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北京市中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核實(shí)踐活動(dòng)患者推薦證明

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官方通知:

北京市2020年中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核報(bào)名工作的通知

中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)人員基本情況
姓    名
 
醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)
 
職    業(yè)
 
手機(jī)號(hào)碼
 
單位名稱
 
家庭住址
 
患者基本情況
姓    名
 
身份證號(hào)
 
職    業(yè)
 
手機(jī)號(hào)碼
 
單位名稱
 
家庭住址
 
患者推薦理由
(包括醫(yī)德、診療技術(shù)、診療過(guò)程、診療效果等)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確,如有虛假,個(gè)人自行承擔(dān)后果。
 
 
                                本人簽字:
      
日    期:   年  月  日
推薦患者身份證復(fù)印件粘貼頁(yè)(正、反二面)

(注:1、每位推薦患者填報(bào)1份;2、提供每位患者身份證復(fù)印件;3、以上信息將用于現(xiàn)場(chǎng)審核和核查使用)

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