2023中西醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師《中西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材變化

2022-12-26 22:38 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

2023中西醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試《中醫(yī)經(jīng)典》教材公布了，經(jīng)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)專(zhuān)業(yè)人員校對(duì)，發(fā)現(xiàn)如下變化內(nèi)容：

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第十五部分中西醫(yī)內(nèi)科學(xué)

總體變化

2022年：纖維支氣管鏡

2023年：支氣管鏡

要點(diǎn)七西醫(yī)治療

（一）急性加重期4.控制心律失常（2023年變化）

2022年：避免使用β受體拮抗劑

2023年：慎用β受體拮抗劑

細(xì)目三 支氣管哮喘

（2023年變化）

2022年：支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

2023年：支氣管哮喘是由多種炎癥細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子參與的氣道慢性炎癥性疾病。

要點(diǎn)四 輔助檢查（一）痰液檢查（2023年刪除）

2022年：痰液涂片在顯微鏡下可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞。患者若無(wú)痰咳出時(shí)可通過(guò)“痰誘導(dǎo)技術(shù)”獲取標(biāo)本(即用清水漱口后，霧化吸人3%～5%的高滲鹽水，可在鹽水內(nèi)加入一些有利于痰排出的藥物。15～20分鐘后，可有痰液排出）。

2023年：痰液涂片在顯微鏡下可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞。

要點(diǎn)七 西醫(yī)治療 （一）常用藥物

1.激素（2）口服給藥（2023年刪除）

2022年：大劑量吸入激素聯(lián)合治療

2023年：大劑量激素聯(lián)合治療

細(xì)目四 支氣管擴(kuò)張癥

（2023年變化）

2022年：支氣管擴(kuò)張癥是指支氣管及其周?chē)谓M織的慢性炎癥損壞管壁

2023年：支氣管擴(kuò)張癥是指支氣管及其周?chē)谓M織的慢性炎癥破壞支氣管管壁

要點(diǎn)一 西醫(yī)病因、病理

1.病因（2023年增加）

2023年：依據(jù)病因分為先天性與繼發(fā)性?xún)深?lèi)。

要點(diǎn)七西醫(yī)治療

2.排痰引流，保持支氣管通暢③（2023年刪除）

2023年：刪除“支氣管舒張劑”

細(xì)目五 呼吸衰竭

要點(diǎn)六 診斷（2023年刪除）

2022年：此外，肺功能檢測(cè)有助于診斷，但現(xiàn)在往往不易執(zhí)行；胸部影像學(xué)檢查（胸部CT、普通X線(xiàn)胸片等）有助于呼吸衰竭原因的分析。

2023年：此外，肺功能檢測(cè)有助于診斷，胸部影像學(xué)檢查（胸部CT、普通X線(xiàn)胸片等）有助于呼吸衰竭原因的分析。

細(xì)目七 肺炎

要點(diǎn)七鑒別診斷 4.肺癌（2023年變化）

2022年：X線(xiàn)體層

2023年：X射線(xiàn)體層攝影

要點(diǎn)八 西醫(yī)治療（二）病因治療（2023年變化）

2022年：盡早應(yīng)用抗生素是治療感染性肺炎的首選治療手段。

2023年：盡早應(yīng)用抗生素是治療感染性肺炎的關(guān)鍵治療措施。

細(xì)目八 肺結(jié)核

要點(diǎn)九 西醫(yī)治療(二）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（2023年變化）

2022年：在一般情況下不用糖皮質(zhì)激素治療，因其并無(wú)制菌作用

2023年：糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療，因其并無(wú)制菌作用，

細(xì)目九 原發(fā)性支氣管肺癌

要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)

2.腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀（2023年變化）

2022年：可產(chǎn)生不規(guī)則鈍痛

2023年：可產(chǎn)生局部鈍痛

要點(diǎn)六 鑒別診斷2.肺炎（2023年增加）

2022年：肺癌阻塞性肺炎表現(xiàn)常與肺炎相似。

2023年：肺癌并發(fā)阻塞性肺炎表現(xiàn)常與肺炎相似。

要點(diǎn)七 西醫(yī)治療

5.分子靶向治療（2023年變化）

2022年：為21世紀(jì)治療惡性腫瘤的熱點(diǎn)和方向。治療肺癌如吉非替尼（易瑞沙，Iressa）、厄勒替尼（Tarceva）、貝伐珠單抗（Avastin）等藥物。

2023年：可以選擇性地從分子水平逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞惡性生物學(xué)行為，達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)甚至使腫瘤消退的目的，主要用于非小細(xì)胞肺癌中的腺癌的治療，常用藥物有吉非替尼（易瑞沙，Iressa）、厄勒替尼（Tarceva）、貝伐珠單抗（Avastin）等。

第二單元循環(huán)系統(tǒng)疾病

細(xì)目一 急性心力衰竭

要點(diǎn)二 臨床表現(xiàn)

（三）早期表現(xiàn)（2023年變化）

2022年：繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺(jué)需用枕頭拾高頭部等

2023年：繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、平臥位時(shí)需用枕頭拾高頭部等

要點(diǎn)三 診斷（一）

急性心衰診斷1.急性左心衰竭（2023年變化）

2022年：常見(jiàn)臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克。

2023年：常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性體克。

要點(diǎn)四 西醫(yī)治療

（一）治療原則和治療目標(biāo)2.治療目標(biāo)

