(shè)計(jì)入口洞形
磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。
上頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側(cè)，底邊位于頰側(cè)，一腰在斜嵴的近中側(cè)，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內(nèi)側(cè)，與之平行。當(dāng)懷疑近中頰根有MB2根管時(shí)，需將標(biāo)準(zhǔn)入口的近中邊的頰側(cè)部分再向近中稍作擴(kuò)展，使洞口趨于梯形或四邊形。
下頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠(yuǎn)中向中1/3，頰舌向中線的頰側(cè)。洞口的近中邊稍長(zhǎng)，遠(yuǎn)中邊稍短，頰側(cè)洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側(cè)洞緣在中央溝處。
（三）進(jìn)入并穿通髓腔
用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個(gè)牙本質(zhì)深洞。操作時(shí)以執(zhí)筆式握持機(jī)頭，一定要有支點(diǎn)，一般以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，鉆磨時(shí)采用點(diǎn)磨的方式，在向深部鉆入的同時(shí)逐漸向外周擴(kuò)展，鉆針方向始終要與牙長(zhǎng)軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時(shí)會(huì)有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂?shù)紫嘟踔料嘟?，可考慮從對(duì)應(yīng)于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠(yuǎn)中根管口的上方?！ ?br />
（四）揭凈髓室頂
穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領(lǐng)如下：
1.用裂鉆側(cè)刃水平向切割牙本質(zhì)或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。
2.隨時(shí)調(diào)整鉆針的進(jìn)入方向，保持與牙長(zhǎng)軸平行。
3.嚴(yán)格控制進(jìn)鉆的深度，可將進(jìn)入洞內(nèi)的鉆針深度標(biāo)記后，將帶鉆機(jī)頭放到患牙頰面進(jìn)行比試，以評(píng)估已經(jīng)到達(dá)的深度。若已鉆磨到預(yù)計(jì)的髓室底深度時(shí)，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應(yīng)及時(shí)檢查、調(diào)整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。
（五）修整髓室側(cè)壁，形成便宜形
髓室內(nèi)牙頸部的牙本質(zhì)凸起（牙本質(zhì)領(lǐng)）常會(huì)遮擋住根管口，也妨礙根管器械進(jìn)入根管，去除四壁的牙本質(zhì)領(lǐng)，形成直線到達(dá)各根管口的入路是磨牙髓腔初預(yù)備形成入路便宜形的重點(diǎn)內(nèi)容。頸部牙本質(zhì)凸起的大小、厚度通常不會(huì)超過4#球鉆的大?。ㄖ睆?.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。
（六）定位根管口
經(jīng)過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時(shí)它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應(yīng)不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預(yù)備出切嵴或凹槽，以幫助相應(yīng)根管口的定位。
定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經(jīng)形成了沿髓室側(cè)壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術(shù)者可利用DC-16探針堅(jiān)硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點(diǎn)可能就是根管口。在探查根管口的整個(gè)過程中，還應(yīng)隨時(shí)注意有無額外根管的存在。
上頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點(diǎn)是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預(yù)備的一個(gè)難點(diǎn)。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時(shí)，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應(yīng)四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現(xiàn)MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點(diǎn)的近中側(cè)1mm區(qū)域內(nèi)即為MB2根管口的所在位置。
下頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠(yuǎn)中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠(yuǎn)中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側(cè)偏近中。遠(yuǎn)中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點(diǎn)向遠(yuǎn)中做垂線或順著髓室底面近遠(yuǎn)中向的暗線向遠(yuǎn)中探尋，若遠(yuǎn)中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數(shù)為一個(gè)遠(yuǎn)中根管；若遠(yuǎn)中根管口偏于垂線或暗線的一側(cè)（多為舌側(cè)），則還應(yīng)在其對(duì)側(cè)（頰側(cè)）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識(shí)別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨(dú)立、細(xì)小的ML根管口。
（七）探查、通暢根管，建立根管通路
各根管口的位置確定以后，選用小號(hào)K銼（10#、15#）自根管口向根管內(nèi)插入，以探明根管的分布、走向和根管內(nèi)阻塞物的情況。用于探查根管的小號(hào)K銼又稱作根管通暢銼，使用時(shí)應(yīng)常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預(yù)彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉(zhuǎn)的手法進(jìn)入，不要向根尖方向強(qiáng)行施壓，也不要連續(xù)旋轉(zhuǎn)進(jìn)入。預(yù)彎的器械尖端在不斷往返轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺(tái)階，順利地到達(dá)根尖部，建立起根管的通路，為根管預(yù)備做好準(zhǔn)備。在建立根管通路的操作期間，應(yīng)伴隨使用沖洗液和根管潤(rùn)滑劑。
上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉又稱上頜結(jié)節(jié)注射法。本法適用于上頜磨牙的拔除以及相應(yīng)的頰側(cè)牙齦、黏膜和上頜結(jié)節(jié)部的手術(shù)。
1.口內(nèi)注射法 患者半張口，上頜平面與地面成45°。一般以上頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)根部前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)，對(duì)于上頜第二磨牙尚未萌出的兒童，則以第一磨牙的遠(yuǎn)中頰側(cè)根部的前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)，在上頜磨牙已缺失的患者，則以顴牙槽嵴部的前庭溝為進(jìn)針點(diǎn)。注射針與上頜牙的長(zhǎng)軸成40°，向上后內(nèi)方刺入，進(jìn)針時(shí)針尖沿著上頜結(jié)節(jié)弧形表面滑動(dòng)，深約15～16mm，回抽無血，即可注入麻醉藥液1.5～2ml。注意針尖刺入不宜過深，以免刺破上頜結(jié)節(jié)后方的翼靜脈叢，引起血腫。
2.麻醉區(qū)域及效果 除第一磨牙頰側(cè)近中根外的同側(cè)磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其頰側(cè)的骨膜、牙齦黏膜。注意第一磨牙的頰側(cè)近中根為上牙槽中神經(jīng)支配，因此在拔除上頜第一磨牙或?qū)ζ溥M(jìn)行治療時(shí)，尚需在第一磨牙近中根頰側(cè)相應(yīng)部位的移行溝黏膜轉(zhuǎn)折處行浸潤(rùn)麻醉，麻醉效果才能完全。
下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉亦稱翼下頜注射法，適用于下頜牙的拔除以及下頜牙槽外科手術(shù)。針尖一般應(yīng)達(dá)到下牙槽神經(jīng)進(jìn)入下頜孔前，在下頜小舌平面以上的下頜神經(jīng)溝附近，麻藥可順該溝流至下頜孔，以麻醉下牙槽神經(jīng)。臨床上下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉常用口內(nèi)直接注射法。
1.注射標(biāo)志 患者大張口時(shí)，可見磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，有一索條樣黏膜皺襞，即翼下頜皺襞。另在頰部有一由脂肪組織突起形成的三角形頰脂墊，其尖端正居翼下頜韌帶中點(diǎn)而稍偏外處。此二者即為注射的重要標(biāo)志。若遇頰脂墊尖不明顯或磨牙缺失的患者，可在大張口時(shí)，以上下頜牙槽嵴相距的中點(diǎn)線上與翼下頜韌帶外側(cè)3～4mm的交點(diǎn)，作為注射標(biāo)志。
2.注射方法 囑患者大張口，下牙平面與地面平行，將注射器放在對(duì)側(cè)口角，即第一、第二前磨牙之間，與中線成45°。注射針應(yīng)高于下頜牙面1cm并與之平行。按上述的刺入點(diǎn)標(biāo)點(diǎn)進(jìn)針2.5cm左右，可達(dá)下頜骨骨面的下牙槽神經(jīng)溝。回抽無血，即可注入麻藥1～1.5ml。約5分鐘后，患者即感同側(cè)下唇口角麻木、腫脹，探刺無痛。
3.麻醉區(qū)域及效果 同側(cè)下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（頰）側(cè)牙齦、黏骨膜及下唇部，以下唇麻木為注射成功的主要標(biāo)志。 |
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第二站
開髓 取模型
解析：開髓
（一）術(shù)前準(zhǔn)備
1.術(shù)者體位 術(shù)者取坐位于患者頭部正后方或右側(cè)方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。
2.患者準(zhǔn)備 患者仰臥起，調(diào)節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時(shí)，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時(shí)，咬合平面盡量與地面平行。
3.燈光調(diào)節(jié) 治療前做好燈光調(diào)節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調(diào)整燈光時(shí)注意將燈光逐漸上移至口腔，應(yīng)將光線集中照射術(shù)區(qū)，避免直射患者眼部。
（二）設(shè)計(jì)入口洞形
磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。
上頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側(cè)，底邊位于頰側(cè)，一腰在斜嵴的近中側(cè)，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內(nèi)側(cè)，與之平行。當(dāng)懷疑近中頰根有MB2根管時(shí)，需將標(biāo)準(zhǔn)入口的近中邊的頰側(cè)部分再向近中稍作擴(kuò)展，使洞口趨于梯形或四邊形。
下頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠(yuǎn)中向中1/3，頰舌向中線的頰側(cè)。洞口的近中邊稍長(zhǎng)，遠(yuǎn)中邊稍短，頰側(cè)洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側(cè)洞緣在中央溝處。
（三）進(jìn)入并穿通髓腔
