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附件下載： 中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（師承學(xué)習(xí)人員）醫(yī)師資格考核申請表

填表說明

1.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（師承學(xué)習(xí)人員）申請參加醫(yī)師資格考核時使用。

2.一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。

3.第1——2頁由申請人填寫，第3頁由申請人的指導(dǎo)老師填寫，第4-5頁由推薦醫(yī)師填寫，第6頁由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。

4.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

5.照片應(yīng)為申請人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學(xué)歷。

7.工作單位：沒有工作單位者，填“無”。

8.身份證號碼：也可填寫軍官證、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺灣居民來往大陸通行證等其他有效身份證明編號。

9.跟師學(xué)習(xí)地點(diǎn)：應(yīng)具體到跟師學(xué)習(xí)及臨床實踐醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

10.醫(yī)術(shù)專長：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證范圍。

11.近五年服務(wù)人數(shù)：是指近五年內(nèi)在指導(dǎo)老師指導(dǎo)下應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長服務(wù)的人數(shù)。

12.醫(yī)術(shù)專長綜述：包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述、適應(yīng)癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。

13.指導(dǎo)老師基本情況：需附指導(dǎo)老師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件，中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書復(fù)印件或者指導(dǎo)老師工作單位出具的從事中醫(yī)臨床工作十五年以上證明材料。

14.指導(dǎo)老師意見：包括對學(xué)生跟師學(xué)習(xí)情況的評價意見及出師結(jié)論等。

15.推薦醫(yī)師基本情況：需附推薦醫(yī)師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。

16.推薦醫(yī)師意見：包括被推薦人姓名、醫(yī)術(shù)專長和推薦理由等。

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