（2）緩解各種嚴(yán)重癥狀：（2023年刪減）

2022年：低氧血癥和呼吸困難（不同方式吸氧）；胸痛和焦慮（嗎啡）；呼吸道痙攣（支氣管解痙藥物）；淤血癥狀（利尿劑）。

2023年：低氧血癥和呼吸困難；胸痛和焦慮；呼吸道痙孿；淤血癥狀。

（3）穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：（2023年增加）

2022年：維持收縮壓在90mmHg

2023年：維持收縮壓在90mmHg水平

細(xì)目二 慢性心力衰竭

要點(diǎn)五 輔助檢查（三）超聲心動(dòng)圖（2023年變化）

2022年：1.了解心臟結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變

2023年：1.評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變

要點(diǎn)七鑒別診斷

（一）左心衰竭鑒別診斷

1.呼吸困難（3）其他（2023年變化）

2022年：D-D二聚體

2023年：D-二聚體

細(xì)目三 心律失常概述

要點(diǎn)二 心律失常的發(fā)病機(jī)制（2023年變化）

2022年：心律失常發(fā)生有多種不同機(jī)制，主要包括激動(dòng)形成異常、激動(dòng)傳導(dǎo)異常或二者兼有之。1.異常激動(dòng)形成…2.激動(dòng)傳導(dǎo)異常

2023年：心律失常發(fā)生有多種不同機(jī)制，主要包括電沖動(dòng)形成異常、電沖動(dòng)傳導(dǎo)異常或二者兼有之。1.異常電沖動(dòng)形成…2.電沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常

細(xì)目四 快速性心律失常

要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)（2023年變化）

2022年：3.心房纖顫

2023年：3.心房顫動(dòng)

細(xì)目五 緩慢性心律失常

要點(diǎn)一西醫(yī)病因、病理

（一）病因1.竇性心動(dòng)過(guò)緩（2023年變化）

2022年：①生理狀況：…②病理狀況

2023年：①生理因素：…②病理因素

要點(diǎn)一 西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制、病理

（三）病理改變（2023年增加）

2023年：5.主動(dòng)脈夾層血壓持續(xù)升高可導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的形成，血壓急驟變化可發(fā)生破裂，是臨床急危癥預(yù)后兇險(xiǎn)。

要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)

（四）并發(fā)癥（2023年變化）

2022年：4.其他心力衰竭，參閱第二單元細(xì)目二“慢性心力衰竭”；慢性腎衰竭，參閱第四單元細(xì)目六“慢性腎衰竭”。

2023年：4.心血管病長(zhǎng)期持續(xù)血壓升高可導(dǎo)致高血壓心臟病，疾病晚期常并發(fā)心力衰竭；高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致冠心病，表現(xiàn)為心絞痛及心肌梗死；持續(xù)高血壓導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，發(fā)生破裂時(shí)表現(xiàn)為急性胸痛，是臨床急危重癥。

5.腎功能不全長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腎功能不全即高血壓腎病，晚期可出現(xiàn)尿毒癥。

要點(diǎn)六鑒別診斷

（三）其他（2023年變化）

2022年：2.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

2023年：2.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

細(xì)目八心絞痛

要點(diǎn)五診斷

（一）診斷要點(diǎn)（2023年變化）

2022年：2.發(fā)作時(shí)典型的心電圖改變；硝酸甘油的療效。

2023年：2.發(fā)作時(shí)典型的心電圖改變；硝酸甘油有明顯的緩解療效。

（二）心絞痛分型（2023年新增）

2023年：1.穩(wěn)定型心絞痛（勞力性穩(wěn)定型心絞痛）

要點(diǎn)七西醫(yī)治療

（—）穩(wěn)定型心絞痛的治療

4.調(diào)脂治療（2023年變化）

2022年：對(duì)于極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征），治療目標(biāo)為LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dl）也是合理的

2023年：對(duì)于極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征），治療目標(biāo)為LDL-C<1.80mmol/L（70mg/dl）也是合理的

細(xì)目九心肌梗死

概念（2023年刪除）

2022年：按全球統(tǒng)一定義

要點(diǎn)七鑒別診斷

（四）抗栓治療

2.抗凝治療（2023年新增）

2023年：（2）低分子量肝素：是目前主要的抗凝藥物。

（五）抗心肌缺血

6.他汀類(lèi)藥物（2023年新增）

2023年：極高危患者應(yīng)控制在1.80mmolL（70mg/dl）以下。

（七）并發(fā)癥及處理

2.心源性休克

1.擴(kuò)容（2023年變化）

2022年：擴(kuò)容治療是關(guān)鍵

2023年：擴(kuò)容是關(guān)鍵性的治療措施

細(xì)目十心臟瓣膜病

要點(diǎn)三臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥

（一）臨床表現(xiàn)