用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個(gè)牙本質(zhì)深洞。操作時(shí)以執(zhí)筆式握持機(jī)頭，一定要有支點(diǎn)，一般以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，鉆磨時(shí)采用點(diǎn)磨的方式，在向深部鉆入的同時(shí)逐漸向外周擴(kuò)展，鉆針方向始終要與牙長(zhǎng)軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時(shí)會(huì)有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂?shù)紫嘟踔料嘟?，可考慮從對(duì)應(yīng)于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠(yuǎn)中根管口的上方?！ ?br />
（四）揭凈髓室頂
穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領(lǐng)如下：
1.用裂鉆側(cè)刃水平向切割牙本質(zhì)或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。
2.隨時(shí)調(diào)整鉆針的進(jìn)入方向，保持與牙長(zhǎng)軸平行。
3.嚴(yán)格控制進(jìn)鉆的深度，可將進(jìn)入洞內(nèi)的鉆針深度標(biāo)記后，將帶鉆機(jī)頭放到患牙頰面進(jìn)行比試，以評(píng)估已經(jīng)到達(dá)的深度。若已鉆磨到預(yù)計(jì)的髓室底深度時(shí)，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應(yīng)及時(shí)檢查、調(diào)整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。
（五）修整髓室側(cè)壁，形成便宜形
髓室內(nèi)牙頸部的牙本質(zhì)凸起（牙本質(zhì)領(lǐng)）常會(huì)遮擋住根管口，也妨礙根管器械進(jìn)入根管，去除四壁的牙本質(zhì)領(lǐng)，形成直線到達(dá)各根管口的入路是磨牙髓腔初預(yù)備形成入路便宜形的重點(diǎn)內(nèi)容。頸部牙本質(zhì)凸起的大小、厚度通常不會(huì)超過4#球鉆的大?。ㄖ睆?.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。
（六）定位根管口
經(jīng)過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時(shí)它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應(yīng)不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預(yù)備出切嵴或凹槽，以幫助相應(yīng)根管口的定位。
定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經(jīng)形成了沿髓室側(cè)壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術(shù)者可利用DC-16探針堅(jiān)硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點(diǎn)可能就是根管口。在探查根管口的整個(gè)過程中，還應(yīng)隨時(shí)注意有無額外根管的存在。
上頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點(diǎn)是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預(yù)備的一個(gè)難點(diǎn)。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時(shí)，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應(yīng)四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現(xiàn)MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點(diǎn)的近中側(cè)1mm區(qū)域內(nèi)即為MB2根管口的所在位置。
下頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠(yuǎn)中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠(yuǎn)中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側(cè)偏近中。遠(yuǎn)中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點(diǎn)向遠(yuǎn)中做垂線或順著髓室底面近遠(yuǎn)中向的暗線向遠(yuǎn)中探尋，若遠(yuǎn)中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數(shù)為一個(gè)遠(yuǎn)中根管；若遠(yuǎn)中根管口偏于垂線或暗線的一側(cè)（多為舌側(cè)），則還應(yīng)在其對(duì)側(cè)（頰側(cè)）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識(shí)別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨(dú)立、細(xì)小的ML根管口。
（七）探查、通暢根管，建立根管通路
各根管口的位置確定以后，選用小號(hào)K銼（10#、15#）自根管口向根管內(nèi)插入，以探明根管的分布、走向和根管內(nèi)阻塞物的情況。用于探查根管的小號(hào)K銼又稱作根管通暢銼，使用時(shí)應(yīng)常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預(yù)彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉(zhuǎn)的手法進(jìn)入，不要向根尖方向強(qiáng)行施壓，也不要連續(xù)旋轉(zhuǎn)進(jìn)入。預(yù)彎的器械尖端在不斷往返轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺(tái)階，順利地到達(dá)根尖部，建立起根管的通路，為根管預(yù)備做好準(zhǔn)備。在建立根管通路的操作期間，應(yīng)伴隨使用沖洗液和根管潤(rùn)滑劑。
印模：
一、術(shù)前準(zhǔn)備
（一）調(diào)整體位
患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調(diào)整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時(shí)術(shù)者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據(jù)取印模時(shí)術(shù)者取站姿或坐姿，調(diào)整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術(shù)者的肘部，便于術(shù)者操作。取印模過程中應(yīng)保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。
（二）醫(yī)囑
取印模前術(shù)者應(yīng)與患者進(jìn)行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現(xiàn)惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導(dǎo)患者練習(xí)在取印模時(shí)所需做的印模邊緣整塑動(dòng)作。
（三）選擇印模托盤
根據(jù)患者牙弓的形態(tài)、長(zhǎng)度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內(nèi)，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側(cè)之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠(yuǎn)中邊緣應(yīng)蓋過上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線，下頜托盤后緣應(yīng)蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側(cè)翼緣應(yīng)距唇頰側(cè)前庭溝及舌側(cè)口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動(dòng)。必要時(shí)可對(duì)托盤進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?。試托盤時(shí)讓患者練習(xí)抬舌和伸舌等邊緣整塑動(dòng)作。
二、制取印模
（一）印模材調(diào)拌與托盤就位
牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調(diào)拌印模材并置于印模托盤內(nèi)，術(shù)者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉(zhuǎn)放入患者口內(nèi)并使托盤就位。
（二）印模邊緣功能整塑
托盤在口內(nèi)完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動(dòng)作。取上頜印模時(shí)，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。取下頜印模時(shí)，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動(dòng)，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動(dòng)，直至印模材完全凝固。
（三）印模取出
印模材完全凝固后，輕輕翹動(dòng)托盤，使印模脫位，然后旋轉(zhuǎn)托盤從口內(nèi)取出。
三、印模質(zhì)量要求
印模從口內(nèi)取出后檢查印模質(zhì)量。牙列印模應(yīng)取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F(xiàn)象。 |
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第二站：金屬管 bass刷牙 、上頜后神經(jīng)麻醉、量血壓、胸外按壓。
解析：上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉又稱上頜結(jié)節(jié)注射法。本法適用于上頜磨牙的拔除以及相應(yīng)的頰側(cè)牙齦、黏膜和上頜結(jié)節(jié)部的手術(shù)。
1.口內(nèi)注射法 患者半張口，上頜平面與地面成45°。一般以上頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)根部前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)，對(duì)于上頜第二磨牙尚未萌出的兒童，則以第一磨牙的遠(yuǎn)中頰側(cè)根部的前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)，在上頜磨牙已缺失的患者，則以顴牙槽嵴部的前庭溝為進(jìn)針點(diǎn)。注射針與上頜牙的長(zhǎng)軸成40°，向上后內(nèi)方刺入，進(jìn)針時(shí)針尖沿著上頜結(jié)節(jié)弧形表面滑動(dòng)，深約15～16mm，回抽無血，即可注入麻醉藥液1.5～2ml。注意針尖刺入不宜過深，以免刺破上頜結(jié)節(jié)后方的翼靜脈叢，引起血腫。
2.麻醉區(qū)域及效果 除第一磨牙頰側(cè)近中根外的同側(cè)磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其頰側(cè)的骨膜、牙齦黏膜。注意第一磨牙的頰側(cè)近中根為上牙槽中神經(jīng)支配，因此在拔除上頜第一磨牙或?qū)ζ溥M(jìn)行治療時(shí)，尚需在第一磨牙近中根頰側(cè)相應(yīng)部位的移行溝黏膜轉(zhuǎn)折處行浸潤(rùn)麻醉，麻醉效果才能完全。
刷牙方法
水平顫動(dòng)拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內(nèi)和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動(dòng)主要是去除牙頸部及齦溝內(nèi)的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領(lǐng)為：
1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長(zhǎng)軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進(jìn)入牙齦溝內(nèi)，部分置于牙齦上。
2.從后牙頰側(cè)以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動(dòng)的動(dòng)作在同一部位數(shù)次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉(zhuǎn)動(dòng)，拂刷頰面。刷完第一個(gè)部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個(gè)部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個(gè)部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。
3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。
4.刷上前牙舌面時(shí)，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時(shí)，自下而上拂刷。
