相信參加2019年口腔執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師資格考試的朋友對(duì)于口腔醫(yī)師實(shí)踐技能歷年?？嫉脑囶}都比較感興趣，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理總結(jié)了口腔醫(yī)師實(shí)踐技能考試題第三站-病史采集+病例分析+輔助檢查【試題匯總】，希望對(duì)大家有幫助！
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| 病史采集 一個(gè)男性牙齦肥大。 解析：詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦肥大的部位、范圍和時(shí)間。 2.有無(wú)癲癇病史、高血壓病史及腎移植等病史，是否服藥，服用的是何種藥物。 3.增生牙齦是否影響咀嚼。 4.牙齦是否易出血，自發(fā)出血還是刷牙時(shí)出血，是否不易止住。 5.牙齦乳頭是否瘤樣肥大，其大小及范圍，是否妊娠。 6.有無(wú)牙齒萌出困難史和家族遺傳史。 （二）既往史 以前有無(wú)牙齦出血史，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 患者是否妊娠。近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象。 病例分析 8歲小男孩牙外傷，下唇一個(gè)口子。二類洞，十字繃帶…… 解析：一、牙震蕩和亞脫位 牙震蕩是單純的牙支持組織損傷。亞脫位也是牙周支持組織損傷但癥狀比牙震蕩重，有明顯的松動(dòng)，但沒(méi)有位置改變。 【臨床表現(xiàn)】 1.牙可有酸痛，咬合不適。亞脫位牙可有咬合疼痛。 2.牙冠無(wú)缺損，但可以有裂紋。 3.輕微松動(dòng)，叩診不適或不同程度的叩痛。亞脫位牙可以明顯松動(dòng)，但沒(méi)有位置改變。 4.溫度測(cè)驗(yàn)一過(guò)性敏感。牙根發(fā)育完成的牙電活力測(cè)驗(yàn)時(shí)可以無(wú)反應(yīng)，可能是外傷后的牙髓休克現(xiàn)象，應(yīng)該定期觀察，一般情況下半年后可以逐漸恢復(fù)活力。 5.X線片顯示根尖周無(wú)異?；蜓乐荛g隙稍增寬。 【診斷】 根據(jù)外傷史，臨床表現(xiàn)，X線片的表現(xiàn)可以診斷。 【鑒別診斷】 （一）半脫出 半脫出牙的松動(dòng)度較明顯，X線片顯示根周膜增寬明顯。 （二）根折 根尖1/3折斷時(shí)松動(dòng)不明顯，但是X線片可見(jiàn)根折線。 【治療原則】 1.消除咬合 創(chuàng)傷患牙有早接觸時(shí)，進(jìn)行調(diào)（牙合），必要時(shí)可以調(diào)磨少許對(duì)（牙合）牙。松動(dòng)明顯，有深覆（牙合）時(shí)，可以制作全牙列（牙合）墊。 2.減少和避免不良刺激 外傷后1～2周不要用患牙咬硬物，不要進(jìn)食過(guò)冷過(guò)熱食物?！ ?br /> 3.預(yù)防感染 注意口腔衛(wèi)生。 4.定期復(fù)查 觀察牙齒顏色變化，牙髓活力。年輕恒牙可以進(jìn)行冷、熱測(cè)，牙根發(fā)育完成的牙齒可以進(jìn)行電活力測(cè)驗(yàn)，觀察牙髓活力。拍攝X線片觀察根尖周情況。如果出現(xiàn)牙髓壞死可以進(jìn)行根管治療。 二、牙拆 【臨床表現(xiàn)】 （一）冠折 可分為簡(jiǎn)單冠折包括釉質(zhì)折斷，釉質(zhì)一牙本質(zhì)折斷和復(fù)雜冠折即露髓冠折。 1.冠折（釉質(zhì)折斷） 多見(jiàn)于上頜中切牙切角或切緣折斷，局限在牙釉質(zhì)內(nèi)。一般無(wú)自覺(jué)癥狀，有時(shí)粗糙的折斷面可能磨傷嘴唇。牙表面可有裂紋。 2.冠折（釉質(zhì)-牙本質(zhì)折斷）牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)同時(shí)折斷。常常出現(xiàn)冷熱刺激痛，牙本質(zhì)過(guò)敏癥狀，有時(shí)近髓處可見(jiàn)透紅，敏感。 3.冠折露髓（復(fù)雜冠折） 牙冠缺損較多，牙髓暴露。癥狀明顯，有冷熱刺激痛，觸痛明顯，不能用牙咬東西。X線片顯示牙冠缺損累及牙髓，應(yīng)注意牙根的發(fā)育程度。根周膜間隙無(wú)改變，或稍增寬。 （二）牙根折斷 成人患者多見(jiàn)。牙根折斷分為根尖1/3折斷、根中1/3折斷、近冠1/3折斷。 1.根折部位不同出現(xiàn)不同程度的牙松動(dòng)，不同程度的叩痛。 2.根中1/3或近冠1/3根折的牙的牙冠稍顯伸長(zhǎng)，有咬合創(chuàng)傷。 3.X線片顯示根折線。 （三）冠根折 在牙冠、牙根部均有折斷。斜行冠根折多見(jiàn)，往往牙髓暴露。 1.牙齒有松動(dòng)，牙冠可以下垂，有咬合干擾。 2.牙冠活動(dòng)時(shí)，疼痛，牙齦可以出血。 3.X線片顯示1～2條斜行或橫向折斷線。 【診斷】 外傷史，臨床表現(xiàn)，X線片表現(xiàn)。 【鑒別診斷】 根折：冠折的牙應(yīng)該排除根折，通過(guò)X線片可以鑒別。 【治療原則】 （一）冠折 1.冠折（釉質(zhì)折斷） 可不處理，或磨除銳利邊緣。 2.冠折（釉質(zhì)一牙本質(zhì)折斷） 兒童患者采取護(hù)髓治療，在暴露的牙本質(zhì)上采用氫氧化鈣制劑間接蓋髓后應(yīng)用玻璃離子水門汀或光敏樹脂充填。成人患者有過(guò)敏癥狀者，可行脫敏治療。癥狀較重時(shí)，可用臨時(shí)塑料冠，內(nèi)襯氧化鋅丁香油糊劑粘固，6～8周后，氫氧化鈣制劑間接蓋髓后用光敏樹脂修復(fù)外形。 3.冠折露髓 年輕恒牙應(yīng)該盡量保留活髓以利于牙根繼續(xù)發(fā)育，可以采用活髓切斷術(shù)去除冠髓，保留根髓，可以應(yīng)用光敏樹脂充填或應(yīng)用斷冠粘接技術(shù)將斷冠粘接。術(shù)后定期復(fù)查，牙根發(fā)育完成后，進(jìn)行根管治療，進(jìn)行冠修復(fù)。如果外傷時(shí)間較長(zhǎng)，牙髓感染壞死，可以采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，定期換藥，牙根尖孔封閉后采取根管治療術(shù)。乳牙冠折露髓可以進(jìn)行牙髓摘除術(shù).如果患兒年齡太小無(wú)法配合，為避免刺激孩子，可以酌情拔牙。牙根發(fā)育完成的恒牙應(yīng)該進(jìn)行牙髓摘除術(shù)，6～8周后可以進(jìn)行牙冠修復(fù)。 4.定期復(fù)查 可以在外傷后1、3、6月后以及每隔1年進(jìn)行復(fù)查，進(jìn)行牙髓活力測(cè)驗(yàn)，拍攝X線片。兒童患者牙冠缺損過(guò)多時(shí)，注意保持間隙，以利于成人后永久修復(fù)。 （二）根折 1.斷端復(fù)位，固定患牙，消除咬合創(chuàng)傷。 2.根尖1/3折斷無(wú)明顯癥狀時(shí)，可以觀察。根中1/3折斷，固定患牙3個(gè)月，定期復(fù)查。近冠1/3根折，如果與齦溝相通，可以拔除牙冠。根據(jù)所留牙根的位置和長(zhǎng)度，考慮是否進(jìn)行根牽引或冠延長(zhǎng)手術(shù)，或進(jìn)行樁核冠修復(fù)，或保留間隙以后永久修復(fù)。 3.根折的患牙應(yīng)該定期復(fù)查，拍攝X線片，觀察根折愈合情況。定期進(jìn)行牙髓活力測(cè)驗(yàn)，有牙髓癥狀時(shí)，進(jìn)行牙髓治療。 4.嚴(yán)重根折的乳牙，如果患兒年齡小，無(wú)法配合治療，可以考慮拔牙?？梢园纬诓繑喽耍纬龜喔欣щy時(shí)，可以保留斷根，定期觀察。 （三）冠根折 根據(jù)臨床情況采用去除斷冠，樁核冠修復(fù)，斷冠粘接修復(fù)，根管-正畸聯(lián)合治療方法等。 三、牙脫位 【臨床表現(xiàn)】 （一）嵌入性脫位（牙挫入） 1.牙齒比鄰牙短，不松動(dòng)。叩診呈高金屬音調(diào)。 2.X線片表現(xiàn)牙根與牙槽骨之間正常的牙周間隙和骨硬板影像消失。 （二）側(cè)方和脫出性脫位（側(cè)方移位和半脫出） 1.牙齒偏離牙長(zhǎng)軸。牙伸長(zhǎng)，咬合創(chuàng)傷。不同程度松動(dòng)。 2.可伴有牙齦撕裂，牙槽突骨折 3.X線片表現(xiàn)根尖移位側(cè)牙周間隙消失，相對(duì)側(cè)牙周間隙增寬。 （三）全脫位 1.牙齒脫出牙槽窩，X線表現(xiàn)牙槽窩空虛。 2.脫位牙的保存情況牙應(yīng)放置于生理鹽水中。其他液體如血液、組織培養(yǎng)液、牛奶和唾液也可以作為儲(chǔ)存液。 3.檢查牙齒的發(fā)育情況，表面污染情況。 【診斷】 外傷史，臨床表現(xiàn)，X線片表現(xiàn)。 【鑒別診斷】 （一）正常萌出的牙 嵌入性脫位應(yīng)與正常萌出的牙齒鑒別。詢問(wèn)家長(zhǎng)患牙情況，叩診和X線片表現(xiàn)。正在萌出的牙齒叩診呈低沉音調(diào)。X線片表現(xiàn)正常的牙周間隙和骨硬板。 （二）全脫位 兒童患者牙完全嵌入牙槽骨內(nèi)時(shí)還應(yīng)該與完全脫位鑒別。主要根據(jù)X線片表現(xiàn)。全脫位時(shí)牙槽窩空虛。 【治療】 （一）嵌入性脫位（牙挫入） 1.牙根未發(fā)育完全的年輕恒牙有萌出潛力，可以自行萌出。應(yīng)該定期復(fù)查，觀察牙髓狀況。 2.牙根發(fā)育完成的牙，可以采取正畸牽引復(fù)位，一般在外傷2～3周后進(jìn)行牙髓治療，預(yù)防牙根吸收。 3.乳牙挫入時(shí)必須明確牙挫入的方向，如果牙冠偏向唇側(cè)，乳牙根尖傾向于恒牙胚，應(yīng)該拔除患牙。如果牙根傾向唇側(cè)，X線表現(xiàn)牙根縮短，離恒牙胚有一定距離，可以觀察，待其自行萌出。如果與牙槽骨粘連不能自行萌出，可以拔牙。 （二）側(cè)方和脫出性脫位（側(cè)方移位和半脫出） 1.局麻下復(fù)位，固定2周左右。 2.術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月定期復(fù)查，拍攝X線片，觀察牙髓情況。如果出現(xiàn)牙髓壞死，牙髓腔鈣變應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行牙髓治療。 3.乳牙嚴(yán)重或復(fù)雜的移位，尤其發(fā)生在恒牙發(fā)育的早期時(shí)，可能會(huì)影響恒牙胚的發(fā)育，此時(shí)應(yīng)該早期拔除乳牙。如果患兒幼小，不能配合治療時(shí)，應(yīng)盡量減少對(duì)患兒的再次傷害，可以拔牙。 （三）全脫位 應(yīng)該盡快進(jìn)行牙再植術(shù)。 1.清潔患牙 生理鹽水沖洗，不可以刮牙根表面。清洗牙槽窩。 2.植入患牙 輕輕放入牙槽窩內(nèi)，不要用力。 3.固定患牙 彈性固定7～10天。急診可用縫線懸吊固定。門診可以采取樹脂夾板固定、正畸托槽固定、全牙列（牙合）墊固定。全牙列（牙合）墊既可以固定患牙，解除咬合創(chuàng)傷，牙還有一定生理動(dòng)度，有利于牙齒愈合。 4.全身應(yīng)用抗生素，減少感染。 5.牙髓治療時(shí)機(jī)根尖未發(fā)育完全，牙根尖孔大于1mm的牙齒，可以觀察牙髓癥狀。如果出現(xiàn)牙髓癥狀，可以采用氫氧化鈣糊劑根管充填。根尖孔小于1mm的牙在再植2周后進(jìn)行牙髓摘除術(shù)，應(yīng)用氫氧化鈣糊劑根管充填，預(yù)防牙根外吸收。完全脫出的牙在半小時(shí)內(nèi)再植，90%的牙齒牙根可不吸收。成人牙完全脫位如果超過(guò)2小時(shí)，可以先進(jìn)行體外根管治療術(shù)后進(jìn)行再植、固定。 6.定期復(fù)查術(shù)后2周、4周、3個(gè)月及12個(gè)月定期復(fù)查換藥，觀察牙根外吸收情況。 7.乳牙完全脫位牙不進(jìn)行再植術(shù)。 交叉十字繃帶（亦稱環(huán)繞法） 用繃帶先由額至枕部環(huán)繞兩周，繼而反折經(jīng)一側(cè)耳前腮腺區(qū)向下，再經(jīng)下頜下、頦部至對(duì)側(cè)耳后向上，再經(jīng)頂部向下至同側(cè)耳后繞下頜下、頦部至對(duì)側(cè)耳前；如此反復(fù)纏繞，最后再如前作額枕部的環(huán)繞，以防止繃帶滑脫，止端以膠布固定。纏繞時(shí)應(yīng)注意勿使耳廓受壓，以防止疼痛或局部壞死。此法廣泛適用于頜面和上頸部術(shù)后和損傷的創(chuàng)口包扎。 G.V.BlackⅡ類洞制備術(shù)（磨牙鄰（牙合）面洞） 操作步驟 磨牙鄰（牙合）復(fù)面洞由鄰面洞和（牙合）面洞兩部分構(gòu)成。因?yàn)榕R床上齲損發(fā)生于鄰面，所以要先去除鄰面的病損組織，制備出鄰面窩洞，再根據(jù)鄰面洞的大小設(shè)計(jì)制備用以固位的（牙合）面洞。在離體牙上備洞，也要遵循這一操作順序，不能從（牙合）面向鄰面預(yù)備。操作時(shí)，需將離體牙直立，（牙合）面朝上，視線和操作器械始終從（牙合）方進(jìn)入，鉆針與牙長(zhǎng)軸平行。 （一）鄰面洞制備 執(zhí)筆式握持手機(jī)，以持鉆手的無(wú)名指作支點(diǎn)，用噴水冷卻的渦輪裂鉆從牙的近中或遠(yuǎn)中邊緣嵴鉆入，不應(yīng)從鄰面進(jìn)入。鉆磨牙體組織時(shí)，應(yīng)采用間斷點(diǎn)磨的方式，不要單一位點(diǎn)持續(xù)施壓。在向深處鉆磨的同時(shí)應(yīng)向頰舌方向擴(kuò)展至外展隙（自潔區(qū)），形成略外敞的頰、舌壁，洞壁與釉柱方向保持一致，去除無(wú)基釉；齦壁位置定在釉牙骨質(zhì)界（牙合）方0.5～1mm處，齦壁平直，深度1.5mm（即釉牙本質(zhì)界內(nèi)0.5mm）；軸壁與牙長(zhǎng)軸平行，與牙鄰面弧度一致；鄰面洞外形為略向（牙合）面聚攏的梯形。 （二）（牙合）面洞制備 用渦輪裂鉆自鄰面洞口從釉牙本質(zhì)界下0.5～1.0mm處向（牙合）面窩溝處水平擴(kuò)展，制備鳩尾固位形。鳩尾峽部應(yīng)放在頰舌兩牙尖之間，在軸髓線角的靠近牙齒中線一側(cè)，寬度為鄰面邊緣嵴處洞口寬度的1/2或2/3；鳩尾膨大的尾部放在（牙合）面窩內(nèi)，于峽部?jī)蓚?cè)均勻?qū)ΨQ膨出，寬于鳩尾峽即可，不要做的比鄰面邊緣嵴處洞口還寬，尾梢處的洞壁應(yīng)與斜嵴或邊緣嵴平行。 （三）修整檢查洞形 用裂鉆對(duì)窩洞進(jìn)行修整，使洞緣線圓緩流暢，洞緣角呈直角；用倒錐鉆修整洞底，裂鉆修整洞壁，小球鉆修整點(diǎn)線角，使窩洞呈現(xiàn)（牙合）洞底平壁直，鄰面洞頰舌壁外敞、齦階平直、軸壁弧形與牙鄰面一致的形態(tài)。用探針檢查窩洞，深度位于牙本質(zhì)淺層（釉牙本質(zhì)界下0.5～1mm），大小適當(dāng)，鄰（牙合）面洞各部位置正確、比例協(xié)調(diào)、沒(méi)有無(wú)基釉、沒(méi)有露髓孔。 四、窩洞制備易出現(xiàn)的問(wèn)題和錯(cuò)誤 （一）窩洞形態(tài)、比例 1.鄰面洞 （1）外輪廓呈倒梯形，口大底小。 （2）頰、舌壁為達(dá)外展隙或敞開過(guò)大。 2.（牙合）面洞 （1）鳩尾各部位置不正確，將膨大的尾部放在頰舌兩牙尖之間，峽部反而放在（牙合）面窩處。 （2）鳩尾峽部過(guò)窄、過(guò)銳，或未能做出縮窄形態(tài)，甚至峽部比鄰面邊緣嵴洞口處還寬。 （3）鳩尾峽部與軸髓線角平齊或位于其外側(cè)。 （4）鳩尾的尾部未做出膨大或只做出一側(cè)膨大，還見(jiàn)有尾部過(guò)大，甚至超過(guò)鄰面邊緣嵴洞口的寬度。 （5）鳩尾尾梢處的洞壁不與斜嵴或邊緣嵴平行，尾部凸入斜嵴或邊緣嵴。 （二）窩洞深度、大小 1.窩洞過(guò)淺、過(guò)小，有的（牙合）面洞深度僅在釉質(zhì)層內(nèi)；鄰面齦階未到達(dá)釉牙骨質(zhì)界（牙合）方1mm處；鄰面邊緣嵴洞口過(guò)于狹小，未達(dá)外展隙。 2.窩洞過(guò)深、過(guò)大，有的深度達(dá)到了牙本質(zhì)深層，甚至出現(xiàn)了意外穿髓，還有的窩洞外形太大，破壞牙尖或斜嵴，磨除過(guò)多的牙體組織。 （三）窩洞質(zhì)量 底、壁不平直，呈弧形或凹凸不平；點(diǎn)線角不清楚或未做出，也有過(guò)銳者；洞緣線不連續(xù)、不圓緩；無(wú)基釉或薄壁弱尖存留。 （四）操作方式、順序 1.將離體牙橫向放置或在操作過(guò)程中隨意顛倒轉(zhuǎn)動(dòng)離體牙。 2.操作不規(guī)范，器械選擇或握持不當(dāng)，無(wú)支點(diǎn)，持續(xù)施壓鉆磨，渦輪鉆不予冷卻。 3.鉆針垂直鄰面制備或修整鄰面洞形。 4.先備（牙合）面洞，再備鄰面洞。 |