（2）體征（2023年刪除）

2022年：格雷厄姆·撕蒂爾

要點(diǎn)四輔助檢查

（三）超聲心電圖

1.二尖瓣狹窄（2023年刪除）

2022年：測(cè)繪二尖瓣口面積

細(xì)目十一 感染性心內(nèi)膜炎

（2023年變化）

2022年：臨床特點(diǎn)是發(fā)熱、心臟雜音、栓塞現(xiàn)象和血培養(yǎng)陽(yáng)性等。

2023年：臨床特點(diǎn)是發(fā)熱、心臟雜音、栓塞和血培養(yǎng)病原菌陽(yáng)性等。

要點(diǎn)三臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥

（一）臨床表現(xiàn)

1.發(fā)熱（2023年變化）

2022年：可有“弛張性”中等度發(fā)熱，一般＜39℃，午后和晚上高。

2023年：呈弛張熱，一般為中等度發(fā)熱，多數(shù)情況下，＜39℃，體溫多于午后開(kāi)始升高。

要點(diǎn)七西醫(yī)治療

（二）治療措施

1.擴(kuò)張型心肌病

（3）藥物治療

2）栓塞的預(yù)防（2023年變化）

2022年：對(duì)于有心房顫動(dòng)或深靜脈血栓形成等發(fā)生栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)且沒(méi)有禁忌證的患者口服阿司匹林75～100mg/d，預(yù)防附壁血栓形成。對(duì)于已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長(zhǎng)期抗凝治療，口服華法林，調(diào)節(jié)劑量使國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）保持在2.0～2.5。

2023年：對(duì)于有心房顫動(dòng)或深靜脈血栓形成等發(fā)生栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)且沒(méi)有禁忌證的患者口服腸溶阿司匹林75～100mg/d，預(yù)防附壁血栓形成。對(duì)于已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長(zhǎng)期抗凝治療，口服華法林，調(diào)節(jié)劑量使國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）保持在2.0～2.5，或口服利伐沙班、達(dá)比加群酯等新型抗凝藥。

（4）非藥物治療

1）猝死的預(yù)防（2023年變化）

2022年：室性心律失常和猝死是常見(jiàn)癥狀

2023年：室性心律失常和猝死是危急狀態(tài)，可導(dǎo)致患者死亡

2.肥厚型心肌病

（2）藥物療法

2）無(wú)癥狀HCM患者治療（2023年變化）

2022年：建議服用β受體拮抗劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，小到中等劑量。普萘洛爾、美托洛爾等25～50mg/d。地爾硫?30～90mg/d,維拉帕米240～480mg/d，緩釋片更好。

2023年：建議服用β受體拮抗劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，小到中等劑量。美托洛爾等25～50mg/d。地爾硫?30～90mg/d,維拉帕米240～480mg/d，優(yōu)先選擇緩釋片。

細(xì)目十三病毒性心肌炎

要點(diǎn)七西醫(yī)治療

6.并發(fā)癥的治療

（1）心律失常（2023年變化）

2022年：①如期前收縮頻繁或快速性心律失常，可選用抗心律失常藥物治療，

④如并發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)損害而引起暈厥或低血壓者，則需要電起搏，安放臨時(shí)人工心臟起搏器幫助患者渡過(guò)急性期。

2023年：①如期前收縮頻繁或有其他快速性心律失常，可選用抗心律失常藥物治療，

④如并發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)損害而引起嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致暈厥或低血壓者，則需要安放臨時(shí)人工心臟起搏器幫助患者渡過(guò)急性期。

第三單元消化系統(tǒng)疾病

細(xì)目一慢性胃炎

要點(diǎn)七西醫(yī)治療（2023年變化）

2022年：2.不良癥狀的治療

2023年：2.對(duì)癥治療

細(xì)目二消化性潰瘍

要點(diǎn)五診斷（2023年增加）

2022年：1.長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生的周期性、節(jié)律性慢性上腹部疼痛，應(yīng)用制酸藥物可緩解。

2023年：1.長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生的周期性、節(jié)律性慢性上腹部疼痛，應(yīng)用制酸藥物可緩解，是診斷的重要線(xiàn)索。

要點(diǎn)七西醫(yī)治療

1.一般治療（2023年變化）

2022年：避免服用對(duì)胃腸黏膜有損害藥物。

2023年：慎用或禁用對(duì)胃腸黏膜有損害藥物。

2.根除幽門(mén)螺桿菌（2023年變化）

2022年：多主張聯(lián)合用藥，目前推薦方案有三聯(lián)療法（表15-3-2-1）或四聯(lián)療法（四聯(lián)療法為質(zhì)子泵抑制劑與鉍劑合用，再加上任意兩種抗生素）。

細(xì)目三上消化道出血

要點(diǎn)一西醫(yī)病因

1.上消化道疾病（2023年變化）

2022年：②胃十二指腸疾?。合詽?、胃泌素瘤、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃血管異常、其他腫瘤、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、十二指腸憩室炎、急性糜爛性十二指腸炎、胃手術(shù)后病變等，其中消化性潰瘍是上消化道出血的主要原因。

2023年：②胃十二指腸疾?。合詽?、胃泌素瘤、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃血管病變、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、十二指腸憩室炎、急性糜爛性十二指腸炎、胃手術(shù)后病變等，其中消化性潰瘍是上消化道出血的主要原因。