5.刷（牙合）面時(shí)，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。
印模：
一、術(shù)前準(zhǔn)備
（一）調(diào)整體位
患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調(diào)整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時(shí)術(shù)者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據(jù)取印模時(shí)術(shù)者取站姿或坐姿，調(diào)整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術(shù)者的肘部，便于術(shù)者操作。取印模過程中應(yīng)保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。
（二）醫(yī)囑
取印模前術(shù)者應(yīng)與患者進(jìn)行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現(xiàn)惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導(dǎo)患者練習(xí)在取印模時(shí)所需做的印模邊緣整塑動(dòng)作。
（三）選擇印模托盤
根據(jù)患者牙弓的形態(tài)、長(zhǎng)度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內(nèi)，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側(cè)之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠(yuǎn)中邊緣應(yīng)蓋過上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線，下頜托盤后緣應(yīng)蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側(cè)翼緣應(yīng)距唇頰側(cè)前庭溝及舌側(cè)口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動(dòng)。必要時(shí)可對(duì)托盤進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷摹Ｔ囃斜P時(shí)讓患者練習(xí)抬舌和伸舌等邊緣整塑動(dòng)作。
二、制取印模
（一）印模材調(diào)拌與托盤就位
牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調(diào)拌印模材并置于印模托盤內(nèi)，術(shù)者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉(zhuǎn)放入患者口內(nèi)并使托盤就位。
（二）印模邊緣功能整塑
托盤在口內(nèi)完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動(dòng)作。取上頜印模時(shí)，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。取下頜印模時(shí)，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動(dòng)，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動(dòng)，直至印模材完全凝固。
（三）印模取出
印模材完全凝固后，輕輕翹動(dòng)托盤，使印模脫位，然后旋轉(zhuǎn)托盤從口內(nèi)取出。
三、印模質(zhì)量要求
印模從口內(nèi)取出后檢查印模質(zhì)量。牙列印模應(yīng)取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F(xiàn)象。
人工呼吸，患者仰臥，術(shù)者位于患者一側(cè)，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術(shù)者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內(nèi)吹氣，時(shí)間應(yīng)持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時(shí)，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時(shí)，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復(fù)原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進(jìn)行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。
血壓測(cè)量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測(cè)上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內(nèi)充氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)的數(shù)值為舒張壓。應(yīng)測(cè)量?jī)纱危詳?shù)值較低的一次為準(zhǔn)。 |
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第二站：下頜前磨牙拔除 窩溝封閉術(shù) 吸氧術(shù)
解析：各類牙拔除的操作方法
（一）上頜前牙拔除
1.麻醉 一般選用拔除牙的唇腭側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法 根據(jù)所拔牙的牙根解剖特點(diǎn)，上頜切牙、側(cè)切牙拔除時(shí)，應(yīng)先作扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，一定程度松動(dòng)后再作直線牽引；上頜尖牙拔除時(shí)，應(yīng)先唇側(cè)搖動(dòng)，結(jié)合扭轉(zhuǎn)但幅度要小，最后向唇側(cè)切端牽引拔出。
（二）上頜前磨牙拔除
1.麻醉一般選用拔除牙的頰腭側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法拔除時(shí)先向頰側(cè)小幅度搖動(dòng)，感到阻力大后，轉(zhuǎn)向腭側(cè)，逐漸加大幅度，同時(shí)向頰側(cè)牽引，上頜前磨牙拔除時(shí)不宜使用扭轉(zhuǎn)力，以免斷根。
（三）上頜磨牙拔除
1.麻醉選用上牙槽后神經(jīng)和腭前神經(jīng)阻滯麻醉，第一磨牙拔除時(shí)應(yīng)加患牙近中頰根前庭溝局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法拔除時(shí)先向頰側(cè)，再向腭側(cè)小幅度搖動(dòng)，逐漸加大幅度，沿阻力小的方向，向下、遠(yuǎn)中及頰側(cè)牽引拔除。
（四）下頜前牙拔除
1.麻醉 選用拔除牙的唇舌側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法 拔除下頜切牙和側(cè)切牙時(shí)，先充分搖動(dòng)，再向唇側(cè)上方牽引，不宜使用扭轉(zhuǎn)。下頜尖牙拔除時(shí)，應(yīng)反復(fù)向唇舌側(cè)搖動(dòng)，并配合小幅度的扭轉(zhuǎn)，最后向上、向唇側(cè)牽引拔除。
（五）下頜前磨牙拔除
1.麻醉 選用翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉。
2.方法 拔牙動(dòng)作主要為頰舌向搖動(dòng)，輔以小幅度的扭轉(zhuǎn)，最后向上、頰側(cè)和遠(yuǎn)中方向牽引拔除。
（六）下頜磨牙拔除
1.麻醉 選用翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉。
2.方法 拔牙動(dòng)作主要為頰舌向搖動(dòng)，松動(dòng)后向上、頰側(cè)方向牽引拔除，也可向舌側(cè)上方牽引拔除。
拔牙窩的處理
拔除患牙后應(yīng)仔細(xì)檢查牙根的完整性。使用刮匙探查取出拔牙窩內(nèi)殘片、牙石、肉芽組織等，但不作劇烈的搔刮動(dòng)作。令血液充滿拔牙窩，使用棉卷令患者緊咬、壓迫止血。
術(shù)后醫(yī)囑
正確指導(dǎo)患者，包括壓迫止血的時(shí)間為20～30分鐘；術(shù)后24小時(shí)不能劇烈漱口，盡量減少對(duì)拔牙創(chuàng)的刺激；不要吸吮拔牙窩；進(jìn)食溫涼；以及術(shù)后24～48小時(shí)唾液中少量血液為正?，F(xiàn)象等。如果出血不止，應(yīng)指導(dǎo)患者用紗布緊咬后，迅速來醫(yī)院就診。應(yīng)向患者說明拔除牙后修復(fù)的時(shí)間或復(fù)查的時(shí)間。
窩溝封閉
1.清潔牙面 酸蝕前首先應(yīng)對(duì)牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機(jī)上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏。徹底沖洗牙面后應(yīng)沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。
2.酸蝕 清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細(xì)毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應(yīng)為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕20～30秒，乳牙酸蝕60秒。
3.沖洗和干燥 用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍加壓沖洗牙面10～15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質(zhì)表面的酸蝕劑和反應(yīng)產(chǎn)物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時(shí)間應(yīng)加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無油無水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。
4.涂布封閉劑 用細(xì)刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應(yīng)器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內(nèi)的空氣。
5.固化 涂布光固封閉劑后，立即用可見光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時(shí)間要根據(jù)采用的產(chǎn)品類型與可見光源性能決定，一般為20～40秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。
6.檢查 在封閉劑固化后，術(shù)者應(yīng)用探針進(jìn)行全面檢查，了解固化程度、粘結(jié)情況、有無氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無過多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。
吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對(duì)患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側(cè)鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調(diào)節(jié)氧流量，潤(rùn)滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側(cè)鼻孔內(nèi)并妥善固定。記錄給氧時(shí)間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項(xiàng)。清潔患者面部及整理床位。 |
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第二站：齦上潔治 上6拔除 吸氧
解析：各類牙拔除的操作方法
（一）上頜前牙拔除
1.麻醉 一般選用拔除牙的唇腭側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法 根據(jù)所拔牙的牙根解剖特點(diǎn)，上頜切牙、側(cè)切牙拔除時(shí)，應(yīng)先作扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，一定程度松動(dòng)后再作直線牽引；上頜尖牙拔除時(shí)，應(yīng)先唇側(cè)搖動(dòng)，結(jié)合扭轉(zhuǎn)但幅度要小，最后向唇側(cè)切端牽引拔出。
（二）上頜前磨牙拔除
1.麻醉一般選用拔除牙的頰腭側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法拔除時(shí)先向頰側(cè)小幅度搖動(dòng)，感到阻力大后，轉(zhuǎn)向腭側(cè)，逐漸加大幅度，同時(shí)向頰側(cè)牽引，上頜前磨牙拔除時(shí)不宜使用扭轉(zhuǎn)力，以免斷根。
（三）上頜磨牙拔除
1.麻醉選用上牙槽后神經(jīng)和腭前神經(jīng)阻滯麻醉，第一磨牙拔除時(shí)應(yīng)加患牙近中頰根前庭溝局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法拔除時(shí)先向頰側(cè)，再向腭側(cè)小幅度搖動(dòng)，逐漸加大幅度，沿阻力小的方向，向下、遠(yuǎn)中及頰側(cè)牽引拔除。
