診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)方法是什么？醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理了關(guān)于“專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)--診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)方法”，希望對(duì)您有所幫助。

1.活體檢查報(bào)告單

應(yīng)逐項(xiàng)詳細(xì)填寫(xiě)清楚。對(duì)診斷有影響的眼觀與鏡觀所見(jiàn)應(yīng)詳細(xì)描述，有關(guān)的陰性結(jié)果也須扼要記明。組織材料及各種體液的有關(guān)微生物學(xué)、寄生蟲(chóng)學(xué)、免疫學(xué)、生物化學(xué)等檢查結(jié)果也應(yīng)記入。診斷應(yīng)按主次順序排列?；铙w檢查報(bào)告單由病理科醫(yī)師簽署。診斷結(jié)果的書(shū)寫(xiě)一般分下列數(shù)種；

（1）明確病理診斷 即診斷結(jié)果肯定無(wú)疑。醫(yī)學(xué)/教育網(wǎng)搜集整理如腸粘膜找到痢疾阿米巴痢滋養(yǎng)體伴有壞死，子宮頸鱗狀細(xì)胞癌Ⅲ級(jí)，皮膚瘤型麻風(fēng)找到耐酸桿菌，潰瘍型幽門(mén)腺癌等等。

（2）病變符合或可符合某種疾病 即組織形態(tài)上有相當(dāng)根據(jù)，但病變的特殊性不足以肯定診斷，須結(jié)合病史及其他檢查條件符合或可符合某一疾病。如“病變符皮膚結(jié)核樣型麻風(fēng)，建議臨床醫(yī)師結(jié)合臨床所見(jiàn)肯定診斷”。

（3）疑以某種疾病的可能性較大 形態(tài)上有一定根據(jù)及疑似處，但診斷不能肯定者，只能作描述性診斷。如“喉頭粘膜乳頭狀瘤上皮有局限性間變，癌疑”；“鼻咽部惡性腫瘤，未分化癌可能性大，但網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤難完全排除”。

（4）否定診斷 臨床上有一定證據(jù)提示某種疾病的可能，但在病理形態(tài)學(xué)上缺乏依據(jù)。

2.尸體剖檢記錄、總結(jié)、診斷和報(bào)告

（1）尸檢記錄是長(zhǎng)期保存的醫(yī)療文件，應(yīng)按一定的格式書(shū)寫(xiě)。病變的描述可按各系統(tǒng)器官病的主次為序。全部檢查記錄均以文字描述，并附以必要的繪圖或照片。尸檢時(shí)所做的臨時(shí)記錄為備忘性，不能代替詳盡的尸檢記錄。

對(duì)病變的描寫(xiě)應(yīng)客觀，不應(yīng)加入臆測(cè)和推論，務(wù)求詳盡具體，確切扼要。

（2）討論和總結(jié)，須闡明本例的主要病癥，直接致死原因，各主要病變間的關(guān)系，以及病理變化與臨床的關(guān)系。比較復(fù)雜、疑難和具有討論價(jià)值者，最好能結(jié)合文獻(xiàn)，或在上級(jí)醫(yī)師直接指導(dǎo)下，密切聯(lián)系臨床資料，進(jìn)行討論，然后作出全面的總結(jié)。

（3）尸檢報(bào)告 尸檢報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容，并按序編排：①一般項(xiàng)目；②病理診斷；（以上為報(bào)告首頁(yè)）③病歷摘要及臨床診斷；④大體檢查（有照片者附入照片）；⑤顯微鏡檢查（有照片者附入照片）；⑥細(xì)菌或真菌培養(yǎng)寄生蟲(chóng)檢查、或毒物學(xué)檢查等的報(bào)告結(jié)果；⑦死亡原因，討論及總結(jié)。

顯微鏡檢查，于切片做出后即開(kāi)始進(jìn)行，同時(shí)再參考大體檢查記錄，根據(jù)鏡下所見(jiàn)，修改和補(bǔ)充初步病理診斷。

病理診斷斷排列次序的原則是：依病變的重要性，重要者及與死亡有關(guān)者列前，次要者列后；或按病變因果關(guān)系，原因在前，結(jié)果在后。

細(xì)菌和真菌培養(yǎng)、寄生蟲(chóng)檢查和毒物學(xué)檢查報(bào)告，可照原文抄入報(bào)告內(nèi)，并注明負(fù)責(zé)檢查者姓名及報(bào)告日期，原報(bào)告單由病理科存檔。

尸檢報(bào)告須在尸檢后一月內(nèi)完成，全部尸檢報(bào)告必須經(jīng)主任醫(yī)師（或病理科負(fù)責(zé)醫(yī)師）審查后方可發(fā)出。醫(yī)學(xué)/教育網(wǎng)搜集整理如已召開(kāi)臨床病埋討論會(huì)，則應(yīng)將討論結(jié)果附入報(bào)告。

尸檢報(bào)告二份，一份由病理科存檔，一份送病案室編入病案內(nèi)。