細(xì)目六原發(fā)性肝癌

要點(diǎn)四輔助檢查

5.肝動(dòng)脈造影（2023年變化）

2022年：常用診斷小肝癌，有一定創(chuàng)傷性，不列為首選。

2023年：常用于診斷小肝癌，有一定的創(chuàng)傷性，不作為首選的診斷性檢查。

細(xì)目七肝硬化

要點(diǎn)四輔助檢查（2023年變化）

2022年：1.血常規(guī)

2023年：1.血液一般檢查

3.肝功能檢查（2023年變化）

2022年：肝功能很復(fù)雜，臨床試驗(yàn)方法雖多，但常用的每種試驗(yàn)，只能反映肝功能的某一個(gè)側(cè)面，故應(yīng)進(jìn)行多個(gè)側(cè)面試驗(yàn)并結(jié)合臨床綜合分析判斷

2023年：肝功能很復(fù)雜，臨床檢測(cè)指標(biāo)雖多，但常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，只能反映肝功能的某一個(gè)側(cè)面，故應(yīng)進(jìn)行多個(gè)側(cè)面的檢測(cè)并結(jié)合臨床綜合分析判斷

要點(diǎn)五診斷

2.次要指征（2023年變化）

2022年：②體征：肝病面容，可見(jiàn)多個(gè)蜘蛛痣、肝掌、黃疸、下肢水腫、肝臟質(zhì)地偏硬、脾大、男性乳房發(fā)育。以上化驗(yàn)及體征所列，不必悉備。

2023年：②體征：肝病面容，可見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌、黃疸、下肢水腫、肝臟質(zhì)地偏硬、脾大、男性乳房發(fā)育。

細(xì)目二慢性腎小球腎炎

要點(diǎn)四輔助檢查

1.尿液檢查（2023年變化）

2022年：尿異常是慢性腎炎的基本標(biāo)志。

2023年：尿檢異常是慢性腎炎的基本標(biāo)志。

要點(diǎn)五診斷（2023年變化）

2022年：1.起病緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)可輕可重，或時(shí)輕時(shí)重。隨著病情發(fā)展，可有腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況的出現(xiàn)。

2023年：1.起病緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)時(shí)輕時(shí)重。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等。

要點(diǎn)七西醫(yī)治療

1.積極控制高血壓和減少尿蛋白（2023年變化）

2022年：②對(duì)腎素依賴(lài)性高血壓應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)，如貝那普利?；蛴醚芫o張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），如氯沙坦或纈沙坦。③心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，可選用β受體拮抗劑，如阿替洛爾或美托洛爾。

2023年：②對(duì)腎素依賴(lài)性高血壓應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)，如貝那普利?；蛴醚芫o張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等。③心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，可選用β受體拮抗劑，如比索洛爾或美托洛爾。

2022年：ARB的實(shí)驗(yàn)研究和已有的臨床觀(guān)察結(jié)果顯示，它具有與ACEI相似的作用，但不引起持續(xù)干咳。近年來(lái)的臨床研究顯示，ARB/CCB單片復(fù)方制劑對(duì)慢性腎病微量蛋白尿有較好的效果。

2023年：ARB具有與ACEI相似的作用，但不引起持續(xù)干咳。ARB/CCB單片復(fù)方制劑對(duì)慢性腎病微量蛋白尿有較好的效果。

3.應(yīng)用抗血小板聚集藥（2023年變化）

2022年：3.應(yīng)用血小板解聚藥服用血小板解聚藥，如大劑量雙嘧達(dá)莫（300～400mg/d）、小劑量阿司匹林（40～80mg/d）。對(duì)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎有一定的降尿蛋白作用。

2023年：3.應(yīng)用抗血小板聚集藥常用大劑量雙嘧達(dá)莫（300～400mg/d）、小劑量腸溶阿司匹林（50～100mg/d)。對(duì)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎有一定的降尿蛋白作用。

細(xì)目三腎病綜合征

要點(diǎn)七西醫(yī)治療

（一）治療原則（2023年變化）

2022年：最好能根據(jù)病理類(lèi)型施治。

2023年：根據(jù)病理類(lèi)型施治。

（四）免疫調(diào)節(jié)治療

2.細(xì)胞毒藥物

（2023年變化）

2022年：（1）環(huán)磷酰胺：國(guó)內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物。

2023年：（1）環(huán)磷酰胺：為最常用的細(xì)胞毒藥物。

（2023年刪除）

2022年：(2）鹽酸氮芥：為最早用于治療NS的藥物，治療效果較差，因可引起注射部位血管炎或局部組織壞死，及嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制作用，目前臨床較少應(yīng)用。

細(xì)目四尿路感染

要點(diǎn)二易感因素（2023年變化）

2022年：當(dāng)尿路通暢時(shí)，尿液可將絕大部分細(xì)菌沖走；

2023年：當(dāng)尿路通暢時(shí)，反復(fù)排尿可將絕大部分細(xì)菌沖走；

要點(diǎn)五臨床表現(xiàn)