（四）下頜前牙拔除
1.麻醉 選用拔除牙的唇舌側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法 拔除下頜切牙和側(cè)切牙時(shí)，先充分搖動(dòng)，再向唇側(cè)上方牽引，不宜使用扭轉(zhuǎn)。下頜尖牙拔除時(shí)，應(yīng)反復(fù)向唇舌側(cè)搖動(dòng)，并配合小幅度的扭轉(zhuǎn)，最后向上、向唇側(cè)牽引拔除。
（五）下頜前磨牙拔除
1.麻醉 選用翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉。
2.方法 拔牙動(dòng)作主要為頰舌向搖動(dòng)，輔以小幅度的扭轉(zhuǎn)，最后向上、頰側(cè)和遠(yuǎn)中方向牽引拔除。
（六）下頜磨牙拔除
1.麻醉 選用翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉。
2.方法 拔牙動(dòng)作主要為頰舌向搖動(dòng)，松動(dòng)后向上、頰側(cè)方向牽引拔除，也可向舌側(cè)上方牽引拔除。
拔牙窩的處理
拔除患牙后應(yīng)仔細(xì)檢查牙根的完整性。使用刮匙探查取出拔牙窩內(nèi)殘片、牙石、肉芽組織等，但不作劇烈的搔刮動(dòng)作。令血液充滿拔牙窩，使用棉卷令患者緊咬、壓迫止血。
術(shù)后醫(yī)囑
正確指導(dǎo)患者，包括壓迫止血的時(shí)間為20～30分鐘；術(shù)后24小時(shí)不能劇烈漱口，盡量減少對(duì)拔牙創(chuàng)的刺激；不要吸吮拔牙窩；進(jìn)食溫涼；以及術(shù)后24～48小時(shí)唾液中少量血液為正?，F(xiàn)象等。如果出血不止，應(yīng)指導(dǎo)患者用紗布緊咬后，迅速來醫(yī)院就診。應(yīng)向患者說明拔除牙后修復(fù)的時(shí)間或復(fù)查的時(shí)間。
1.器械握持 以改良握筆法握持潔治器：將潔治器的頸部緊貼中指腹（而不是中指的側(cè)面），示指彎曲位于中指上方，握持器械柄部，拇指腹緊貼柄的另一側(cè)，并位于中指和示指指端之間約1/2處，拇指、示指、中指三指構(gòu)成一個(gè)三角形力點(diǎn)。
2.支點(diǎn) 潔治時(shí)一定要有支點(diǎn)，而且支點(diǎn)要穩(wěn)固，用力時(shí)不得失去支點(diǎn)。以中指與無名指貼緊一起共同作支點(diǎn)，或以中指作支點(diǎn)。將指腹支放在鄰近牙齒上，支點(diǎn)位置應(yīng)盡量靠近被潔治的牙齒，并隨潔治部位的變動(dòng)而移動(dòng)。
3.器械的放置和角度 將潔治器尖端1～2mm的工作刃緊貼牙面，放入牙石的根方，潔治器面與牙面角度應(yīng)小于90°，大于45°，以70°～80°左右為宜。注意是工作刃的尖端緊貼牙面，而非工作刃的中部貼牙面，避免工作刃的尖端翹起刺傷牙齦。
4.除牙石的用力動(dòng)作 握緊器械，向牙面施加側(cè)向壓力，再通過前臂和腕部的上下移動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)發(fā)力，力通過手部以支點(diǎn)為中心的轉(zhuǎn)動(dòng)而傳至器械，從而將牙石整體向冠方刮除。避免層層刮削牙石。
用力的方向朝向冠方，也可以是斜向或向頰舌側(cè)水平方向，但一定避免向牙齦方向用力。
用力方式主要是前臂一腕部轉(zhuǎn)動(dòng)發(fā)力，即以支點(diǎn)為中心，肘、腕部用力，力傳至器械，從而將牙石去除。單純用指力來拉動(dòng)工作刃，動(dòng)作比較精細(xì)易于控制，但易使指部肌肉疲勞，不能持久，只用于個(gè)別精細(xì)部位，例如軸角處或窄根的唇舌面，不適宜普遍使用。必要時(shí)可輔助使用推力。
5.器械的移動(dòng) 當(dāng)潔治工作從頰（或舌）面移向鄰面時(shí)，應(yīng)靠拇指推或拉的動(dòng)作來轉(zhuǎn)動(dòng)潔治器柄，使工作端的尖端始終接觸牙面，避免刺傷牙齦。完成一次潔治動(dòng)作后，移動(dòng)器械至下一個(gè)潔治部位，主要潔治部位之間要有連續(xù)性，避免遺漏牙石。
6.潔治時(shí)要隨時(shí)拭去或吸去過多的血液及唾液，使視野清楚。
7.在潔治操作完成后，要注意用尖探針仔細(xì)檢查有無殘留牙石，尤其是鄰面部位和齦下1～2mm處有無殘留牙石，如發(fā)現(xiàn)殘留牙石，再用器械徹底清除之。還要檢查牙齦有無損傷，一定要注意避免損傷牙齦，如果牙齦有損傷和滲血，則要進(jìn)行相應(yīng)的處理。
8.在完成潔治后，用3%的過氧化氫溶液沖洗或擦洗治療區(qū)，以便清除散落在局部（齦溝等處）的牙石殘?jiān)€可起到止血的作用，然后請(qǐng)患者漱口。
9.潔治效果 牙面應(yīng)無殘留牙石和色素，并且牙齦應(yīng)無損傷。
吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對(duì)患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側(cè)鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調(diào)節(jié)氧流量，潤(rùn)滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側(cè)鼻孔內(nèi)并妥善固定。記錄給氧時(shí)間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項(xiàng)。清潔患者面部及整理床位。 |
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第二站：取模、縫合
解析：縫合：
進(jìn)針：將兩側(cè)相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側(cè)進(jìn)入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進(jìn)針，刺入黏膜直達(dá)黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側(cè)，將兩側(cè)瓣的位置對(duì)準(zhǔn)后， 準(zhǔn)備打結(jié)固定。縫針進(jìn)入兩側(cè)瓣組織離創(chuàng)緣的距離應(yīng)相等。拉攏時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm?？p合舌組織時(shí)，由于組織易撕裂，進(jìn)針點(diǎn)距創(chuàng)緣4～5mm。
縫合進(jìn)針時(shí)，針尖應(yīng)與黏膜垂直，方可達(dá)到一定的進(jìn)針深度。如兩側(cè)創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應(yīng)加以矯正，即薄（低）側(cè)組織縫合稍多而深些，而厚（高）側(cè)組織則稍少而淺些。
打結(jié)：器械打結(jié)多用于口腔內(nèi)的創(chuàng)面縫合，因打結(jié)的位置在口腔內(nèi)比較深，用器械打結(jié)比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結(jié)扎血管，以及縫線過短時(shí)，均可應(yīng)用器械（持針器或止血鉗）打結(jié)。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長(zhǎng)端與結(jié)扎物之間，用長(zhǎng)頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結(jié)。
剪線：打結(jié)完成后，術(shù)者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結(jié)的上緣，再將剪刀向上傾斜適當(dāng)?shù)慕嵌?，然后將縫線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長(zhǎng)；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內(nèi)結(jié)扎線頭所留長(zhǎng)度一般為1mm左右，口內(nèi)線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長(zhǎng)，則會(huì)導(dǎo)致組織對(duì)線頭的異物反應(yīng)。
印模：
一、術(shù)前準(zhǔn)備
（一）調(diào)整體位
患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調(diào)整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時(shí)術(shù)者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據(jù)取印模時(shí)術(shù)者取站姿或坐姿，調(diào)整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術(shù)者的肘部，便于術(shù)者操作。取印模過程中應(yīng)保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。
（二）醫(yī)囑
取印模前術(shù)者應(yīng)與患者進(jìn)行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現(xiàn)惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導(dǎo)患者練習(xí)在取印模時(shí)所需做的印模邊緣整塑動(dòng)作。
（三）選擇印模托盤
根據(jù)患者牙弓的形態(tài)、長(zhǎng)度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內(nèi)，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側(cè)之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠(yuǎn)中邊緣應(yīng)蓋過上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線，下頜托盤后緣應(yīng)蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側(cè)翼緣應(yīng)距唇頰側(cè)前庭溝及舌側(cè)口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動(dòng)。必要時(shí)可對(duì)托盤進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?。試托盤時(shí)讓患者練習(xí)抬舌和伸舌等邊緣整塑動(dòng)作。
二、制取印模
（一）印模材調(diào)拌與托盤就位
牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調(diào)拌印模材并置于印模托盤內(nèi)，術(shù)者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉(zhuǎn)放入患者口內(nèi)并使托盤就位。
（二）印模邊緣功能整塑
托盤在口內(nèi)完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動(dòng)作。取上頜印模時(shí)，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。取下頜印模時(shí)，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動(dòng)，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動(dòng)，直至印模材完全凝固。
（三）印模取出
印模材完全凝固后，輕輕翹動(dòng)托盤，使印模脫位，然后旋轉(zhuǎn)托盤從口內(nèi)取出。
三、印模質(zhì)量要求
印模從口內(nèi)取出后檢查印模質(zhì)量。牙列印模應(yīng)取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫模現(xiàn)象。 |
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第二站：下頜阻滯麻醉 全冠 胸外按壓
解析：下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉亦稱翼下頜注射法，適用于下頜牙的拔除以及下頜牙槽外科手術(shù)。針尖一般應(yīng)達(dá)到下牙槽神經(jīng)進(jìn)入下頜孔前，在下頜小舌平面以上的下頜神經(jīng)溝附近，麻藥可順該溝流至下頜孔，以麻醉下牙槽神經(jīng)。臨床上下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉常用口內(nèi)直接注射法。
1.注射標(biāo)志 患者大張口時(shí)，可見磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，有一索條樣黏膜皺襞，即翼下頜皺襞。另在頰部有一由脂肪組織突起形成的三角形頰脂墊，其尖端正居翼下頜韌帶中點(diǎn)而稍偏外處。此二者即為注射的重要標(biāo)志。若遇頰脂墊尖不明顯或磨牙缺失的患者，可在大張口時(shí)，以上下頜牙槽嵴相距的中點(diǎn)線上與翼下頜韌帶外側(cè)3～4mm的交點(diǎn)，作為注射標(biāo)志。
2.注射方法 囑患者大張口，下牙平面與地面平行，將注射器放在對(duì)側(cè)口角，即第一、第二前磨牙之間，與中線成45°。注射針應(yīng)高于下頜牙面1cm并與之平行。按上述的刺入點(diǎn)標(biāo)點(diǎn)進(jìn)針2.5cm左右，可達(dá)下頜骨骨面的下牙槽神經(jīng)溝。回抽無血，即可注入麻藥1～1.5ml。約5分鐘后，患者即感同側(cè)下唇口角麻木、腫脹，探刺無痛。
