2020年中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試已經(jīng)進入備考期了，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理了“中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必考點：消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和治療”的內(nèi)容，記住考點考試不丟分!

臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

典型表現(xiàn)

慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛

消化性潰瘍典型的腹痛特點：

①慢性病程，反復(fù)加重、緩解病史可達數(shù)年至數(shù)十年；

②周期性發(fā)作，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，發(fā)作期與緩解期亦長短不一；

③有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過勞而誘發(fā)；

④上腹痛呈節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后痛（餐后1小時內(nèi)）、空腹痛（餐后2～4小時）或/和午夜痛，腹痛多可被服用抗酸藥所緩解，典型節(jié)律性DU多見。

癥狀

1.上腹部疼痛是本病的主要癥狀。

誘因：精神刺激、過度疲勞、飲食不當、服用藥物、氣候變化等因素誘發(fā)或加重。

疼痛特點：慢性過程，反復(fù)周期性發(fā)作，尤以DU明顯。

疼痛部位：位于上腹部，GU疼痛部位多位于中上腹部或偏左側(cè)，DU疼痛多位于中上腹部偏右側(cè)。

疼痛季節(jié)性：發(fā)作期與緩解期交替，一般秋冬和冬春換季時易發(fā)病。

疼痛節(jié)律性：腹痛呈節(jié)律性并與進食相關(guān)DU饑餓時疼痛，多在餐后2～4小時出現(xiàn)，進食后緩解，部分患者可有午夜痛；GU疼痛不甚規(guī)則，常在餐后1小時內(nèi)發(fā)生，至下次餐前自行消失。

疼痛性質(zhì)：可為鈍痛、灼痛或脹痛。疼痛劇烈且突然發(fā)生或加重，由上腹部迅速向全腹彌漫，應(yīng)疑診為急性胃穿孔。疼痛較重，向背部放射，經(jīng)抗酸治療不能緩解者，應(yīng)考慮后壁慢性穿透性潰瘍。

2.其他癥狀

常伴有反酸、噯氣、惡心等消化道癥狀。少數(shù)患者可有失眠、多汗等。

體征

潰瘍活動期上腹部可有局限性觸痛；

并發(fā)幽門梗阻、急性穿孔、上消化道出血時，出現(xiàn)相應(yīng)體征。

特殊類型的消化性潰瘍

無癥狀型潰瘍：經(jīng)胃鏡或X線鋇餐檢查時被偶然發(fā)現(xiàn)，或出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥時被發(fā)現(xiàn)，以老年人多見。

復(fù)合性潰瘍：胃和十二指腸同時存在潰瘍稱為復(fù)合性潰瘍，DU常先于GU發(fā)生，男性多見，易并發(fā)幽門狹窄和上消化道出血。

幽門管潰瘍：發(fā)生于幽門孔2cm以內(nèi)的潰瘍稱為幽門管潰瘍，男性多見，一般呈高胃酸分泌，常缺乏典型的周期性和節(jié)律性疼痛，表現(xiàn)為餐后立即出現(xiàn)中上腹劇烈疼痛，應(yīng)用抗酸藥可部分緩解，易并發(fā)幽門痙攣、幽門狹窄及出血，內(nèi)科治療效果較差。

球后潰瘍：發(fā)生于十二指腸球部以下，多位于十二指腸乳頭近端的潰瘍，稱為球后潰瘍。夜間痛及背部放射痛常見，易并發(fā)出血，內(nèi)科治療效果差。

難治性潰瘍：DU正規(guī)治療8周或GU正規(guī)治療12周后，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確定未愈合的潰瘍和（或）愈合緩慢、復(fù)發(fā)頻繁的潰瘍。

巨大潰瘍指直徑超過2cm的潰瘍，對藥物治療反應(yīng)較差，愈合時間較長，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。胃的巨大潰瘍注意與惡性潰瘍鑒別。

老年人消化性潰瘍指年齡超過65歲的消化性潰瘍患者，臨床表現(xiàn)多不典型，潰瘍常較大，易并發(fā)出血，應(yīng)與胃癌鑒別。

并發(fā)癥

出血：消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因，DU出血多于GU。

胃竇潰瘍伴活動性出血

胃角潰瘍伴出血

十二指腸球部潰瘍伴出血

穿孔：穿孔發(fā)生率DU多于GU。

突發(fā)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，并迅速彌漫全腹，伴休克表現(xiàn)。查體：腹部壓痛，有反跳痛，呈板狀腹，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失，外周血白細胞及中性粒細胞增高，腹部X線透視見膈下游離氣體影，是診斷穿孔的重要依據(jù)。

幽門梗阻：多見于DU及幽門管潰瘍。潰瘍活動期引起的幽門梗阻，隨著炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解，呈暫時性，稱為功能性梗阻或內(nèi)科梗阻；由潰瘍瘢痕收縮或與周圍組織粘連所致，非手術(shù)不能緩解，呈持久性，稱為器質(zhì)性梗阻或外科梗阻。嘔吐是幽門梗阻的主要癥狀，嘔吐物含有發(fā)酵宿食，吐后癥狀減輕。查體：胃型、胃蠕動波及振水音。X線及胃鏡檢查可輔助診斷。

