中西醫(yī)助理醫(yī)師實(shí)踐技能病史采集21個考點(diǎn)！

一、發(fā)熱：

1、病因誘因：有無受涼、創(chuàng)傷?

2、主要癥狀特點(diǎn)：熱度?病程?性質(zhì)(持續(xù)性還是間斷性)?發(fā)熱規(guī)律(稽留熱還是馳張熱)?持續(xù)時間?加重或緩解因素?

3、伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大?出血?昏迷?

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化?

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：

7、藥物過敏史、手術(shù)史

二、頭痛：

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度?病程?疼痛出現(xiàn)時間?部位?范圍?性質(zhì)?程度?持續(xù)時間?加重或緩解因素(和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系)?

3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)關(guān)病史：

7、藥物過敏史、手術(shù)史

三、胸痛：

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度?病程?胸痛部位?范圍?性質(zhì)?(有無放射痛?)?程度?持續(xù)時間?影響疼痛的因素(體力活動?精神緊張?)?和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系?

3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)?

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和和治療?口服硝酸甘油能否緩解?

6、相關(guān)疾病史：既往有無類似發(fā)作史?有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結(jié)核病史、煙酒嗜好?

7、藥物過敏史、手術(shù)史

四、腹痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度?病程?部位?性質(zhì)?范圍?發(fā)生時間(餐前?餐后?)?和進(jìn)食關(guān)系?和體位關(guān)系?

3、伴隨癥狀：有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿?;皮膚、鞏膜有無黃染?有無月經(jīng)來潮?

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化及月經(jīng)情況

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無類似發(fā)作史?有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結(jié)石史、手術(shù)史、婦科病史?

7、藥物過敏史、手術(shù)史

五、關(guān)節(jié)痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩?病程(演變)?性質(zhì)(是否游走性?有無紅腫痛熱、關(guān)節(jié)畸形?)程度?和天氣、活動關(guān)系?

3、伴隨癥狀：是否有發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大?

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?非甾類解熱鎮(zhèn)疼藥、激素、抗生素治療情況?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無類似發(fā)作史?關(guān)節(jié)外傷史、關(guān)節(jié)病史、結(jié)核史、風(fēng)濕史?疑有傳染病的應(yīng)了解流行病史?

7、藥物過敏史、有無關(guān)節(jié)手術(shù)史?

六、水腫

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：水腫部位?發(fā)生快慢?進(jìn)展速度?程度?性質(zhì)(凹陷性、非凹陷性)?有無顏面水腫?何時加重?水腫與月經(jīng)期關(guān)系?

3、伴隨癥狀：有無高血壓、血尿、蛋白尿?有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難?有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹?有長期腹瀉、消瘦、體重減輕?近期有無服藥史?

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無類似發(fā)作史?有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養(yǎng)不良性疾病史?

7、藥物過敏史、手術(shù)史：

七、呼吸困難

1、病因誘因：

2、主要癥狀特征：起病急緩(是突發(fā)性還是漸進(jìn)性?)程度?性質(zhì)(是吸氣性?呼氣性?還是呼吸都感到困難)?緩解因素?和體位、時間的關(guān)系?

3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰(痰液性狀)、咯血(咯血量及血的性狀)?有無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸?

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史?有無季節(jié)性發(fā)作過敏史?高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患?職業(yè)史(粉塵或刺激性氣體接觸史)?

7、藥物過敏史及其它過敏史：

八、咳嗽與咳痰

1、病因誘因：有無呼吸道、胸膜、心血管疾病?有無服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑?

2、主要癥狀特征：咳嗽性質(zhì)(干性?濕性)?程度?時間與節(jié)律(清晨起床或體位改變時加劇?)咳嗽的音色?痰的顏色、性狀、氣味、痰量?咳痰與體位的關(guān)系?

3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血?懷疑支氣管擴(kuò)張時要注意有無杵狀指。

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史?既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核病等病史和吸煙史?

7、藥物過敏史

九、咯血

1、病因誘因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要癥狀特征：咯血的性質(zhì)(咳出還是嘔出?)?咯血的量?血液的顏色和性狀?

3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰?有無皮膚粘膜出血?是否伴黃疸?

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史?既往有無百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有無結(jié)核病史及結(jié)核病人接觸史?個人工作史和吸煙史?

7、有無藥物過敏史?

十、惡心與嘔吐

1、病因誘因：

2、主要癥狀特征：惡心和嘔吐的病程?發(fā)病急緩(持續(xù)性?間歇性?)?嘔吐程度?嘔吐的頻率?嘔吐物的量?嘔吐與進(jìn)餐的關(guān)系?嘔吐的前驅(qū)癥狀(吐前惡心?不伴惡心，突發(fā)噴射狀嘔吐?)?嘔吐物的性狀、顏色、氣味?

3、伴隨癥狀：有無腹瀉、腹?jié)q、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有無皮膚、鞏膜黃染?有無頭痛、頭暈、意識障礙?

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史?既往有無不潔食物史、傳染病接觸史?有無消化系統(tǒng)疾病?有無高血壓和頭部外傷史?有無腹部手術(shù)史?有無肝腎疾病、神經(jīng)官能癥?未次月經(jīng)是否正常(注意早孕)?

7、有服藥史及藥物過敏史?

十一、嘔血

1、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥

2、主要癥狀特征：嘔血的病程(初發(fā)?復(fù)發(fā)?)、首發(fā)時間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間?嘔血量?性狀?顏色?

3、伴隨癥狀：有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少?(了解出血量對全身的影響)有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、返酸?有無皮膚鞏膜黃染?