3.麻醉區(qū)域及效果 同側(cè)下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（頰）側(cè)牙齦、黏骨膜及下唇部，以下唇麻木為注射成功的主要標(biāo)志。
全冠牙體預(yù)備
（一）預(yù)備順序
為了方便操作、視野清楚、保護(hù)鄰牙、控制預(yù)備量、保證預(yù)備體形態(tài)符合要求，后牙鑄造金屬全冠的牙體預(yù)備應(yīng)按照一定的順序進(jìn)行。首先預(yù)備（牙合）面，然后預(yù)備頰舌軸面，再打開鄰面接觸點(diǎn)，進(jìn)行鄰面預(yù)備，最后精修完成。
（二）牙體預(yù)備方法與要求
1.（牙合）面預(yù)備
（牙合）面磨除的目的是為鑄造金屬全冠提供（牙合）面修復(fù)間隙，保證修復(fù)體（牙合）面有足夠的厚度和強(qiáng)度，并與對(duì)（牙合）牙建立正常接觸關(guān)系。（牙合）面預(yù)備的要求是保證與對(duì)（牙合）（牙合）面間有1mm的預(yù)備間隙，依照（牙合）面解剖形態(tài)均勻磨除，形成功能尖斜面。
首先用直徑1mm的金剛砂車針（MANI TR-13）沿（牙合）面溝嵴預(yù)備深度略小于1mm的數(shù)條溝（（牙合）面頰舌兩側(cè)各2～3條），作為（牙合）面預(yù)備深度的指示和定位，即深度定位指示溝。
然后用較短的柱狀金剛砂車針（MANI TF-22）按指示溝深度，磨除指示溝間牙體組織，磨除厚度均勻，保持（牙合）面形態(tài)，形成一定寬度的功能尖斜面（下后牙頰尖頰斜面或上后牙舌尖舌斜面），避免磨成平面。
2.軸面預(yù)備
軸面預(yù)備的要求是去除軸面倒凹，為修復(fù)體創(chuàng)造足夠的修復(fù)空間，建立合適的修復(fù)體就位道，形成2°～5°的軸面聚合角度，邊緣位于齦上0.5mm，形成0.5mm寬圓角肩臺(tái)（全冠邊緣位置應(yīng)根據(jù)具體情況決定，對(duì)于牙冠高度合適的后牙金屬全冠，最好采用齦上邊緣，更有利于修復(fù)體邊緣密合和齦組織健康）。
為了更好地達(dá)到預(yù)備要求和保護(hù)鄰牙，軸面預(yù)備應(yīng)分為頰舌面預(yù)備和鄰面預(yù)備兩步進(jìn)行。
（1）頰舌面預(yù)備：首先用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANI TR-13），在頰舌面正中和近、遠(yuǎn)中軸角處預(yù)備三條定位指示溝。定位溝方向與全冠就位道（通常為牙長(zhǎng)軸方向）平行，向（牙合）方聚合角度為2°～5°。定位溝末端即車針頭部位置置于齦緣上0.5mm處，定位溝末端深度為0.5mm，即車針末端一半進(jìn)入牙體組織，形成0.5mm寬圓角形狀。
然后用同一車針磨除定位溝間牙體組織，保持2°～5°的軸面聚合度，邊緣形成0.5mm寬連續(xù)圓角肩臺(tái)。
（2）鄰面預(yù)備：鄰面預(yù)備時(shí)為了避免磨損鄰牙，應(yīng)首先用細(xì)錐形金剛砂車針（MANITR-11）打開近遠(yuǎn)中鄰面接觸點(diǎn)，并適當(dāng)增加鄰面間隙的寬度。然后改用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANT TR-13）預(yù)備，保持2°～5°的軸面聚合度，形成與頰舌面連續(xù)的0.5mm寬圓角齦上肩臺(tái)。
3.精修完成
分別修整預(yù)備體（牙合）面和軸面，使預(yù)備面平整、光滑、連續(xù)，保持（牙合）面形態(tài)，降低銳利牙尖，圓鈍（牙合）軸線角。軸壁無倒凹，聚合度一致，頰舌面與鄰面間軸角圓滑，邊緣肩臺(tái)連續(xù)，肩臺(tái)寬度、高度一致?？墒褂靡Ш霞埢蚩拒浀南炂M(jìn)行咬合檢查，保證（牙合）面有1mm厚的修復(fù)間隙。 |
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第二站：吸氧術(shù)、嵌體、血壓、刷牙、膿腫切開；
解析：膿腫切開引流
1.體位 調(diào)整患者椅位，張口時(shí)下頜牙平面與地平面平行。下頜與術(shù)者的肘關(guān)節(jié)在同一高度或下頜更低。
2.適應(yīng)證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應(yīng)證，即局部疼痛加重，呈搏動(dòng)性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。
3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進(jìn)行表面麻醉。
4.消毒 應(yīng)用1%碘酊進(jìn)行切開部位的消毒。
5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達(dá)骨面，可見膿液流出。
6.沖洗 應(yīng)用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。
7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復(fù)診。
8.輔助治療 治療患牙，必要時(shí)抗生素治療。
刷牙方法
水平顫動(dòng)拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內(nèi)和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動(dòng)主要是去除牙頸部及齦溝內(nèi)的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領(lǐng)為：
1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長(zhǎng)軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進(jìn)入牙齦溝內(nèi)，部分置于牙齦上。
2.從后牙頰側(cè)以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動(dòng)的動(dòng)作在同一部位數(shù)次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉(zhuǎn)動(dòng)，拂刷頰面。刷完第一個(gè)部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個(gè)部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個(gè)部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。
3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。
4.刷上前牙舌面時(shí)，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時(shí)，自下而上拂刷。
5.刷（牙合）面時(shí)，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。
嵌體牙體預(yù)備方法與要求
磨牙鄰（牙合）面合金嵌體的牙體預(yù)備應(yīng)先預(yù)備鄰面洞形再預(yù)備（牙合）面洞形。
（一）鄰面箱狀洞形預(yù)備 首先去凈齲壞腐質(zhì)。用稍細(xì)一點(diǎn)的平頭錐形車針（MANI TF-13），將（牙合）面洞形向鄰面缺損擴(kuò)展，將鄰面缺損處向頰、舌、齦方擴(kuò)展，形成鄰面箱狀洞形。鄰面箱形的頰舌壁和齦階的邊緣均應(yīng)在鄰面接觸區(qū)外的頰舌齦外展隙內(nèi)。鄰面頰舌壁外展6°，與（牙合）面洞形的頰舌壁移行，髓室壁無倒凹，齦階平直與髓室壁垂直，齦階寬1mm。
（二）（牙合）面洞形預(yù)備 首先去凈齲壞腐質(zhì)。用鎢鋼裂鉆或金剛砂平頭錐臺(tái)形車針（MANI TF-22），從（牙合）面缺損或齲壞最寬處開始預(yù)備，預(yù)備深度2mm，底部平整。去除懸釉，向周圍擴(kuò)展，形成膨大的鳩尾和縮窄的峽部。鳩尾應(yīng)位于中央窩處，鳩尾峽部應(yīng)位于近鄰面缺損側(cè)的頰舌尖三角嵴之間。鳩尾峽部寬度為頰舌尖寬度的1/3～1/2。（牙合）面洞形的軸壁應(yīng)去除倒凹，向（牙合）方外展2°～5°，邊緣避開咬合接觸點(diǎn)至少1mm距離（可先用咬合紙檢查確定咬合接觸點(diǎn)位置）。向鄰面延伸，與鄰面洞形的頰舌壁移行。如果缺損較深，則不必要求預(yù)備一致的洞底深度，以免造成露髓或近髓。
（三）洞緣斜面預(yù)備
傾斜車針，在（牙合）面洞形的邊緣處預(yù)備45°的洞緣斜面，寬度小于0.5～1mm。鄰面的洞緣斜面可用細(xì)錐形車針預(yù)備。
（四）精修完成
修整洞形，鄰（牙合）面洞各壁平滑連續(xù)，無倒凹，內(nèi)線角圓鈍，洞緣斜面清楚、連續(xù)。
血壓測(cè)量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測(cè)上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內(nèi)充氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)的數(shù)值為舒張壓。應(yīng)測(cè)量?jī)纱危詳?shù)值較低的一次為準(zhǔn)。
吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對(duì)患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側(cè)鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調(diào)節(jié)氧流量，潤(rùn)滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側(cè)鼻孔內(nèi)并妥善固定。記錄給氧時(shí)間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項(xiàng)。清潔患者面部及整理床位。 |
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第二站：二類洞、下牙槽阻滯麻醉、人工呼吸
解析：磨牙鄰（牙合）復(fù)面洞由鄰面洞和（牙合）面洞兩部分構(gòu)成。因?yàn)榕R床上齲損發(fā)生于鄰面，所以要先去除鄰面的病損組織，制備出鄰面窩洞，再根據(jù)鄰面洞的大小設(shè)計(jì)制備用以固位的（牙合）面洞。在離體牙上備洞，也要遵循這一操作順序，不能從（牙合）面向鄰面預(yù)備。操作時(shí)，需將離體牙直立，（牙合）面朝上，視線和操作器械始終從（牙合）方進(jìn)入，鉆針與牙長(zhǎng)軸平行。
（一）鄰面洞制備
執(zhí)筆式握持手機(jī)，以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，用噴水冷卻的渦輪裂鉆從牙的近中或遠(yuǎn)中邊緣嵴鉆入，不應(yīng)從鄰面進(jìn)入。鉆磨牙體組織時(shí)，應(yīng)采用間斷點(diǎn)磨的方式，不要單一位點(diǎn)持續(xù)施壓。在向深處鉆磨的同時(shí)應(yīng)向頰舌方向擴(kuò)展至外展隙（自潔區(qū)），形成略外敞的頰、舌壁，洞壁與釉柱方向保持一致，去除無基釉；齦壁位置定在釉牙骨質(zhì)界（牙合）方0.5～1mm處，齦壁平直，深度1.5mm（即釉牙本質(zhì)界內(nèi)0.5mm）；軸壁與牙長(zhǎng)軸平行，與牙鄰面弧度一致；鄰面洞外形為略向（牙合）面聚攏的梯形。
（二）（牙合）面洞制備
用渦輪裂鉆自鄰面洞口從釉牙本質(zhì)界下0.5～1.0mm處向（牙合）面窩溝處水平擴(kuò)展，制備鳩尾固位形。鳩尾峽部應(yīng)放在頰舌兩牙尖之間，在軸髓線角的靠近牙齒中線一側(cè)，寬度為鄰面邊緣嵴處洞口寬度的1/2或2/3；鳩尾膨大的尾部放在（牙合）面窩內(nèi)，于峽部?jī)蓚?cè)均勻?qū)ΨQ膨出，寬于鳩尾峽即可，不要做的比鄰面邊緣嵴處洞口還寬，尾梢處的洞壁應(yīng)與斜嵴或邊緣嵴平行。
（三）修整檢查洞形
用裂鉆對(duì)窩洞進(jìn)行修整，使洞緣線圓緩流暢，洞緣角呈直角；用倒錐鉆修整洞底，裂鉆修整洞壁，小球鉆修整點(diǎn)線角，使窩洞呈現(xiàn)（牙合）洞底平壁直，鄰面洞頰舌壁外敞、齦階平直、軸壁弧形與牙鄰面一致的形態(tài)。用探針檢查窩洞，深度位于牙本質(zhì)淺層（釉牙本質(zhì)界下0.5～1mm），大小適當(dāng)，鄰（牙合）面洞各部位置正確、比例協(xié)調(diào)、沒有無基釉、沒有露髓孔。
下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉亦稱翼下頜注射法，適用于下頜牙的拔除以及下頜牙槽外科手術(shù)。針尖一般應(yīng)達(dá)到下牙槽神經(jīng)進(jìn)入下頜孔前，在下頜小舌平面以上的下頜神經(jīng)溝附近，麻藥可順該溝流至下頜孔，以麻醉下牙槽神經(jīng)。臨床上下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉常用口內(nèi)直接注射法。
1.注射標(biāo)志 患者大張口時(shí)，可見磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，有一索條樣黏膜皺襞，即翼下頜皺襞。另在頰部有一由脂肪組織突起形成的三角形頰脂墊，其尖端正居翼下頜韌帶中點(diǎn)而稍偏外處。此二者即為注射的重要標(biāo)志。若遇頰脂墊尖不明顯或磨牙缺失的患者，可在大張口時(shí)，以上下頜牙槽嵴相距的中點(diǎn)線上與翼下頜韌帶外側(cè)3～4mm的交點(diǎn)，作為注射標(biāo)志。
2.注射方法 囑患者大張口，下牙平面與地面平行，將注射器放在對(duì)側(cè)口角，即第一、第二前磨牙之間，與中線成45°。注射針應(yīng)高于下頜牙面1cm并與之平行。按上述的刺入點(diǎn)標(biāo)點(diǎn)進(jìn)針2.5cm左右，可達(dá)下頜骨骨面的下牙槽神經(jīng)溝。回抽無血，即可注入麻藥1～1.5ml。約5分鐘后，患者即感同側(cè)下唇口角麻木、腫脹，探刺無痛。