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| 病史采集、病例分析： 乳牙齲壞，雪口病 解析：兒童齲病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 1.急性齲多見(jiàn) 急性齲進(jìn)展快，齲損染色較淺，松軟濕潤(rùn)，容易用挖匙去除。剛剛萌出的乳牙和年輕恒牙多見(jiàn)。 2.齲蝕呈廣泛性、多發(fā)性 兒童齲齒發(fā)病時(shí)間早，同一口腔內(nèi)多個(gè)牙可同時(shí)患齲，同一個(gè)牙齒可以多個(gè)面患齲。恒牙齲齒好發(fā)（牙合）面和鄰面，乳牙齲齒除（牙合）面和鄰面外，還好發(fā)于唇面、舌面等光滑面和牙頸部。 低齡兒童齲（ECC）：小于6歲的兒童只要在任何一顆牙上出現(xiàn)齲齒或充填體或因齲齒所致牙齒缺失被稱為低齡兒童齲。 重度低齡兒童齲（S-ECC）：如果3周歲或以下兒童出現(xiàn)光滑面齲；或3歲兒童齲失補(bǔ)牙面大于等于4；4歲兒童齲失補(bǔ)牙面大于等于5；5歲兒童齲失補(bǔ)牙面大于等于6都可稱為S-ECC。 喂養(yǎng)齲（奶瓶齲，奶瓶綜合征）：屬于低齡兒童齲，主要是喂養(yǎng)不當(dāng)造成。尤其含奶瓶入睡，夜間奶瓶喂養(yǎng)或隨時(shí)母乳喂養(yǎng)，延長(zhǎng)母乳喂養(yǎng)時(shí)間的患兒更容易罹患。 猛性齲（猖獗齲）：短時(shí)間內(nèi)齲齒突然發(fā)生，迅速進(jìn)展，累及不好發(fā)齲齒的下前牙，又稱猖獗齲。 3.自覺(jué)癥狀不明顯 兒童齲齒癥狀不明顯，往往在齲齒發(fā)展成牙髓炎或根尖周炎時(shí)家長(zhǎng)才發(fā)現(xiàn)。 4.修復(fù)性牙本質(zhì)形成活躍 齲損的刺激，使修復(fù)性牙本質(zhì)的形成活躍。修復(fù)性牙本質(zhì)能避免露髓，防御細(xì)菌感染，保護(hù)牙髓。因此，臨床常見(jiàn)到釉質(zhì)全部剝脫的乳牙，其牙髓活力仍然正常。 （二）治療特點(diǎn) 兒童齲病的治療必須根據(jù)不同的年齡，齲病的發(fā)生、發(fā)展的特點(diǎn)，確定治療方案，應(yīng)該防治結(jié)合。 1.分析兒童齲病的原因，有針對(duì)性地進(jìn)行預(yù)防宣教 （1）牙齒硬組織發(fā)育情況，牙排列情況，唾液的質(zhì)、量和黏稠性。了解母親妊娠期、嬰幼兒期營(yíng)養(yǎng)狀況，患病情況。 （2）生活飲食習(xí)慣，進(jìn)食零食和喂養(yǎng)習(xí)慣。 （3）口腔衛(wèi)生狀況，刷牙情況。 （4）針對(duì)患兒口腔情況宣傳齲齒的病因、危害和預(yù)防等有關(guān)的口腔衛(wèi)生知識(shí)，請(qǐng)家長(zhǎng)培養(yǎng)孩子良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，配合醫(yī)生治療。 2.改變致齲的口腔環(huán)境 （1）改變不良的飲食習(xí)慣：限制含糖零食的攝入，戒除不良的喂養(yǎng)習(xí)慣，如不要睡前吃東西，不要含奶瓶睡覺(jué)，牙萌出后不要夜間喝奶。 （2）改善口腔衛(wèi)生狀態(tài)：培養(yǎng)早晚刷牙，飯后漱口的習(xí)慣。 （3）提高牙齒抗齲能力：定期局部涂布氟化物，應(yīng)用含氟牙膏，進(jìn)行窩溝封閉術(shù)預(yù)防齲齒。 3.有計(jì)劃、有步驟的分期、分區(qū)治療 兒童口腔內(nèi)存在多個(gè)患牙時(shí)，治療應(yīng)該分清輕重緩急，有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行治療。 首先治療急性炎癥，其次按上、下磨牙區(qū)和上、下前牙區(qū)分區(qū)有步驟地進(jìn)行治療。由于后牙承擔(dān)咀嚼功能，換牙時(shí)間較晚，可以先進(jìn)行治療。 對(duì)于多發(fā)齲和猖獗齲可以采取粗略去除腐質(zhì)，氧化鋅丁香油糊劑暫時(shí)封閉齲洞，然后按區(qū)段進(jìn)行進(jìn)一步的治療。暫時(shí)處理開放性齲洞的方法可以減少食物殘?jiān)鼫?，促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)的形成，爭(zhēng)取了治療時(shí)間。 乳牙列重點(diǎn)治療乳磨牙和乳尖牙；混合牙列重點(diǎn)治療第一恒磨牙。 淺齲或剝脫性齲可采用藥物治療，抑制齲蝕進(jìn)展。常用藥物為2%氟化鈉，酸性氟磷酸鹽，38%氟化氨銀等溶液。38%氟化氨銀使牙齒變黑并且有腐蝕性，禁用于年輕恒牙。 兒童齲齒臨床采用去腐，備洞后充填治療的修復(fù)方法。可以選擇釋氟的玻璃離子粘固粉充填乳前牙以及乳磨牙頰、舌面Ⅰ類和Ⅴ類洞。光敏樹脂粘接修復(fù)，當(dāng)牙體缺損廣泛時(shí)可以采用金屬預(yù)成冠修復(fù)。 年輕恒牙深齲可以去除大部分齲壞組織，保留易露髓處軟化牙本質(zhì)采取氫氧化鈣間接牙髓治療（也稱為二次去腐法），10～12周后再次治療，避免露髓，保護(hù)牙髓活力，使牙齒正常發(fā)育。 4.定期復(fù)查 每隔3～6月進(jìn)行定期的口腔檢查，以利于早期發(fā)現(xiàn)齲齒，早期治療。對(duì)于易患齲齒的兒童可以定期涂氟，對(duì)易感牙齒進(jìn)行窩溝封閉術(shù)預(yù)防齲齒。 急性假膜型念珠菌口炎 急性假膜型念珠菌口炎又叫鵝口瘡或雪口病?？砂l(fā)生于任何年齡的人，但以新生嬰兒最多見(jiàn)。病程為急性或亞急性。病損可發(fā)生于口腔黏膜的任何部位。新生兒鵝口瘡多在生后2～8日內(nèi)發(fā)生，好發(fā)部位為頰、舌、軟腭及唇。 急性假膜性白色念珠菌病感染 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 口腔干燥，黏膜灼痛?；純簾┰瓴话?、啼哭、哺乳困難，有時(shí)有輕度發(fā)熱。 2.檢查所見(jiàn) 病損區(qū)黏膜充血，有散在色白如雪的柔軟小斑點(diǎn)，斑點(diǎn)相互融合為白色或藍(lán)白色絲絨狀斑片，并可繼續(xù)擴(kuò)大蔓延至扁桃體、咽部、牙齦。早期黏膜充血較明顯，故呈鮮紅色與雪白的對(duì)比。而陳舊的病損黏膜充血減退，白色斑片帶淡黃色。斑片附著十分緊密，稍用力可擦掉，暴露發(fā)紅的黏膜糜爛面。 【診斷】 根據(jù)病史及臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合進(jìn)行診斷。 1.好發(fā)于新生兒、小嬰兒，長(zhǎng)期使用抗生素或激素的患者以及長(zhǎng)期臥床休息的患者。 2.患者有口干、燒灼感及輕微疼痛。病變可向口腔后部蔓延至咽、氣管、食道。引起食道念珠菌病和肺部的念珠菌感染。 3.口腔黏膜充血，表面可見(jiàn)白色乳凝狀或淡黃色的假膜，用力可將假膜擦去，下方為充血的基底。好發(fā)于唇、舌、頰、腭黏膜處。 4.白色念珠菌病的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，目前認(rèn)為最可靠的是在玉米培養(yǎng)基上形成厚壁孢子，而最簡(jiǎn)單的方法是標(biāo)本直接鏡檢。常采取口腔黏膜的假膜、脫落上皮，痂殼等標(biāo)本，置于載玻片上，滴加10%氫氧化鉀液數(shù)滴，覆以蓋玻片，用微火加熱以溶解角質(zhì)，然后立即進(jìn)行鏡檢，如發(fā)現(xiàn)假菌絲或芽胞，就可確認(rèn)為真菌感染，但還必須通過(guò)培養(yǎng)，才能確診為白色念珠菌。 【治療原則】 1.小兒喂養(yǎng)用具要清潔與消毒。注意防止因喂養(yǎng)工作人員而引起的交叉感染。成人患者要盡量去除病因，停止使用抗生素。 2.輕型小嬰兒可用2%～4%碳酸氫鈉液擦洗口腔。較重的患兒可用10萬(wàn)U制霉菌素甘油液涂擦。幼兒局部涂0.1%甲紫。 3.成人患者可局部和全身應(yīng)用抗真菌治療。用藥要連續(xù)2周，但應(yīng)連續(xù)3次真菌檢查陰性方可認(rèn)為治愈。 |
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病史采集：男，14歲，牙齦刷牙學(xué)學(xué)半年； 解析：牙齦出血 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦出血的部位和時(shí)間。 2.牙齦是自動(dòng)出血還是刺激后出血，有無(wú)自限性，出血能否止住，止血的方法。 3.牙齦出血量。 4.牙齦有無(wú)疼痛。 5.牙齦腫脹情況。 6.牙齦乳頭有無(wú)瘤樣物形成。 7.是否伴有牙松動(dòng)、牙脫落。 8.近來(lái)是否緊張、勞累，是否熬夜。 （二）既往史 以前有無(wú)牙齦出血史，身體其他部位外傷后有無(wú)出血不易止住現(xiàn)象，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 患者是否妊娠，是否是月經(jīng)期、產(chǎn)褥期、更年期等。有無(wú)高血壓，是否服用阿司匹林等抗凝血藥物。近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象。 病例分析：女，4歲，因感冒口服抗生素10，口內(nèi)出現(xiàn)小白點(diǎn)，有假膜，可擦去 解析：急性假膜性白色念珠菌病感染 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 口腔干燥，黏膜灼痛?；純簾┰瓴话病⑻淇?、哺乳困難，有時(shí)有輕度發(fā)熱。 2.檢查所見(jiàn) 病損區(qū)黏膜充血，有散在色白如雪的柔軟小斑點(diǎn)，斑點(diǎn)相互融合為白色或藍(lán)白色絲絨狀斑片，并可繼續(xù)擴(kuò)大蔓延至扁桃體、咽部、牙齦。早期黏膜充血較明顯，故呈鮮紅色與雪白的對(duì)比。而陳舊的病損黏膜充血減退，白色斑片帶淡黃色。斑片附著十分緊密，稍用力可擦掉，暴露發(fā)紅的黏膜糜爛面。 【診斷】 根據(jù)病史及臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合進(jìn)行診斷。 1.好發(fā)于新生兒、小嬰兒，長(zhǎng)期使用抗生素或激素的患者以及長(zhǎng)期臥床休息的患者。 2.患者有口干、燒灼感及輕微疼痛。病變可向口腔后部蔓延至咽、氣管、食道。引起食道念珠菌病和肺部的念珠菌感染。 3.口腔黏膜充血，表面可見(jiàn)白色乳凝狀或淡黃色的假膜，用力可將假膜擦去，下方為充血的基底。好發(fā)于唇、舌、頰、腭黏膜處。 4.白色念珠菌病的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，目前認(rèn)為最可靠的是在玉米培養(yǎng)基上形成厚壁孢子，而最簡(jiǎn)單的方法是標(biāo)本直接鏡檢。常采取口腔黏膜的假膜、脫落上皮，痂殼等標(biāo)本，置于載玻片上，滴加10%氫氧化鉀液數(shù)滴，覆以蓋玻片，用微火加熱以溶解角質(zhì)，然后立即進(jìn)行鏡檢，如發(fā)現(xiàn)假菌絲或芽胞，就可確認(rèn)為真菌感染，但還必須通過(guò)培養(yǎng)，才能確診為白色念珠菌。 【治療原則】 1.小兒喂養(yǎng)用具要清潔與消毒。注意防止因喂養(yǎng)工作人員而引起的交叉感染。成人患者要盡量去除病因，停止使用抗生素。 2.輕型小嬰兒可用2%～4%碳酸氫鈉液擦洗口腔。較重的患兒可用10萬(wàn)U制霉菌素甘油液涂擦。幼兒局部涂0.1%甲紫。 3.成人患者可局部和全身應(yīng)用抗真菌治療。用藥要連續(xù)2周，但應(yīng)連續(xù)3次真菌檢查陰性方可認(rèn)為治愈。 |
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下前牙腫脹分析，輕型口瘡，后牙反復(fù)起膿包3年。 病例分析：口腔潰瘍 解析：一、輕型口瘡 輕型口瘡約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的80%，患者初發(fā)時(shí)多數(shù)為此型。潰瘍好發(fā)于唇、舌、頰、軟腭等非角化黏膜，附著齦及硬腭等角化黏膜很少發(fā)病。潰瘍復(fù)發(fā)的間隙期從半月至數(shù)月不等，有的患者會(huì)出現(xiàn)此起彼伏、遷延不斷的情況。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀潰瘍發(fā)生時(shí)，病損局部疼痛明顯，特別是進(jìn)食刺激性食物疼痛加重。 2.檢查所見(jiàn)輕型口瘡初起時(shí)局部黏膜充血水腫，可見(jiàn)粟粒狀紅點(diǎn)，繼而形成淺表潰瘍，圓形或橢圓形，直徑小于5mm。約7～10天潰瘍愈合，不留瘢痕。輕型口瘡一般為1～5個(gè)，散在分布。 【診斷】 1.潰瘍周期性反復(fù)發(fā)作，有自限性，好發(fā)于黏膜上皮角化較差的區(qū)域。 2.潰瘍多為2～5mm大小，邊緣整齊，潰瘍中心稍凹陷，表面有黃白色假膜覆蓋，周圍充血，疼痛明顯。 3.一般潰瘍7～10天可自愈，愈合后不留瘢痕。 【鑒別診斷】 （一）白塞病 白塞病又稱口、眼、生殖器三聯(lián)癥。本病臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作有自限性的口腔潰瘍；眼可有虹膜睫狀體炎、前房積膿、脈絡(luò)膜炎、結(jié)膜炎、角膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、視神經(jīng)萎縮等病變，眼病由于反復(fù)發(fā)作，可造成視力逐步減退，甚至失明；生殖器病損，男女生殖器官黏膜均可出現(xiàn)潰瘍，但一般間歇期較口腔潰瘍大，也有同時(shí)出現(xiàn)肛門損害的情況；皮膚損害較常見(jiàn)，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑，毛囊炎及針刺反應(yīng)陽(yáng)性；白塞病還可伴有關(guān)節(jié)、心血管、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)等全身癥狀或損害，所以在診斷治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的時(shí)候一定要問(wèn)清病史及時(shí)發(fā)現(xiàn)白塞病患者，并建議患者到相關(guān)科室治療。 （二）創(chuàng)傷性潰瘍 潰瘍的形態(tài)常與慢性機(jī)械損傷因子基本契合，周圍有炎癥性增生反應(yīng)，黏膜發(fā)白。除去創(chuàng)傷因子后，損害可逐漸好轉(zhuǎn)。 【治療原則】 尋找誘因，去除可能的致病因素。以局部治療為主，局部治療主要是消炎、止痛、促潰瘍愈合。 二、口炎型口瘡 口炎型口瘡亦稱皰疹樣復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的10%。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 潰瘍數(shù)目多，散在分布于口腔內(nèi)，唾液增多，疼痛明顯。相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大，有時(shí)伴有頭疼、發(fā)熱等癥狀。 2.檢查所見(jiàn) 潰瘍數(shù)目多可達(dá)十幾個(gè)或幾十個(gè)，散在分布，似“滿天星”。潰瘍多為2～5mm大小，相鄰的潰瘍可融合成片，黏膜廣泛充血發(fā)紅。 【診斷】 1.潰瘍大小同輕型口瘡，但數(shù)目多，可以10～30個(gè)或更多。 2.潰瘍散在分布于口腔內(nèi)，可發(fā)生于角化黏膜，病變不成簇。 3.潰瘍周圍黏膜充血，唾液增多，疼痛明顯。 4.相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大，有時(shí)伴有頭疼、發(fā)熱等癥狀。 【鑒別診斷】 （一）皰疹性齦口炎 多發(fā)生在兒童，潰瘍成簇，可相互融合形成較大的潰瘍，邊緣不整齊，牙齦明顯充血水腫。 （二）手足口病 手足口病是因感染柯薩奇病毒A16、A5、A10和腸道病毒EV71型所引起的皮膚黏膜病。前驅(qū)癥狀有發(fā)熱、困倦與局部淋巴結(jié)腫大；然后在口腔黏膜、手掌、足底出現(xiàn)散在水皰、丘疹與斑疹，數(shù)量不等。斑疹周圍有紅暈，無(wú)明顯壓痛，其中央為小水皰，皮膚的水皰數(shù)日后干燥結(jié)痂?？谇粨p害廣泛分布于唇、頰、舌、腭等處，初起時(shí)多小水皰，迅速成為潰瘍，經(jīng)5～10日后愈合。根據(jù)國(guó)內(nèi)外資料，與其他腸道病毒引起的手足口病相比，由EV71型病毒感染引起的疾病發(fā)生重癥感染的比例較大，病死率也較高，重癥病例病死率可達(dá)10%～25%，應(yīng)該引起重視。 （三）皰疹性咽峽炎 由柯薩奇病毒A4所引起口腔皰疹損害，臨床表現(xiàn)較似急性皰疹性齦口炎，但前驅(qū)期和全身反應(yīng)都較輕，病損分布只限于口腔后部，如軟腭、懸雍垂、扁桃體處，為叢集成簇的小水皰，不久潰破成潰瘍。損害很少發(fā)于口腔前部，牙齦不受損害，病程大約7天。 【治療原則】 基本原則同輕型口瘡。局部治療仍是消炎、止痛、促潰瘍愈合。全身可以選用中藥和免疫調(diào)節(jié)劑治療。 三、重型口瘡 重型口瘡亦稱復(fù)發(fā)性壞死性黏膜腺周圍炎，簡(jiǎn)稱腺周口瘡。潰瘍大而深，愈合后可形成瘢痕或組織缺損，約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的8%。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 深大，1～2個(gè)，疼痛明顯，進(jìn)食刺激食物疼痛加重。常伴低熱乏力等全身不適癥狀，潰瘍局部區(qū)域的淋巴結(jié)腫痛。愈合后可留瘢痕。發(fā)生于舌腭弓、軟硬腭交界處等口腔后部時(shí)可造成組織缺損，影響言語(yǔ)及吞咽。 2.檢查所見(jiàn) 大而深，似“彈坑”狀，直徑可大于1cm，周圍組織紅腫微隆起，基底微硬，表面有灰黃色假膜覆蓋。其他黏膜處可見(jiàn)潰瘍愈合遺留的瘢痕。 【診斷】 1.患者都有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍史。 2.潰瘍數(shù)目少，多為單發(fā)，1～2個(gè)，可伴有輕型口瘡。 3.潰瘍大于5mm，可達(dá)1～2cm以上，周圍黏膜水腫，邊緣隆起，潰瘍底部壞死，中央凹陷，呈彈坑狀。 4.病損持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)3個(gè)月到半年。 5.疼痛劇烈，有時(shí)伴有相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大。 6.潰瘍波及黏膜下層及腺體，愈合后留有瘢痕。 【鑒別診斷】 （一）創(chuàng)傷性潰瘍 潰瘍的形態(tài)常與慢性機(jī)械損傷因子基本契合，周圍有炎癥性增生反應(yīng)，黏膜發(fā)白。除去創(chuàng)傷因子后，損害可逐漸好轉(zhuǎn)。 （二）癌性潰瘍 潰瘍深大，病變進(jìn)展迅速，基底有細(xì)顆粒狀突起，似菜花狀；基底有硬結(jié)，邊緣部位比結(jié)核損害更硬，相應(yīng)的淋巴結(jié)堅(jiān)硬、粘連。 （三）結(jié)核性潰瘍 患者有結(jié)核病史。口腔中最常見(jiàn)的是繼發(fā)性結(jié)核損害?？砂l(fā)生于口腔黏膜任何部位，但常見(jiàn)于舌部，為慢性持久性潰瘍。通常潰瘍邊界清楚或呈線形，表現(xiàn)為淺表、微凹陷的潰瘍，其底覆有少許膿性滲出物，除去滲出物后，可見(jiàn)暗紅色的桑葚樣肉芽腫。潰瘍邊緣微隆，呈鼠嚙狀，并向中央卷曲，形成潛掘狀邊緣。患者早期即有疼痛，以舌部潰瘍較為明顯。 【治療原則】 基本原則同輕型口瘡。深大的腺周口瘡經(jīng)久不愈，可用醋酸潑尼松龍混懸液在潰瘍基底部注射。全身可以選用中藥和免疫調(diào)節(jié)劑治療。 慢性根尖周炎 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 （1）一般無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，可有咀嚼不適感，也有牙齦反復(fù)起膿包的主訴。 （2）可追問(wèn)出患牙有牙髓病史、腫痛史，或牙髓治療史。 2.檢查所見(jiàn) （1）患牙可查及深齲洞、充填體或其他可累及牙髓的牙體硬組織疾患。 （2）牙冠變色，失去光澤；深洞內(nèi)探診無(wú)反應(yīng)，牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。根尖周致密性骨炎患牙可能有牙髓活力。 （3）叩痛（-）或（±），一般不松動(dòng)。 （4）有時(shí)可于患牙根尖部的牙齦表面查及粟粒大小的乳頭狀竇道口（齦竇），偶爾也有遠(yuǎn)離患根的牙齦竇口，還有在皮膚表面開口的皮竇，呈肉芽腫樣，黃豆大小。擠壓竇道口，可有膿液溢出，也有呈假性閉合的狀態(tài)。有竇道的慢性根尖周炎又稱為有竇型慢性根尖周膿腫。 （5）當(dāng)患牙根尖部呈半球狀隆起，不紅，捫診有乒乓球感和（或）有彈性時(shí)，要考慮可能為根尖周囊腫。 （6）X線片顯示患牙根尖區(qū)骨質(zhì)變化的影像，不同類型的慢性根尖周炎在X線片上各有特點(diǎn)： 1）根尖周肉芽腫：根尖部有圓形的透射影像，邊界清晰，周圍骨質(zhì)正常或稍顯致密，透影區(qū)范圍較小，直徑一般不超過(guò)1cm。 2）慢性根尖周膿腫：根尖部透影區(qū)邊界不清楚，形狀不規(guī)則，周圍骨質(zhì)較疏松而呈云霧狀。 3）根尖周囊腫：較小的囊腫在X線片上顯示的透射影像與根尖周肉芽腫難以區(qū)別，大的根尖周囊腫可見(jiàn)有較大的圓形透影區(qū)，邊界很清楚，有一圈由致密骨組成的阻射白線圍繞，可因囊腫壓迫致使鄰牙移位或牙根吸收。 4）根尖周致密性骨炎：根尖部骨質(zhì)呈局限性的致密阻射影像，無(wú)透射區(qū)，多在下頜后牙發(fā)現(xiàn)。 【診斷】 1.患牙X線片上根尖區(qū)骨質(zhì)破壞或增生的影像是確診的關(guān)鍵依據(jù)。 2.牙髓活力測(cè)試結(jié)果并結(jié)合患者年齡應(yīng)作為重要的參考。 3.如果有竇道，確認(rèn)其來(lái)自根尖周病變對(duì)診斷慢性根尖周膿腫十分重要，有時(shí)需自竇道口插入牙膠尖拍攝診斷絲示蹤X線片來(lái)確定竇道來(lái)源。需避免將其他來(lái)源的竇道誤診為根尖周炎，或?qū)⒏]道口附近的健康牙誤診為患牙。 4.病史及患牙牙冠情況也可作為輔助參考指標(biāo)。 5.根尖周致密性骨炎的患牙一般沒(méi)有任何自覺(jué)癥狀，也無(wú)反復(fù)腫痛史，只有在進(jìn)行X線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。 【鑒別診斷】 依據(jù)X線檢查結(jié)果對(duì)慢性根尖周炎進(jìn)行診斷時(shí)，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)與那些非牙髓源性的根尖區(qū)病損相鑒別。例如非牙源性的頜骨內(nèi)囊腫和其他腫物，在X線片上的表現(xiàn)與各型慢性根尖周炎的骨透射影像尤其是較大的根尖周囊腫的影像有相似之處。這些疾病與慢性根尖周炎的主要鑒別點(diǎn)是病變所涉及患牙的牙髓活力多為正常，仔細(xì)觀察X線片可分辨出根尖部牙周膜間隙與根尖周其他部位的牙周膜間隙是一連續(xù)、規(guī)則的透射影像，必要時(shí)還可輔以牙科CT進(jìn)行診斷。 【治療原則】 1.根管治療。 2.有竇型慢性根尖周炎患牙在根管預(yù)備后，需行根管封藥，以徹底清除根管系統(tǒng)的感染，待竇道口閉合后再行根管充填。 3.較大的根尖病變，尤其是根尖周囊腫患牙，在根管治療的基礎(chǔ)上有時(shí)還需做根尖切除和倒充術(shù)。 4.根管治療后，擇期進(jìn)行牙冠的修復(fù)，可根據(jù)剩余牙體組織的量選擇復(fù)合樹脂直接粘結(jié)修復(fù)，嵌體修復(fù)，或全冠、樁核冠修復(fù)。 5.無(wú)法完成根管治療、根尖周病變頑固不愈、或牙體組織破壞嚴(yán)重不足以修復(fù)的患牙予以拔除。 |
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病史采集：女性后牙齦腫脹2個(gè)月余； 解析：牙齦肥大 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦肥大的部位、范圍和時(shí)間。 2.有無(wú)癲癇病史、高血壓病史及腎移植等病史，是否服藥，服用的是何種藥物。 3.增生牙齦是否影響咀嚼。 4.牙齦是否易出血，自發(fā)出血還是刷牙時(shí)出血，是否不易止住。 5.牙齦乳頭是否瘤樣肥大，其大小及范圍，是否妊娠。 6.有無(wú)牙齒萌出困難史和家族遺傳史。 （二）既往史 以前有無(wú)牙齦出血史，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 患者是否妊娠。近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象。 病例分析：女性，妊娠6周，牙齦腫脹，出血，少量 解析：妊娠期齦炎 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀吮吸、刷牙或進(jìn)食時(shí)牙齦易出血，或者一個(gè)或多個(gè)牙齦乳頭呈瘤樣肥大，妨礙進(jìn)食。嚴(yán)重時(shí)可有輕度疼痛。 從妊娠2～3個(gè)月后開始出現(xiàn)明顯癥狀，至8個(gè)月時(shí)達(dá)到高峰，分娩后約2個(gè)月時(shí)，齦炎可減輕至妊娠前水平。這與血中黃體酮水平的升高相關(guān)聯(lián)。 2.檢查所見(jiàn) （1）齦緣和齦乳頭呈鮮紅或暗紅色，松軟而光亮，或呈現(xiàn)顯著的炎性腫脹、肥大，有齦袋形成，可發(fā)生于個(gè)別牙齦，也可為全口的牙齦，多以前牙區(qū)為重。 （2）孕瘤多發(fā)生于前牙，尤其是下前牙唇側(cè)齦乳頭，或發(fā)生于個(gè)別牙排列不齊的齦乳頭，常始發(fā)于妊娠第3個(gè)月。 （3）如為孕瘤，檢查時(shí)可見(jiàn)：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)牙的牙齦乳頭增大，色澤鮮紅光亮或暗紫，表面光滑，質(zhì)地松軟，極易出血。瘤體常呈扁圓形向近遠(yuǎn)中擴(kuò)延，有的呈小的分葉狀，有蒂或無(wú)蒂。一般直徑不超過(guò)2cm，但嚴(yán)重的病例可因瘤體較大而妨礙進(jìn)食或被咬破而出血感染。 （4）分娩后，妊娠期齦瘤能逐漸自行縮小。 【診斷】 1.育齡婦女。 2.牙齦呈現(xiàn)鮮紅色、高度水腫、肥大，且有明顯出血傾向者，或有齦瘤樣表征。 3.詢問(wèn)其月經(jīng)情況，了解是否妊娠。若已懷孕，便可診斷。 【鑒別診斷】 （一）長(zhǎng)期服用激素類避孕藥 長(zhǎng)期服用激素類避孕藥的婦女，有些也有類似的臨床表現(xiàn)，詢問(wèn)是否妊娠和服藥情況即可鑒別。 （二）化膿性肉芽腫 表現(xiàn)為個(gè)別牙齦乳頭的無(wú)痛性腫脹、突起的瘤樣物，有蒂或無(wú)蒂，牙齦顏色鮮紅或暗紅，質(zhì)地松軟極易出血。表面多有潰瘍和膿性滲出物，一般多可找到局部刺激因素。發(fā)生于非妊娠婦女。 （三）慢性齦炎 牙齦色紅，水腫，病變程度與局部刺激因素一致。但一般不會(huì)呈鮮紅色，水腫較妊娠期齦炎輕，很少呈明顯出血傾向。任何年齡和性別均可發(fā)生。 （四）遺傳性牙齦纖維瘤病 可有家族史，無(wú)服藥史。牙齦增生較廣泛，大多覆蓋牙面的2/3以上，以纖維性增生為主。 （五）白血病牙齦病損 牙齦明顯肥大，顏色暗紅或蒼白，無(wú)服藥史。可有局部和全身淋巴結(jié)腫大。血涂片檢查可見(jiàn)大量幼稚細(xì)胞。 【治療原則】 1.動(dòng)作輕柔地去除局部刺激因素，盡量減少出血和疼痛。 2.認(rèn)真細(xì)致地遵循口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。 3.對(duì)于炎癥表現(xiàn)嚴(yán)重者可使用刺激性小、不影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的含漱液含漱。盡量避免使用全身藥物治療，以免影響胎兒發(fā)育。 4.對(duì)體積較大已妨礙進(jìn)食的妊娠期齦瘤，可手術(shù)切除，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)盡量選擇在妊娠期的4～6個(gè)月內(nèi)，以免引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。術(shù)中應(yīng)避免流血過(guò)多，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制菌斑，以防復(fù)發(fā)。 【預(yù)防】 懷孕前及時(shí)治療原有的慢性齦炎，整個(gè)妊娠期應(yīng)嚴(yán)格控制菌斑。 |
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病史采集：張口受限， 解析：開口受限 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史及相關(guān)內(nèi)容 1.開口受限的性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間：詢問(wèn)患者開口受限的程度，是突然發(fā)生的還是漸進(jìn)性加重，?開口受限程度有無(wú)變化。 2.是否伴有疼痛及疼痛部位。 3.面部是否有腫脹或膨隆，腫脹是否有消長(zhǎng)史。 4.關(guān)節(jié)彈響和雜音。 5.有無(wú)外傷。 6.口腔和頜面部皮膚是否有瘺孔。 7.面型有無(wú)異常。 （二）既往病史 口腔頜面部外傷史、口腔頜面部感染史、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病史、中耳炎史、頭頸部放療史以及口腔治療史或拔牙史。 （三）全身健康狀況 有無(wú)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎史等系統(tǒng)性關(guān)節(jié)炎史、癔癥史等。 病例分析：左上2烤瓷全冠修復(fù)松動(dòng)一年，左上3，一度松動(dòng)，探診 解析：題目信息不全，無(wú)法給出具體主訴診斷及非主訴診斷、鑒別及治療等相關(guān)內(nèi)容。 |
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病史采集：可摘局部義齒，粘膜疼痛； 解析：病史采集： 1.疼痛時(shí)間、部位，性質(zhì)，程度 2.是否位于義齒邊緣 3.疼痛區(qū)域有無(wú)潰瘍存在 4.是否疼痛出現(xiàn)在咀嚼食物時(shí) 5.是否有疼痛位于卡環(huán)對(duì)應(yīng)的齦緣處 6.是否存在滿口黏膜疼痛 7.是否存在面部過(guò)長(zhǎng) 可能的疾?。?br /> 1.基托邊緣過(guò)長(zhǎng)、過(guò)銳利 2.硬區(qū)緩沖不足 3.咬合壓力過(guò)于集中 4.義齒不穩(wěn)定 5.卡環(huán)過(guò)低刺激牙齦 6.頜位關(guān)系記錄不準(zhǔn)確，垂直距離過(guò)高。 病例分析：左上牙冷熱酸痛2個(gè)月 解析：題目信息不全無(wú)法解答。 |
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病史采集：后牙烤瓷牙修復(fù)疼痛3天； 解析：病史采集要點(diǎn)： 1.疼痛時(shí)間、性質(zhì)，部位，程度，誘因 2.是否伴有陣發(fā)性疼痛 3.疼痛是否能夠定位 4.是否夜間疼痛 5.是否咬合疼痛 6.是否牙齦出血、溢膿、牙齒松動(dòng)移位 7.兩個(gè)對(duì)頜牙是否為金屬材料修復(fù) 可能的診斷：牙髓炎、根尖周炎、牙周炎、異種金屬電流 病例分析：左上牙冷熱酸痛2個(gè)月 解析：題目信息不全無(wú)法解答。 |
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采集：5歲男孩舌尖潰瘍， 解析：口腔黏膜潰瘍 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.潰瘍是否有周期性發(fā)作特點(diǎn)。 2.潰瘍持續(xù)的時(shí)間。 3.潰瘍的大小、深淺及數(shù)目。 4.潰瘍的好發(fā)部位。 5.潰瘍的疼痛情況。 6.是否有創(chuàng)傷因素，如殘根、殘冠及不良修復(fù)體。 （二）既往史 1.是否有結(jié)核病史。 2.是否有藥物過(guò)敏史。 3.是否有惡性腫瘤史。 （三）全身情況 1.是否有外陰部潰瘍。 2.皮膚病發(fā)病情況。 3.眼病發(fā)病情況。 分析：慢性牙髓炎急性發(fā)作 解析：急性牙髓炎 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 （1）自發(fā)性疼痛，陣發(fā)性發(fā)作或加劇，炎癥牙髓化膿時(shí)可出現(xiàn)搏動(dòng)性跳痛。 （2）夜間疼痛較白天劇烈。 （3）溫度刺激可激發(fā)或加劇疼痛。炎癥牙髓出現(xiàn)化膿或部分壞死時(shí)，可表現(xiàn)為熱痛冷緩解。 （4）疼痛呈放散性，沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域放散，患者常不能定位患牙。 2.檢查所見(jiàn) （1）患牙有深齲或其他近髓的牙體硬組織疾患，或可見(jiàn)有充填體，或有深牙周袋。 （2）患牙對(duì)溫度試驗(yàn)可反應(yīng)為極其敏感或激發(fā)痛，且刺激去除后癥狀要持續(xù)一段時(shí)間。也可表現(xiàn)為熱測(cè)激發(fā)痛，冷測(cè)緩解或遲鈍。 （3）叩診可有不適或輕度疼痛，即叩痛（±）或叩痛（+）。 【診斷】 1.典型的疼痛癥狀（自發(fā)痛、陣發(fā)痛、夜間痛、冷熱痛、放散痛）。 2.查及引起牙髓病變的牙體損害或其他病因。 3.牙髓溫度試驗(yàn)結(jié)果以及叩診反應(yīng)可幫助定位患牙。 【鑒別診斷】 （一）三叉神經(jīng)痛 1.三叉神經(jīng)痛較少于夜間發(fā)作。 2.疼痛發(fā)作有“扳機(jī)點(diǎn)”。 3.溫度刺激一般不引起疼痛。 （二）牙齦乳頭炎 1.疼痛性質(zhì)為持續(xù)的脹痛，多可定位。有時(shí)也出現(xiàn)冷熱刺激痛。 2.局部齦乳頭充血、水腫，觸痛明顯。 3.患處兩鄰牙間有食物嵌塞的痕跡或可問(wèn)及食物嵌塞史。 4.未查及引起牙髓炎的牙體及其他疾患。 （三）急性上頜竇炎 1.疼痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛，上頜前磨牙和磨牙可同時(shí)受累，出現(xiàn)叩痛。 2.未查及引起牙髓炎的牙體疾患。 3.上頜竇前壁有壓痛。 4.同時(shí)伴有頭痛、鼻塞、膿鼻涕等上頜竇炎的癥狀，或近期有感冒史。 【治療原則】 1.摘除牙髓，止痛，緩解急性癥狀。 2.有條件者可行一療次根管治療。 |