（二）腎盂腎炎

1.急性腎盂腎炎

（3）體格檢查（2023年變化）

2022年：體檢時(shí)在肋腰點(diǎn)（腰大肌外緣與第12肋交叉點(diǎn)）有壓痛，腎區(qū)叩擊痛。

2023年：肋腰點(diǎn)（腰大肌外緣與第12肋交叉點(diǎn)）有壓痛，腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。

要點(diǎn)七診斷

（二）尿路感染的定位診斷

3.慢性腎盂腎炎的診斷（2023年變化）

2022年：影像學(xué)檢查見(jiàn)腎外形不規(guī)則或腎盂腎盞變形

2023年：超聲或影像學(xué)檢查見(jiàn)腎外形不規(guī)則或腎盂腎盞變形

要點(diǎn)九西醫(yī)治療

（一）一般治療

2.堿化尿液（2023年增加）

2022年：多用碳酸氫鈉1.0g，每日3次。

2023年：多用碳酸氫鈉1.0g，每日3次口服。

（二）抗感染治療

1.急性膀胱炎（2023年變化）

2022年：其他藥物如阿莫西林、頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)也可以選用，療程一般為3～7天，不推薦喹諾酮類(lèi)中的英西沙星，因?yàn)樵撍幉荒茉谀蛑羞_(dá)到有效濃度。

2023年：其他藥物如阿莫西林、頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)也可以選用，療程一般為3～7天。

細(xì)目五急性腎衰竭

要點(diǎn)三臨床表現(xiàn)

1.少尿期（2023年變化）

2022年：可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹瀉、消化道出血、高血壓、心力衰竭、意識(shí)障礙、抽搐昏迷、嚴(yán)重的酸中毒和電解質(zhì)異常。

2023年：可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹瀉、消化道出血、高血壓、心力衰竭、意識(shí)障礙、抽搐、嚴(yán)重酸中毒和電解質(zhì)紊亂。

細(xì)目六慢性腎衰竭

（2023年變化）

2022年：慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF）是常見(jiàn)的臨床綜合征。它發(fā)生在各種原發(fā)或繼發(fā)性慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而致衰竭。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征。

2023年：慢性腎衰竭（chronic renal failure,CRF）是各種慢性腎臟病（CKD）導(dǎo)致腎單位受損，出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能減退，最終衰竭的病理過(guò)程，是慢性腎臟病引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降及相關(guān)代謝紊亂的臨床綜合征。慢性腎衰竭終末期即尿毒癥。

要點(diǎn)一西醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)制

（一）病因（2023年變化）

2022年：慢性腎衰竭的病因主要有糖尿病腎病、高血壓。

2023年：慢性腎衰竭的病因主要有原發(fā)性腎小球疾病、糖尿病腎病、高血壓等。

2022年：在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、原發(fā)性腎小球腎炎是慢性腎衰竭病因的前3位；發(fā)展中國(guó)家的病因排序是原發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化，但糖尿病腎病近年也有明顯增高趨勢(shì)。

2023年：原發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化是常見(jiàn)病因，糖尿病腎病近年有明顯增高趨勢(shì)。

要點(diǎn)三臨床表現(xiàn)

（一）水、電解質(zhì)代謝紊亂

4.鈣磷代謝紊亂（2023年變化）

2022年：主要表現(xiàn)為鈣缺乏和磷過(guò)多。

2023年：主要表現(xiàn)為低血鈣和高血磷。

要點(diǎn)五診斷

2.腎功能分期（2023年變化）

2022年：①腎貯備功能下降期：······腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）減少至正常的約50%～80%······；②氮質(zhì)血癥期：······GFR減少至正常的約20%～50%，······；③腎衰竭期：······GFR減少至正常的約10%～20%，······；④尿毒癥期：······GFR減少至正常的10%以下······。

2023年：①腎功能代償期：······腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）減少至正常的約60%～89%，······；②腎功能不全期：······GFR減少至正常的約30%～59%，······；③腎功能衰竭期：······GFR減少至正常的約15%～29%，······；④尿毒癥期：······GFR減少至正常的15%以下······。

要點(diǎn)七西醫(yī)治療

（一）早、中期慢性腎衰竭的防治對(duì)策和措施

1.及時(shí)、有效地控制高血壓（2023年變化）

2022年：透析前CRF（GFR≤10ml/min）患者的血壓，一般應(yīng)當(dāng)控制在120～130/75～80mmHg以下。

2023年：透析前CRF（GFR≤10ml/min）患者的血壓，一般應(yīng)當(dāng)控制在130～140/80～90mmHg以下，并根據(jù)患者尿白蛋白排泄情況制定個(gè)體化的降壓目標(biāo)值。

5.飲食治療（2023年增加）

2023年：GFR＜30ml/(min·1.73m2）的患者，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)＜0.5g/kg?d。

（二）CRF的營(yíng)養(yǎng)治療

1.飲食治療（2023年變化）

2022年：①限制蛋白飲食：蛋白質(zhì)的攝入量宜根據(jù)GFR做適當(dāng)調(diào)整，GFR為10～20ml/min者，每日蛋白質(zhì)限制在0.6g/kg，GFR大于20ml/min者，可加5g。一般認(rèn)為GFR降至50ml/min以下時(shí)，需進(jìn)行蛋白質(zhì)限制

