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北京市中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專(zhuān)長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表(師承學(xué)習(xí)人員)

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官方通知:

北京市2020年中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專(zhuān)長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核報(bào)名工作的通知

北京市中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專(zhuān)長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表

(師承學(xué)習(xí)人員)

姓名
 
性別
 
照 片
出生年月
 
民族
 
文化程度
 
政治面貌
 
健康狀況
 
現(xiàn)從事
主要職業(yè)
 
工作單位
 
家庭地址
 
通訊地址
 
郵編
 
聯(lián)系電話
 
戶籍所在地
 
身份證號(hào)碼
 
跟師學(xué)習(xí)地點(diǎn)
 
跟師學(xué)習(xí)時(shí)間
年   月至    年   月
指導(dǎo)老師
基本情況
姓名
 
性別
 
民族
 
工作單位
 
從事中醫(yī)臨床工作時(shí)間
 
職稱
 
聯(lián)系電話
 
身份證號(hào)碼
 
醫(yī)師資格
證書(shū)編碼
 
醫(yī)師執(zhí)業(yè)
證書(shū)編碼
 
臨床特長(zhǎng)
 
帶教學(xué)生
姓名
身份證號(hào)
學(xué)習(xí)起止時(shí)間
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
醫(yī)術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)
□內(nèi)服方藥(限定填寫(xiě)一個(gè)專(zhuān)科或一種專(zhuān)?。?/div>
專(zhuān)    科:_____________________________________
專(zhuān)    病:_____________________________________
□外治技術(shù)(限定填寫(xiě)一種外治技術(shù)和不超過(guò)兩種專(zhuān)?。?/div>
外治技術(shù):_____________________________________
專(zhuān)    ?。篲____________________________________
文化學(xué)習(xí)
經(jīng)歷
 
 
跟師學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)及實(shí)踐經(jīng)歷
 
 
 
 
 
 
 
 
 
常用中藥目錄
(內(nèi)服方藥類(lèi)或外治技術(shù)類(lèi)設(shè)計(jì)中藥外治的的,針對(duì)所申報(bào)的專(zhuān)科專(zhuān)病提供不少于50種常用中藥飲片)
醫(yī)術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)綜述及療效相關(guān)資料(見(jiàn)附表3)
推薦醫(yī)師意見(jiàn)(見(jiàn)附表4)
本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確,如有虛假,個(gè)人自行承擔(dān)后果。
 
 
 
本人簽字:      
   年  月  日
師承學(xué)習(xí)所
在醫(yī)療機(jī)構(gòu)
意見(jiàn)
 
 
(公  章)
年    月    日
區(qū)級(jí)中醫(yī)藥
主管部門(mén)
意見(jiàn)
初審意見(jiàn):
                                    
審核人簽字                    
                        單位負(fù)責(zé)人簽字         (單位公章)                                                 
                                           年   月    日   
北京市中醫(yī)
主管部門(mén)
意見(jiàn)
審核意見(jiàn):
 
審核人簽字                    
                        單位負(fù)責(zé)人簽字         (單位公章)                                                 
                                           年   月    日

指導(dǎo)老師材料粘貼頁(yè)

















填表說(shuō)明

1.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專(zhuān)長(zhǎng)人員(師承學(xué)習(xí)人員)申請(qǐng)參加中醫(yī)(專(zhuān)長(zhǎng))醫(yī)師資格考核時(shí)使用。

2.填寫(xiě)內(nèi)容要清楚、真實(shí)、具體。簽名處均須本人親自手寫(xiě)簽名。

3.表內(nèi)的日期一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。

4.照片應(yīng)為申請(qǐng)人近期二寸免冠白底照片,并同時(shí)提交照片一張。

5.文化程度:填寫(xiě)申請(qǐng)人目前所取得的最高學(xué)歷(以獲得畢業(yè)證書(shū)為準(zhǔn))。

6.工作單位:沒(méi)有工作單位者,填“無(wú)”。

7.身份證號(hào)碼:也可填寫(xiě)港澳居民來(lái)往內(nèi)地通行證、臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證等有效身份證明證件編號(hào)。

8.跟師學(xué)習(xí)地點(diǎn):應(yīng)具體到跟師學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)為指導(dǎo)老師的主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)。

9.指導(dǎo)老師基本情況:需附指導(dǎo)老師醫(yī)師資格證書(shū)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件,中醫(yī)類(lèi)副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)復(fù)印件,或者指導(dǎo)老師工作單位出具的從事中醫(yī)臨床工作十五年以上證明材料。相關(guān)材料請(qǐng)粘貼在指導(dǎo)老師材料粘貼頁(yè)。

10.醫(yī)術(shù)專(zhuān)長(zhǎng):應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長(zhǎng)治療的病證范圍。內(nèi)治法限定填寫(xiě)一門(mén)專(zhuān)科或一種專(zhuān)病,如所填報(bào)專(zhuān)科為“婦科”,則按婦科進(jìn)行考核,如所填報(bào)專(zhuān)病為“不孕”,則按不孕進(jìn)行考核,不可專(zhuān)科專(zhuān)病同時(shí)填寫(xiě);外治法限定填寫(xiě)一種外治技術(shù)和不超過(guò)兩種專(zhuān)病,如所填報(bào)外治技術(shù)為“推拿”,則應(yīng)同時(shí)填寫(xiě)推拿治療的一種或兩種專(zhuān)病,如“頸椎病”、“肩周炎”。

11.頁(yè)面不敷,可自行添加。

以上“北京市中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專(zhuān)長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表(師承學(xué)習(xí)人員)”的內(nèi)容由醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理,如果對(duì)您有所幫助,可以分享給您的朋友和同學(xué)。

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