執(zhí)業(yè)中醫(yī)師中醫(yī)外科學考點精講班——癭，瘤、巖

2019-01-04 17:40 醫(yī)學教育網(wǎng)

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癭，瘤、巖是中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的常見問題，為幫助大家了解，醫(yī)學教育網(wǎng)小編為您整理解答相關問題如下：

癭

細目：氣癭

1、要點：氣癭的病因病機

主要由于憂恚情志內傷，以致肝脾氣逆，臟腑失和而生。

其與生活地區(qū)和所飲水質有關者，亦每因動氣而增患。

西醫(yī)學認為本病的病因可分為三類：

甲狀腺激素原料（碘）的缺乏。

甲狀腺激素需要量的激增。

甲狀腺素生物合成和分泌的障礙。

甲狀腺的解剖

甲狀腺位置

甲狀軟骨下方，氣管兩旁

上極平甲狀軟骨

下極平第五、六氣管軟骨

正常甲狀腺重量約30g

2、要點：氣癭的臨床表現(xiàn) 女性發(fā)病率較高。多發(fā)生在青春期，常見于入學年齡的兒童。初起時無明顯不適感，甲狀腺呈彌漫性腫大，腺體表面較平坦，質軟不痛，皮色如常，腺體隨吞咽動作而上下移動。

如腫塊進行性增大，可呈下垂，自覺沉重感，可壓迫氣管、食管、血管、神經(jīng)等而引起各種癥狀：

壓迫氣管，比較常見。自一側壓迫，可使氣管向他側移位或變彎曲；自兩側壓迫，氣管變?yōu)楸馄?，由于氣管內腔變窄，呼吸發(fā)生困難。

壓迫食管，可引起吞咽不適感，但不會引起梗阻癥狀。

壓迫頸深部大靜脈，可引起頭頸部的血液回流受阻，出現(xiàn)頸部和胸前表淺靜脈的明顯擴張。

壓迫喉返神經(jīng)，可引起聲帶麻痹，患者發(fā)音嘶啞。

3、要點：氣癭的內治法及預防

氣癭一般采用以疏肝解郁、化痰軟堅為主的內治療法。

辨證論治

肝郁氣滯證

證候：頸部彌漫性腫大，邊緣不清，隨喜怒消長，皮色如常，質軟無壓痛，腫塊隨吞咽動作上下移動；伴急躁易怒，善太息；舌質淡紅，苔薄，脈沉弦。

治法：疏肝解郁，化痰軟堅。

方藥：四海舒郁丸加減。懷孕期或哺乳期，加菟絲子、首烏、補骨脂。

細目：肉癭

1、要點：肉癭的概念、特點及病因病機

概念、特點特點是頸前喉結一側或兩側結塊，柔韌而圓，如肉之團，隨吞咽動作而上下移動，發(fā)展緩慢。好發(fā)于青年女性及中年人。相當于西醫(yī)的甲狀腺腺瘤或囊腫，屬甲狀腺的良性腫瘤。

病因病機：由于憂思郁怒，氣滯、痰濁、瘀血凝結而成。情志抑郁，肝失條達，氣滯血瘀；或憂思郁怒，肝旺乘土，脾失運化，痰濕內蘊。氣滯、濕痰、瘀血隨經(jīng)絡而行，留注于結喉，聚而成形，乃成肉癭。

西醫(yī)學對本病的病因認識尚不清楚，有的學者認為，甲狀腺瘤是由甲狀腺內殘存的胚胎細胞發(fā)展而形成。

2、要點：肉癭的辨證論治

一般多采用內治法，以理氣解郁、化痰軟堅為主。

辨證論治

內治

氣滯痰凝證

證候：頸部一側或兩側腫塊呈圓形或卵圓形，不紅、不熱，隨吞咽動作上下移動；一般無明顯全身癥狀，如腫塊過大可有呼吸不暢或吞咽不利；苔薄膩，脈弦滑。

治法：理氣解郁，化痰軟堅。

方藥：逍遙散合海藻玉壺湯加減。

氣陰兩虛證

證候：頸部腫塊柔韌，隨吞咽動作上下移動；常伴有急躁易怒、汗出心悸、失眠多夢、消谷善饑、形體消瘦、月經(jīng)不調、手部震顫等；舌紅，苔薄，脈弦。

治法：益氣養(yǎng)陰，軟堅散結。

方藥：生脈散合海藻玉壺湯加減。

外治陽和解凝膏摻黑退消或桂麝散外敷。

細目：癭癰

1、要點：癭癰的含義與特點

癭癰是癭病中一種急性炎癥性疾患。其特點是結喉兩側結塊，色紅灼熱，疼痛腫脹，甚而化膿，常伴有發(fā)熱、頭痛等癥狀。相當于西醫(yī)的急性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎。

