2016中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)之心悸：

心悸的病因病機(jī)

心悸是因外感或內(nèi)傷，致氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)；或痰飲瘀血阻滯，心脈不暢，引起以心中急劇跳動，驚慌不安，甚則不能自主為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。

心悸因驚恐、勞累而發(fā)，時作時止，不發(fā)時如常人，病情較輕者為驚悸；若終日悸動，稍勞尤甚，全身情況差，病情較重者為怔忡。怔忡多伴驚悸，驚悸日久不愈者亦可轉(zhuǎn)為怔沖。

心悸是心臟常見病證，為臨床多見，除可由心本身的病變引起外，也可由它臟病變波及于心而致。

《內(nèi)經(jīng)》雖無心悸或驚悸、怔忡之病名，但有類似癥狀記載，如《素問·舉痛論》：“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。”并認(rèn)為其病因有宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐，復(fù)感外邪等，并對心悸脈象的變化有深刻認(rèn)識。《素問·三部九候論》說：“參伍不調(diào)者病。”最早記載脈律不齊是疾病的表現(xiàn)?！端貑枺饺藲庀笳摗氛f：“脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)日死。”最早認(rèn)識到心悸時嚴(yán)重脈律失常與疾病預(yù)后的關(guān)系。漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中以驚悸、心動悸、心下悸等為病證名，認(rèn)為其主要病因有驚擾、水飲、虛損及汗后受邪等，記載了心悸時表現(xiàn)的結(jié)、代、促脈及其區(qū)別，提出了基本治則及炙甘草湯等治療心悸的常用方劑。宋代《濟(jì)生方·驚悸怔仲健忘門》率先提出怔忡病名，對驚悸、怔仲的病因病機(jī)、變證、治法作了較為詳細(xì)的記述。《丹溪心法·驚悸怔忡》中提出心悸當(dāng)“責(zé)之虛與痰”的理論。明代《醫(yī)學(xué)正傳·驚悸怔忡健忘證》對驚悸、怔忡的區(qū)別與聯(lián)系有詳盡的描述?！毒霸廊珪?middot;怔忡驚恐》認(rèn)為怔忡由陰虛勞損所致，且“虛微動亦微，虛甚動亦甚”，在治療與護(hù)理上主張“速宜節(jié)欲節(jié)勞，切戒酒色”：“速宜養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本”。清代《醫(yī)林改錯》論述了瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡，記載了用血府逐瘀湯治療心悸每多獲效。

心悸是臨床常見病證之一，也可作為臨床多種病證的癥狀表現(xiàn)之一，如胸痹心痛、失眠、健忘、眩暈、水腫、喘證等出現(xiàn)心悸時，應(yīng)主要針對原發(fā)病進(jìn)行辨證治療。

心悸的臨床表現(xiàn)及診斷

一、臨床表現(xiàn)

心悸的基本證候特點是發(fā)作性心慌不安，心跳劇烈，不能自主，或一過性、陣發(fā)性，或持續(xù)時間較長，或一日數(shù)次發(fā)作，或數(shù)日一次發(fā)作。常兼見胸悶氣短，神疲乏力，頭暈喘促，甚至不能平臥，以至出現(xiàn)暈厥。其脈象表現(xiàn)或數(shù)或遲，或乍疏乍數(shù)，并以結(jié)脈、代脈、促脈、澀脈為常見。

心悸失治、誤治，可以出現(xiàn)變證。若心悸兼見浮腫尿少，形寒肢冷，坐臥不安，動則氣喘，脈疾數(shù)微，此為心悸重癥心腎陽虛、水飲凌心的特點。若心悸突發(fā)，喘促，不得臥，咯吐泡沫痰，或為粉紅色痰涎，或夜間陣發(fā)咳嗽，尿少肢腫，脈數(shù)細(xì)微，此為心悸危癥水飲凌心射肺之特點。若心悸突見面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，喘促欲脫，神志淡漠，此為心陽欲脫之危證。若心悸脈象散亂，極疾或極遲，面色蒼白，口唇紫紺，突發(fā)意識喪失，肢體抽搐，短暫即恢復(fù)正常而無后遺癥，或一厥不醒，為心悸危癥暈厥之特點。

二、診斷

1、自覺心慌不安，心跳劇烈，神情緊張，不能自主，心搏或快速，或心跳過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不止。

2、伴有胸悶不適，易激動，心煩，少寐多汗，顫動，乏力，頭暈等。中老年發(fā)作頻繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘促，肢冷汗出，或見暈厥。