3.麻醉區(qū)域及效果 同側(cè)下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（頰）側(cè)牙齦、黏骨膜及下唇部，以下唇麻木為注射成功的主要標(biāo)志。
人工呼吸，患者仰臥，術(shù)者位于患者一側(cè)，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術(shù)者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內(nèi)吹氣，時(shí)間應(yīng)持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時(shí)，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時(shí)，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復(fù)原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進(jìn)行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 |
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第二站：取模，刷牙、拔牙，急救是吸氧
解析：各類牙拔除的操作方法
（一）上頜前牙拔除
1.麻醉 一般選用拔除牙的唇腭側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法 根據(jù)所拔牙的牙根解剖特點(diǎn)，上頜切牙、側(cè)切牙拔除時(shí)，應(yīng)先作扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，一定程度松動(dòng)后再作直線牽引；上頜尖牙拔除時(shí)，應(yīng)先唇側(cè)搖動(dòng)，結(jié)合扭轉(zhuǎn)但幅度要小，最后向唇側(cè)切端牽引拔出。
（二）上頜前磨牙拔除
1.麻醉一般選用拔除牙的頰腭側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法拔除時(shí)先向頰側(cè)小幅度搖動(dòng)，感到阻力大后，轉(zhuǎn)向腭側(cè)，逐漸加大幅度，同時(shí)向頰側(cè)牽引，上頜前磨牙拔除時(shí)不宜使用扭轉(zhuǎn)力，以免斷根。
（三）上頜磨牙拔除
1.麻醉選用上牙槽后神經(jīng)和腭前神經(jīng)阻滯麻醉，第一磨牙拔除時(shí)應(yīng)加患牙近中頰根前庭溝局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法拔除時(shí)先向頰側(cè)，再向腭側(cè)小幅度搖動(dòng)，逐漸加大幅度，沿阻力小的方向，向下、遠(yuǎn)中及頰側(cè)牽引拔除。
（四）下頜前牙拔除
1.麻醉 選用拔除牙的唇舌側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。
2.方法 拔除下頜切牙和側(cè)切牙時(shí)，先充分搖動(dòng)，再向唇側(cè)上方牽引，不宜使用扭轉(zhuǎn)。下頜尖牙拔除時(shí)，應(yīng)反復(fù)向唇舌側(cè)搖動(dòng)，并配合小幅度的扭轉(zhuǎn)，最后向上、向唇側(cè)牽引拔除。
（五）下頜前磨牙拔除
1.麻醉 選用翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉。
2.方法 拔牙動(dòng)作主要為頰舌向搖動(dòng)，輔以小幅度的扭轉(zhuǎn)，最后向上、頰側(cè)和遠(yuǎn)中方向牽引拔除。
（六）下頜磨牙拔除
1.麻醉 選用翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉。
2.方法 拔牙動(dòng)作主要為頰舌向搖動(dòng)，松動(dòng)后向上、頰側(cè)方向牽引拔除，也可向舌側(cè)上方牽引拔除。
拔牙窩的處理
拔除患牙后應(yīng)仔細(xì)檢查牙根的完整性。使用刮匙探查取出拔牙窩內(nèi)殘片、牙石、肉芽組織等，但不作劇烈的搔刮動(dòng)作。令血液充滿拔牙窩，使用棉卷令患者緊咬、壓迫止血。
術(shù)后醫(yī)囑
正確指導(dǎo)患者，包括壓迫止血的時(shí)間為20～30分鐘；術(shù)后24小時(shí)不能劇烈漱口，盡量減少對(duì)拔牙創(chuàng)的刺激；不要吸吮拔牙窩；進(jìn)食溫涼；以及術(shù)后24～48小時(shí)唾液中少量血液為正常現(xiàn)象等。如果出血不止，應(yīng)指導(dǎo)患者用紗布緊咬后，迅速來醫(yī)院就診。應(yīng)向患者說明拔除牙后修復(fù)的時(shí)間或復(fù)查的時(shí)間。
刷牙方法
水平顫動(dòng)拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內(nèi)和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動(dòng)主要是去除牙頸部及齦溝內(nèi)的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領(lǐng)為：
1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長(zhǎng)軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進(jìn)入牙齦溝內(nèi)，部分置于牙齦上。
2.從后牙頰側(cè)以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動(dòng)的動(dòng)作在同一部位數(shù)次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉(zhuǎn)動(dòng)，拂刷頰面。刷完第一個(gè)部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個(gè)部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個(gè)部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。
3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。
4.刷上前牙舌面時(shí)，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時(shí)，自下而上拂刷。
5.刷（牙合）面時(shí)，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。
印模：
一、術(shù)前準(zhǔn)備
（一）調(diào)整體位
患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調(diào)整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時(shí)術(shù)者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據(jù)取印模時(shí)術(shù)者取站姿或坐姿，調(diào)整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術(shù)者的肘部，便于術(shù)者操作。取印模過程中應(yīng)保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。
（二）醫(yī)囑
取印模前術(shù)者應(yīng)與患者進(jìn)行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現(xiàn)惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導(dǎo)患者練習(xí)在取印模時(shí)所需做的印模邊緣整塑動(dòng)作。
（三）選擇印模托盤
根據(jù)患者牙弓的形態(tài)、長(zhǎng)度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內(nèi)，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側(cè)之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠(yuǎn)中邊緣應(yīng)蓋過上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線，下頜托盤后緣應(yīng)蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側(cè)翼緣應(yīng)距唇頰側(cè)前庭溝及舌側(cè)口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動(dòng)。必要時(shí)可對(duì)托盤進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷摹Ｔ囃斜P時(shí)讓患者練習(xí)抬舌和伸舌等邊緣整塑動(dòng)作。
二、制取印模
（一）印模材調(diào)拌與托盤就位
牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調(diào)拌印模材并置于印模托盤內(nèi)，術(shù)者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉(zhuǎn)放入患者口內(nèi)并使托盤就位。
（二）印模邊緣功能整塑
托盤在口內(nèi)完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動(dòng)作。取上頜印模時(shí)，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。取下頜印模時(shí)，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動(dòng)，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動(dòng)，直至印模材完全凝固。
（三）印模取出
印模材完全凝固后，輕輕翹動(dòng)托盤，使印模脫位，然后旋轉(zhuǎn)托盤從口內(nèi)取出。
三、印模質(zhì)量要求
印模從口內(nèi)取出后檢查印模質(zhì)量。牙列印模應(yīng)取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫模現(xiàn)象。
吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對(duì)患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側(cè)鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調(diào)節(jié)氧流量，潤(rùn)滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側(cè)鼻孔內(nèi)并妥善固定。記錄給氧時(shí)間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項(xiàng)。清潔患者面部及整理床位。 |
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第二站：嵌體預(yù)備、齦上潔治，吸氧術(shù)
解析：1.器械握持 以改良握筆法握持潔治器：將潔治器的頸部緊貼中指腹（而不是中指的側(cè)面），示指彎曲位于中指上方，握持器械柄部，拇指腹緊貼柄的另一側(cè)，并位于中指和示指指端之間約1/2處，拇指、示指、中指三指構(gòu)成一個(gè)三角形力點(diǎn)。
2.支點(diǎn) 潔治時(shí)一定要有支點(diǎn)，而且支點(diǎn)要穩(wěn)固，用力時(shí)不得失去支點(diǎn)。以中指與無名指貼緊一起共同作支點(diǎn)，或以中指作支點(diǎn)。將指腹支放在鄰近牙齒上，支點(diǎn)位置應(yīng)盡量靠近被潔治的牙齒，并隨潔治部位的變動(dòng)而移動(dòng)。
3.器械的放置和角度 將潔治器尖端1～2mm的工作刃緊貼牙面，放入牙石的根方，潔治器面與牙面角度應(yīng)小于90°，大于45°，以70°～80°左右為宜。注意是工作刃的尖端緊貼牙面，而非工作刃的中部貼牙面，避免工作刃的尖端翹起刺傷牙齦。
4.除牙石的用力動(dòng)作 握緊器械，向牙面施加側(cè)向壓力，再通過前臂和腕部的上下移動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)發(fā)力，力通過手部以支點(diǎn)為中心的轉(zhuǎn)動(dòng)而傳至器械，從而將牙石整體向冠方刮除。避免層層刮削牙石。
用力的方向朝向冠方，也可以是斜向或向頰舌側(cè)水平方向，但一定避免向牙齦方向用力。
用力方式主要是前臂一腕部轉(zhuǎn)動(dòng)發(fā)力，即以支點(diǎn)為中心，肘、腕部用力，力傳至器械，從而將牙石去除。單純用指力來拉動(dòng)工作刃，動(dòng)作比較精細(xì)易于控制，但易使指部肌肉疲勞，不能持久，只用于個(gè)別精細(xì)部位，例如軸角處或窄根的唇舌面，不適宜普遍使用。必要時(shí)可輔助使用推力。
5.器械的移動(dòng) 當(dāng)潔治工作從頰（或舌）面移向鄰面時(shí)，應(yīng)靠拇指推或拉的動(dòng)作來轉(zhuǎn)動(dòng)潔治器柄，使工作端的尖端始終接觸牙面，避免刺傷牙齦。完成一次潔治動(dòng)作后，移動(dòng)器械至下一個(gè)潔治部位，主要潔治部位之間要有連續(xù)性，避免遺漏牙石。
6.潔治時(shí)要隨時(shí)拭去或吸去過多的血液及唾液，使視野清楚。
7.在潔治操作完成后，要注意用尖探針仔細(xì)檢查有無殘留牙石，尤其是鄰面部位和齦下1～2mm處有無殘留牙石，如發(fā)現(xiàn)殘留牙石，再用器械徹底清除之。還要檢查牙齦有無損傷，一定要注意避免損傷牙齦，如果牙齦有損傷和滲血，則要進(jìn)行相應(yīng)的處理。