2、要點：癭癰的診斷

臨床表現(xiàn)發(fā)病前多有感冒、咽痛等病史。頸部腫脹多突然發(fā)生，局部焮紅灼熱，按之疼痛，其痛可牽引至耳后枕部，活動或吞咽時加重，伴發(fā)熱、畏寒等。嚴重者可有聲嘶、氣促、吞咽困難。少數(shù)患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，局部脹痛跳痛而化膿，成膿后可出現(xiàn)波動感。

輔助檢查急性期，白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，甲狀腺超聲波探測有助于診斷。

3、要點：癭癰的內外治法

本病以內治為主，宜疏肝清熱、化痰散結。

辨證論治

內治

風熱痰凝證

證候：局部結塊疼痛明顯，伴惡寒發(fā)熱、頭痛、口渴、咽干，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

治法：疏風清熱化痰。

方藥：牛蒡解肌湯加減。

氣滯痰凝證

證候：腫塊堅實，輕度作脹，重按才感疼痛，其痛牽引耳后枕部，或有喉間梗塞感，痰多，一般無全身癥狀，苔黃膩，脈弦滑。

治法：疏肝理氣，化痰散結。

方藥：柴胡舒肝湯加減。

外治

初期宜用箍圍藥，如金黃散、四黃散、雙柏散，水或蜜調制外敷，每日1～2次。

若成膿宜切開排膿，八二丹藥線引流，金黃膏外敷。

其他療法

對高熱和中毒癥狀嚴重者，應配合抗生素，并適當補充液體。

細目：石癭

1、要點：石癭的含義與特點

癭病堅硬如石不可移動者，稱為石癭。其特點是結喉兩側結塊，堅硬如石，高低不平，推之不移。相當于西醫(yī)的甲狀腺癌。

2、要點：石癭的病因病機與診斷

病因病機情志內傷，肝脾氣逆，痰濕內生，氣滯則血瘀，瘀血與痰濕凝結，上逆于頸部而成。

診斷

臨床表現(xiàn)多見于40歲以上患者，女多于男，或既往有肉癭病史。頸前多年存在的腫塊，生長迅速，質地堅硬如石，表面凹凸不平，推之不移，并可出現(xiàn)吞咽時移動受限?？砂橛刑弁?。

石癭的淋巴結轉移較為常見，有時頸部出現(xiàn)的淋巴結腫大，往往是一些微小而不易觸及的乳頭狀腺癌的最初體征。血行轉移多出現(xiàn)在肺和骨。

輔助檢查甲狀腺同位素131碘掃描，多顯示為涼結節(jié)（或冷結節(jié)），進行B型超聲、CT檢查，以明確診斷。

3、要點：石癭的治療原則

石癭為惡性腫瘤，一旦確診，宜早期手術切除。

瘤、巖

細目：脂瘤

1、要點：脂瘤的概念

脂瘤是皮脂腺中皮脂潴留郁積而形成的囊腫，又稱粉瘤。其臨床特點是皮膚間出現(xiàn)圓形質軟的腫塊，中央有粗大毛孔，可擠出有臭味的粉渣樣物。脂瘤并非體表腫瘤，相當于西醫(yī)的皮脂腺囊腫。

2、要點：脂瘤的臨床表現(xiàn)

本病好發(fā)于青春期。多見于頭面部、臀部、背部等皮脂腺、汗腺豐富的部位，生長緩慢，一般無明顯自覺癥狀。腫塊呈圓形或橢圓形，邊界清楚，與皮膚無黏連，表皮緊張，中央導管開口處呈青黑色小孔，擠壓后可有粉渣樣內容物溢出，有臭味。脂瘤染毒后可有局部紅腫、增大、疼痛，破潰流膿等。