3、常由情志刺激、驚恐、緊張、勞倦過度、飲灑飽食等原因誘發(fā)。

4、可見有脈象數(shù)、疾、促、結(jié)、代、沉、遲等變化。

5、心電圖、血壓、X線胸部攝片等檢查有助于明確診斷。

三、鑒別診斷

胸痹心痛胸痹心痛患者也可伴見心悸的癥狀，如表現(xiàn)為心慌不安，脈結(jié)或代，但以胸悶心痛為主癥。此外，胸痹心痛中的真心痛，以心前區(qū)或胸骨后刺痛，牽及肩胛兩背為主癥，并常伴較突出的心悸癥狀，脈或數(shù)，或遲，或脈律不齊，常因勞累、感寒、飽餐、情緒波動等而誘發(fā)，多呈短暫發(fā)作，但甚者心痛劇烈不止，唇甲紫紺或手足青冷至節(jié)，呼吸急促，大汗淋漓，脈微欲絕，直到暈厥，病情危篤。因此，在胸痹心痛中心悸應(yīng)視為胸痹的一系列臨床表現(xiàn)中的一個次要癥狀，而與以心悸為主癥的心悸病證有所不同。

心悸的辨證論治

一、辨證要點

1、辯驚悸與怔忡大凡驚悸發(fā)病，多與情緒有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實證居多，病勢輕淺，可自行緩解，不發(fā)時如常人。怔忡多由久病體虛、心臟受損所致，無精神因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動后加重，病情較重，每屬實證，或虛中夾實，病來雖漸，不發(fā)時亦可見臟腑虛損癥狀。驚悸日久不愈，亦可形成怔忡。

2、辨虛實心悸證候特點多為虛實夾雜，虛者指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪之類。辨證時，要注意分清虛實的多寡，以決定治療原則。

3、辨脈象觀察脈象變化是心悸辨證中重要的客觀內(nèi)容，常見的異常脈象如結(jié)脈、代脈、促脈、澀脈、遲脈，要仔細(xì)體會、掌握其臨床意義。臨床應(yīng)結(jié)合病史、癥狀，推斷脈癥從舍。一般認(rèn)為，陽盛則促，數(shù)為陽熱，若脈雖數(shù)、促而沉細(xì)、微細(xì)，伴有面浮肢腫，動則氣短，形寒肢冷，舌淡者，為虛寒之象。陰盛則結(jié)，遲而無力為虛，脈象遲、結(jié)、代者，一般多屬虛寒，其中結(jié)脈表示氣血凝滯，代脈常為元氣虛衰、臟氣衰微。凡久病體虛而脈象弦滑搏指者為逆，病情重篤而脈象散亂模糊者為病危之象。

4、辨病情對心悸的臨床辨證應(yīng)結(jié)合引起心悸原發(fā)疾病的診斷，以提高辨證準(zhǔn)確性，如功能性心律失常所引起的心悸，常表現(xiàn)為心率塊速型心悸，多屬心虛膽怯，心神動搖；冠心病心悸，多為氣虛血瘀，或由痰瘀交阻而致；風(fēng)心病引起的心悸，以心脈痹阻為主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒外侵，內(nèi)舍于心，常呈氣陰兩虛，瘀阻絡(luò)脈證。

二、治療原則

心悸虛證由臟腑氣血陰陽虧虛、心神失養(yǎng)所致者，治當(dāng)補(bǔ)益氣血，調(diào)理陰陽，以求氣血調(diào)暢，陰平陽秘，并配合應(yīng)用養(yǎng)心安神之品，促進(jìn)臟腑功能的恢復(fù)。心悸實證常因于痰飲、瘀血等所致，治當(dāng)化痰、滌飲、活血化瘀，并配合應(yīng)用重鎮(zhèn)安神之品，以求邪去正安，心神得寧。臨床上心悸表現(xiàn)為虛實夾雜時，當(dāng)根據(jù)虛實之多少，攻補(bǔ)兼施，或以攻邪為主，或以扶正為主。

三、分證論治

心虛膽怯

癥狀：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，少寐多夢而易驚醒，食少納呆，惡聞聲響，苔薄白，脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦。

治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。

方藥：安神定志丸。

方中龍齒、朱砂鎮(zhèn)驚寧神；茯苓、茯神、石菖蒲、遠(yuǎn)志安神定志；人參益氣養(yǎng)心。可加琥珀、磁石重鎮(zhèn)安神。

心脾兩虛

癥狀：心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，少寐多夢，健忘，面色無華，神疲乏力，納呆食少，腹脹便溏，舌淡紅，脈細(xì)弱。

治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。

方藥：歸脾湯。

方中當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)養(yǎng)心血；黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草益氣以生血；茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神；木香行氣，令補(bǔ)而不滯。

若心悸氣短，神疲乏力，心煩失眠，五心煩熱，自汗盜汗，胸悶，面色無華，舌淡紅少津，苔少或無，脈細(xì)數(shù)，為氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神，用炙甘草湯加減。本方益氣滋陰，補(bǔ)血復(fù)脈。方中炙甘草、人參、大棗益氣以補(bǔ)心脾；干地黃、麥冬、阿膠、麻子仁甘潤滋陰，養(yǎng)心補(bǔ)血，潤肺生津；生姜、桂枝、酒通陽復(fù)脈。氣虛甚者加黃芪、黨參；血虛甚者加當(dāng)歸、熟地；陽虛甚而汗出肢冷，脈結(jié)或代者，加附片、肉桂；陰虛甚者，加麥冬、阿膠、玉竹；自扦、盜汗者，加麻黃根、浮小麥。

