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急性腎小球腎炎

西醫(yī)發(fā)病機理

病因

最常見的是A組乙型溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌株，細菌型隨感染部位而不同：咽部感染多為12型；皮膚感染多為49型。葡萄球菌、肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌等其他細菌也可致病。

發(fā)病機制

細菌感染多數(shù)通過抗原-抗體免疫反應(yīng)引起腎小球毛細血管炎癥病變。

病理

APSGN典型的病理表現(xiàn)是彌漫性、滲出性和增生性腎小球炎癥。

中醫(yī)病因病機

感受風(fēng)寒，或風(fēng)熱客于肺衛(wèi)，阻于肌表，導(dǎo)致肺氣失宣，肅降無權(quán)，水液不能下達，以致風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相搏，流溢肌膚而發(fā)為水腫，稱之為“風(fēng)水”。

瘡毒癤腫侵襲皮膚，邪毒濕熱郁遏肌表，內(nèi)犯肺脾，致使肺失通調(diào)，脾失健運，水無所主，流溢肌膚，發(fā)為水腫。又濕熱下注，灼傷膀胱血絡(luò)而產(chǎn)生尿血。

在疾病發(fā)展過程中，若水濕泛濫、熱毒熾盛，正氣受損，正不勝邪，可出現(xiàn)一系列危重變證：

（1）邪陷心肝

（2）水凌心肺

（3）水毒內(nèi)閉

臨床表現(xiàn)

前驅(qū)感染 發(fā)病前1——3周有上呼吸道或皮膚等前驅(qū)感染。

典型表現(xiàn) 起病時可有低熱、疲倦乏力、食欲不振等，腎炎癥狀主要表現(xiàn)為水腫、血尿和高血壓。

（1）浮腫、少尿 浮腫為早期最常見的癥狀，自顏面眼瞼開始，1——2日漸及全身，呈非凹陷性。

（2）血尿 幾乎所有病例都有鏡下血尿，約30%——50%的病例有肉眼血尿。

（3）高血壓 病程早期約30%——70%的患兒有高血壓。

嚴重表現(xiàn)

（1）嚴重的循環(huán)充血 由于水鈉潴留，血容量增加而出現(xiàn)循環(huán)充血。表現(xiàn)為呼吸急促、肺部聞及濕啰音，嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難、胸悶及頻咳，兩肺滿布濕啰音，甚至出現(xiàn)心界擴大、肝大及壓痛，水腫加劇。

（2）高血壓腦病 由于血壓驟升，腦血管痙攣，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。常見于病程早期，血壓在150——160/100——110mmHg以上，并有劇烈頭痛、惡心嘔吐、視力障礙、驚厥、昏迷等臨床表現(xiàn)。

（3）急性腎功能衰竭 病初由于尿量減少可表現(xiàn)暫時血尿素氮增高，不同程度的高鉀血癥及代謝性酸中毒，一般持續(xù)3——5日或1周以上，隨尿量增加而好轉(zhuǎn)。少數(shù)嚴重病例可持續(xù)數(shù)周不恢復(fù)，預(yù)后較差。

非典型表現(xiàn)

診斷要點與鑒別診斷

診斷要點

根據(jù)急性起病，1——3周前有鏈球菌感染史（上呼吸道或皮膚感染），典型表現(xiàn)為浮腫，高血壓和血尿，不同程度蛋白尿，急性期血清ASO滴度升高，總補體及C3暫時性下降，可臨床診斷為急性腎炎。