8.在完成潔治后，用3%的過氧化氫溶液沖洗或擦洗治療區(qū)，以便清除散落在局部（齦溝等處）的牙石殘?jiān)?，還可起到止血的作用，然后請(qǐng)患者漱口。
9.潔治效果 牙面應(yīng)無殘留牙石和色素，并且牙齦應(yīng)無損傷。
嵌體牙體預(yù)備方法與要求
磨牙鄰（牙合）面合金嵌體的牙體預(yù)備應(yīng)先預(yù)備鄰面洞形再預(yù)備（牙合）面洞形。
（一）鄰面箱狀洞形預(yù)備 首先去凈齲壞腐質(zhì)。用稍細(xì)一點(diǎn)的平頭錐形車針（MANI TF-13），將（牙合）面洞形向鄰面缺損擴(kuò)展，將鄰面缺損處向頰、舌、齦方擴(kuò)展，形成鄰面箱狀洞形。鄰面箱形的頰舌壁和齦階的邊緣均應(yīng)在鄰面接觸區(qū)外的頰舌齦外展隙內(nèi)。鄰面頰舌壁外展6°，與（牙合）面洞形的頰舌壁移行，髓室壁無倒凹，齦階平直與髓室壁垂直，齦階寬1mm。
（二）（牙合）面洞形預(yù)備 首先去凈齲壞腐質(zhì)。用鎢鋼裂鉆或金剛砂平頭錐臺(tái)形車針（MANI TF-22），從（牙合）面缺損或齲壞最寬處開始預(yù)備，預(yù)備深度2mm，底部平整。去除懸釉，向周圍擴(kuò)展，形成膨大的鳩尾和縮窄的峽部。鳩尾應(yīng)位于中央窩處，鳩尾峽部應(yīng)位于近鄰面缺損側(cè)的頰舌尖三角嵴之間。鳩尾峽部寬度為頰舌尖寬度的1/3～1/2。（牙合）面洞形的軸壁應(yīng)去除倒凹，向（牙合）方外展2°～5°，邊緣避開咬合接觸點(diǎn)至少1mm距離（可先用咬合紙檢查確定咬合接觸點(diǎn)位置）。向鄰面延伸，與鄰面洞形的頰舌壁移行。如果缺損較深，則不必要求預(yù)備一致的洞底深度，以免造成露髓或近髓。
（三）洞緣斜面預(yù)備
傾斜車針，在（牙合）面洞形的邊緣處預(yù)備45°的洞緣斜面，寬度小于0.5～1mm。鄰面的洞緣斜面可用細(xì)錐形車針預(yù)備。
（四）精修完成
修整洞形，鄰（牙合）面洞各壁平滑連續(xù)，無倒凹，內(nèi)線角圓鈍，洞緣斜面清楚、連續(xù)。
吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對(duì)患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側(cè)鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調(diào)節(jié)氧流量，潤(rùn)滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側(cè)鼻孔內(nèi)并妥善固定。記錄給氧時(shí)間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項(xiàng)。清潔患者面部及整理床位。 |
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第二站：開髓，繃帶包扎，量血壓胸外按壓
解析：包扎
繃帶的應(yīng)用最為廣泛和簡(jiǎn)便，可適用于各種部位創(chuàng)口的包扎，包扎的方法則可因不同的部位和要求而多樣。其長(zhǎng)度和寬度可因使用的部位不同而異，使用時(shí)根據(jù)需要確定。頜面部常用寬8～10cm、長(zhǎng)5m左右之繃帶。
常用的纏繞法有：
（一）交叉十字繃帶（亦稱環(huán)繞法）
用繃帶先由額至枕部環(huán)繞兩周，繼而反折經(jīng)一側(cè)耳前腮腺區(qū)向下，再經(jīng)下頜下、頦部至對(duì)側(cè)耳后向上，再經(jīng)頂部向下至同側(cè)耳后繞下頜下、頦部至對(duì)側(cè)耳前；如此反復(fù)纏繞，最后再如前作額枕部的環(huán)繞，以防止繃帶滑脫，止端以膠布固定。纏繞時(shí)應(yīng)注意勿使耳廓受壓，以防止疼痛或局部壞死。此法廣泛適用于頜面和上頸部術(shù)后和損傷的創(chuàng)口包扎。
（二）面部繃帶（亦稱單眼交叉繃帶）
于鼻根部健側(cè)先置一上下斜行的短繃帶或紗布條，并在患側(cè)耳周墊以棉墊或紗布，以免包扎時(shí)壓迫耳廓?？噹ё灶~部開始，先環(huán)繞額枕兩圈，繼而斜經(jīng)頭后繞至患側(cè)耳下并斜行向上經(jīng)同側(cè)頰部、眶下至鼻背、健側(cè)眶上，如此環(huán)繞數(shù)圈，每圈覆蓋前一層繃帶的1/3～1/2，直至包扎妥善為止，最后再繞頭周一圈，以膠布固定，將留置的短繃帶或紗布條打結(jié)收緊，以裸露健眼。面部繃帶常用于上頜骨、面、頰部手術(shù)后的創(chuàng)口包扎。
開髓
（一）術(shù)前準(zhǔn)備
1.術(shù)者體位 術(shù)者取坐位于患者頭部正后方或右側(cè)方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。
2.患者準(zhǔn)備 患者仰臥起，調(diào)節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時(shí)，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時(shí)，咬合平面盡量與地面平行。
3.燈光調(diào)節(jié) 治療前做好燈光調(diào)節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調(diào)整燈光時(shí)注意將燈光逐漸上移至口腔，應(yīng)將光線集中照射術(shù)區(qū)，避免直射患者眼部。
（二）設(shè)計(jì)入口洞形
磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。
上頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側(cè)，底邊位于頰側(cè)，一腰在斜嵴的近中側(cè)，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內(nèi)側(cè)，與之平行。當(dāng)懷疑近中頰根有MB2根管時(shí)，需將標(biāo)準(zhǔn)入口的近中邊的頰側(cè)部分再向近中稍作擴(kuò)展，使洞口趨于梯形或四邊形。
下頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠(yuǎn)中向中1/3，頰舌向中線的頰側(cè)。洞口的近中邊稍長(zhǎng)，遠(yuǎn)中邊稍短，頰側(cè)洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側(cè)洞緣在中央溝處。
（三）進(jìn)入并穿通髓腔
用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個(gè)牙本質(zhì)深洞。操作時(shí)以執(zhí)筆式握持機(jī)頭，一定要有支點(diǎn)，一般以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，鉆磨時(shí)采用點(diǎn)磨的方式，在向深部鉆入的同時(shí)逐漸向外周擴(kuò)展，鉆針方向始終要與牙長(zhǎng)軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時(shí)會(huì)有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂?shù)紫嘟踔料嘟?，可考慮從對(duì)應(yīng)于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠(yuǎn)中根管口的上方?！ ?br />
（四）揭凈髓室頂
穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領(lǐng)如下：
1.用裂鉆側(cè)刃水平向切割牙本質(zhì)或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。
2.隨時(shí)調(diào)整鉆針的進(jìn)入方向，保持與牙長(zhǎng)軸平行。
3.嚴(yán)格控制進(jìn)鉆的深度，可將進(jìn)入洞內(nèi)的鉆針深度標(biāo)記后，將帶鉆機(jī)頭放到患牙頰面進(jìn)行比試，以評(píng)估已經(jīng)到達(dá)的深度。若已鉆磨到預(yù)計(jì)的髓室底深度時(shí)，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應(yīng)及時(shí)檢查、調(diào)整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。
（五）修整髓室側(cè)壁，形成便宜形
髓室內(nèi)牙頸部的牙本質(zhì)凸起（牙本質(zhì)領(lǐng)）常會(huì)遮擋住根管口，也妨礙根管器械進(jìn)入根管，去除四壁的牙本質(zhì)領(lǐng)，形成直線到達(dá)各根管口的入路是磨牙髓腔初預(yù)備形成入路便宜形的重點(diǎn)內(nèi)容。頸部牙本質(zhì)凸起的大小、厚度通常不會(huì)超過4#球鉆的大?。ㄖ睆?.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。
（六）定位根管口
經(jīng)過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時(shí)它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應(yīng)不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預(yù)備出切嵴或凹槽，以幫助相應(yīng)根管口的定位。
定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經(jīng)形成了沿髓室側(cè)壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術(shù)者可利用DC-16探針堅(jiān)硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點(diǎn)可能就是根管口。在探查根管口的整個(gè)過程中，還應(yīng)隨時(shí)注意有無額外根管的存在。
上頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點(diǎn)是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預(yù)備的一個(gè)難點(diǎn)。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時(shí)，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應(yīng)四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現(xiàn)MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點(diǎn)的近中側(cè)1mm區(qū)域內(nèi)即為MB2根管口的所在位置。
下頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠(yuǎn)中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠(yuǎn)中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側(cè)偏近中。遠(yuǎn)中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點(diǎn)向遠(yuǎn)中做垂線或順著髓室底面近遠(yuǎn)中向的暗線向遠(yuǎn)中探尋，若遠(yuǎn)中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數(shù)為一個(gè)遠(yuǎn)中根管；若遠(yuǎn)中根管口偏于垂線或暗線的一側(cè)（多為舌側(cè)），則還應(yīng)在其對(duì)側(cè)（頰側(cè)）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識(shí)別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨(dú)立、細(xì)小的ML根管口。
（七）探查、通暢根管，建立根管通路
各根管口的位置確定以后，選用小號(hào)K銼（10#、15#）自根管口向根管內(nèi)插入，以探明根管的分布、走向和根管內(nèi)阻塞物的情況。用于探查根管的小號(hào)K銼又稱作根管通暢銼，使用時(shí)應(yīng)常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預(yù)彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉(zhuǎn)的手法進(jìn)入，不要向根尖方向強(qiáng)行施壓，也不要連續(xù)旋轉(zhuǎn)進(jìn)入。預(yù)彎的器械尖端在不斷往返轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺(tái)階，順利地到達(dá)根尖部，建立起根管的通路，為根管預(yù)備做好準(zhǔn)備。在建立根管通路的操作期間，應(yīng)伴隨使用沖洗液和根管潤(rùn)滑劑。
胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在患者身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點(diǎn)。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下作口對(duì)口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個(gè)循環(huán)周期（約2分鐘）對(duì)患者作一次判斷，包括觸摸頸動(dòng)脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現(xiàn)場(chǎng)其他人員提供幫助。