癌變：GU的癌變率在1%以下，罕見十二指腸球部潰瘍有癌變者。

若GU患者年齡在45歲以上、疼痛的節(jié)律性消失、食欲減退、體重明顯減輕、糞便隱血試驗持續(xù)陽性、內(nèi)科治療效果較差者，應(yīng)疑診癌變的可能，定期復(fù)查

右側(cè)為惡性潰瘍：潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起，周圍皺襞中斷，胃壁僵硬、蠕動減弱。

診斷與鑒別診斷

診斷

根據(jù)患者有慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛的典型病史，即可作出初步診斷，但確診依靠胃鏡或鋇餐檢查。

鑒別診斷

胃癌：鑒別診斷依賴于活組織檢查。

胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃潰瘍時，應(yīng)進行潰瘍病變的良、惡性鑒別，潰瘍型早期胃癌內(nèi)鏡下所見與良性潰瘍鑒別有困難，須依靠直視下取活組織檢查鑒別。潰瘍內(nèi)鏡下有以下特點時，應(yīng)考慮為惡性潰瘍：

①潰瘍形狀不規(guī)則，一般較大；

②底部凹凸不平，有穢苔；

③邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；

④周圍皺襞中斷；

⑤胃壁僵硬、蠕動減弱。

胃泌素瘤：即Zollinger-Ellison綜合征，是胰腺非β細胞瘤分泌大量胃泌素所致。

腫瘤很小，生長緩慢，大量分泌胃泌素導(dǎo)致大量胃酸分泌，出現(xiàn)胃、十二指腸的多發(fā)潰瘍，與消化性潰瘍的主要鑒別要點為潰瘍一般出現(xiàn)于不典型部位，難以治愈，胃酸分泌過高伴高空腹血清胃泌素水平。

病情評估

消化性潰瘍病程漫長，呈反復(fù)急性加重的特點，病情嚴重程度與潰瘍的發(fā)生部位、潰瘍類型有關(guān)，也與患者年齡有一定關(guān)系。者年人消化性潰瘍、巨大潰瘍、無癥狀性潰瘍常易出現(xiàn)急性并發(fā)癥，尤其是上消化道出血，嚴重時可危及生命，是常見的死亡原因。

消化性潰瘍合并急性胃腸穿孔時，可導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎，病情危重，多需緊急手術(shù)救治。

治療

治療目的

消除病因，解除癥狀，愈合潰瘍，防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥

治療措施

一般治療：生活規(guī)律，勞逸結(jié)合；合理飲食，少飲濃茶、咖啡，少食酸辣刺激性食物；戒煙酒；調(diào)節(jié)情緒，避免過度緊張；慎用藥物。

藥物治療

DU的治療重點在于根除Hp與抑制胃酸分泌，GU的治療側(cè)重于保護胃黏膜。

根除Hp的方案

三聯(lián)療法：一種質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或一種膠體鉍劑聯(lián)合克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（或替硝唑）3種抗菌藥物中的2種；

四聯(lián)療法：以鉍劑為主的三聯(lián)療法加一種PPI組成。

療程為10～14天。三聯(lián)療法根治失敗后，停用甲硝唑，改用呋喃唑酮或改用PPI、鉍劑聯(lián)合2種抗生素的四聯(lián)療法。

抑制胃酸分泌

堿性藥：氫氧化鋁、氫氧化鎂、碳酸氫鈉等可中和胃酸；

抗胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；PPI如奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑等；

其他藥物：抗膽堿能藥物如山莨菪堿、阿托品、哌侖西平，以及胃泌素受體拮抗劑丙谷胺等。

保護胃黏膜藥物：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、米索前列醇等。

治療并發(fā)癥

急性上消化道出血、急性穿孔、幽門梗阻時，應(yīng)及時明確診斷，并行積極治療，內(nèi)科治療無效者應(yīng)考慮手術(shù)治療。疑診發(fā)生癌變者，應(yīng)盡快明確診斷，實施治療

外科治療

大量或反復(fù)出血，內(nèi)科治療無效者；

急性穿孔；

瘢痕性幽門梗阻；

GU癌變或癌變不能除外者；

內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。

維持治療

GU經(jīng)治療潰瘍愈合者，可停用藥物治療；有反復(fù)急性加重的患者，需要時可長期口服適量藥物維持治療。

治療策略

對內(nèi)鏡或X線檢查明確診斷的DU或GU，首先明確有無Hp感染。Hp陽性者首先給予根除Hp治療，必要時在根除Hp治療結(jié)束后再給予2～4周（DU）或4～6周（GU）的抗胃酸治療。Hp陰性者常規(guī)服用抗胃酸分泌藥4～6周（DU）或8周（GU）。

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