西醫(yī)治療原則

1.防治感染

有鏈球菌感染灶者應(yīng)用青霉素10——14天，以徹底清除體內(nèi)病灶中殘余細菌，減輕抗原抗體反應(yīng)。

2.利尿

水腫、尿少、高血壓時可口服氫氯噻嗪，每日1——2mg/kg，分2次口服；明顯循環(huán)充血患者可用呋塞米，每次1mg/kg靜脈注射，每日1——2次。

3.降壓

凡經(jīng)休息、限水、限鹽、利尿而血壓仍高者，或血壓迅速升高至140/90mmHg，且有明顯自覺癥狀時，應(yīng)給予降壓。

嚴重病例的西醫(yī)處理原則

1.嚴重循環(huán)充血 嚴格臥床休息，限制水鈉攝入量，使用強利尿劑（如呋塞米或利尿酸靜脈注射）。

2.高血壓腦病 選用降壓效力強而迅速的藥物。首選硝普鈉，對伴肺水腫者尤宜，起效快，但維持時間短，停用后5分鐘作用消失，須維持靜滴。

3.急性腎功能不全 是急性腎炎的主要死亡原因。治療原則是保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，嚴格控制24小時入液量，供給足夠熱量，防止并發(fā)癥，促進腎功能的恢復(fù)。

中醫(yī)辨證論治

（一）急性期

1.常證

風(fēng)水相搏

證候：水腫自眼瞼開始迅速波及全身，以頭面部腫勢為著，皮色光亮，按之凹陷隨手而起，尿少色赤，微惡風(fēng)寒或伴發(fā)熱，咽紅咽痛，骨節(jié)酸痛，鼻塞咳嗽，舌質(zhì)淡，苔薄白或薄黃，脈浮。

治法：疏風(fēng)宣肺，利水消腫。

方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五苓散加減。

濕熱內(nèi)侵

證候：浮腫或輕或重，小便黃赤而少，甚者尿血，煩熱口渴，頭身困重，常有近期瘡毒史，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱利濕，涼血止血。

方藥：五味消毒飲合小薊飲子加減。

2.變證

邪陷心肝

證候：肢體面部浮腫，頭痛眩暈，煩躁不安，視物模糊，口苦，惡心嘔吐，甚至抽搐、昏迷，尿短赤，舌質(zhì)紅，苔黃糙，脈弦數(shù)。

治法：平肝瀉火，清心利水。

方藥：龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減。

水凌心肺

證候：全身明顯浮腫，頻咳氣急，胸悶心悸，不能平臥，煩躁不寧，面色蒼白，甚則唇指青紫，舌質(zhì)暗紅，舌苔白膩，脈沉細無力。

治法：瀉肺逐水，溫陽扶正。

方藥：己椒藶黃丸合參附湯加減。

水毒內(nèi)閉

證候：全身浮腫，尿少或尿閉，色如濃茶，頭暈頭痛，惡心嘔吐，嗜睡，甚則昏迷，舌質(zhì)淡胖，苔垢膩，脈象滑數(shù)或沉細數(shù)。

治法：通腑泄?jié)幔舛纠颉?/p>

方藥：溫膽湯合附子瀉心湯加減。

（二）恢復(fù)期

陰虛邪戀

證候：乏力頭暈，手足心熱，腰酸盜汗，或有反復(fù)咽紅，舌紅苔少，脈細數(shù)。

治法：滋陰補腎，兼清余熱。

方藥：知柏地黃丸合二至丸加減。

氣虛邪戀

證候：身倦乏力，面色萎黃，納少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡紅，苔白，脈緩弱。

治法：健脾益氣，兼化濕濁。

方藥：參苓白術(shù)散加減。

經(jīng)典習(xí)題解析

患兒，11歲，浮腫6d。癥見眼瞼浮腫，小便短赤，下肢瘡毒。查體：血壓正常，舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。實驗室檢查：鏡下血尿，血清補體C3明顯下降。診斷為急性腎炎，其證型是