2023年：①限制蛋白飲食：蛋白質(zhì)的攝入量一般認(rèn)為GFR降至30ml/min·1.73m2以下時(shí)，需嚴(yán)格進(jìn)行蛋白質(zhì)限制

（四）尿毒癥的替代治療（2023年變化）

2022年：當(dāng)慢性腎衰竭患者GFR6～10ml/min(Scr>＞07μmol/L）并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行透析治療。對(duì)糖尿病腎病，可適當(dāng)提前（GFR10～15ml/min）安排透析。

2023年：當(dāng)慢性腎衰竭患者GFR＜15ml/min·1.73m²并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行透析治療。對(duì)糖尿病腎病，可適當(dāng)提前進(jìn)行透析治療。

第五單元血液系統(tǒng)疾病

細(xì)目一缺鐵性貧血要點(diǎn)

二西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制

（一）病因

1.丟失過(guò)多（2023年變化）

2022年：慢性失血是引起缺鐵性貧血的主要原因。

2023年：慢性失血是引起成年人缺鐵性貧血的主要原因。

細(xì)目二再生障礙性貧血

要點(diǎn)三臨床表現(xiàn)

（一）重型再障（SAA）

2.感染（2023年變化）

2022年：感染菌種以革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌為主，常合并敗血癥。

2023年：感染菌種以革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌為主，常合并膿毒癥。

要點(diǎn)五診斷

（一）診斷要點(diǎn)（2023年變化）

2022年：1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)＜0.01，淋巴細(xì)胞比例增高。

2023年：1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)＜0.01，淋巴細(xì)胞比例增高，并至少符合以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng)：①血紅蛋白＜100g/L。②血小板計(jì)數(shù)＜50×10⁹/L。③中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜1.5×10⁹/L。

要點(diǎn)七西醫(yī)治療（2023年變化）

2022年：對(duì)重型再障，應(yīng)盡早使用免疫抑制劑及骨髓移植等，骨髓移植是根治再障的最佳方法；

2023年：對(duì)重型再障，應(yīng)盡早使用免疫抑制劑及造血干細(xì)胞移植（HSCT）等，造血干細(xì)胞移植（HSCT）是根治再障的最佳方法；

第五單元 血液系統(tǒng)疾病

細(xì)目五白血病概述（2023變）

2022年：簡(jiǎn)稱(chēng)慢粒白血病或慢粒

2023年：又稱(chēng)慢性粒細(xì)胞白血病或慢粒

細(xì)目六急性白血病（2023變）

2022年：急性非淋巴細(xì)胞白血病

2023年：急性髓系白血病

細(xì)目七慢性髓細(xì)胞性白血病（2023變）

2022年：慢性粒細(xì)胞白血病

2023年：慢性髓細(xì)胞性白血病

細(xì)目八原發(fā)免疫性血小板減少癥（2023變）

2022年：特發(fā)性血小板減少性紫癜

2023年：原發(fā)免疫性血小板減少癥（英文也隨之變化）

要點(diǎn)五診斷（2023大變）

2023改為：

本病的診斷要點(diǎn)如下：

1.至少連續(xù)2次外周血檢查示血小板計(jì)數(shù)減少；外周血涂片鏡檢血細(xì)胞形態(tài)無(wú)明顯異常。

2.脾臟一般無(wú)腫大。

3.骨髓檢查巨核細(xì)胞增多或正常，伴成熟障礙。

4.特殊實(shí)驗(yàn)檢查血小板糖蛋白特異性自身抗體陽(yáng)性；促血小板生成素（TPO）水平正?；蛏?。

5.排除其他繼發(fā)性血小板減少癥如MDS,甲狀腺疾病、AA等。

要點(diǎn)七西醫(yī)治療（2023增）

2023新增第三點(diǎn)：3. 丙種球蛋白主要用于緊急診療及分娩、不耐受糖皮質(zhì)激素或有禁忌證的患者，也用于脾切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。常用劑量為400mg/kg.d。

第六單元代謝疾病和營(yíng)養(yǎng)疾病

細(xì)目一糖尿病

要點(diǎn)一西醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)制

（一）病因（2023增）

2022年：4.妊娠期糖尿病個(gè)體素質(zhì)及內(nèi)外環(huán)境因素的影響。

2023年：4.妊娠期糖尿病 GDM是指妊娠后發(fā)生的血糖升局及確診的糖尿病，無(wú)論分娩后血糖是否恢復(fù)正常，其發(fā)病受個(gè)體素質(zhì)及內(nèi)外環(huán)境因素的影響。

要點(diǎn)三臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥

（一）臨床表現(xiàn)

1.基本臨床表現(xiàn)（2023增）

2022年：(2)反應(yīng)性低血糖及昏迷：……心率加快等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腦功能障礙。

2023年：(2)反應(yīng)性低血糖及昏迷：……心率加快等，稱(chēng)為反應(yīng)性低血糖，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腦功能障礙。

