很多人都想了解2018山西中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(師承學習人員)醫(yī)師資格考核申請表,為此,醫(yī)學教育網(wǎng)編輯特別整理了這篇關(guān)于2018山西中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(師承學習人員)醫(yī)師資格考核申請表的文章,具體如下:
姓名 | 性別 | 照 片 | |||||||||
出生年月 | 民族 | ||||||||||
文化程度 | 政治面貌 | ||||||||||
健康狀況 | 現(xiàn)從事主要職業(yè) | ||||||||||
工作單位 | |||||||||||
家庭地址 | |||||||||||
通訊地址 | |||||||||||
郵編 | 聯(lián)系電話 | ||||||||||
戶籍所在地 | 身份證號碼 | ||||||||||
跟師學習地點 | 跟師學習時間 | 年 月至 年 月 | |||||||||
醫(yī)術(shù)專長 | 近五年 服務人數(shù) |
||||||||||
文化學習 經(jīng)歷 |
|||||||||||
跟師學習 醫(yī)術(shù)及實踐 經(jīng)歷 |
|||||||||||
醫(yī)術(shù)專長 綜述 |
|||||||||||
回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐資料5例(需提供患者真實姓名、住址、電話,以附件形式附后) | |||||||||||
本人承諾所填報信息全部真實準確,如有虛假,個人自行承擔后果。 本人簽字: 日 期: 年月日 |
|||||||||||
指導老師 基本情況 |
姓名 | 性別 | 民族 | ||||||||
工作單位 | 從事中醫(yī)臨床工作時間 | ||||||||||
職稱 | 聯(lián)系電話 | ||||||||||
身份證號碼 | |||||||||||
醫(yī)師資格證書編碼 | |||||||||||
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 | |||||||||||
臨床特長 | |||||||||||
指導老師意見 簽 字: 日 期: 年月日 |
推薦材料 一 | |||||
推 薦 醫(yī) 師 基 本 情 況 |
姓名 | 性別 | |||
職稱 | 民族 | ||||
專業(yè) | 聯(lián)系電話 | ||||
身份證號碼 | |||||
醫(yī)師資格證書 編碼 |
|||||
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 編碼 |
|||||
工作單位 | |||||
推 薦 醫(yī) 師 意 見 |
本人承諾推薦內(nèi)容真實準確。 推薦醫(yī)師簽字: 年 月 日 |
||||
推薦材料 二 | |||||
推 薦 醫(yī) 師 基 本 情 況 |
姓名 | 性別 | |||
職稱 | 民族 | ||||
專業(yè) | 聯(lián)系電話 | ||||
身份證號碼 | |||||
醫(yī)師資格證書 編碼 |
|||||
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 編碼 |
|||||
工作單位 | |||||
推 薦 醫(yī) 師 意 見 |
本人承諾推薦內(nèi)容真實準確。 推薦醫(yī)師簽字: 年 月 日 |
||||
縣級中醫(yī)藥主管部門意見 | (初審意見) 審核人簽字 單位負責人簽字 (單位公章) 年 月 日 |
||||
地市級中醫(yī)藥主管部門意見 | (復審意見) 審核人簽字 單位負責人簽字 (單位公章) 年 月 日 |
||||
省級中醫(yī)藥主管部門意見 | (審核意見) 審核人簽字 單位負責人簽字 (單位公章) 年 月 日 |
填表說明
1.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(師承學習人員)申請參加醫(yī)師資格考核時使用。
2.一律用鋼筆或簽字筆填寫,內(nèi)容要具體、真實,字跡要端正清楚。
3.第1-2頁由申請人填寫,第3頁由申請人的指導老師填寫,第4-5頁由推薦醫(yī)師填寫,第6頁由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。
4.表內(nèi)的年月日時間,一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。
5.照片應為申請人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度:填寫申請人目前所取得的最高學歷。
7.工作單位:沒有工作單位者,填“無”。
8.身份證號碼:也可填寫軍官證、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺灣居民來往大陸通行證等其他有效身份證明編號。
9.跟師學習地點:應具體到跟師學習及臨床實踐醫(yī)療機構(gòu)。
10.醫(yī)術(shù)專長:應包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證范圍。
11.近五年服務人數(shù):是指近五年內(nèi)在指導老師指導下應用醫(yī)術(shù)專長服務的人數(shù)。
12.醫(yī)術(shù)專長綜述:包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點描述、適應癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。
13.指導老師基本情況:需附指導老師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件,中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格證書復印件或者指導老師工作單位出具的從事中醫(yī)臨床工作十五年以上證明材料。
14.指導老師意見:包括對學生跟師學習情況的評價意見及出師結(jié)論等。
15.推薦醫(yī)師基本情況:需附推薦醫(yī)師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件。
16.推薦醫(yī)師意見:包括被推薦人姓名、醫(yī)術(shù)專長和推薦理由等。
山西省2018年中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核報名通知
上文關(guān)于“2018山西中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(師承學習人員)醫(yī)師資格考核申請表”的文章由醫(yī)學教育網(wǎng)編輯整理搜集,希望可以幫助到大家!