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病例分析：妊娠期牙齦炎， 解析：解析：妊娠期齦炎 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀吮吸、刷牙或進(jìn)食時(shí)牙齦易出血，或者一個(gè)或多個(gè)牙齦乳頭呈瘤樣肥大，妨礙進(jìn)食。嚴(yán)重時(shí)可有輕度疼痛。 從妊娠2～3個(gè)月后開始出現(xiàn)明顯癥狀，至8個(gè)月時(shí)達(dá)到高峰，分娩后約2個(gè)月時(shí)，齦炎可減輕至妊娠前水平。這與血中黃體酮水平的升高相關(guān)聯(lián)。 2.檢查所見(jiàn) （1）齦緣和齦乳頭呈鮮紅或暗紅色，松軟而光亮，或呈現(xiàn)顯著的炎性腫脹、肥大，有齦袋形成，可發(fā)生于個(gè)別牙齦，也可為全口的牙齦，多以前牙區(qū)為重。 （2）孕瘤多發(fā)生于前牙，尤其是下前牙唇側(cè)齦乳頭，或發(fā)生于個(gè)別牙排列不齊的齦乳頭，常始發(fā)于妊娠第3個(gè)月。 （3）如為孕瘤，檢查時(shí)可見(jiàn)：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)牙的牙齦乳頭增大，色澤鮮紅光亮或暗紫，表面光滑，質(zhì)地松軟，極易出血。瘤體常呈扁圓形向近遠(yuǎn)中擴(kuò)延，有的呈小的分葉狀，有蒂或無(wú)蒂。一般直徑不超過(guò)2cm，但嚴(yán)重的病例可因瘤體較大而妨礙進(jìn)食或被咬破而出血感染。 （4）分娩后，妊娠期齦瘤能逐漸自行縮小。 【診斷】 1.育齡婦女。 2.牙齦呈現(xiàn)鮮紅色、高度水腫、肥大，且有明顯出血傾向者，或有齦瘤樣表征。 3.詢問(wèn)其月經(jīng)情況，了解是否妊娠。若已懷孕，便可診斷。 【鑒別診斷】 （一）長(zhǎng)期服用激素類避孕藥 長(zhǎng)期服用激素類避孕藥的婦女，有些也有類似的臨床表現(xiàn)，詢問(wèn)是否妊娠和服藥情況即可鑒別。 （二）化膿性肉芽腫 表現(xiàn)為個(gè)別牙齦乳頭的無(wú)痛性腫脹、突起的瘤樣物，有蒂或無(wú)蒂，牙齦顏色鮮紅或暗紅，質(zhì)地松軟極易出血。表面多有潰瘍和膿性滲出物，一般多可找到局部刺激因素。發(fā)生于非妊娠婦女。 （三）慢性齦炎 牙齦色紅，水腫，病變程度與局部刺激因素一致。但一般不會(huì)呈鮮紅色，水腫較妊娠期齦炎輕，很少呈明顯出血傾向。任何年齡和性別均可發(fā)生。 （四）遺傳性牙齦纖維瘤病 可有家族史，無(wú)服藥史。牙齦增生較廣泛，大多覆蓋牙面的2/3以上，以纖維性增生為主。 （五）白血病牙齦病損 牙齦明顯肥大，顏色暗紅或蒼白，無(wú)服藥史?？捎芯植亢腿砹馨徒Y(jié)腫大。血涂片檢查可見(jiàn)大量幼稚細(xì)胞。 【治療原則】 1.動(dòng)作輕柔地去除局部刺激因素，盡量減少出血和疼痛。 2.認(rèn)真細(xì)致地遵循口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。 3.對(duì)于炎癥表現(xiàn)嚴(yán)重者可使用刺激性小、不影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的含漱液含漱。盡量避免使用全身藥物治療，以免影響胎兒發(fā)育。 4.對(duì)體積較大已妨礙進(jìn)食的妊娠期齦瘤，可手術(shù)切除，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)盡量選擇在妊娠期的4～6個(gè)月內(nèi)，以免引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。術(shù)中應(yīng)避免流血過(guò)多，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制菌斑，以防復(fù)發(fā)。 【預(yù)防】 懷孕前及時(shí)治療原有的慢性齦炎，整個(gè)妊娠期應(yīng)嚴(yán)格控制菌斑。 病史采集：牙齦腫大 解析：解析：牙齦肥大 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦肥大的部位、范圍和時(shí)間。 2.有無(wú)癲癇病史、高血壓病史及腎移植等病史，是否服藥，服用的是何種藥物。 3.增生牙齦是否影響咀嚼。 4.牙齦是否易出血，自發(fā)出血還是刷牙時(shí)出血，是否不易止住。 5.牙齦乳頭是否瘤樣肥大，其大小及范圍，是否妊娠。 6.有無(wú)牙齒萌出困難史和家族遺傳史。 （二）既往史 以前有無(wú)牙齦出血史，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 患者是否妊娠。近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象。 |
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慢性根尖炎， 解析：慢性根尖周炎 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 （1）一般無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，可有咀嚼不適感，也有牙齦反復(fù)起膿包的主訴。 （2）可追問(wèn)出患牙有牙髓病史、腫痛史，或牙髓治療史。 2.檢查所見(jiàn) （1）患牙可查及深齲洞、充填體或其他可累及牙髓的牙體硬組織疾患。 （2）牙冠變色，失去光澤；深洞內(nèi)探診無(wú)反應(yīng)，牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。根尖周致密性骨炎患牙可能有牙髓活力。 （3）叩痛（-）或（±），一般不松動(dòng)。 （4）有時(shí)可于患牙根尖部的牙齦表面查及粟粒大小的乳頭狀竇道口（齦竇），偶爾也有遠(yuǎn)離患根的牙齦竇口，還有在皮膚表面開口的皮竇，呈肉芽腫樣，黃豆大小。擠壓竇道口，可有膿液溢出，也有呈假性閉合的狀態(tài)。有竇道的慢性根尖周炎又稱為有竇型慢性根尖周膿腫。 （5）當(dāng)患牙根尖部呈半球狀隆起，不紅，捫診有乒乓球感和（或）有彈性時(shí)，要考慮可能為根尖周囊腫。 （6）X線片顯示患牙根尖區(qū)骨質(zhì)變化的影像，不同類型的慢性根尖周炎在X線片上各有特點(diǎn)： 1）根尖周肉芽腫：根尖部有圓形的透射影像，邊界清晰，周圍骨質(zhì)正?；蛏燥@致密，透影區(qū)范圍較小，直徑一般不超過(guò)1cm。 2）慢性根尖周膿腫：根尖部透影區(qū)邊界不清楚，形狀不規(guī)則，周圍骨質(zhì)較疏松而呈云霧狀。 3）根尖周囊腫：較小的囊腫在X線片上顯示的透射影像與根尖周肉芽腫難以區(qū)別，大的根尖周囊腫可見(jiàn)有較大的圓形透影區(qū)，邊界很清楚，有一圈由致密骨組成的阻射白線圍繞，可因囊腫壓迫致使鄰牙移位或牙根吸收。 4）根尖周致密性骨炎：根尖部骨質(zhì)呈局限性的致密阻射影像，無(wú)透射區(qū)，多在下頜后牙發(fā)現(xiàn)。 【診斷】 1.患牙X線片上根尖區(qū)骨質(zhì)破壞或增生的影像是確診的關(guān)鍵依據(jù)。 2.牙髓活力測(cè)試結(jié)果并結(jié)合患者年齡應(yīng)作為重要的參考。 3.如果有竇道，確認(rèn)其來(lái)自根尖周病變對(duì)診斷慢性根尖周膿腫十分重要，有時(shí)需自竇道口插入牙膠尖拍攝診斷絲示蹤X線片來(lái)確定竇道來(lái)源。需避免將其他來(lái)源的竇道誤診為根尖周炎，或?qū)⒏]道口附近的健康牙誤診為患牙。 4.病史及患牙牙冠情況也可作為輔助參考指標(biāo)。 5.根尖周致密性骨炎的患牙一般沒(méi)有任何自覺(jué)癥狀，也無(wú)反復(fù)腫痛史，只有在進(jìn)行X線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。 【鑒別診斷】 依據(jù)X線檢查結(jié)果對(duì)慢性根尖周炎進(jìn)行診斷時(shí)，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)與那些非牙髓源性的根尖區(qū)病損相鑒別。例如非牙源性的頜骨內(nèi)囊腫和其他腫物，在X線片上的表現(xiàn)與各型慢性根尖周炎的骨透射影像尤其是較大的根尖周囊腫的影像有相似之處。這些疾病與慢性根尖周炎的主要鑒別點(diǎn)是病變所涉及患牙的牙髓活力多為正常，仔細(xì)觀察X線片可分辨出根尖部牙周膜間隙與根尖周其他部位的牙周膜間隙是一連續(xù)、規(guī)則的透射影像，必要時(shí)還可輔以牙科CT進(jìn)行診斷。 【治療原則】 1.根管治療。 2.有竇型慢性根尖周炎患牙在根管預(yù)備后，需行根管封藥，以徹底清除根管系統(tǒng)的感染，待竇道口閉合后再行根管充填。 3.較大的根尖病變，尤其是根尖周囊腫患牙，在根管治療的基礎(chǔ)上有時(shí)還需做根尖切除和倒充術(shù)。 4.根管治療后，擇期進(jìn)行牙冠的修復(fù)，可根據(jù)剩余牙體組織的量選擇復(fù)合樹脂直接粘結(jié)修復(fù)，嵌體修復(fù)，或全冠、樁核冠修復(fù)。 5.無(wú)法完成根管治療、根尖周病變頑固不愈、或牙體組織破壞嚴(yán)重不足以修復(fù)的患牙予以拔除。 病史采集：齦乳頭炎，齦乳頭增生 解析：牙齦腫痛 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦腫痛出現(xiàn)的部位、范圍、程度和時(shí)間。 2.牙齦有無(wú)出血，自動(dòng)出血還是刺激后出血。牙齦有無(wú)疼痛。 3.是否伴有牙松動(dòng)、牙脫落。 4.牙齒有無(wú)疼痛史，有無(wú)冷熱痛、自發(fā)痛、繼而牙痛消失、再出現(xiàn)牙齦腫痛過(guò)程。 5.是否伴有面部腫脹，腫脹的部位。 6.有無(wú)開口受限。 7.是否有反復(fù)發(fā)作史。 （二）既往史 身體其他部位外傷后有無(wú)出血不易止住現(xiàn)象，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象，有無(wú)勞累。 |
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可摘局部義齒佩戴，粘膜紅腫三天，詢問(wèn)和相應(yīng)措施 解析：解析：病史采集： 1.疼痛時(shí)間、部位，性質(zhì)，程度 2.是否位于義齒邊緣 3.疼痛區(qū)域有無(wú)潰瘍存在 4.是否疼痛出現(xiàn)在咀嚼食物時(shí) 5.是否有疼痛位于卡環(huán)對(duì)應(yīng)的齦緣處 6.是否存在滿口黏膜疼痛 7.是否存在面部過(guò)長(zhǎng) 可能的疾?。?br /> 1.基托邊緣過(guò)長(zhǎng)、過(guò)銳利 2.硬區(qū)緩沖不足 3.咬合壓力過(guò)于集中 4.義齒不穩(wěn)定 5.卡環(huán)過(guò)低刺激牙齦 6.頜位關(guān)系記錄不準(zhǔn)確，垂直距離過(guò)高。 |
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病史采集：拔牙后疼5天 解析：頜面部腫痛 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.疼痛出現(xiàn)的時(shí)間（為先天性抑或后天性）、發(fā)展過(guò)程。 2.疼痛范圍有無(wú)改變，有無(wú)全身反應(yīng)。 3.疼痛是否伴有疼痛及疼痛的性質(zhì)。 4.疼痛性質(zhì)為質(zhì)地松軟還是較硬，皮膚顏色有無(wú)改變等。 5.疼痛是否造成其他的功能障礙，例如，開口受限、吞咽困難等。 （二）既往史 疼痛是否反復(fù)發(fā)作，有無(wú)外傷、手術(shù)、過(guò)敏及其他治療史。 （三）全身情況 有無(wú)體溫變化，是否做過(guò)末梢血象檢查。 |
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開口受限3年，藥物性牙齦肥大， 解析：解析：開口受限 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史及相關(guān)內(nèi)容 1.開口受限的性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間：詢問(wèn)患者開口受限的程度，是突然發(fā)生的還是漸進(jìn)性加重，?開口受限程度有無(wú)變化。 2.是否伴有疼痛及疼痛部位。 3.面部是否有腫脹或膨隆，腫脹是否有消長(zhǎng)史。 4.關(guān)節(jié)彈響和雜音。 5.有無(wú)外傷。 6.口腔和頜面部皮膚是否有瘺孔。 7.面型有無(wú)異常。 （二）既往病史 口腔頜面部外傷史、口腔頜面部感染史、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病史、中耳炎史、頭頸部放療史以及口腔治療史或拔牙史。 （三）全身健康狀況 有無(wú)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎史等系統(tǒng)性關(guān)節(jié)炎史、癔癥史等。 牙齦肥大 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦肥大的部位、范圍和時(shí)間。 2.有無(wú)癲癇病史、高血壓病史及腎移植等病史，是否服藥，服用的是何種藥物。 3.增生牙齦是否影響咀嚼。 4.牙齦是否易出血，自發(fā)出血還是刷牙時(shí)出血，是否不易止住。 5.牙齦乳頭是否瘤樣肥大，其大小及范圍，是否妊娠。 6.有無(wú)牙齒萌出困難史和家族遺傳史。 （二）既往史 以前有無(wú)牙齦出血史，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 患者是否妊娠。近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象。 藥物性牙齦肥大 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 牙齦肥大增生好發(fā)于前牙，初起為齦乳頭增大，繼之?dāng)U展至附著齦。嚴(yán)重者可影響發(fā)音和咀嚼。 2.檢查所見(jiàn) （1）色澤改變：常伴有炎癥，牙齦呈鮮紅色或暗紅色，無(wú)炎癥或炎癥消褪后的牙齦色澤多呈淡粉色。 （2）形態(tài)改變：齦緣肥厚、牙齦乳頭呈結(jié)節(jié)狀肥大、增生，肥大的牙齦可覆蓋部分牙面。嚴(yán)重者附著齦也出現(xiàn)增生、肥大。 （3）質(zhì)地變化：有炎癥時(shí)，質(zhì)地松軟，無(wú)炎癥時(shí)質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，略有彈性。 【診斷】 1.服藥史。 2.牙齦色、形、質(zhì)的改變，尤其是形態(tài)的改變，探診出血。 【鑒別診斷】 （一）慢性齦炎 慢性齦炎中有一部分表現(xiàn)為牙齦增生肥大，是牙齦肥大的常見(jiàn)疾病，好發(fā)于青少年。牙齦肥大主要局限于牙齦乳頭和邊緣齦。一般有明顯的局部刺激因素。 （二）遺傳性牙齦纖維瘤病 可有家族史，無(wú)服藥史。牙齦增生較廣泛，大多覆蓋牙面的2/3以上，以纖維性增生為主。 （三）白血病牙齦病損 牙齦明顯肥大，顏色暗紅或蒼白，無(wú)服藥史?？捎芯植亢腿砹馨徒Y(jié)腫大。血涂片檢查可見(jiàn)大量幼稚細(xì)胞。 （四）妊娠期齦炎 發(fā)生在妊娠期婦女，表現(xiàn)出牙齦乳頭肥大，多呈鮮紅色，質(zhì)地松脆，易出血。 【治療原則】 1.牙周基礎(chǔ)治療，清除局部刺激因素，控制炎癥。 2.必要時(shí)牙周手術(shù)。 3.定期維護(hù)，防止復(fù)發(fā)。 病史采集：女，28歲，刷牙出血兩月余， 解析：牙齦出血 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦出血的部位和時(shí)間。 2.牙齦是自動(dòng)出血還是刺激后出血，有無(wú)自限性，出血能否止住，止血的方法。 3.牙齦出血量。 4.牙齦有無(wú)疼痛。 5.牙齦腫脹情況。 6.牙齦乳頭有無(wú)瘤樣物形成。 7.是否伴有牙松動(dòng)、牙脫落。 8.近來(lái)是否緊張、勞累，是否熬夜。 （二）既往史 以前有無(wú)牙齦出血史，身體其他部位外傷后有無(wú)出血不易止住現(xiàn)象，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 患者是否妊娠，是否是月經(jīng)期、產(chǎn)褥期、更年期等。有無(wú)高血壓，是否服用阿司匹林等抗凝血藥物。近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象。 病例分析：右側(cè)后牙自發(fā)痛7天，不敢咬物，檢查后下7叩痛明顯，提問(wèn)39度，顴弓上有腫脹，有凹陷樣水腫，有牙片，7上面有個(gè)大的齲洞 解析：根尖周炎導(dǎo)致顳下間隙感染。 顳下間隙感染 【感染來(lái)源】 可從相鄰間隙，如翼下頜間隙等感染擴(kuò)散而來(lái)；也可因上頜結(jié)節(jié)、卵圓孔、圓孔阻滯麻醉時(shí)帶入感染或由上頜磨牙的根尖周感染或拔牙后感染引起。 【臨床表現(xiàn)】 顳下間隙位置深在、隱蔽，故感染發(fā)生時(shí)外觀表現(xiàn)常不明顯，仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)顴弓上、下及下頜支后方微腫，有深壓痛，伴有不同程度的開口受限。但顳下間隙感染時(shí)常存在相鄰間隙的感染，因此可伴有顳部、腮腺咬肌區(qū)、頰部和口內(nèi)上頜結(jié)節(jié)區(qū)的腫脹，以及出現(xiàn)該合并間隙感染的相應(yīng)癥狀。 【治療原則】 應(yīng)積極應(yīng)用大劑量抗生素治療。若癥狀緩解不明顯，經(jīng)口內(nèi)（上頜結(jié)節(jié)外側(cè)）或口外（顴弓與乙狀切跡之間）途徑穿刺有膿時(shí)，應(yīng)及時(shí)切開引流。 切開引流途徑可由口內(nèi)或口外進(jìn)行?？趦?nèi)在上頜結(jié)節(jié)外側(cè)口前庭黏膜轉(zhuǎn)折處切開，以血管鉗沿下頜支喙突內(nèi)側(cè)向后上分離至膿腔?？谕馇虚_多用沿下頜角下作弧形切口，切斷頸闊肌后，通過(guò)下頜支后緣與翼內(nèi)肌之間進(jìn)入膿腔。 三、咬肌間隙感染 咬肌間隙位于咬肌與下頜支外側(cè)骨壁之間。由于咬肌在下頜支及其角部附著寬廣緊密，故潛在性咬肌間隙存在于下頜支上段的外側(cè)部位，借脂肪結(jié)締組織與頰、顳下、翼下頜、顳間隙相連。咬肌間隙為最常見(jiàn)的頜面部間隙感染之一。 【感染來(lái)源】 主要來(lái)自下頜智牙冠周炎及下頜磨牙的根尖周炎擴(kuò)散而進(jìn)入咬肌間隙，也可來(lái)源于磨牙后三角區(qū)黏膜的感染。 【臨床表現(xiàn)】 咬肌間隙感染的典型癥狀是以下頜支及下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹、充血、壓痛，伴明顯開口受限。由于咬肌肥厚堅(jiān)實(shí)，膿腫難以自行潰破，也不易觸到波動(dòng)感。若炎癥在1周以上，壓痛點(diǎn)局限或有凹陷性水腫，經(jīng)穿刺有膿液時(shí)，應(yīng)行切開引流，否則由于長(zhǎng)期膿液蓄積，易形成下頜骨升支部的邊緣性骨髓炎。 【治療原則】 咬肌間隙蜂窩織炎時(shí)除全身應(yīng)用抗生素外，局部可用物理療法或外敷中藥；一旦膿腫形成應(yīng)及時(shí)引流。咬肌間隙膿腫切開引流的途徑，雖可從口內(nèi)翼下頜皺襞稍外側(cè)切開，分離進(jìn)入膿腔引流但因引流常在膿腔之前上份，體位引流不暢，炎癥不易控制，發(fā)生邊緣性骨髓炎的機(jī)會(huì)也相應(yīng)增加。因此，臨床常用口外途徑切開引流?？谕馇锌趶南骂M支后緣繞過(guò)下頜角，距下頜下緣2cm處切開，切口長(zhǎng)3～5cm，逐層切開皮下組織，頸闊肌以及咬肌在下頜角度的部分附麗，用骨膜剝離器，由骨面推起咬肌進(jìn)入膿腔，引出膿液，沖洗膿腔后填入鹽水紗條引流。次日換敷料時(shí)抽去紗條，換膠皮管或橡皮條引流。如有邊緣性骨髓炎形成，膿液減少后應(yīng)早期施行死骨刮除術(shù)，術(shù)中除重點(diǎn)清除骨面死骨外，不應(yīng)忽略咬肌下骨膜面附著之死骨小碎塊及壞死組織，以利創(chuàng)口早期愈合。 咬肌間隙感染緩解或被控制后，應(yīng)及早對(duì)引起感染的病灶牙進(jìn)行治療或拔除。 |