(二)并發(fā)癥（2023增）

2022年：1.急性并發(fā)癥在急性應(yīng)激……

2023年：1.急性并發(fā)癥 1型糖尿病有酮癥酸中毒自發(fā)傾向，在急性應(yīng)激……

2022年：（2）高血糖高滲綜合征：……尿酮正常。

2023年：（2）高血糖高滲綜合征：……尿酮正常，血漿滲透壓明顯升高。

要點(diǎn)七西醫(yī)治療

（五）口服藥治療

2.雙胍類(lèi)

(2）禁忌證：（2023增）

2022年：……對(duì)藥物過(guò)敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)者；……

2023年：……對(duì)藥物過(guò)敏或服用后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；……

（3）使用方法：（2023變）

2022年：極小劑量開(kāi)始，于餐前30分鐘口服，老年人盡量用短、中效藥物，以免發(fā)生低血糖。

2023年：小劑量開(kāi)始，隨餐服用或餐后立即服用，單獨(dú)使用不引起低血糖。

（4)不良反應(yīng)：（2023增）

2022年：胃腸道反應(yīng)、皮膚過(guò)敏反應(yīng)、乳酸性酸中毒。

2023年：胃腸道反應(yīng)、皮膚過(guò)敏反應(yīng)、乳酸性酸中毒，其中乳酸性酸中毒為最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3.α-糖苷酶抑制劑

（3）使用方法：（2023變）

2022年：小劑量開(kāi)始，于餐中進(jìn)食第一口食物后服。

2023年：小劑量開(kāi)始，隨第一口食物同服。

4.噻唑烷二酮（2023增）

2022年：噻唑烷二酮主要作用……

2023年：噻唑烷二酮即格列酮類(lèi)，主要作用……

（2）禁忌證：（2023變）

2022年：……心力衰竭傾向或肝臟病。

2023年： ……心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)以上者）或肝臟病患者。

5.非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑（2023變）

2022年：非磺酰脲類(lèi)胰島素促泌劑主要作用機(jī)制為改善早期胰島素分泌。

2023年：非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑即格列奈類(lèi)，主要作用機(jī)制為刺激早時(shí)相胰島素分泌。

（2）禁忌證或不適應(yīng)證： （2023刪）

2022年：同磺酰脲類(lèi)。

2023年：同磺脲類(lèi)。

（六）胰島素治療（2023變）

1.適應(yīng)證

2022年：……②DKA、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；③變口服降糖藥物治療無(wú)效；……

2023年：……②DKA、高血糖高滲綜合征和乳酸性酸中毒伴高血糖；③變口服降糖藥物治療血糖不達(dá)標(biāo)；……

（七）其他治療方法 （2023增）

2022年：胰升糖素樣多肽類(lèi)似物和二肽基肽酶-V（DPP-Ⅳ）抑制劑胰島……

2023年：胰升糖素樣多肽類(lèi)似物（利拉魯肽、艾塞那肽等）和二肽基肽酶-V（DPP-Ⅳ）抑制劑（沙格列汀、利拉列汀等），鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（促進(jìn)尿葡萄糖排泄，常用達(dá)格列凈等），胰島……

（八）并發(fā)癥的治療

1.急性并發(fā)癥（2023變）

2022年：（2）高滲性非酮癥糖尿病昏迷：……(3）低血糖反應(yīng)及昏迷：……

2023年：（2）高血糖高滲綜合征：……（3）低血糖癥：……

2.糖尿病慢性并發(fā)癥

2022年：（1）中國(guó)高血壓防治指南建議，糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下……急速下降。

2023年刪：（1）中國(guó)高血壓防治指南建議，糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg。

（2）冠心?。?/span>（2023變）

2022年：……<2.6mmol/L（100mg/dl）或更低。

2023年：……<2.6mmol/L（100mg/dl），如合并冠心病，目標(biāo)值為<1.80mmol/L。

（4）糖尿病腎?。?/span>（2023變）

2022年：……即要開(kāi)始低蛋白飲食，腎功能……酮酸PKC-β抑制劑治……

2023年： ……即要開(kāi)始低蛋白飲食，飲食蛋白量為每日<0.5g/kg，并加用復(fù)方a-酮酸；PKC-β抑制劑治……

（5）視網(wǎng)膜病變：（2023刪）

2022年：……視網(wǎng)膜病變可能有一定前景。

2023年：……視網(wǎng)膜病變。

細(xì)目三血脂異常

2022年：血脂異常是由于脂肪代謝或運(yùn)轉(zhuǎn)異常使血漿中一種或幾種脂質(zhì)高于正常，可表現(xiàn)為高膽固……

2023年變：血脂異常是由于脂肪代謝或運(yùn)轉(zhuǎn)異常使血漿中一種或幾種脂質(zhì)成分高于正?；虻陀谡７秶?，可表現(xiàn)為高膽固……

要點(diǎn)一血脂異常的發(fā)病機(jī)制（2023增）

2022年：1.獲得性因素 ①高脂飲食：飲食中的脂肪含量過(guò)多是……

2023年：1.獲得性因素 ①高脂飲食：飲食中的脂肪及膽固醇含量過(guò)多是……

要點(diǎn)六西醫(yī)治療

2.藥物治療措施

（2）常用藥物：（2023變）

2022年：……還原酶抑制劑(他汀類(lèi)）：洛伐他汀，10～80mg每晚1次或每日分2次口服；辛伐他汀，5～40mg每晚1次口服；普伐他汀，10～40mg每晚1次口服；氟伐他汀，10～40mg每晚1次口服。②膽酸隔置劑……

