考點(diǎn)精講：肝癌（原發(fā)性肝癌）

肝癌（原發(fā)性肝癌）歸屬于中醫(yī)學(xué)“肝積”“肥氣”“鼓脹”“癖黃”等范疇。

癥狀

1.肝區(qū)疼痛，是肝癌最常見的癥狀，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。

2.肝大

肝呈進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度壓痛。

3.黃疸

4.肝硬化征象

可有脾大、腹水、門靜脈側(cè)支循環(huán)形成等表現(xiàn)。

5.全身表現(xiàn)

6.轉(zhuǎn)移灶癥狀 

胸腔轉(zhuǎn)移——胸水征

骨骼脊柱轉(zhuǎn)移——局部壓痛或神經(jīng)受壓

顱內(nèi)轉(zhuǎn)移——神經(jīng)定位體征

疾病關(guān)鍵詞：乙型病史+右上腹痛加重+體重下降+ AFP↑+B超占位=肝癌

【西醫(yī)治療】

肝癌早期以手術(shù)切除為主，中晚期宜采用包括手術(shù)、化療、介入、中醫(yī)藥、生物免疫調(diào)節(jié)等綜合療法。在確定治療方案前，必須對(duì)疾病分期、個(gè)體差異、手術(shù)范圍等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.外科治療

外科治療手段主要是肝切除和肝移植手術(shù)。一般認(rèn)為，對(duì)于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除術(shù)；如果合并肝硬化，肝功能失代償（Child-Pugh C級(jí)），且符合移植條件，應(yīng)該首選肝移植術(shù)。盡管外科手術(shù)是首選治療方法，但由于確診時(shí)大部分患者已達(dá)中晚期，多數(shù)失去手術(shù)機(jī)會(huì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅約20%的肝癌患者適合手術(shù)。

2.介入治療

介入治療是肝癌的主要治療方法，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注化學(xué)治療和栓塞治療是應(yīng)用最多的介入治療方法。目前認(rèn)為，早、中期肝癌患者應(yīng)列為介入治療的主要對(duì)象，待介入治療后可酌情行外科手術(shù)切除。

3.局部消融治療

指在影像技術(shù)引導(dǎo)下局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻、微波消融和無水酒精注射最為常用。通常適用于單發(fā)腫瘤，最大直徑≤5cm；或腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，且最大直徑≤3mm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯，以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級(jí)為Child-Pugh A或B級(jí)，或經(jīng)內(nèi)科保肝治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)。

4.靶向治療

近年來，分子靶向藥物的臨床應(yīng)用為肝癌的治療帶來了新突破。索拉非尼是一種口服的多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，既可通過抑制血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）和血水板衍生生化因子受體（PDGFR）阻斷腫瘤血管生成，又可通過阻斷Raf/MEK/ERK信號(hào)傳導(dǎo)通路，抑制腫瘤細(xì)胞增殖，發(fā)揮雙重抑制、多靶點(diǎn)阻斷的抗HCC作用。

中醫(yī)辨證論治

1.氣滯血瘀證

證候：兩脅脹痛，腹部結(jié)塊，推之不移，脘腹脹悶，納呆乏力，噯氣泛酸，大便不實(shí)，舌質(zhì)紅或暗紅，有瘀斑，苔薄白或薄黃，脈弦或澀。

治法：疏肝理氣，活血化瘀。

方藥：逍遙散合桃紅四物湯加減。

2.濕熱瘀毒證

證候：脅下結(jié)塊堅(jiān)實(shí)，痛如錐刺，脘腹脹滿，目膚黃染，日漸加深，面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，或高熱煩渴，口苦咽干，小便黃赤，大便干黑，舌質(zhì)紅，有瘀斑，苔黃膩，脈弦數(shù)或澀。

治法：清利濕熱，化瘀解毒。

方藥：茵陳蒿湯合鱉甲煎丸加減。

3.肝腎陰虛證

證候：腹大脹滿，積塊膨隆，形體羸瘦，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，兩脅隱隱作痛，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅少苔或光剝有裂紋，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。

治法：養(yǎng)陰柔肝，軟堅(jiān)散結(jié)。

方藥：滋水清肝飲合鱉甲煎丸加減。

【中醫(yī)辨證論治】

氣滯血瘀證——疏肝理氣，活血化瘀——逍遙散合桃紅四物湯加減

濕熱瘀毒證——清利濕熱，化瘀解毒——茵陳蒿湯合鱉甲煎丸加減

肝腎陰虛證——養(yǎng)陰柔肝，軟堅(jiān)散結(jié)——滋水清肝飲合鱉甲煎丸加減

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