3、要點：脂瘤的治療

辨證論治

內治

痰氣凝結

證候：脂瘤表皮中央有黑點；伴咽喉如有梅核堵塞，胸膈痞悶，情志抑郁，急躁易怒；舌淡，苔膩，脈滑。

治法：理氣化痰散結。

方藥：二陳湯合四七湯加減。

痰濕化熱

證候：瘤體紅腫、灼熱、疼痛，甚至跳痛化膿；伴發(fā)熱，惡寒，頭痛，尿黃；舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。

治法：清熱化濕，和營解毒。

方藥：龍膽瀉肝湯合仙方活命飲加減。

外治

脂瘤染毒而未成膿者，予金黃膏、玉露膏外敷。

脂瘤染毒成膿者，予十字切開引流，清除皮脂、膿液后，用棉球蘸七三丹填塞腔內，待囊壁被腐蝕脫落后，再予生肌散生肌收口，以免復發(fā)。

其他療法

將脂瘤完整手術切除，是最有效、最根本的治療方法。

細目：血瘤

1、要點：血瘤的概念

血瘤是指體表血絡擴張，縱橫叢集而形成的腫瘤。可發(fā)生于身體任何部位，大多數(shù)為先天性，其特點是病變局部色澤鮮紅或暗紫，或呈局限性柔軟腫塊，邊界不清，觸之如海綿狀。相當于西醫(yī)的血管瘤。常見的有毛細血管瘤和海綿狀血管瘤。

2、要點：血瘤的診斷

毛細血管瘤多在出生后1～2個月內出現(xiàn)，部分在5歲左右自行消失，多發(fā)生在顏面、頸部，可單發(fā)，也可多發(fā)。多數(shù)表現(xiàn)為在皮膚上有紅色丘疹或小的紅斑，逐漸長大，界限清楚，大小不等，質軟可壓縮，色澤為鮮紅色或紫紅色，壓之可褪色，抬手復原。

海綿狀血管瘤表現(xiàn)為質地柔軟似海綿，常呈局限性半球形、扁平或高出皮面的隆起物，腫物有很大壓縮性，可因體位下垂而充盈，或隨患肢抬高而縮小，在瘤內有時可捫及顆粒狀的靜脈石硬結，外傷后可引起出血，繼發(fā)感染，可形成慢性出血性潰瘍。

3、要點：血瘤的治療

辨證論治

內治

心腎火毒證

證候：多見于初生嬰兒。腫塊大小不一，色澤鮮紅，邊界不清，不痛不癢，伴五心煩熱，面赤口渴，尿黃便干，易口舌生瘡。舌質紅，苔薄黃，脈細數(shù)等。

治法：清心瀉火，涼血解毒。

方藥：芩連二母丸合涼血地黃湯加減。

肝經(jīng)火旺證

證候：多發(fā)于頭面或大腿部，腫塊呈丘疹或結節(jié)狀，表面呈紅色，易出血，常因情志不遂或郁怒而發(fā)生脹痛，可伴心煩易怒，咽干口苦等癥。舌質紅，苔微黃，脈弦細數(shù)。

治法：清肝瀉火，祛瘀解毒。

方藥：丹梔逍遙散合清肝蘆薈丸加減。

脾統(tǒng)失司證

證候：腫瘤體積不大，邊界不清，表面色紅，好發(fā)于下肢，質地柔軟易出血，無疼痛，伴肢軟乏力，面色萎黃，納食不佳等。舌質淡，苔白或白膩，脈細。

治法：健脾益氣，化濕解毒。

方藥：順氣歸脾丸加減。

外治

對小面積毛細血管瘤及海綿狀血管瘤可用五妙水仙膏外搽。

清涼膏合藤黃膏外敷，包扎固定，1日換藥1次，以促其消散。

若腫瘤出血，可用云南白藥摻敷傷口，既可止血，又具消散作用。

其他療法

注射療法消痔靈注射液加1%普魯卡因按1：1混合后注入瘤體，緩慢注入，至整個瘤體稍高起為止。每次用藥約3～6ml.隔1周可再注射1次。若瘤體尚未發(fā)硬萎縮，可用消痔靈2份，普魯卡因1份，如上法進行注射。