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| 左頰部潰瘍 解析：一、輕型口瘡 輕型口瘡約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的80%，患者初發(fā)時(shí)多數(shù)為此型。潰瘍好發(fā)于唇、舌、頰、軟腭等非角化黏膜，附著齦及硬腭等角化黏膜很少發(fā)病。潰瘍復(fù)發(fā)的間隙期從半月至數(shù)月不等，有的患者會(huì)出現(xiàn)此起彼伏、遷延不斷的情況。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀潰瘍發(fā)生時(shí)，病損局部疼痛明顯，特別是進(jìn)食刺激性食物疼痛加重。 2.檢查所見(jiàn)輕型口瘡初起時(shí)局部黏膜充血水腫，可見(jiàn)粟粒狀紅點(diǎn)，繼而形成淺表潰瘍，圓形或橢圓形，直徑小于5mm。約7～10天潰瘍愈合，不留瘢痕。輕型口瘡一般為1～5個(gè)，散在分布。 【診斷】 1.潰瘍周期性反復(fù)發(fā)作，有自限性，好發(fā)于黏膜上皮角化較差的區(qū)域。 2.潰瘍多為2～5mm大小，邊緣整齊，潰瘍中心稍凹陷，表面有黃白色假膜覆蓋，周圍充血，疼痛明顯。 3.一般潰瘍7～10天可自愈，愈合后不留瘢痕。 【鑒別診斷】 （一）白塞病 白塞病又稱口、眼、生殖器三聯(lián)癥。本病臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作有自限性的口腔潰瘍；眼可有虹膜睫狀體炎、前房積膿、脈絡(luò)膜炎、結(jié)膜炎、角膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、視神經(jīng)萎縮等病變，眼病由于反復(fù)發(fā)作，可造成視力逐步減退，甚至失明；生殖器病損，男女生殖器官黏膜均可出現(xiàn)潰瘍，但一般間歇期較口腔潰瘍大，也有同時(shí)出現(xiàn)肛門損害的情況；皮膚損害較常見(jiàn)，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑，毛囊炎及針刺反應(yīng)陽(yáng)性；白塞病還可伴有關(guān)節(jié)、心血管、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)等全身癥狀或損害，所以在診斷治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的時(shí)候一定要問(wèn)清病史及時(shí)發(fā)現(xiàn)白塞病患者，并建議患者到相關(guān)科室治療。 （二）創(chuàng)傷性潰瘍 潰瘍的形態(tài)常與慢性機(jī)械損傷因子基本契合，周圍有炎癥性增生反應(yīng)，黏膜發(fā)白。除去創(chuàng)傷因子后，損害可逐漸好轉(zhuǎn)。 【治療原則】 尋找誘因，去除可能的致病因素。以局部治療為主，局部治療主要是消炎、止痛、促潰瘍愈合。 二、口炎型口瘡 口炎型口瘡亦稱皰疹樣復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的10%。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 潰瘍數(shù)目多，散在分布于口腔內(nèi)，唾液增多，疼痛明顯。相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大，有時(shí)伴有頭疼、發(fā)熱等癥狀。 2.檢查所見(jiàn) 潰瘍數(shù)目多可達(dá)十幾個(gè)或幾十個(gè)，散在分布，似“滿天星”。潰瘍多為2～5mm大小，相鄰的潰瘍可融合成片，黏膜廣泛充血發(fā)紅。 【診斷】 1.潰瘍大小同輕型口瘡，但數(shù)目多，可以10～30個(gè)或更多。 2.潰瘍散在分布于口腔內(nèi)，可發(fā)生于角化黏膜，病變不成簇。 3.潰瘍周圍黏膜充血，唾液增多，疼痛明顯。 4.相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大，有時(shí)伴有頭疼、發(fā)熱等癥狀。 【鑒別診斷】 （一）皰疹性齦口炎 多發(fā)生在兒童，潰瘍成簇，可相互融合形成較大的潰瘍，邊緣不整齊，牙齦明顯充血水腫。 （二）手足口病 手足口病是因感染柯薩奇病毒A16、A5、A10和腸道病毒EV71型所引起的皮膚黏膜病。前驅(qū)癥狀有發(fā)熱、困倦與局部淋巴結(jié)腫大；然后在口腔黏膜、手掌、足底出現(xiàn)散在水皰、丘疹與斑疹，數(shù)量不等。斑疹周圍有紅暈，無(wú)明顯壓痛，其中央為小水皰，皮膚的水皰數(shù)日后干燥結(jié)痂?？谇粨p害廣泛分布于唇、頰、舌、腭等處，初起時(shí)多小水皰，迅速成為潰瘍，經(jīng)5～10日后愈合。根據(jù)國(guó)內(nèi)外資料，與其他腸道病毒引起的手足口病相比，由EV71型病毒感染引起的疾病發(fā)生重癥感染的比例較大，病死率也較高，重癥病例病死率可達(dá)10%～25%，應(yīng)該引起重視。 （三）皰疹性咽峽炎 由柯薩奇病毒A4所引起口腔皰疹損害，臨床表現(xiàn)較似急性皰疹性齦口炎，但前驅(qū)期和全身反應(yīng)都較輕，病損分布只限于口腔后部，如軟腭、懸雍垂、扁桃體處，為叢集成簇的小水皰，不久潰破成潰瘍。損害很少發(fā)于口腔前部，牙齦不受損害，病程大約7天。 【治療原則】 基本原則同輕型口瘡。局部治療仍是消炎、止痛、促潰瘍愈合。全身可以選用中藥和免疫調(diào)節(jié)劑治療。 三、重型口瘡 重型口瘡亦稱復(fù)發(fā)性壞死性黏膜腺周圍炎，簡(jiǎn)稱腺周口瘡。潰瘍大而深，愈合后可形成瘢痕或組織缺損，約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的8%。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 深大，1～2個(gè)，疼痛明顯，進(jìn)食刺激食物疼痛加重。常伴低熱乏力等全身不適癥狀，潰瘍局部區(qū)域的淋巴結(jié)腫痛。愈合后可留瘢痕。發(fā)生于舌腭弓、軟硬腭交界處等口腔后部時(shí)可造成組織缺損，影響言語(yǔ)及吞咽。 2.檢查所見(jiàn) 大而深，似“彈坑”狀，直徑可大于1cm，周圍組織紅腫微隆起，基底微硬，表面有灰黃色假膜覆蓋。其他黏膜處可見(jiàn)潰瘍愈合遺留的瘢痕。 【診斷】 1.患者都有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍史。 2.潰瘍數(shù)目少，多為單發(fā)，1～2個(gè)，可伴有輕型口瘡。 3.潰瘍大于5mm，可達(dá)1～2cm以上，周圍黏膜水腫，邊緣隆起，潰瘍底部壞死，中央凹陷，呈彈坑狀。 4.病損持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)3個(gè)月到半年。 5.疼痛劇烈，有時(shí)伴有相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大。 6.潰瘍波及黏膜下層及腺體，愈合后留有瘢痕。 【鑒別診斷】 （一）創(chuàng)傷性潰瘍 潰瘍的形態(tài)常與慢性機(jī)械損傷因子基本契合，周圍有炎癥性增生反應(yīng)，黏膜發(fā)白。除去創(chuàng)傷因子后，損害可逐漸好轉(zhuǎn)。 （二）癌性潰瘍 潰瘍深大，病變進(jìn)展迅速，基底有細(xì)顆粒狀突起，似菜花狀；基底有硬結(jié)，邊緣部位比結(jié)核損害更硬，相應(yīng)的淋巴結(jié)堅(jiān)硬、粘連。 （三）結(jié)核性潰瘍 患者有結(jié)核病史?？谇恢凶畛Ｒ?jiàn)的是繼發(fā)性結(jié)核損害?？砂l(fā)生于口腔黏膜任何部位，但常見(jiàn)于舌部，為慢性持久性潰瘍。通常潰瘍邊界清楚或呈線形，表現(xiàn)為淺表、微凹陷的潰瘍，其底覆有少許膿性滲出物，除去滲出物后，可見(jiàn)暗紅色的桑葚樣肉芽腫。潰瘍邊緣微隆，呈鼠嚙狀，并向中央卷曲，形成潛掘狀邊緣?；颊咴缙诩从刑弁矗陨嗖繚冚^為明顯。 【治療原則】 基本原則同輕型口瘡。深大的腺周口瘡經(jīng)久不愈，可用醋酸潑尼松龍混懸液在潰瘍基底部注射。全身可以選用中藥和免疫調(diào)節(jié)劑治療。 |
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| 舌尖潰瘍3天， 解析：口腔黏膜潰瘍 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.潰瘍是否有周期性發(fā)作特點(diǎn)。 2.潰瘍持續(xù)的時(shí)間。 3.潰瘍的大小、深淺及數(shù)目。 4.潰瘍的好發(fā)部位。 5.潰瘍的疼痛情況。 6.是否有創(chuàng)傷因素，如殘根、殘冠及不良修復(fù)體。 （二）既往史 1.是否有結(jié)核病史。 2.是否有藥物過(guò)敏史。 3.是否有惡性腫瘤史。 （三）全身情況 1.是否有外陰部潰瘍。 2.皮膚病發(fā)病情況。 3.眼病發(fā)病情況。 下頜前牙咬合不適應(yīng)，主訴根尖囊腫，費(fèi)住宿牙列缺失，慢性齦炎 解析：題目信息不全，無(wú)法給出答案。 |
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三叉神經(jīng)痛和潰瘍 解析：解析：一、輕型口瘡 輕型口瘡約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的80%，患者初發(fā)時(shí)多數(shù)為此型。潰瘍好發(fā)于唇、舌、頰、軟腭等非角化黏膜，附著齦及硬腭等角化黏膜很少發(fā)病。潰瘍復(fù)發(fā)的間隙期從半月至數(shù)月不等，有的患者會(huì)出現(xiàn)此起彼伏、遷延不斷的情況。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀潰瘍發(fā)生時(shí)，病損局部疼痛明顯，特別是進(jìn)食刺激性食物疼痛加重。 2.檢查所見(jiàn)輕型口瘡初起時(shí)局部黏膜充血水腫，可見(jiàn)粟粒狀紅點(diǎn)，繼而形成淺表潰瘍，圓形或橢圓形，直徑小于5mm。約7～10天潰瘍愈合，不留瘢痕。輕型口瘡一般為1～5個(gè)，散在分布。 【診斷】 1.潰瘍周期性反復(fù)發(fā)作，有自限性，好發(fā)于黏膜上皮角化較差的區(qū)域。 2.潰瘍多為2～5mm大小，邊緣整齊，潰瘍中心稍凹陷，表面有黃白色假膜覆蓋，周圍充血，疼痛明顯。 3.一般潰瘍7～10天可自愈，愈合后不留瘢痕。 【鑒別診斷】 （一）白塞病 白塞病又稱口、眼、生殖器三聯(lián)癥。本病臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作有自限性的口腔潰瘍；眼可有虹膜睫狀體炎、前房積膿、脈絡(luò)膜炎、結(jié)膜炎、角膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、視神經(jīng)萎縮等病變，眼病由于反復(fù)發(fā)作，可造成視力逐步減退，甚至失明；生殖器病損，男女生殖器官黏膜均可出現(xiàn)潰瘍，但一般間歇期較口腔潰瘍大，也有同時(shí)出現(xiàn)肛門損害的情況；皮膚損害較常見(jiàn)，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑，毛囊炎及針刺反應(yīng)陽(yáng)性；白塞病還可伴有關(guān)節(jié)、心血管、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)等全身癥狀或損害，所以在診斷治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的時(shí)候一定要問(wèn)清病史及時(shí)發(fā)現(xiàn)白塞病患者，并建議患者到相關(guān)科室治療。 （二）創(chuàng)傷性潰瘍 潰瘍的形態(tài)常與慢性機(jī)械損傷因子基本契合，周圍有炎癥性增生反應(yīng)，黏膜發(fā)白。除去創(chuàng)傷因子后，損害可逐漸好轉(zhuǎn)。 【治療原則】 尋找誘因，去除可能的致病因素。以局部治療為主，局部治療主要是消炎、止痛、促潰瘍愈合。 二、口炎型口瘡 口炎型口瘡亦稱皰疹樣復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的10%。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 潰瘍數(shù)目多，散在分布于口腔內(nèi)，唾液增多，疼痛明顯。相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大，有時(shí)伴有頭疼、發(fā)熱等癥狀。 2.檢查所見(jiàn) 潰瘍數(shù)目多可達(dá)十幾個(gè)或幾十個(gè)，散在分布，似“滿天星”。潰瘍多為2～5mm大小，相鄰的潰瘍可融合成片，黏膜廣泛充血發(fā)紅。 【診斷】 1.潰瘍大小同輕型口瘡，但數(shù)目多，可以10～30個(gè)或更多。 2.潰瘍散在分布于口腔內(nèi)，可發(fā)生于角化黏膜，病變不成簇。 3.潰瘍周圍黏膜充血，唾液增多，疼痛明顯。 4.相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大，有時(shí)伴有頭疼、發(fā)熱等癥狀。 【鑒別診斷】 （一）皰疹性齦口炎 多發(fā)生在兒童，潰瘍成簇，可相互融合形成較大的潰瘍，邊緣不整齊，牙齦明顯充血水腫。 （二）手足口病 手足口病是因感染柯薩奇病毒A16、A5、A10和腸道病毒EV71型所引起的皮膚黏膜病。前驅(qū)癥狀有發(fā)熱、困倦與局部淋巴結(jié)腫大；然后在口腔黏膜、手掌、足底出現(xiàn)散在水皰、丘疹與斑疹，數(shù)量不等。斑疹周圍有紅暈，無(wú)明顯壓痛，其中央為小水皰，皮膚的水皰數(shù)日后干燥結(jié)痂。口腔損害廣泛分布于唇、頰、舌、腭等處，初起時(shí)多小水皰，迅速成為潰瘍，經(jīng)5～10日后愈合。根據(jù)國(guó)內(nèi)外資料，與其他腸道病毒引起的手足口病相比，由EV71型病毒感染引起的疾病發(fā)生重癥感染的比例較大，病死率也較高，重癥病例病死率可達(dá)10%～25%，應(yīng)該引起重視。 （三）皰疹性咽峽炎 由柯薩奇病毒A4所引起口腔皰疹損害，臨床表現(xiàn)較似急性皰疹性齦口炎，但前驅(qū)期和全身反應(yīng)都較輕，病損分布只限于口腔后部，如軟腭、懸雍垂、扁桃體處，為叢集成簇的小水皰，不久潰破成潰瘍。損害很少發(fā)于口腔前部，牙齦不受損害，病程大約7天。 【治療原則】 基本原則同輕型口瘡。局部治療仍是消炎、止痛、促潰瘍愈合。全身可以選用中藥和免疫調(diào)節(jié)劑治療。 三、重型口瘡 重型口瘡亦稱復(fù)發(fā)性壞死性黏膜腺周圍炎，簡(jiǎn)稱腺周口瘡。潰瘍大而深，愈合后可形成瘢痕或組織缺損，約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的8%。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 深大，1～2個(gè)，疼痛明顯，進(jìn)食刺激食物疼痛加重。常伴低熱乏力等全身不適癥狀，潰瘍局部區(qū)域的淋巴結(jié)腫痛。愈合后可留瘢痕。發(fā)生于舌腭弓、軟硬腭交界處等口腔后部時(shí)可造成組織缺損，影響言語(yǔ)及吞咽。 2.檢查所見(jiàn) 大而深，似“彈坑”狀，直徑可大于1cm，周圍組織紅腫微隆起，基底微硬，表面有灰黃色假膜覆蓋。其他黏膜處可見(jiàn)潰瘍愈合遺留的瘢痕。 【診斷】 1.患者都有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍史。 2.潰瘍數(shù)目少，多為單發(fā)，1～2個(gè)，可伴有輕型口瘡。 3.潰瘍大于5mm，可達(dá)1～2cm以上，周圍黏膜水腫，邊緣隆起，潰瘍底部壞死，中央凹陷，呈彈坑狀。 4.病損持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)3個(gè)月到半年。 5.疼痛劇烈，有時(shí)伴有相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大。 6.潰瘍波及黏膜下層及腺體，愈合后留有瘢痕。 【鑒別診斷】 （一）創(chuàng)傷性潰瘍 潰瘍的形態(tài)常與慢性機(jī)械損傷因子基本契合，周圍有炎癥性增生反應(yīng)，黏膜發(fā)白。除去創(chuàng)傷因子后，損害可逐漸好轉(zhuǎn)。 （二）癌性潰瘍 潰瘍深大，病變進(jìn)展迅速，基底有細(xì)顆粒狀突起，似菜花狀；基底有硬結(jié)，邊緣部位比結(jié)核損害更硬，相應(yīng)的淋巴結(jié)堅(jiān)硬、粘連。 （三）結(jié)核性潰瘍 患者有結(jié)核病史。口腔中最常見(jiàn)的是繼發(fā)性結(jié)核損害?？砂l(fā)生于口腔黏膜任何部位，但常見(jiàn)于舌部，為慢性持久性潰瘍。通常潰瘍邊界清楚或呈線形，表現(xiàn)為淺表、微凹陷的潰瘍，其底覆有少許膿性滲出物，除去滲出物后，可見(jiàn)暗紅色的桑葚樣肉芽腫。潰瘍邊緣微隆，呈鼠嚙狀，并向中央卷曲，形成潛掘狀邊緣?；颊咴缙诩从刑弁矗陨嗖繚冚^為明顯。 【治療原則】 基本原則同輕型口瘡。深大的腺周口瘡經(jīng)久不愈，可用醋酸潑尼松龍混懸液在潰瘍基底部注射。全身可以選用中藥和免疫調(diào)節(jié)劑治療。 三叉神經(jīng)痛 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 本病的主要表現(xiàn)是在三叉神經(jīng)某分支區(qū)域內(nèi)，驟然發(fā)生閃電式的極為劇烈的疼痛。疼痛可自發(fā)，也可由輕微的刺激“扳機(jī)點(diǎn)”所引起。疼痛如電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛，發(fā)作時(shí)患者為了減輕疼痛而作出各種特殊動(dòng)作。發(fā)作多在白天，每次發(fā)作時(shí)間一般持續(xù)數(shù)秒、數(shù)十秒或1～2分鐘后又驟然停止。兩次發(fā)作之間稱間歇期，無(wú)任何疼痛癥狀。只有少數(shù)病例在間歇期面部相應(yīng)部位有輕微鈍痛。疾病的早期一般發(fā)作次數(shù)較少，持續(xù)時(shí)間較短，間歇期較長(zhǎng)，但隨著疾病的發(fā)展發(fā)作愈來(lái)愈頻繁，間歇期亦縮短。 病程可呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，然后有一段自動(dòng)的暫時(shí)緩解期。緩解期可為數(shù)天或幾年，在此期間疼痛緩解甚至消失，以后疼痛復(fù)發(fā)。三叉神經(jīng)痛很少有自愈者。部分病例的發(fā)作期與氣候有關(guān)，一般在春季及冬季容易發(fā)病。 有的患者由于疼痛發(fā)作時(shí)，用力揉搓面部皮膚，可發(fā)生皮膚粗糙、增厚、色素沉著、脫發(fā)、脫眉，有時(shí)甚至引起局部擦傷并繼發(fā)感染。 在有些患者中疼痛牽涉到牙時(shí)，常疑為牙痛而堅(jiān)持要求拔牙，故不少三叉神經(jīng)痛患者都有拔牙史。 2.檢查所見(jiàn) 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者無(wú)論病程長(zhǎng)短，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)，仍保持罹患分支區(qū)域內(nèi)的痛覺(jué)、觸覺(jué)和溫度覺(jué)的感覺(jué)功能和運(yùn)動(dòng)支的咀嚼肌功能。只有在個(gè)別病例中有某個(gè)部位皮膚的敏感性增加。 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛可因病變部位的不同，伴有面部皮膚感覺(jué)減退，角膜反射減退，聽(tīng)力降低等神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。 但在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病例中也有因摩擦局部皮膚增厚、粗糙，或由于做過(guò)封閉、理療或局部敷藥等而造成局部感覺(jué)減退。對(duì)這類患者應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，以便與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛相鑒別。 【診斷】 依據(jù)病史、疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作表現(xiàn)和神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，一般診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛并不困難，但要排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。為了準(zhǔn)確無(wú)誤地判斷疼痛的分支及疼痛涉及的范圍，查找“扳機(jī)點(diǎn)”是具有重要意義的方法。在初步確定疼痛的分支后，用1%～2%的普魯卡因在神經(jīng)孔處行阻滯麻醉，以阻斷相應(yīng)的神經(jīng)干，這屬于診斷性質(zhì)的封閉。 為明確罹患的分支，即查明發(fā)生疼痛癥狀的分支。為了進(jìn)一步明確是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛還是繼發(fā)性者，必須同時(shí)檢查伴隨的其他癥狀和體征，如感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射的改變。 （一）定分支檢查 定分支首先要尋找“扳機(jī)點(diǎn)”。各分支的常見(jiàn)“扳機(jī)點(diǎn)”的部位是： 眼支：眶上孔、上眼瞼、眉、前額及顳部等部位。 上頜支：眶下孔、下眼瞼、鼻唇溝、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角區(qū)、上頜結(jié)節(jié)或腭大孔等部位。 下頜支：頦孔、下唇、口角區(qū)、耳屏部、頰黏膜、頰脂墊尖、舌頜溝等處，并須觀察在開閉口及舌運(yùn)動(dòng)時(shí)有無(wú)疼痛的發(fā)作。 對(duì)上述各分支的常見(jiàn)“扳機(jī)點(diǎn)”按順序進(jìn)行檢查。由于各“扳機(jī)點(diǎn)”痛閾高低不同，檢查時(shí)的刺激強(qiáng)度也應(yīng)由輕至重作適當(dāng)?shù)母淖儭?br /> 1.拂診 以棉簽或示指輕拂可疑之“扳機(jī)點(diǎn)”。 2.觸診 用示指觸摸“扳機(jī)點(diǎn)”。 3.壓診 用較大的壓力進(jìn)行觸診。 4.揉診 對(duì)可能的“扳機(jī)點(diǎn)”用手指進(jìn)行連續(xù)回旋式重揉動(dòng)作，每一回旋需稍作剎那停頓，這種檢查方法往往能使高痛閾的“扳機(jī)點(diǎn)”出現(xiàn)陽(yáng)性體征，多用作眶下孔和頦孔區(qū)的檢查。 （二）三叉神經(jīng)功能檢查 1.感覺(jué)功能 可用探針輕劃（觸覺(jué)）與輕刺（痛覺(jué)）患側(cè)的三叉神經(jīng)各分布區(qū)的皮膚與黏膜，并與健側(cè)相比較。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的檢查結(jié)果兩側(cè)相等。若痛覺(jué)喪失時(shí)，需再作溫度覺(jué)檢查一以試管盛冷熱水試之。可用兩支玻璃管分盛0～10℃的冷水和40～50℃的溫水交替地接觸患者的皮膚，請(qǐng)其報(bào)出“冷”或“熱”。如痛覺(jué)與溫度覺(jué)均喪失而觸覺(jué)存在時(shí)，可能是脊束核損害。 2.角膜反射 請(qǐng)患者向一側(cè)注視，用捻成細(xì)束的棉絮輕觸角膜，由外向內(nèi)，反射作用為雙側(cè)直接和間接的閉眼動(dòng)作。反射中樞在腦橋，輸入纖維為三叉神經(jīng)眼支的鼻睫神經(jīng)，傳出為面神經(jīng)。角膜反射可以受多種病變的影響。如一側(cè)三叉神經(jīng)受損造成角膜麻痹時(shí)，刺激患側(cè)角膜則雙側(cè)均無(wú)反應(yīng)，而在作健側(cè)角膜反射試驗(yàn)時(shí)，仍可引起雙側(cè)反應(yīng)。 3.腭反射 用探針或棉簽輕刺軟腭邊緣，可引起軟腭上提，當(dāng)一側(cè)反射消失，表明該側(cè)上頜神經(jīng)的分支腭后神經(jīng)或蝶腭神經(jīng)的損害。上頜神經(jīng)損害時(shí)，還表現(xiàn)為嗅吸氨氣、醋酸等時(shí)無(wú)灼痛感，以及用細(xì)軟豬鬃刺激鼻腔下部黏膜時(shí)不發(fā)生噴嚏反射。 4.運(yùn)動(dòng)功能 三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支的功能障礙表現(xiàn)為咀嚼肌麻痹，咬緊牙時(shí)咬肌松弛無(wú)力。當(dāng)下頜舌骨肌與二腹肌前腹麻痹，吞咽動(dòng)作時(shí)患側(cè)此兩肌松弛。 凡出現(xiàn)上述神經(jīng)功能性改變者，說(shuō)明神經(jīng)徑路上有損害，常見(jiàn)的為占位性病變，必須進(jìn)一步檢查，以明確診斷。局限性的麻木、感覺(jué)障礙也可能由于維生素B1缺乏、神經(jīng)癥、三叉神經(jīng)炎、注射無(wú)水乙醇或手術(shù)后所引起，根據(jù)病史不難確定。 【鑒別診斷】 應(yīng)注意與下列疾病相鑒別：非典型面痛、牙痛和其他牙源性疾病、鼻竇炎、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病及舌咽神經(jīng)痛。 【治療原則】 三叉神經(jīng)痛如屬繼發(fā)性者，應(yīng)針對(duì)病因治療；如為腫瘤應(yīng)作腫瘤切除。對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可采取以下幾種方法治療。 1.藥物治療 對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛均應(yīng)首先采用藥物治療，如無(wú)效時(shí)再考慮其他方法。首選藥物為卡馬西平（痛痙寧、酰胺咪嗪），其他藥物還有苯妥英鈉、氯硝西泮及山莨菪堿（654-2）等，也可根據(jù)情況配合使用鎮(zhèn)痛劑。 2.半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)。 3.針刺療法。 4.封閉療法。 5.理療。 6.注射療法。 7.手術(shù)療法包括：①病變性骨腔清除術(shù)；②三叉神經(jīng)周圍支切斷撕脫術(shù)，主要適用于下牙槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)。 8.冷凍、激光等方法 近年來(lái)有采用冷凍、激光等方法治療三叉神經(jīng)痛亦均獲一定療效。 對(duì)三叉神經(jīng)痛選擇治療方法時(shí)，應(yīng)本著循序漸進(jìn)的原則。應(yīng)首選對(duì)機(jī)體無(wú)損害性或損害性最小的治療方法。一般應(yīng)先從藥物治療或封閉、理療等開始，如無(wú)效時(shí)再依次選擇半月神經(jīng)節(jié)溫控?zé)崮?、注射療法、神?jīng)撕脫等。只有當(dāng)這些方法均無(wú)效時(shí)才考慮做顱內(nèi)手術(shù)。 |
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張口受限1天，還有牙齦出血3年 解析：解析：開口受限 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史及相關(guān)內(nèi)容 1.開口受限的性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間：詢問(wèn)患者開口受限的程度，是突然發(fā)生的還是漸進(jìn)性加重，?開口受限程度有無(wú)變化。 2.是否伴有疼痛及疼痛部位。 3.面部是否有腫脹或膨隆，腫脹是否有消長(zhǎng)史。 4.關(guān)節(jié)彈響和雜音。 5.有無(wú)外傷。 6.口腔和頜面部皮膚是否有瘺孔。 7.面型有無(wú)異常。 （二）既往病史 口腔頜面部外傷史、口腔頜面部感染史、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病史、中耳炎史、頭頸部放療史以及口腔治療史或拔牙史。 （三）全身健康狀況 有無(wú)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎史等系統(tǒng)性關(guān)節(jié)炎史、癔癥史等。 |
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牙齦出血，病史采集：牙齦出血2天； 解析：牙齦出血 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦出血的部位和時(shí)間。 2.牙齦是自動(dòng)出血還是刺激后出血，有無(wú)自限性，出血能否止住，止血的方法。 3.牙齦出血量。 4.牙齦有無(wú)疼痛。 5.牙齦腫脹情況。 6.牙齦乳頭有無(wú)瘤樣物形成。 7.是否伴有牙松動(dòng)、牙脫落。 8.近來(lái)是否緊張、勞累，是否熬夜。 （二）既往史 以前有無(wú)牙齦出血史，身體其他部位外傷后有無(wú)出血不易止住現(xiàn)象，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 患者是否妊娠，是否是月經(jīng)期、產(chǎn)褥期、更年期等。有無(wú)高血壓，是否服用阿司匹林等抗凝血藥物。近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象。 病歷分析：男，提問(wèn)39度，下頜下紅腫脹痛，坐下6叩痛+++，根尖區(qū)黏膜紅腫，有波動(dòng)感，x線根尖低密度陰影 解析：急性根尖周膿腫 急性根尖周炎 【臨床表現(xiàn)】 （一）急性根尖周炎的漿液期 急性根尖周炎的漿液期是根尖周炎發(fā)生的初期，臨床過(guò)程很短，此刻根尖周圍的牙槽骨尚無(wú)明顯變化。 1.癥狀 （1）初期患牙根尖部不舒服、發(fā)木、浮出發(fā)脹，咬合時(shí)與對(duì)（牙合）牙有早接觸感，有時(shí)咬緊患牙反而稍感舒服。此時(shí)一般無(wú)自發(fā)痛或只有輕微鈍痛。 （2）隨著病情發(fā)展，患牙浮出和伸長(zhǎng)的感覺(jué)逐漸加重，出現(xiàn)自發(fā)性、持續(xù)性的鈍痛，咬合時(shí)不僅不能緩解癥狀，反而引起較劇烈的疼痛，影響進(jìn)食。 （3）疼痛范圍局限于患牙根部，不引起放散，患者能夠指明患牙。 2.檢查所見(jiàn) （1）患牙可見(jiàn)齲壞、充填體或其他牙體硬組織疾患，或可查到深牙周袋。 （2）牙冠變色。牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)，但乳牙或年輕恒牙對(duì)活力測(cè)試可有反應(yīng)，甚至出現(xiàn)疼痛。 （3）叩痛（+）～（++），捫壓患牙根尖部位出現(xiàn)不適或疼痛。牙齦尚無(wú)明顯異常。 （4）患牙可有Ⅰ°松動(dòng)。 （二）急性根尖周炎的根尖周膿腫期 急性根尖周炎的根尖周膿腫期多是由漿液性炎癥發(fā)展為化膿性變化而來(lái)的，也可由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來(lái)。此時(shí)，膿液只局限于根尖孔附近的牙周膜內(nèi)和牙槽骨骨髓腔中。 1.癥狀 患牙自發(fā)性、劇烈持續(xù)的跳痛，伸長(zhǎng)感加重，咬合時(shí)首先接觸患牙并引起劇痛，患者不敢對(duì)（牙合）。 2.檢查所見(jiàn) （1）患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。 （2）患牙叩痛（++）～（+++），松動(dòng)Ⅱ°～Ⅲ°。 （3）根尖部牙齦潮紅，但尚無(wú)明顯腫脹。捫診感輕微疼痛。 （4）相應(yīng)的下頜下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)可有腫大及壓痛。 （三）急性根尖周炎的骨膜下膿腫期 骨髓腔中的膿液繼續(xù)向根尖周圍更廣泛的區(qū)域蔓延，從組織結(jié)構(gòu)較薄弱之處突破排膿。最常見(jiàn)的途徑是膿液穿過(guò)骨松質(zhì)到達(dá)骨外板，再通過(guò)骨皮質(zhì)上的營(yíng)養(yǎng)孔到達(dá)骨膜下，之后突破骨膜、黏膜或皮膚向外排膿。由于骨膜堅(jiān)韌、致密，不易穿破，膿液在此處積聚時(shí)，造成局部壓力增高，引起極為明顯的局部癥狀，此時(shí)，全身癥狀仍然較輕，若全身癥狀明顯，應(yīng)注意觀察，防止發(fā)展為頜骨骨髓炎和敗血癥等并發(fā)癥。 1.癥狀 （1）患牙持續(xù)性、搏動(dòng)性跳痛更加劇烈，疼痛達(dá)到最高峰。 （2）患牙更覺(jué)浮起、松動(dòng)，輕觸患牙即覺(jué)疼痛難忍。 （3）病程多已3、5天，患者極其痛苦，影響睡眠和進(jìn)食。 （4）可伴有體溫升高，身體乏力等全身癥狀。 2.檢查所見(jiàn) （1）患者痛苦面容，精神疲憊。體溫可有升高，約38℃左右。末梢血象白細(xì)胞增多，計(jì)數(shù)多在1.0萬(wàn)～1.2萬(wàn)/mm3?；佳浪鶎賲^(qū)域的淋巴結(jié)可出現(xiàn)腫大和捫痛。 （2）患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。 （3）患牙叩痛（++）～（+++），松動(dòng)Ⅲ°。 （4）患牙牙齦紅腫，移行溝變平，有明顯的壓痛，捫診深部有波動(dòng)感。 （5）嚴(yán)重者牙可的相應(yīng)頜面部可出現(xiàn)蜂窩織炎，表現(xiàn)為軟組織腫脹、壓痛，面容改變。如上切牙可引起上唇腫脹；上頜前磨牙及磨牙可引起眶下、面部腫脹；下牙可引起頦部、下頜部腫脹；有時(shí)下頜第三磨牙的根尖周化膿性炎癥可出現(xiàn)開口受限，還可能引起口底蜂窩織炎。 （四）急性根尖周炎的黏膜下膿腫期 積聚于骨膜下的膿液產(chǎn)生的壓力終致骨膜破裂，膿液流注于黏膜下或皮膚下，構(gòu)成黏膜下膿腫或皮下膿腫，由于黏膜下組織較疏松，膿液到達(dá)黏膜下時(shí)，壓力已大為減小。最后，膿腫破潰，膿液排出，急性炎癥緩解，轉(zhuǎn)為慢性炎癥。 1.癥狀 （1）自發(fā)性脹痛及咬合痛減輕。 （2）全身癥狀緩解。 2.檢查所見(jiàn) （1）患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。 （2）患牙叩痛（+）～（++），松動(dòng)度Ⅰ°。 （3）根尖區(qū)黏膜的腫脹已局限，呈半球形隆起，捫診時(shí)，波動(dòng)感明顯，膿腫較表淺而易破潰。 上述穿通骨壁突破黏膜的排膿方式是急性根尖周炎典型的自然發(fā)展過(guò)程，也是最常見(jiàn)的排膿方式。因牙槽骨唇、頰側(cè)的骨壁較薄，一般情況下上頜前牙、上頜后牙頰根以及下頜牙的膿液多從骨的唇、頰側(cè)穿出；若患牙的根尖偏向舌（腭）側(cè)，或上頜后牙的腭根，膿液可從舌、腭側(cè)骨板穿出，在固有口腔中排膿。有少數(shù)病例牙根較長(zhǎng)，根尖部的膿液穿通骨壁后繞過(guò)齦頰溝從皮膚排出，形成皮竇，如下頜切牙的根尖周膿腫可形成頦竇，上頜尖牙根尖周膿腫可形成面竇，下頜磨牙的根尖部膿液可形成頰竇。還有極少數(shù)上牙病例可突破上頜竇壁或鼻底黏膜在上頜竇內(nèi)或鼻腔中排膿。 另外，如根尖孔粗大、根管通暢、冠部缺損（如齲洞）呈開放狀態(tài)時(shí)，根尖部的膿液可通過(guò)根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿，這種排膿方式對(duì)根尖周組織的破壞最小。兒童乳牙可見(jiàn)由此途徑排膿，而成人患牙很難同時(shí)具備這三個(gè)條件，因此，在臨床上應(yīng)盡早將髓腔開通進(jìn)行引流，在根尖部膿液尚未廣泛擴(kuò)散到牙槽骨骨松質(zhì)時(shí)，促使其由此通路排放，盡量減輕炎癥對(duì)根尖周圍組織的損傷。還有一種排膿途徑是通過(guò)牙周膜從齦溝或牙周袋排膿，成人患牙經(jīng)此方式排膿多發(fā)生于同時(shí)患有牙周病的情況，通常預(yù)后很差；而乳牙根尖周膿腫時(shí)，因牙周膜組織較疏松，根尖部的膿液可順牙周間隙擴(kuò)散，從齦溝排出，當(dāng)局部的急性炎癥被消除并經(jīng)完善的治療后，遭受損傷的牙周組織仍能愈合并恢復(fù)正常。 對(duì)急性根尖周炎患牙進(jìn)行X線檢查，根尖周組織影像并無(wú)明顯異常表現(xiàn)，但根管或髓室內(nèi)也可呈現(xiàn)出做過(guò)牙髓治療的強(qiáng)阻射影。 【診斷】 1.主要依據(jù)患牙所表現(xiàn)出來(lái)的臨床癥狀及體征，由疼痛及紅腫的程度來(lái)分辨患牙所處的炎癥階段。 （1）患牙典型的脹痛、咬合痛的癥狀。 （2）對(duì)叩診和捫診的反應(yīng)。 （3）根尖部牙齦的表現(xiàn)。 （4）結(jié)合患者的年齡分析牙髓活力測(cè)驗(yàn)的反應(yīng)。 （5）患牙深及牙髓的牙體疾病及所具有的牙髓病史、外傷史以及不完善的牙髓治療史均可作為參考。 2.急性根尖周炎的4個(gè)階段是一個(gè)移行過(guò)渡、連續(xù)發(fā)展的過(guò)程，不能截然分開，在臨床上只能相對(duì)地識(shí)別上述各階段。根據(jù)癥狀及檢查所見(jiàn)做出各階段的診斷是很重要的，因?yàn)楦麟A段都有其相應(yīng)有效的應(yīng)急處理措施。在根尖周膿腫階段，其持續(xù)性的跳動(dòng)可與漿液期鑒別；骨膜下膿腫時(shí)，疼痛極為劇烈，根尖部紅腫明顯，捫診有深波動(dòng)感，叩診能引起最劇烈的疼痛，且可以伴有全身癥狀；發(fā)展到黏膜下膿腫時(shí)，則疼痛有所減輕，腫脹明顯而局限，波動(dòng)感表淺（表6-1）。 表6-1 急性根尖周炎各期的臨床表現(xiàn) 癥狀和體征 漿液期 根尖周膿腫期 骨膜下膿腫期 粘膜下膿腫期 疼痛 咬合痛 持續(xù)跳痛 脹跳痛極劇烈 減輕 叩痛 （+）～（++） （++）～（+++） （+++）最劇烈 （++）～（+） 捫診 不適 疼痛 極痛，深波動(dòng)感 淺波動(dòng)感 根尖部牙齦 無(wú)變化/潮紅 紅腫，局限 紅腫明顯 腫脹明顯 全身癥狀 無(wú) 無(wú)/輕 乏力，發(fā)熱 減輕/無(wú) 3.由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來(lái)的急性炎癥也表現(xiàn)為上述各階段的癥狀和體征，臨床上診斷為“慢性根尖周炎急性發(fā)作”，它與原發(fā)的急性根尖周炎的區(qū)別在于X線片上所顯示的影像不同。急性根尖周炎在X線片上看不出根尖部有明顯改變，而慢性根尖周炎急性發(fā)作時(shí)，X線片上可見(jiàn)根尖部有不同程度的牙槽骨破壞所形成的透影區(qū)。 【鑒別診斷】 （一）急性牙周膿腫 牙周膿腫多發(fā)生在牙周炎的晚期，一般為急性過(guò)程。在臨床上表現(xiàn)為患牙的唇（頰）側(cè)或舌（腭）側(cè)牙齦出現(xiàn)橢圓形或半球狀的膿腫突起，腫脹部位的牙齦紅腫光亮，捫診有波動(dòng)感?；佳揽捎胁珓?dòng)性疼痛、浮起、松動(dòng)、咬合痛等癥狀和體征。重要的是，患牙除具有急性膿腫的表現(xiàn)外，還有牙周袋存在、袋口溢膿、牙槽骨吸收和牙松動(dòng)等牙周炎的表現(xiàn)。鑒別的思路可從病史和檢查結(jié)果來(lái)獲得（表6-2）：急性根尖周膿腫的患牙多有較長(zhǎng)時(shí)間的牙體病損（如齲洞）和（或）曾有過(guò)牙痛史、牙髓治療史；急性牙周膿腫患牙的病史則為長(zhǎng)期牙周炎史。從臨床檢查的角度來(lái)看，可以循著牙體一牙髓一牙周組織的順序進(jìn)行檢查比較，著重注意牙體硬組織的完整性，牙髓的活力，有無(wú)深牙周袋，膿腫的位置及與牙周袋的關(guān)系，X線片所顯示的牙槽骨破壞情況和區(qū)域?qū)τ诿鞔_診斷有很大幫助。 表6-2 急性根尖周膿腫與急性牙周膿腫的鑒別要點(diǎn) 鑒別點(diǎn) 急性根尖周炎 急性牙周膿腫 感染來(lái)源 感染根管 牙周袋 病史 較長(zhǎng)期牙體缺損史 牙痛史 牙髓治療史 長(zhǎng)期牙周炎病史 牙體情況 深齲洞 近髓的非齲疾病 修復(fù)體 多無(wú)可引起牙髓壞死的牙體病損 牙髓活力 多無(wú) 多有 牙周袋 無(wú) 深，迂回曲折 膿腫部位 靠近根尖部 中心位于齦溝附近 較近牙齦緣 腫脹范圍 較彌散 局限于牙周袋壁 疼痛程度 重 相對(duì)較輕 牙松動(dòng)度 相對(duì)輕，病愈后牙恢復(fù)穩(wěn)定 明顯，消腫后仍很松動(dòng) 叩痛 很重 相對(duì)較輕 X線片表現(xiàn) 無(wú)明顯異常表現(xiàn)，若患牙為慢性根尖周急性發(fā)作，根尖周牙槽骨明顯透射區(qū) 牙槽骨嵴破壞，可有骨下袋 病程 相對(duì)較長(zhǎng)，膿液自根尖周向外排出的時(shí)間約需五六天 相對(duì)較短，一般3、4天自潰 （二）口腔頜面部間隙感染 口腔頜面部間隙感染是指發(fā)生在口腔、頜骨周圍、顏面及頸上部的肌肉、筋膜或皮下組織中的彌散性急性化膿性炎癥，又稱蜂窩織炎。根尖周炎和冠周炎等牙源性感染是其主要病因。臨床表現(xiàn)局部黏膜的紅腫比急性根尖周炎的范圍更大，且皮膚也出現(xiàn)紅腫熱痛，還可出現(xiàn)開口受限、吞咽困難等功能障礙；全身反應(yīng)輕重不等，輕者無(wú)明顯全身癥狀，重者有發(fā)熱、畏寒、頭痛、全身不適，甚至可伴發(fā)敗血癥、中毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥；血象中白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞比例增多。上頜前牙和前磨牙可引起眶下間隙感染，下頜前牙可引起頦下間隙感染，上、下頜磨牙可引起頰間隙、嚼肌間隙、顳間隙及顳下間隙感染，下頜后牙還可引起翼頜間隙、頜下間隙、舌下間隙的感染。 （三）急性中央性頜骨骨髓炎 急性中央性頜骨骨髓炎是頜骨骨膜、骨髓腔和骨髓的化膿性炎癥，感染途徑主要為根尖周炎和智牙冠周炎等牙源性感染，主要的發(fā)生部位是下頜骨體，也可彌散至下頜升支。起病急，全身中毒癥狀非常明顯，高熱可達(dá)39～40℃，血象中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高并可出現(xiàn)核左移；局部的表現(xiàn)比急性根尖周炎更廣泛，除頜面部腫脹，皮溫高，頜骨疼痛等典型的炎癥表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)下唇麻木、多數(shù)牙松動(dòng)、牙周溢膿、張口困難等癥狀和體征，嚴(yán)重者可并發(fā)敗血癥或顱內(nèi)感染。 【治療原則】 1.開髓，清除根管內(nèi)容物，疏通根管，引流根尖炎癥滲出物。 2.評(píng)估患牙的可保留性，根據(jù)診斷和下一步的治療方案做不同的處置： （1）如患牙可保留，在開通根管并初步清創(chuàng)后，最好不要外敞于口腔中。根據(jù)急性根尖周炎的臨床發(fā)展階段進(jìn)行相應(yīng)的處置： 1）漿液期患牙可于髓腔封抑菌、抗炎消毒藥。 2）根尖周膿腫期患牙可在髓腔封藥的同時(shí)進(jìn)行根尖部環(huán)鉆術(shù)引流，無(wú)條件者可短暫開放引流。 3）骨膜下膿腫期和黏膜下膿腫期患牙在髓腔封藥的同時(shí)需做膿腫切開引流。待急性癥狀緩解后，予以根管治療。 （2）如患牙不能保留，則開放髓腔，待急性癥狀緩解后予以拔除。 3.適當(dāng)調(diào)（牙合），全身應(yīng)用消炎止痛藥物?？股匾詮V譜抗生素和針對(duì)厭氧菌的抗生素為首選，還可應(yīng)用非甾體類消炎止痛劑緩解癥狀并給予必要的全身支持療法。 |
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牙齦自發(fā)出血5天，牙槽膿腫 解析：牙齦出血 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦出血的部位和時(shí)間。 2.牙齦是自動(dòng)出血還是刺激后出血，有無(wú)自限性，出血能否止住，止血的方法。 3.牙齦出血量。 4.牙齦有無(wú)疼痛。 5.牙齦腫脹情況。 6.牙齦乳頭有無(wú)瘤樣物形成。 7.是否伴有牙松動(dòng)、牙脫落。 8.近來(lái)是否緊張、勞累，是否熬夜。 （二）既往史 以前有無(wú)牙齦出血史，身體其他部位外傷后有無(wú)出血不易止住現(xiàn)象，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 患者是否妊娠，是否是月經(jīng)期、產(chǎn)褥期、更年期等。有無(wú)高血壓，是否服用阿司匹林等抗凝血藥物。近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象。 牙槽膿腫部分題目信息不全，無(wú)法給出準(zhǔn)確解答。 |
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病史采集：牙齦出血兩月， 解析：牙齦出血 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦出血的部位和時(shí)間。 2.牙齦是自動(dòng)出血還是刺激后出血，有無(wú)自限性，出血能否止住，止血的方法。 3.牙齦出血量。 4.牙齦有無(wú)疼痛。 5.牙齦腫脹情況。 6.牙齦乳頭有無(wú)瘤樣物形成。 7.是否伴有牙松動(dòng)、牙脫落。 8.近來(lái)是否緊張、勞累，是否熬夜。 （二）既往史 以前有無(wú)牙齦出血史，身體其他部位外傷后有無(wú)出血不易止住現(xiàn)象，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 患者是否妊娠，是否是月經(jīng)期、產(chǎn)褥期、更年期等。有無(wú)高血壓，是否服用阿司匹林等抗凝血藥物。近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象。 牙槽膿腫部分題目信息不全，無(wú)法給出準(zhǔn)確解答。 病例分析：間隙感染 解析：題目信息不全，無(wú)法給出詳細(xì)答案 |
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舌尖小潰，牙齦炎和三叉神經(jīng)痛，張口困難三年； 解析：口腔黏膜潰瘍 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.潰瘍是否有周期性發(fā)作特點(diǎn)。 2.潰瘍持續(xù)的時(shí)間。 3.潰瘍的大小、深淺及數(shù)目。 4.潰瘍的好發(fā)部位。 5.潰瘍的疼痛情況。 6.是否有創(chuàng)傷因素，如殘根、殘冠及不良修復(fù)體。 （二）既往史 1.是否有結(jié)核病史。 2.是否有藥物過(guò)敏史。 3.是否有惡性腫瘤史。 （三）全身情況 1.是否有外陰部潰瘍。 2.皮膚病發(fā)病情況。 3.眼病發(fā)病情況。 慢性齦炎 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 刷牙或咬硬物時(shí)牙齦出血，但一般無(wú)自發(fā)性出血。有的患者可感到牙齦局部發(fā)癢、發(fā)脹。 2.檢查所見(jiàn) （1）色澤改變：由于牙齦組織內(nèi)血管增生、充血導(dǎo)致游離齦和齦乳頭呈鮮紅或暗紅色，嚴(yán)重時(shí)炎癥充血范圍可波及附著齦。 （2）形態(tài)改變：由于水腫的牙齦冠向和頰舌向腫脹，齦緣變厚，不再緊貼牙面。齦乳頭圓鈍肥大。附著齦水腫時(shí)，點(diǎn)彩消失，表面光滑發(fā)亮。 （3）質(zhì)地變化：由于結(jié)締組織水腫和膠原的破壞，牙齦質(zhì)地松軟，缺乏彈性。 （4）探診出血。 【診斷】 1.齦緣處牙面有菌斑、牙石等刺激物。 2.牙齦色、形、質(zhì)改變，探診出血。 3.無(wú)附著喪失和牙槽骨吸收。 【鑒別診斷】 1.慢性牙周炎 尤其要與早期牙周炎相鑒別。牙周炎在臨床可探到或看到釉牙骨質(zhì)界，既有附著喪失，并有牙周袋形成。X線片上有牙槽骨吸收，早期在（牙合）翼片上可發(fā)現(xiàn)早期的牙槽嵴頂吸收。 2.血液病引起的牙齦出血 多見(jiàn)自發(fā)性出血。應(yīng)通過(guò)病史和血液學(xué)檢查與血液系統(tǒng)疾病相鑒別。 3.壞死性潰瘍性齦炎 自發(fā)性出血，常伴牙齦的自發(fā)性疼痛、腐敗性口臭，嚴(yán)重者可能伴低熱。齦乳頭和齦緣壞死是其特征性損害。 4.HIV相關(guān)性齦炎 臨床可見(jiàn)游離齦緣呈明顯的線狀紅色充血帶，稱作牙齦線形紅斑。去除局部炎癥后，牙齦的充血仍不消退。血清學(xué)檢測(cè)有助于確診。 【治療原則】 1.去除病因（潔治，口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，控制菌斑）。 2.防止復(fù)發(fā)。 三叉神經(jīng)痛 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 本病的主要表現(xiàn)是在三叉神經(jīng)某分支區(qū)域內(nèi)，驟然發(fā)生閃電式的極為劇烈的疼痛。疼痛可自發(fā)，也可由輕微的刺激“扳機(jī)點(diǎn)”所引起。疼痛如電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛，發(fā)作時(shí)患者為了減輕疼痛而作出各種特殊動(dòng)作。發(fā)作多在白天，每次發(fā)作時(shí)間一般持續(xù)數(shù)秒、數(shù)十秒或1～2分鐘后又驟然停止。兩次發(fā)作之間稱間歇期，無(wú)任何疼痛癥狀。只有少數(shù)病例在間歇期面部相應(yīng)部位有輕微鈍痛。疾病的早期一般發(fā)作次數(shù)較少，持續(xù)時(shí)間較短，間歇期較長(zhǎng)，但隨著疾病的發(fā)展發(fā)作愈來(lái)愈頻繁，間歇期亦縮短。 病程可呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，然后有一段自動(dòng)的暫時(shí)緩解期。緩解期可為數(shù)天或幾年，在此期間疼痛緩解甚至消失，以后疼痛復(fù)發(fā)。三叉神經(jīng)痛很少有自愈者。部分病例的發(fā)作期與氣候有關(guān)，一般在春季及冬季容易發(fā)病。 有的患者由于疼痛發(fā)作時(shí)，用力揉搓面部皮膚，可發(fā)生皮膚粗糙、增厚、色素沉著、脫發(fā)、脫眉，有時(shí)甚至引起局部擦傷并繼發(fā)感染。 在有些患者中疼痛牽涉到牙時(shí)，常疑為牙痛而堅(jiān)持要求拔牙，故不少三叉神經(jīng)痛患者都有拔牙史。 2.檢查所見(jiàn) 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者無(wú)論病程長(zhǎng)短，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)，仍保持罹患分支區(qū)域內(nèi)的痛覺(jué)、觸覺(jué)和溫度覺(jué)的感覺(jué)功能和運(yùn)動(dòng)支的咀嚼肌功能。只有在個(gè)別病例中有某個(gè)部位皮膚的敏感性增加。 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛可因病變部位的不同，伴有面部皮膚感覺(jué)減退，角膜反射減退，聽(tīng)力降低等神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。 