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史?有無攝入粗糙食物史或異物?有無劇烈嘔吐?有無消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有無血液病?有無飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史?

7、有無藥物過敏史和消化道手術(shù)史?

十二、便血

1、病因誘因：

2、主要癥狀特征：便血的初發(fā)復(fù)發(fā)時間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)(持續(xù)性?間歇性?)、每次持續(xù)時間?每日便血次數(shù)?便血量?血液顏色?與大便的關(guān)系(相混?不相混)?便血形式(與大便一起排出?便后滴出?噴射性?紙巾上有鮮血?)?注意與攝入動物血制品、鐵劑、鈊劑后的黑便相鑒別!

3、伴隨癥狀：有無嘔血、腹痛、大便習(xí)慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀?

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史?有無劇烈嘔吐史?有無消化系統(tǒng)疾病、肛腸疾病(肛瘺、內(nèi)痔、直腸息肉)、血液病、心血管病?有無攝入動物血制品、鐵劑、鈊劑史?有無飲酒史及服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史?

7、有無藥物過敏史及胃腸手術(shù)史?

十三、腹瀉

1、病因誘因：

2、主要癥狀特征：腹瀉起病的急緩?病程?性質(zhì)(持續(xù)性?間歇性?復(fù)發(fā)性?)大便的次數(shù)和每次大便的量?糞便的性狀、顏色?

3、伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀(里急后重)、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀?

4、全身癥狀：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史?有無不潔食物史?近期有無腹瀉病人接觸史?有無消化系統(tǒng)疾病?有無服瀉藥史?流行病學(xué)史?

7、有無藥物過敏史及胃腸手術(shù)史?

十四、黃疸

1、病因誘因：

2、主要癥狀特征：起病緩急、病程(進(jìn)行性、波動性、間歇性、復(fù)發(fā)性)?皮膚鞏膜黃染程度及色澤?是否伴陶土樣便?是否伴濃茶色或醬油色尿?注意與胡羅卜、柑桔或藥物引起的皮膚黃染鑒別。

3、伴隨癥狀：是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力?是否有體重下降?是否有蜘蛛痔、皮下出血?

4、全身癥狀：發(fā)病以來體重和睡眠、大小便變化情況?

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史?有無肝炎或肝炎病人接觸史?有無肝膽系統(tǒng)疾病史、消化系統(tǒng)疾病?

7、有無藥物過敏史?

十五、消瘦

1、病因誘因：體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦

2、主要癥狀特征：體重下降的時間和范圍?食欲變化(亢進(jìn)、正常、減退?)?

3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱(低熱)、怕熱多汗、盜汗?大小便次數(shù)是否正常?是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉?

4、全身癥狀：發(fā)病以來體重和睡眠是否正常?

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史?有無慢性胃腸炎、肝膽胰系統(tǒng)疾病?有無結(jié)核病、腫瘤等慢性消耗性疾病?

7、過去有無服用減肥藥?有無藥物過敏史?

十六、心悸

1、病因誘因：心率異常、心律失常、心臟搏動增強(qiáng)及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥

2、主要癥狀特征：心悸病程、性質(zhì)(間歇性或陣發(fā)性)?發(fā)作頻率?持續(xù)時間?緩解因素?進(jìn)展性況?與體力活動關(guān)系?

3、伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血?

4、全身癥狀：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便情況是否正常?

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療(特別是心電圖)?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史?有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、早亢及神經(jīng)官能癥?有無煙酒嗜好?

7、有無藥物過敏史?

十七、驚厥

1、病因誘因：特發(fā)性(癲癇)、癥狀性(各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙)

2、主要癥狀特征：驚厥發(fā)作形式(全身抽搐、持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣、局限性抽搐)、發(fā)作時間、持續(xù)時間、緩解因素?

3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失?

4、全身癥狀：

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史?有無腦部外傷史?有無腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?

7、有無藥物過敏史?

十八、意識障礙(昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄)

1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病

2、主要癥狀特征：發(fā)病的急緩?昏迷前有無前驅(qū)癥狀?意識障礙的程度?意識障礙的過程(時輕時重?波動性大?清醒后再度昏迷?)?四肢自主運(yùn)動和肌張力如何?

3、伴隨癥狀：是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等?并注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。

4、全身癥狀：

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史?有無心、肝、肺、腎等慢性疾患?有無糖尿病、高血壓及腦部疾病?

7、有無藥物過敏史?有無煙酒嗜好?

十九、少尿

1、病因誘因：腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性

2、主要癥狀特征：每天排尿次數(shù)及尿量?小便顏色?

3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓?

4、全身癥狀：發(fā)病以來的飲食、睡眠和體重變化?

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史?有無肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術(shù)史?

7、有無藥物過敏史?

二十、多尿

1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿

2、主要癥狀特征：每天的排尿次數(shù)及尿量?夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少?

3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口喝、多飲、多食、消瘦?

4、全身癥狀：發(fā)病以來的飲食、睡眠及大小便情況?

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史?有無結(jié)核、腫瘤、肝腎病史?有無糖尿病?

7、近期有無服用利尿藥?有無藥物過敏史?

二十一、血尿

1、病因誘因：

2、主要癥狀特征：小便的顏色、性質(zhì)(全程血尿、初始血尿、終未血尿)?

3、伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征?

4、全身癥狀：發(fā)病以來的飲食、睡眠及大小便情況?

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史?有無尿路結(jié)石史、泌尿系統(tǒng)感染史、高血壓病史?

7、有無藥物過敏史?