醫(yī)師實踐技能病案分析之肺炎：

病例摘要：

趙某，男，20歲，在校大學生。2014年9月初診。

1周前淋雨后惡寒發(fā)熱，無汗，周身疼痛，咽痛，鼻塞流涕，輕咳，自行服用泰諾林后體溫降至正常，流涕減少，周身疼痛減輕，而咳嗽逐漸加重，自服甘草片、羅紅霉素無效。目前咳嗽劇烈，咯痰不爽，黃色黏稠量多，咽干喉痛，鼻流黃涕，口感多冷飲，胸悶胸痛，尿黃便干。

查體：T38.2℃，P96次/分，R24次/分，BP120/80mmHg。雙肺呼吸音清，右下肺可聞及濕啰音，未聞及干啰音。心率96次/分，律齊，肝脾未及，雙下肢無浮腫。舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。

輔助檢查：血常規(guī)WBC10.2×10⁹/L，N79%。胸片：雙肺紋理粗重。右下肺可見片狀模糊影，考慮肺部感染可能。

答題要求：

1．根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2．鑒別診斷：請與肺結核相鑒別。

相關知識點鏈接之肺炎

1．診斷：根據(jù)病史、癥狀和體征，結合X線檢查和痰液、血液檢查，不難做出明確診斷，病原檢測是確診各型肺炎的主要依據(jù)。

2．鑒別診斷

（1）各型肺炎：革蘭陽性球菌引起的肺炎多發(fā)生于青壯年，院外感染多見。革蘭陰性桿菌引起的肺炎常發(fā)生于體弱、患慢性病及免疫缺陷患者，院內感染較多見，多起病急驟，癥狀較重。病毒、支原體等引起的肺炎，臨床表現(xiàn)較輕，白細胞計數(shù)增高不顯著。痰液病原體分離和血清免疫學試驗有助于鑒別診斷。

（2）肺結核：急性肺結核肺炎臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似，但肺結核有潮熱、盜汗、消瘦、乏力等結核中毒癥狀，痰中可找到結核桿菌。X線見病灶多在肺尖或鎖骨上下，密度不均勻，久不消散，可形成空洞和肺內播散。一般抗炎治療無效。而肺炎球菌肺炎經抗感染藥物治療后，體溫多能很快恢復正常，肺內炎癥吸收較快。

（3）急性肺膿腫：早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似。隨病程進展，以咯出大量膿臭痰為特征。X線可見膿腔及液平，不難鑒別。

（4）肺癌：少數(shù)周圍型肺癌的X線影像與肺炎相似，但肺癌通常無顯著急性感染中毒癥狀，周圍血中白細胞計數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞則可確診。當肺癌伴發(fā)阻塞性肺炎時經抗生素治療炎癥雖可消退，但腫瘤陰影反而明顯，或可見肺門淋巴結腫大、肺不張。如某一肺段反復發(fā)生炎癥且不易消散，要警惕肺癌的發(fā)生。X線體檢、CT檢查、纖維支氣管鏡、反復痰脫落細胞學檢查等有輔助意義。

3．中醫(yī)辨證論治