手術療法孤立病變可行手術切除。對病在頭面部者要注意美容，以防術后瘢痕過大。

冷凍療法對于淺表較小的血瘤可采用冷凍方法治療。

放射療法對于范圍較大的血瘤也可應用放射治療。

細目：肉瘤

1、要點：肉瘤的概念及臨床表現(xiàn)特點

肉瘤是發(fā)于皮里膜外、由脂肪組織過度增生而形成的良性腫瘤。其特點是軟似棉，腫似饅，皮色不變，不緊不寬，如肉之隆起。相當于西醫(yī)的脂肪瘤。西醫(yī)所稱的肉瘤是指發(fā)生于軟組織的惡性腫瘤，如脂肪肉瘤、纖維肉瘤等，與本病有質的區(qū)別，臨證中不可混淆。

多見于成年女性，可發(fā)于身體各部，好發(fā)于肩、背、腹、臀及前臂皮下。大小不一，邊界清楚，皮色不變，生長緩慢，觸之柔軟，呈扁平團塊狀或分葉狀，推之可移動，基底較廣闊，一般無疼痛。多發(fā)者常見于四肢、胸或腹部，呈多個較小的圓形或卵圓形結節(jié)，質地較一般肉瘤略硬，壓之有輕度疼痛。

細目：失榮

1、要點：失榮的概念

失榮是發(fā)于頸部及耳之前后的巖腫，因其晚期氣血虧乏，面容憔悴，形體消瘦，狀如樹木枝葉發(fā)枯，失去榮華而命名。

相當于西醫(yī)的頸部淋巴結轉移癌和原發(fā)性惡性腫瘤。多見于40歲以上的男性，屬古代外科四大絕癥之一。

2、要點：失榮的病因病機

因足少陽膽經(jīng)循行耳之前后，肝與膽相表里，故失榮的發(fā)生與肝膽關系密切。

如七情內傷，憂思郁怒，肝失條達，氣機不舒，氣滯血瘀，阻于膽經(jīng)頸絡，則結為腫塊；或脾虛運化失司，水濕津液凝聚為痰，痰瘀臟毒凝結于少陽、陽明之絡，可發(fā)為本病。

3、要點：失榮的臨床表現(xiàn)

一般表現(xiàn)為頸部淋巴結腫大，生長較快，質地堅硬。病變開始時多為單發(fā)結節(jié)，可活動；后期腫塊體積增大，數(shù)量增多，融合成團塊或聯(lián)結成串，表面不平，固定不移。一般無疼痛，但合并染毒時，可有壓痛。日久癌腫潰破，瘡面滲流血水，高低不平，形似翻花狀。其腫痛波及范圍可向面部、胸部、肩背部擴展。

4、要點：失榮的辨證論治方法

內治氣郁痰結證

證候：頸部或耳前、耳后有堅硬之腫塊，腫塊較大聚結成團，與周圍組織黏連而固定，有輕度刺痛或脹痛，頸項牽扯感，活動轉側不利，患部皮色暗紅微熱，伴胸悶脅痛，心煩口苦等癥。舌質紅，苔微黃膩，脈弦滑。

治法：理氣解郁，化痰散結。

方藥：化痰開郁方（經(jīng)驗方）。藥物有玄參、牡蠣、夏枯草、天竺黃、川貝母、膽南星、柴胡、青皮、荔枝核、橘核、鹿含草、半枝蓮、射干等。

陰毒結聚證

證候：頸部腫塊堅硬，不痛不脹，尚可推動，患部初起皮色如常，以后可呈橘皮樣變，伴畏寒肢冷，納呆便溏。舌質淡，苔白膩，脈沉細或弦細。

治法：溫陽散寒，化痰散結。

方藥：陽和湯加減。

瘀毒化熱證

證候：頸部巖腫遷延日久，腫塊迅速增大，中央變軟、周圍堅硬，潰破后滲流血水，狀如翻花，并向四周漫腫，范圍可波及面部、胸部、肩背等處。伴疼痛，發(fā)熱，消瘦，頭頸活動受限。舌質紅，苔黃，脈數(shù)。

治法：清熱解毒，化痰散瘀。