A.風(fēng)水相搏

B.濕熱內(nèi)侵

C.變證水氣上凌心肺

D.變證邪陷厥陰

E.變證水毒內(nèi)閉

『正確答案』B

『答案解析』根據(jù)癥狀“浮腫，瘡毒，苔黃，脈滑數(shù)”，可以判斷是濕熱內(nèi)侵證。

患兒，女，10歲。西醫(yī)確診為急性腎小球腎炎。癥見眼瞼先腫，繼而四肢，皮膚光亮，指壓不顯，小便短黃，鏡下血尿，體溫38℃，兼有咳嗽，苔薄白，脈浮。其證型是

A.水凌心肺

B.邪陷心肝

C.風(fēng)水相搏

D.濕熱內(nèi)侵

E.肺脾氣虛

『正確答案』C

『答案解析』根據(jù)癥狀“眼瞼先腫，發(fā)熱，咳嗽，苔薄白，脈浮”，可以判斷是風(fēng)水相搏證。

患兒，男，8歲。西醫(yī)確診為急性腎小球腎炎，病程第10日，癥見全身浮腫，尿閉，頭暈頭痛，惡心嘔吐，口中氣穢，苔膩，脈滑數(shù)。其證型是

A.風(fēng)水相搏

B.濕熱內(nèi)侵

C.水凌心肺

D.水毒內(nèi)閉

E.邪陷心肝

『正確答案』D

『答案解析』根據(jù)癥狀“全身浮腫，尿閉，”可以判斷是水毒內(nèi)閉證。

腎病綜合征

主要臨床特點和分型

腎病綜合征是一組由多種原因引起的腎小球濾過膜通透性增高，導(dǎo)致大量血漿蛋白自尿中丟失的臨床綜合征，具有以下四大特點：大量蛋白尿，低蛋白血癥，高膽固醇血癥（高脂血癥）和不同程度的水腫。腎病綜合征按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性三種類型：90%以上患兒屬原發(fā)性；繼發(fā)性患者多見于過敏性紫癜、乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾??；先天性患者在我國較少見。

診斷與鑒別診斷

1.診斷要點 大量蛋白尿（尿蛋白+++——++++，1周內(nèi)3次測定24小時尿蛋白定量≥50mg/kg）；血漿白蛋白低于30g/L；血漿膽固醇高于5.7mmol/L；不同程度的水腫。以上四項中以大量蛋白尿和低白蛋白血癥為必要條件。

2.鑒別診斷 臨床可分為兩型，符合上述標準診斷為單純性腎病；在符合單純性腎病基礎(chǔ)上凡具有以下四項之一或多項者屬于腎炎性腎病：

①2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢查紅細胞≥10個/HP，并證實為腎小球源性血尿者。

②反復(fù)或持續(xù)高血壓（學(xué)齡兒童≥130/90mmHg，學(xué)齡前兒童≥120/80mmHg）并除外使用糖皮質(zhì)激素等原因所致。

③腎功能不全，并排除由于血容量不足等所致。

④持續(xù)低補體血癥。

常見并發(fā)癥

1.感染

2.電解質(zhì)紊亂和低血容量

3.血栓形成

4.腎小管功能障礙

5.急性腎衰竭

6.腎上腺危象

7.生長遲緩

腎上腺皮質(zhì)激素治療方案

腎上腺皮質(zhì)激素治療目前為腎病綜合征治療首選藥。

中醫(yī)辨證論治

（一）本證

肺脾氣虛

證候：全身浮腫，面目為著，尿量減少，面白身重，氣短乏力，納呆便溏，自汗出，易感冒，或有上氣喘息，咳嗽，舌淡胖，脈虛弱。

治法：益氣健脾，宣肺利水。

方藥：防己黃芪湯合五苓散加減。

脾腎陽虛

證候：全身明顯浮腫，按之深陷難起，腰腹下肢尤甚，面白無華，畏寒肢冷，神疲蜷臥，小便短少不利，可伴有胸水、腹水，納少便溏，惡心嘔吐，舌質(zhì)淡胖或有齒痕，苔白滑，脈沉細無力。

