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2018山西中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(師承學習人員)醫(yī)師資格考核申請表

2018-09-04 16:44 醫(yī)學教育網(wǎng)
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很多人都想了解2018山西中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(師承學習人員)醫(yī)師資格考核申請表,為此,醫(yī)學教育網(wǎng)編輯特別整理了這篇關(guān)于2018山西中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(師承學習人員)醫(yī)師資格考核申請表的文章,具體如下:

姓名   性別   照 片
出生年月   民族  
文化程度   政治面貌  
健康狀況   現(xiàn)從事主要職業(yè)  
工作單位  
家庭地址  
通訊地址  
郵編   聯(lián)系電話  
戶籍所在地   身份證號碼  
跟師學習地點   跟師學習時間 年 月至 年 月
醫(yī)術(shù)專長

 
近五年
服務人數(shù)
 
文化學習
經(jīng)歷






 
跟師學習
醫(yī)術(shù)及實踐
經(jīng)歷










 
醫(yī)術(shù)專長
綜述








 
回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐資料5例(需提供患者真實姓名、住址、電話,以附件形式附后)


本人承諾所填報信息全部真實準確,如有虛假,個人自行承擔后果。



本人簽字:

日 期: 年月日
 
指導老師
基本情況
姓名   性別   民族  
工作單位   從事中醫(yī)臨床工作時間  
職稱   聯(lián)系電話  
身份證號碼  
醫(yī)師資格證書編碼  
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼  
臨床特長
 

指導老師意見



















簽 字:

日 期: 年月日
 


推薦材料 一


醫(yī)




姓名   性別  
職稱   民族  
專業(yè)   聯(lián)系電話  
身份證號碼  
醫(yī)師資格證書
編碼
 
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書
編碼
 
工作單位  


醫(yī)













本人承諾推薦內(nèi)容真實準確。
推薦醫(yī)師簽字:
  年  月  日
 
推薦材料 二


醫(yī)




姓名   性別  
職稱   民族  
專業(yè)   聯(lián)系電話  
身份證號碼  
醫(yī)師資格證書
編碼
 
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書
編碼
 
工作單位  


醫(yī)













本人承諾推薦內(nèi)容真實準確。
推薦醫(yī)師簽字:
  年  月  日
 
縣級中醫(yī)藥主管部門意見 (初審意見)


審核人簽字

單位負責人簽字
(單位公章)
年  月  日
地市級中醫(yī)藥主管部門意見 (復審意見)



審核人簽字

單位負責人簽字
(單位公章)
年  月  日
省級中醫(yī)藥主管部門意見 (審核意見)




審核人簽字

單位負責人簽字
(單位公章)
年  月  日

填表說明

1.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(師承學習人員)申請參加醫(yī)師資格考核時使用。

2.一律用鋼筆或簽字筆填寫,內(nèi)容要具體、真實,字跡要端正清楚。

3.第1-2頁由申請人填寫,第3頁由申請人的指導老師填寫,第4-5頁由推薦醫(yī)師填寫,第6頁由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。

4.表內(nèi)的年月日時間,一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。

5.照片應為申請人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度:填寫申請人目前所取得的最高學歷。

7.工作單位:沒有工作單位者,填“無”。

8.身份證號碼:也可填寫軍官證、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺灣居民來往大陸通行證等其他有效身份證明編號。

9.跟師學習地點:應具體到跟師學習及臨床實踐醫(yī)療機構(gòu)。

10.醫(yī)術(shù)專長:應包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證范圍。

11.近五年服務人數(shù):是指近五年內(nèi)在指導老師指導下應用醫(yī)術(shù)專長服務的人數(shù)。

12.醫(yī)術(shù)專長綜述:包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點描述、適應癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。

13.指導老師基本情況:需附指導老師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件,中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格證書復印件或者指導老師工作單位出具的從事中醫(yī)臨床工作十五年以上證明材料。

14.指導老師意見:包括對學生跟師學習情況的評價意見及出師結(jié)論等。

15.推薦醫(yī)師基本情況:需附推薦醫(yī)師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件。

16.推薦醫(yī)師意見:包括被推薦人姓名、醫(yī)術(shù)專長和推薦理由等。

山西省2018年中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核報名通知

上文關(guān)于“2018山西中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(師承學習人員)醫(yī)師資格考核申請表”的文章由醫(yī)學教育網(wǎng)編輯整理搜集,希望可以幫助到大家!

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