陰虛火旺

癥狀：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴有耳鳴，腰酸，頭暈?zāi)垦?，舌紅少津，苔薄黃或少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。

方藥：黃連阿膠湯。

方中黃連、黃芩清心火；阿膠、芍藥滋陰養(yǎng)血；雞子黃滋陰清熱兩相兼顧。常加酸棗仁、珍珠母、生牡蠣等以加強(qiáng)安神定悸之功。

腎陰虧虛、虛火妄動、遺精腰酸者，加龜板、熟地、知母、黃柏，或加服知柏地黃丸，滋補(bǔ)腎陰，清瀉虛火。陰虛而火熱不明顯者，可改用天王補(bǔ)心丹滋陰養(yǎng)血；養(yǎng)心安神。心陰虧虛、心火偏旺者，可改服朱砂安神丸養(yǎng)陰清熱，鎮(zhèn)心安神。

若陰虛夾有瘀熱者，可加丹參、赤芍、丹皮等清熱涼血，活血化瘀。夾有痰熱者，可加用黃連溫膽湯，清熱化痰。

心陽不振

癥狀：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈虛弱，或沉細(xì)無力。

治法：溫補(bǔ)心陽，安神定悸。

方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯。

方中桂枝、炙甘草溫補(bǔ)心陽；生龍齒、生牡蠣安神定悸。大汗出者，重用人參、黃芪，加煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉，或用獨參湯煎服；心陽不足、寒象突出者，加黃芪、人參、附子益氣溫陽；夾有瘀血者，加丹參、赤芍、桃仁、紅花等。

水飲凌心

癥狀：心悸，胸悶痞滿，渴不欲飲，下肢浮腫，形寒肢冷，伴有眩暈，惡心嘔吐，流涎，小便短少，舌淡苔滑或沉細(xì)而滑。

治法：振奮心陽，化氣利水。

方藥：苓桂術(shù)甘湯。

方中茯苓淡滲利水；桂枝、炙甘草通陽化氣；白術(shù)健脾祛濕。兼見惡心嘔吐，加半夏、陳皮、生姜皮和胃降逆止嘔；尿少肢腫，加澤瀉、豬苓、防己、大腹皮、車前子利水滲濕；兼見水濕上凌于肺，肺失宣降，出現(xiàn)咳喘，加杏仁、桔梗以開宜肺氣，葶藶子、五加皮、防己以瀉肺利水；兼見瘀血者，加當(dāng)歸、川芎、丹參活血化瘀。

若腎陽虛衰，不能制水，水氣凌心，癥見心悸，咳喘，不能平臥，浮腫，小便不利可用真武湯，溫陽化氣利水。方中附子溫腎暖土；茯苓健脾滲濕；白術(shù)健脾燥濕；白芍利小便，通血脈；生姜溫胃散水。

心血瘀阻

癥狀：心悸，胸悶不適，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代。

治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。

方藥：桃仁紅花煎。

方中桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理氣通脈止痛；生地、當(dāng)歸養(yǎng)血和血。胸部窒悶不適，去生地之滋膩，加沉香、檀香、降香利氣寬胸。胸痛甚，加乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等活血化瘀，通絡(luò)定痛。兼氣虛者，去理氣之青皮，加黃芪、黨參、黃精補(bǔ)中益氣。兼血虛者，加何首烏、枸杞子、熟地滋養(yǎng)陰血。兼陰虛者，加麥冬、玉竹、女貞子滋陰。兼陽虛者，加附子、肉桂、淫羊藿溫補(bǔ)陽氣。兼挾痰濁，而見胸滿悶痛，苔濁膩者，加瓜蔞、薤白、半夏理氣寬胸化痰。

心悸由瘀血所致，也可選用丹參飲或血府逐瘀湯。

痰火擾心

癥狀：—心悸時發(fā)時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑。

治法：清熱化痰，寧心安神。

方藥：黃連溫膽湯。

方中黃連苦寒瀉火，清心除煩；溫膽湯清熱化痰。全方使痰熱去，心神安?？杉訔d子、黃芩、全瓜蔞，以加強(qiáng)清火化痰之功?？杉由埞?、生牡蠣、珍珠母、石決明鎮(zhèn)心安神。若大便秘結(jié)者，加生大黃瀉熱通腑。火熱傷陰者，加沙參、麥冬、玉竹、天冬、生地滋陰養(yǎng)液。

重癥心悸時應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)，中西藥物綜合搶救治療，常用的中藥搶救措施有：1、率快速型心悸可選用生脈注射液靜脈緩慢注射，或靜脈滴注，也可用強(qiáng)心靈、福壽草總甙、萬年青甙，緩慢靜注。2、率緩慢型心悸可選用參附注射液或人參注射液緩慢靜注或靜脈滴注。