2023年：……還原酶抑制劑(他汀類(lèi)）：阿托伐他汀，10～20mg每晚1次口服；普伐他汀，10～40mg每晚1次口服；瑞舒伐他汀，5～10mg每晚1次口服。②膽酸隔置劑……

第七單元風(fēng)濕性疾病

細(xì)目一類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

2022年：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)……

2023年增：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以外周關(guān)節(jié)骨質(zhì)損害為特征，以對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)……

要點(diǎn)一西醫(yī)病因、病理

（一）病因

1.環(huán)境因素（2023刪）

2022年：未證實(shí)……因子，但目前認(rèn)為一些感染因素……

2023年：目前認(rèn)為一些感染因素……

4.其他因素（2023增）

2023年：其他因素包括內(nèi)分泌因素、寒冷潮濕的生活環(huán)境、外傷、吸煙及精神創(chuàng)傷等，可誘發(fā)RA發(fā)病。

要點(diǎn)四輔助檢查（2023變）

2022年：1.血象

2023年：1.血液一般檢查

細(xì)目二系統(tǒng)性紅斑狼瘡

要點(diǎn)三臨床表現(xiàn)

8.神經(jīng)系統(tǒng)（2023增）

2022年：又稱(chēng)神經(jīng)精神狼瘡（NP-SLE）。輕者僅有偏……

2023年：又稱(chēng)神經(jīng)精神狼瘡（NP-SLE），亦稱(chēng)為狼瘡腦病。輕者僅有偏……

要點(diǎn)四輔助檢查

1.一般檢查（2023增）

2022年：血沉增高，……蛋白尿……

2023年：血液檢查見(jiàn)血沉增高，……尿液檢查見(jiàn)蛋白尿……

要點(diǎn)七西醫(yī)治療

（二）藥物治療

2.重型SLE的治療

（2）免疫抑制劑（2023變）

2022年：4）嗎替麥考酚酯：其活性代謝產(chǎn)物為麥考酚酸。劑量為每日……

2023年：4）霉酚酸酯：可有效抑制狼瘡性腎炎活動(dòng)。劑量為每日……

（三）其他（2023刪）

2022年：2.人造血干細(xì)胞移植人造血干細(xì)胞移……

2023年：2.造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移……

第八單元神經(jīng)系統(tǒng)疾病

細(xì)目一腦血管疾病概述

8.其他危險(xiǎn)因素(刪除)

2022年：①高同型半胱氨酸血癥：根據(jù)美國(guó)第三次全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查和Framingham病例-對(duì)照研究的數(shù)據(jù)分析結(jié)果。

2023年：①高同型半胱氨酸血癥：

細(xì)目七蛛網(wǎng)膜下腔出血

2022年：在一組250例臨床診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，經(jīng)CT檢查證實(shí)59.2%患者為蛛網(wǎng)膜下腔出血，40.8%為腦葉出血、原發(fā)性腦室出血、小腦出血和尾狀核出血等無(wú)明顯肢體偏癱的顱內(nèi)出血。因此查體必須仔細(xì)，并及時(shí)行CT檢查以資鑒別。故應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷，進(jìn)一步明確SAH的原因。

2023年：DSA、MRI、CTA等腦血管影像學(xué)檢查有助于明確病因。蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，經(jīng)CT檢查證實(shí)半數(shù)以上患者為蛛網(wǎng)膜下腔出血，部分患者為腦葉出血、原發(fā)性腦室出血、小腦出血和尾狀核出血等無(wú)明顯肢體偏癱的顱內(nèi)出血。因此查體必須仔細(xì)，并及時(shí)行CT檢查以資鑒別。故應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷，進(jìn)一步明確SAH的原因。

細(xì)目八帕金森病

要點(diǎn)一西醫(yī)病因、病理

（一）病因（變化）

2022年：1.遺傳因素 PD在一些家族中呈聚集現(xiàn)象呈不完全外顯率的常染色體顯性遺傳或隱性遺傳。迄今已有13個(gè)位點(diǎn)（PARK1-13）的基因突變被證實(shí)與常染色體顯性和隱性遺傳性帕金森病有關(guān)。

2023年：1.遺傳因素 PD在一些家族中呈聚集現(xiàn)象呈不完全外顯率的常染色體顯性遺傳或隱性遺傳。迄今已有23個(gè)位點(diǎn)的基因突變被證實(shí)與常染色體顯性和隱性遺傳性帕金森病有關(guān)。

要點(diǎn)三臨床表現(xiàn)

（三）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（整段新增）

2023年：新增內(nèi)容

細(xì)目九癲癇

2.抗癲癇藥物的選擇根據(jù)癲癇發(fā)作類(lèi)型選擇用藥。（變化）

2022年：（1）GTCS首選藥物為丙戊酸鈉，次選苯妥英鈉、卡馬西平。

（2）典型失神發(fā)作及肌陣攣發(fā)作首選丙戊酸鈉，次選乙琥胺、氯硝西泮：