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江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請表（2020年）
姓 名 | 性 別 | 民 族 | ||||||||||||||
出 生 年 月 | 籍 貫 | 出 生 地 點(diǎn) | ||||||||||||||
參加工作時間 | 現(xiàn)從事主要職業(yè) | |||||||||||||||
學(xué) 歷 | 學(xué) 位 | 身份證號碼 | ||||||||||||||
單位名稱 | ||||||||||||||||
通訊地址及郵政編碼 | ||||||||||||||||
本人檔案存放單位、地址及郵政編碼 | ||||||||||||||||
聯(lián)系電話 | 傳 真 | 電子郵件地址 | ||||||||||||||
個 人 簡 歷 | ||||||||||||||||
起止年月 | 學(xué)習(xí)（工作）單位 | 肄 畢 業(yè) 結(jié) | ||||||||||||||
指導(dǎo)老師基本情況 | ||||||||||||||||
姓 名 | 工作單位 | |||||||||||||||
學(xué) 歷 | 身份證號 | |||||||||||||||
職 稱 | 工作年限 | |||||||||||||||
專業(yè)及專長 | 所在科室 | |||||||||||||||
聯(lián)系電話 | 通訊地址 | |||||||||||||||
從事專業(yè)工作經(jīng)歷 | 起止時間 | 在何單位何部門做何工作 | 職務(wù)/職稱 | |||||||||||||
指導(dǎo)老師主要學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)專長 | ||||||||||||||||
指導(dǎo)老師意 見 | 意見： 簽 名： 年 月 日 | |||||||||||||||
核準(zhǔn)指導(dǎo)老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生健康/中醫(yī)藥行政部門初審意見 | 初審意見： 審核人簽名： 印 章 年 月 日 | |||||||||||||||
設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康/中醫(yī)藥行政部門初審意見 | 初審意見： 審核人簽名： 印 章 年 月 日 | |||||||||||||||
省級中醫(yī)藥管理部門審核意見 | 審核意見： 審核人簽名： 印 章 年 月 日 | |||||||||||||||
附件下載：
江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請表（2020年）
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