治法：溫腎健脾，化氣行水。

方藥：偏腎陽虛，真武湯合黃芪桂枝五物湯加減；偏脾陽虛，實脾飲加減。

肝腎陰虛

證候：浮腫或重或輕，頭痛頭暈，心煩躁擾，口干咽燥，手足心熱或有面色潮紅，目睛干澀或視物不清，痤瘡，失眠多汗，舌紅苔少，脈弦細數(shù)。

治法：滋陰補腎，平肝潛陽。

方藥：知柏地黃丸加減。

氣陰兩虛

證候：面色無華，神疲乏力，汗出，易感冒或有浮腫，頭暈耳鳴，口干咽燥或長期咽痛，咽部暗紅，手足心熱，舌質(zhì)稍紅，舌苔少，脈細弱。

治法：益氣養(yǎng)陰，化濕清熱。

方藥：六味地黃丸加黃芪。

（二）標證

外感風(fēng)邪

證候：發(fā)熱，惡風(fēng)，無汗或有汗，頭身疼痛，流涕，咳嗽，或喘咳氣急，或咽痛乳蛾腫痛，舌苔薄，脈浮。

治法：外感風(fēng)寒，辛溫宣肺祛風(fēng)；外感風(fēng)熱，辛涼宣肺祛風(fēng)。

方藥：外感風(fēng)寒，麻黃湯加減。

外感風(fēng)熱，銀翹散加減。

水濕

證候：全身浮腫，腫甚者皮膚光亮，可伴見腹脹水臌，水聚腸間，轆轆有聲，或見胸悶氣短，心下痞滿，甚有喘咳，小便短少，脈沉。

治法：一般從主證治法。伴水臌、懸飲者可短期采用補氣健脾、逐水消腫法。

方藥：防己黃芪湯合己椒藶黃丸加減。

濕熱

證候：皮膚膿皰瘡、癤腫、瘡瘍、丹毒等，或口黏口苦、口干不欲飲、脘悶納差等，或小便頻數(shù)不爽、量少、有灼熱或刺痛感、色黃赤渾濁、小腹墜脹不適，或有腰痛、惡寒發(fā)熱、口苦便秘，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：上焦?jié)駸幔鍩峤舛?；中焦?jié)駸?，清熱解毒，化濁利濕；下焦?jié)駸幔鍩崂麧瘛?/p>

方藥：上焦?jié)駸?，五味消毒飲加減。中焦?jié)駸?，甘露消毒丹加減。下焦?jié)駸幔苏⒓訙p。

血瘀

證候：面色紫暗或晦暗，眼瞼下青暗，皮膚不澤或肌膚甲錯，有紫紋或血縷，常伴有腰痛或脅下癥瘕積聚，唇舌紫暗，舌有瘀點或瘀斑，苔少，脈弦澀等。

治法：活血化瘀。

方藥：桃紅四物湯加減。

濕濁

證候：納呆，惡心嘔吐，身重困倦或精神萎靡，水腫加重，舌苔厚膩，血尿素氮、肌酐增高。

治法：利濕降濁。

方藥：溫膽湯加減。

經(jīng)典習(xí)題解析

患兒，4歲。反復(fù)浮腫5個月，面色萎黃，神疲乏力，肢體浮腫，晚間腹脹，納少便溏。查體：全身浮腫呈凹陷性，舌淡苔白滑，脈沉緩。實驗室檢查：尿蛋白明顯增高，血漿蛋白降低，血清膽固醇5.97mmol/L。診斷為腎病綜合征，其證型是

A.風(fēng)水相搏　　B.濕熱內(nèi)侵

C.脾虛濕困　　D.肝腎陰虛

E.脾腎陽虛

『正確答案』C

『答案解析』患者為腎病綜合征，根據(jù)腹脹便溏、苔白滑判斷為脾虛濕困，大綱已無這個證型，了解此題解題思路即可。

A.大量蛋白尿，低白蛋白血癥，高膽固醇血癥，明顯浮腫

B.血尿，水腫，高血壓，程度不等的腎功能損害

C.血尿，低白蛋白血癥

D.高血壓，大量蛋白尿

E.高血壓，低白蛋白血癥

1.急性腎炎的臨床特征是

『正確答案』B

『答案解析』急性腎炎的臨床特征是血尿，水腫，高血壓，程度不等的腎功能損害。

2.腎病綜合征的臨床特征是

『正確答案』A

『答案解析』腎病綜合征的臨床特征是三高一低。

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