2020年中醫(yī)助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)開(kāi)始，如果可以把握住考試命脈，抓準(zhǔn)考點(diǎn)復(fù)習(xí)，考試分?jǐn)?shù)將會(huì)有所上升。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理了“2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試難點(diǎn)：急性胰腺炎的病因、臨床表現(xiàn)和診斷”內(nèi)容，請(qǐng)考生根據(jù)自己的實(shí)際情況，有針對(duì)性的學(xué)習(xí)。

概述

急性胰腺炎（AP）是多種病因?qū)е乱让冈谝认俳M織內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)甚至引發(fā)全身炎癥反應(yīng)及多系統(tǒng)器官功能障礙的炎癥性損傷疾病，臨床以急性上腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及血淀粉酶、脂肪酶升高為特點(diǎn)。

根據(jù)病情嚴(yán)重程度，分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中度重癥急性胰腺炎（MSAP）、重癥急性胰腺炎（SAP）和危重急性胰腺炎（CAP）。多數(shù)患者病情較輕，預(yù)后好；少數(shù)重癥及危重患者可伴發(fā)多器官功能障礙及胰腺局部并發(fā)癥，死亡率高。

病因

膽石癥與膽道疾病

膽石癥及膽道感染等是急性胰腺炎的主要病因。因多數(shù)人胰管與膽總管匯合后共同開(kāi)口于十二指腸壺腹部，膽結(jié)石嵌頓在壺腹部時(shí)，導(dǎo)致胰腺炎與上行膽管炎。此外，膽結(jié)石、膽道感染或膽道蛔蟲(chóng)癥等，可引起壺腹部狹窄或Oddi括約肌痙攣，膽汁反流入胰管；膽道炎癥時(shí)細(xì)菌及毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素等也可通過(guò)淋巴管擴(kuò)散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。

大量飲酒和暴食

酒精可促進(jìn)胰液分泌，當(dāng)胰管流出道不能充分引流大量胰液時(shí)，胰管內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腺泡細(xì)胞損傷。暴飲暴食使大量食糜短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入十二指腸，引起乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，同時(shí)刺激大量胰液與膽汁分泌，加之胰液和膽汁排泄不暢，引發(fā)急性胰腺炎。此外，酒精常與膽道疾病共同導(dǎo)致急性胰腺炎。

胰管梗阻

胰管結(jié)石或蛔蟲(chóng)、胰管狹窄、腫瘤阻塞等均可引起胰管阻塞，當(dāng)胰液大量分泌時(shí)，胰管內(nèi)壓增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲入胰腺間質(zhì)，引起急性胰腺炎。

代謝障礙

高甘油三酯血癥可引發(fā)或加重急性胰腺炎，血甘油三酯超過(guò)11.3mmol/L時(shí)，顯著增加急性胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

其他

高鈣血癥、藥物（如噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、磺胺類等）、病毒感染、手本或外傷、自身免疫性血管炎等因素均可能引起胰腺炎。有少數(shù)急性胰腺炎患者病因不明，稱之為特發(fā)性急性胰腺炎。

臨床表現(xiàn)

癥狀

①腹痛

②惡心、嘔吐、腹脹及腸麻痹

③發(fā)熱

④休克

⑤其他：可伴有肺不張、胸腔積液，部分患者血糖升高。

腹痛

起?。菏装l(fā)、突然

程度：輕重不一

性質(zhì)：鈍、刀割樣、鉆或絞

時(shí)程：持續(xù)性，可陣發(fā)加劇

加劇-緩解：進(jìn)食加劇，解痙藥不能緩解

部位/放射：中上腹或上腹，腰背部束帶狀放射

體位：彎腰抱膝

惡心、嘔吐及腹脹

起病后出現(xiàn)

可頻繁

嘔吐物：食物和膽汁

吐后腹痛不減輕

可伴腹脹，甚者麻痹性腸梗阻

發(fā)熱

程度：中度以上

時(shí)限：持續(xù)3-5天；合并胰腺感染或膽源性胰腺炎時(shí)，可出現(xiàn)持續(xù)高熱。

休克

見(jiàn)于重癥；

表現(xiàn)：煩躁、皮膚蒼白、濕冷極少數(shù)突發(fā)，甚至猝死

主要原因：

有效血容量不足，周圍血管擴(kuò)張，消化道出血。

其他

可伴有肺不張、胸腔積液，部分患者血糖升高。SAP多出現(xiàn)低鈣血癥，血鈣常低于2mmol/L，系由于大量脂肪組織壞死，脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪鈣以及刺激甲狀腺分泌降鈣素所致。

體征

輕型MAP：輕微，可有壓痛、腹脹和腸鳴音減弱

重型SAP：

①腹部壓痛、肌緊張及反跳痛

②腸鳴音減弱或消失

③腹水征

④側(cè)腹部（Grey-Turner征）

⑤臍周（Cullen征）

⑥黃疸（jaundice）

⑦低鈣手足搐愵。

局部并發(fā)癥（Localcomplications）

①胰腺膿腫（pancreaticabscess）2-3w胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染，高熱、腹痛、腫塊和中毒癥狀

②胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst）3-4w胰液和液化壞死組織在胰內(nèi)或胰周包裹，體尾多見(jiàn)，大小不等，可有壓迫癥狀，穿破致腹水。

全身并發(fā)癥（systemiccomplication）

①急性呼吸衰竭；

②急性腎衰竭；

③心力衰竭與心律失常；

④消化道出血；

⑤胰性腦病；

⑥膿毒癥；

⑦高血糖；

⑧慢性胰腺炎等。

診斷與鑒別診斷

診斷要點(diǎn)

AP作為急腹癥之一，應(yīng)在患者就診后48小時(shí)內(nèi)明確診斷。確診AP應(yīng)具備下列3條中的任意2條：

①急性、持續(xù)性中上腹痛；

②血淀粉酶或脂肪酶超過(guò)正常值上限3倍；

③急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變。

鑒別診斷（DifferentialDiagnosis）

消化性潰瘍急性穿孔

膽囊炎、膽石癥

急性腸梗阻

急性心肌梗塞

1.消化性潰瘍急性穿孔

該類患者多有潰瘍病史，以突然出現(xiàn)的腹痛為主要特點(diǎn)，血清淀粉酶可有輕中度升高，一般不超過(guò)500U，早期即見(jiàn)腹膜炎癥狀，腹部X線透視可見(jiàn)膈下游離氣體有助于診斷。

2.膽囊炎和膽石癥

可有血、尿淀粉酶輕度升高，腹痛以右上腹多見(jiàn)，向右肩背部放射，右上腹壓痛，Murphy征陽(yáng)性。B超檢查有助于鑒別。

3.急性腸梗阻

以腹痛、嘔吐、腹脹、排便排氣停止為特征，腸鳴音亢進(jìn)或消失，腹部平片可見(jiàn)腸腔內(nèi)氣液平面。

4.急性心肌梗死

多有冠心病史，以突然發(fā)生的胸骨后及心前區(qū)壓迫感或疼痛為主要表現(xiàn)，血、尿淀粉酶多正常，心肌損傷標(biāo)志物升高，心電圖見(jiàn)心肌梗死的相應(yīng)改變及動(dòng)態(tài)改變。

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