血壓測(cè)量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測(cè)上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內(nèi)充氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)的數(shù)值為舒張壓。應(yīng)測(cè)量?jī)纱?，以?shù)值較低的一次為準(zhǔn)。 |
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第二站：取印模，縫合術(shù)
解析：縫合：
進(jìn)針：將兩側(cè)相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側(cè)進(jìn)入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進(jìn)針，刺入黏膜直達(dá)黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側(cè)，將兩側(cè)瓣的位置對(duì)準(zhǔn)后， 準(zhǔn)備打結(jié)固定。縫針進(jìn)入兩側(cè)瓣組織離創(chuàng)緣的距離應(yīng)相等。拉攏時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm。縫合舌組織時(shí)，由于組織易撕裂，進(jìn)針點(diǎn)距創(chuàng)緣4～5mm。
縫合進(jìn)針時(shí)，針尖應(yīng)與黏膜垂直，方可達(dá)到一定的進(jìn)針深度。如兩側(cè)創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應(yīng)加以矯正，即?。ǖ停﹤?cè)組織縫合稍多而深些，而厚（高）側(cè)組織則稍少而淺些。
打結(jié)：器械打結(jié)多用于口腔內(nèi)的創(chuàng)面縫合，因打結(jié)的位置在口腔內(nèi)比較深，用器械打結(jié)比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結(jié)扎血管，以及縫線過短時(shí)，均可應(yīng)用器械（持針器或止血鉗）打結(jié)。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長(zhǎng)端與結(jié)扎物之間，用長(zhǎng)頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結(jié)。
剪線：打結(jié)完成后，術(shù)者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結(jié)的上緣，再將剪刀向上傾斜適當(dāng)?shù)慕嵌?，然后將縫線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長(zhǎng)；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內(nèi)結(jié)扎線頭所留長(zhǎng)度一般為1mm左右，口內(nèi)線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長(zhǎng)，則會(huì)導(dǎo)致組織對(duì)線頭的異物反應(yīng)。
印模：
一、術(shù)前準(zhǔn)備
（一）調(diào)整體位
患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調(diào)整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時(shí)術(shù)者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據(jù)取印模時(shí)術(shù)者取站姿或坐姿，調(diào)整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術(shù)者的肘部，便于術(shù)者操作。取印模過程中應(yīng)保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。
（二）醫(yī)囑
取印模前術(shù)者應(yīng)與患者進(jìn)行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現(xiàn)惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導(dǎo)患者練習(xí)在取印模時(shí)所需做的印模邊緣整塑動(dòng)作。
（三）選擇印模托盤
根據(jù)患者牙弓的形態(tài)、長(zhǎng)度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內(nèi)，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側(cè)之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠(yuǎn)中邊緣應(yīng)蓋過上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線，下頜托盤后緣應(yīng)蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側(cè)翼緣應(yīng)距唇頰側(cè)前庭溝及舌側(cè)口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動(dòng)。必要時(shí)可對(duì)托盤進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?。試托盤時(shí)讓患者練習(xí)抬舌和伸舌等邊緣整塑動(dòng)作。
二、制取印模
（一）印模材調(diào)拌與托盤就位
牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調(diào)拌印模材并置于印模托盤內(nèi)，術(shù)者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉(zhuǎn)放入患者口內(nèi)并使托盤就位。
（二）印模邊緣功能整塑
托盤在口內(nèi)完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動(dòng)作。取上頜印模時(shí)，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。取下頜印模時(shí)，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動(dòng)，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動(dòng)，直至印模材完全凝固。
（三）印模取出
印模材完全凝固后，輕輕翹動(dòng)托盤，使印模脫位，然后旋轉(zhuǎn)托盤從口內(nèi)取出。
三、印模質(zhì)量要求
印模從口內(nèi)取出后檢查印模質(zhì)量。牙列印模應(yīng)取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫模現(xiàn)象。 |
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第二站：縫合、窩溝封閉。人工呼吸
解析：縫合：
進(jìn)針：將兩側(cè)相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側(cè)進(jìn)入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進(jìn)針，刺入黏膜直達(dá)黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側(cè)，將兩側(cè)瓣的位置對(duì)準(zhǔn)后， 準(zhǔn)備打結(jié)固定?？p針進(jìn)入兩側(cè)瓣組織離創(chuàng)緣的距離應(yīng)相等。拉攏時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm?？p合舌組織時(shí)，由于組織易撕裂，進(jìn)針點(diǎn)距創(chuàng)緣4～5mm。
縫合進(jìn)針時(shí)，針尖應(yīng)與黏膜垂直，方可達(dá)到一定的進(jìn)針深度。如兩側(cè)創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應(yīng)加以矯正，即薄（低）側(cè)組織縫合稍多而深些，而厚（高）側(cè)組織則稍少而淺些。
打結(jié)：器械打結(jié)多用于口腔內(nèi)的創(chuàng)面縫合，因打結(jié)的位置在口腔內(nèi)比較深，用器械打結(jié)比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結(jié)扎血管，以及縫線過短時(shí)，均可應(yīng)用器械（持針器或止血鉗）打結(jié)。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長(zhǎng)端與結(jié)扎物之間，用長(zhǎng)頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結(jié)。
剪線：打結(jié)完成后，術(shù)者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結(jié)的上緣，再將剪刀向上傾斜適當(dāng)?shù)慕嵌龋缓髮⒖p線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長(zhǎng)；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內(nèi)結(jié)扎線頭所留長(zhǎng)度一般為1mm左右，口內(nèi)線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長(zhǎng)，則會(huì)導(dǎo)致組織對(duì)線頭的異物反應(yīng)。
窩溝封閉
1.清潔牙面 酸蝕前首先應(yīng)對(duì)牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機(jī)上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏。徹底沖洗牙面后應(yīng)沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。
2.酸蝕 清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細(xì)毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應(yīng)為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕20～30秒，乳牙酸蝕60秒。
3.沖洗和干燥 用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍加壓沖洗牙面10～15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質(zhì)表面的酸蝕劑和反應(yīng)產(chǎn)物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時(shí)間應(yīng)加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無油無水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。
4.涂布封閉劑 用細(xì)刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應(yīng)器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內(nèi)的空氣。
5.固化 涂布光固封閉劑后，立即用可見光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時(shí)間要根據(jù)采用的產(chǎn)品類型與可見光源性能決定，一般為20～40秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。
6.檢查 在封閉劑固化后，術(shù)者應(yīng)用探針進(jìn)行全面檢查，了解固化程度、粘結(jié)情況、有無氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無過多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。
人工呼吸，患者仰臥，術(shù)者位于患者一側(cè)，觀察患者胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術(shù)者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內(nèi)吹氣，時(shí)間應(yīng)持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時(shí)，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時(shí)，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復(fù)原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進(jìn)行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 |
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