但在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病例中也有因摩擦局部皮膚增厚、粗糙，或由于做過(guò)封閉、理療或局部敷藥等而造成局部感覺(jué)減退。對(duì)這類患者應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，以便與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛相鑒別。 【診斷】 依據(jù)病史、疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作表現(xiàn)和神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，一般診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛并不困難，但要排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。為了準(zhǔn)確無(wú)誤地判斷疼痛的分支及疼痛涉及的范圍，查找“扳機(jī)點(diǎn)”是具有重要意義的方法。在初步確定疼痛的分支后，用1%～2%的普魯卡因在神經(jīng)孔處行阻滯麻醉，以阻斷相應(yīng)的神經(jīng)干，這屬于診斷性質(zhì)的封閉。 為明確罹患的分支，即查明發(fā)生疼痛癥狀的分支。為了進(jìn)一步明確是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛還是繼發(fā)性者，必須同時(shí)檢查伴隨的其他癥狀和體征，如感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射的改變。 （一）定分支檢查 定分支首先要尋找“扳機(jī)點(diǎn)”。各分支的常見(jiàn)“扳機(jī)點(diǎn)”的部位是： 眼支：眶上孔、上眼瞼、眉、前額及顳部等部位。 上頜支：眶下孔、下眼瞼、鼻唇溝、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角區(qū)、上頜結(jié)節(jié)或腭大孔等部位。 下頜支：頦孔、下唇、口角區(qū)、耳屏部、頰黏膜、頰脂墊尖、舌頜溝等處，并須觀察在開閉口及舌運(yùn)動(dòng)時(shí)有無(wú)疼痛的發(fā)作。 對(duì)上述各分支的常見(jiàn)“扳機(jī)點(diǎn)”按順序進(jìn)行檢查。由于各“扳機(jī)點(diǎn)”痛閾高低不同，檢查時(shí)的刺激強(qiáng)度也應(yīng)由輕至重作適當(dāng)?shù)母淖儭?br /> 1.拂診 以棉簽或示指輕拂可疑之“扳機(jī)點(diǎn)”。 2.觸診 用示指觸摸“扳機(jī)點(diǎn)”。 3.壓診 用較大的壓力進(jìn)行觸診。 4.揉診 對(duì)可能的“扳機(jī)點(diǎn)”用手指進(jìn)行連續(xù)回旋式重揉動(dòng)作，每一回旋需稍作剎那停頓，這種檢查方法往往能使高痛閾的“扳機(jī)點(diǎn)”出現(xiàn)陽(yáng)性體征，多用作眶下孔和頦孔區(qū)的檢查。 （二）三叉神經(jīng)功能檢查 1.感覺(jué)功能 可用探針輕劃（觸覺(jué)）與輕刺（痛覺(jué)）患側(cè)的三叉神經(jīng)各分布區(qū)的皮膚與黏膜，并與健側(cè)相比較。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的檢查結(jié)果兩側(cè)相等。若痛覺(jué)喪失時(shí)，需再作溫度覺(jué)檢查一以試管盛冷熱水試之?？捎脙芍РＡЧ芊质?～10℃的冷水和40～50℃的溫水交替地接觸患者的皮膚，請(qǐng)其報(bào)出“冷”或“熱”。如痛覺(jué)與溫度覺(jué)均喪失而觸覺(jué)存在時(shí)，可能是脊束核損害。 2.角膜反射 請(qǐng)患者向一側(cè)注視，用捻成細(xì)束的棉絮輕觸角膜，由外向內(nèi)，反射作用為雙側(cè)直接和間接的閉眼動(dòng)作。反射中樞在腦橋，輸入纖維為三叉神經(jīng)眼支的鼻睫神經(jīng)，傳出為面神經(jīng)。角膜反射可以受多種病變的影響。如一側(cè)三叉神經(jīng)受損造成角膜麻痹時(shí)，刺激患側(cè)角膜則雙側(cè)均無(wú)反應(yīng)，而在作健側(cè)角膜反射試驗(yàn)時(shí)，仍可引起雙側(cè)反應(yīng)。 3.腭反射 用探針或棉簽輕刺軟腭邊緣，可引起軟腭上提，當(dāng)一側(cè)反射消失，表明該側(cè)上頜神經(jīng)的分支腭后神經(jīng)或蝶腭神經(jīng)的損害。上頜神經(jīng)損害時(shí)，還表現(xiàn)為嗅吸氨氣、醋酸等時(shí)無(wú)灼痛感，以及用細(xì)軟豬鬃刺激鼻腔下部黏膜時(shí)不發(fā)生噴嚏反射。 4.運(yùn)動(dòng)功能 三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支的功能障礙表現(xiàn)為咀嚼肌麻痹，咬緊牙時(shí)咬肌松弛無(wú)力。當(dāng)下頜舌骨肌與二腹肌前腹麻痹，吞咽動(dòng)作時(shí)患側(cè)此兩肌松弛。 凡出現(xiàn)上述神經(jīng)功能性改變者，說(shuō)明神經(jīng)徑路上有損害，常見(jiàn)的為占位性病變，必須進(jìn)一步檢查，以明確診斷。局限性的麻木、感覺(jué)障礙也可能由于維生素B1缺乏、神經(jīng)癥、三叉神經(jīng)炎、注射無(wú)水乙醇或手術(shù)后所引起，根據(jù)病史不難確定。 【鑒別診斷】 應(yīng)注意與下列疾病相鑒別：非典型面痛、牙痛和其他牙源性疾病、鼻竇炎、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病及舌咽神經(jīng)痛。 【治療原則】 三叉神經(jīng)痛如屬繼發(fā)性者，應(yīng)針對(duì)病因治療；如為腫瘤應(yīng)作腫瘤切除。對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可采取以下幾種方法治療。 1.藥物治療 對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛均應(yīng)首先采用藥物治療，如無(wú)效時(shí)再考慮其他方法。首選藥物為卡馬西平（痛痙寧、酰胺咪嗪），其他藥物還有苯妥英鈉、氯硝西泮及山莨菪堿（654-2）等，也可根據(jù)情況配合使用鎮(zhèn)痛劑。 2.半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)。 3.針刺療法。 4.封閉療法。 5.理療。 6.注射療法。 7.手術(shù)療法包括：①病變性骨腔清除術(shù)；②三叉神經(jīng)周圍支切斷撕脫術(shù)，主要適用于下牙槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)。 8.冷凍、激光等方法 近年來(lái)有采用冷凍、激光等方法治療三叉神經(jīng)痛亦均獲一定療效。 對(duì)三叉神經(jīng)痛選擇治療方法時(shí)，應(yīng)本著循序漸進(jìn)的原則。應(yīng)首選對(duì)機(jī)體無(wú)損害性或損害性最小的治療方法。一般應(yīng)先從藥物治療或封閉、理療等開始，如無(wú)效時(shí)再依次選擇半月神經(jīng)節(jié)溫控?zé)崮?、注射療法、神?jīng)撕脫等。只有當(dāng)這些方法均無(wú)效時(shí)才考慮做顱內(nèi)手術(shù)。 開口受限 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史及相關(guān)內(nèi)容 1.開口受限的性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間：詢問(wèn)患者開口受限的程度，是突然發(fā)生的還是漸進(jìn)性加重，?開口受限程度有無(wú)變化。 2.是否伴有疼痛及疼痛部位。 3.面部是否有腫脹或膨隆，腫脹是否有消長(zhǎng)史。 4.關(guān)節(jié)彈響和雜音。 5.有無(wú)外傷。 6.口腔和頜面部皮膚是否有瘺孔。 7.面型有無(wú)異常。 （二）既往病史 口腔頜面部外傷史、口腔頜面部感染史、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病史、中耳炎史、頭頸部放療史以及口腔治療史或拔牙史。 （三）全身健康狀況 有無(wú)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎史等系統(tǒng)性關(guān)節(jié)炎史、癔癥史等。 分析是藥物性牙齦炎 解析：藥物性牙齦肥大 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 牙齦肥大增生好發(fā)于前牙，初起為齦乳頭增大，繼之?dāng)U展至附著齦。嚴(yán)重者可影響發(fā)音和咀嚼。 2.檢查所見(jiàn) （1）色澤改變：常伴有炎癥，牙齦呈鮮紅色或暗紅色，無(wú)炎癥或炎癥消褪后的牙齦色澤多呈淡粉色。 （2）形態(tài)改變：齦緣肥厚、牙齦乳頭呈結(jié)節(jié)狀肥大、增生，肥大的牙齦可覆蓋部分牙面。嚴(yán)重者附著齦也出現(xiàn)增生、肥大。 （3）質(zhì)地變化：有炎癥時(shí)，質(zhì)地松軟，無(wú)炎癥時(shí)質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，略有彈性。 【診斷】 1.服藥史。 2.牙齦色、形、質(zhì)的改變，尤其是形態(tài)的改變，探診出血。 【鑒別診斷】 （一）慢性齦炎 慢性齦炎中有一部分表現(xiàn)為牙齦增生肥大，是牙齦肥大的常見(jiàn)疾病，好發(fā)于青少年。牙齦肥大主要局限于牙齦乳頭和邊緣齦。一般有明顯的局部刺激因素。 （二）遺傳性牙齦纖維瘤病 可有家族史，無(wú)服藥史。牙齦增生較廣泛，大多覆蓋牙面的2/3以上，以纖維性增生為主。 （三）白血病牙齦病損 牙齦明顯肥大，顏色暗紅或蒼白，無(wú)服藥史。可有局部和全身淋巴結(jié)腫大。血涂片檢查可見(jiàn)大量幼稚細(xì)胞。 （四）妊娠期齦炎 發(fā)生在妊娠期婦女，表現(xiàn)出牙齦乳頭肥大，多呈鮮紅色，質(zhì)地松脆，易出血。 【治療原則】 1.牙周基礎(chǔ)治療，清除局部刺激因素，控制炎癥。 2.必要時(shí)牙周手術(shù)。 3.定期維護(hù)，防止復(fù)發(fā)。 |
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| 第三站：冠折 活動(dòng)牙壓痛三天 解析：冠折 可分為簡(jiǎn)單冠折包括釉質(zhì)折斷，釉質(zhì)一牙本質(zhì)折斷和復(fù)雜冠折即露髓冠折。 1.冠折（釉質(zhì)折斷） 多見(jiàn)于上頜中切牙切角或切緣折斷，局限在牙釉質(zhì)內(nèi)。一般無(wú)自覺(jué)癥狀，有時(shí)粗糙的折斷面可能磨傷嘴唇。牙表面可有裂紋。 2.冠折（釉質(zhì)-牙本質(zhì)折斷）牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)同時(shí)折斷。常常出現(xiàn)冷熱刺激痛，牙本質(zhì)過(guò)敏癥狀，有時(shí)近髓處可見(jiàn)透紅，敏感。 3.冠折露髓（復(fù)雜冠折） 牙冠缺損較多，牙髓暴露。癥狀明顯，有冷熱刺激痛，觸痛明顯，不能用牙咬東西。X線片顯示牙冠缺損累及牙髓，應(yīng)注意牙根的發(fā)育程度。根周膜間隙無(wú)改變，或稍增寬。 【診斷】 外傷史，臨床表現(xiàn)，X線片表現(xiàn)。 【鑒別診斷】 根折：冠折的牙應(yīng)該排除根折，通過(guò)X線片可以鑒別。 【治療原則】 冠折 1.冠折（釉質(zhì)折斷） 可不處理，或磨除銳利邊緣。 2.冠折（釉質(zhì)一牙本質(zhì)折斷） 兒童患者采取護(hù)髓治療，在暴露的牙本質(zhì)上采用氫氧化鈣制劑間接蓋髓后應(yīng)用玻璃離子水門汀或光敏樹脂充填。成人患者有過(guò)敏癥狀者，可行脫敏治療。癥狀較重時(shí)，可用臨時(shí)塑料冠，內(nèi)襯氧化鋅丁香油糊劑粘固，6～8周后，氫氧化鈣制劑間接蓋髓后用光敏樹脂修復(fù)外形。 3.冠折露髓 年輕恒牙應(yīng)該盡量保留活髓以利于牙根繼續(xù)發(fā)育，可以采用活髓切斷術(shù)去除冠髓，保留根髓，可以應(yīng)用光敏樹脂充填或應(yīng)用斷冠粘接技術(shù)將斷冠粘接。術(shù)后定期復(fù)查，牙根發(fā)育完成后，進(jìn)行根管治療，進(jìn)行冠修復(fù)。如果外傷時(shí)間較長(zhǎng)，牙髓感染壞死，可以采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，定期換藥，牙根尖孔封閉后采取根管治療術(shù)。乳牙冠折露髓可以進(jìn)行牙髓摘除術(shù).如果患兒年齡太小無(wú)法配合，為避免刺激孩子，可以酌情拔牙。牙根發(fā)育完成的恒牙應(yīng)該進(jìn)行牙髓摘除術(shù)，6～8周后可以進(jìn)行牙冠修復(fù)。 4.定期復(fù)查 可以在外傷后1、3、6月后以及每隔1年進(jìn)行復(fù)查，進(jìn)行牙髓活力測(cè)驗(yàn)，拍攝X線片。兒童患者牙冠缺損過(guò)多時(shí)，注意保持間隙，以利于成人后永久修復(fù)。 病史采集： 1.疼痛時(shí)間、部位，性質(zhì)，程度 2.是否位于義齒邊緣 3.疼痛區(qū)域有無(wú)潰瘍存在 4.是否疼痛出現(xiàn)在咀嚼食物時(shí) 5.是否有疼痛位于卡環(huán)對(duì)應(yīng)的齦緣處 6.是否存在滿口黏膜疼痛 7.是否存在面部過(guò)長(zhǎng) 可能的疾病： 1.基托邊緣過(guò)長(zhǎng)、過(guò)銳利 2.硬區(qū)緩沖不足 3.咬合壓力過(guò)于集中 4.義齒不穩(wěn)定 5.卡環(huán)過(guò)低刺激牙齦 6.頜位關(guān)系記錄不準(zhǔn)確，垂直距離過(guò)高。 |
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| 第三站： 病史采集：16歲女孩張口困難三年 解析：開口受限 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史及相關(guān)內(nèi)容 1.開口受限的性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間：詢問(wèn)患者開口受限的程度，是突然發(fā)生的還是漸進(jìn)性加重，?開口受限程度有無(wú)變化。 2.是否伴有疼痛及疼痛部位。 3.面部是否有腫脹或膨隆，腫脹是否有消長(zhǎng)史。 4.關(guān)節(jié)彈響和雜音。 5.有無(wú)外傷。 6.口腔和頜面部皮膚是否有瘺孔。 7.面型有無(wú)異常。 （二）既往病史 口腔頜面部外傷史、口腔頜面部感染史、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病史、中耳炎史、頭頸部放療史以及口腔治療史或拔牙史。 （三）全身健康狀況 有無(wú)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎史等系統(tǒng)性關(guān)節(jié)炎史、癔癥史等。 病例分析：藥物性牙齦增生 解析：藥物性牙齦肥大 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 牙齦肥大增生好發(fā)于前牙，初起為齦乳頭增大，繼之?dāng)U展至附著齦。嚴(yán)重者可影響發(fā)音和咀嚼。 2.檢查所見(jiàn) （1）色澤改變：常伴有炎癥，牙齦呈鮮紅色或暗紅色，無(wú)炎癥或炎癥消褪后的牙齦色澤多呈淡粉色。 （2）形態(tài)改變：齦緣肥厚、牙齦乳頭呈結(jié)節(jié)狀肥大、增生，肥大的牙齦可覆蓋部分牙面。嚴(yán)重者附著齦也出現(xiàn)增生、肥大。 （3）質(zhì)地變化：有炎癥時(shí)，質(zhì)地松軟，無(wú)炎癥時(shí)質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，略有彈性。 【診斷】 1.服藥史。 2.牙齦色、形、質(zhì)的改變，尤其是形態(tài)的改變，探診出血。 【鑒別診斷】 （一）慢性齦炎 慢性齦炎中有一部分表現(xiàn)為牙齦增生肥大，是牙齦肥大的常見(jiàn)疾病，好發(fā)于青少年。牙齦肥大主要局限于牙齦乳頭和邊緣齦。一般有明顯的局部刺激因素。 （二）遺傳性牙齦纖維瘤病 可有家族史，無(wú)服藥史。牙齦增生較廣泛，大多覆蓋牙面的2/3以上，以纖維性增生為主。 （三）白血病牙齦病損 牙齦明顯肥大，顏色暗紅或蒼白，無(wú)服藥史?？捎芯植亢腿砹馨徒Y(jié)腫大。血涂片檢查可見(jiàn)大量幼稚細(xì)胞。 （四）妊娠期齦炎 發(fā)生在妊娠期婦女，表現(xiàn)出牙齦乳頭肥大，多呈鮮紅色，質(zhì)地松脆，易出血。 【治療原則】 1.牙周基礎(chǔ)治療，清除局部刺激因素，控制炎癥。 2.必要時(shí)牙周手術(shù)。 3.定期維護(hù)，防止復(fù)發(fā)。 |
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| 病史采集：白斑和扁平苔蘚 解析：口腔黏膜白色斑紋 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.局部創(chuàng)傷因素。 2.吸煙、飲酒和咀嚼檳榔情況。 3.白色念珠菌感染情況。 4.日曬情況。 5.白色病損的發(fā)病時(shí)間。 （二）既往史 1.HIV感染史。 2.精神創(chuàng)傷史。 3.梅毒病史。 （三）全身情況 1.HIV感染的其他疾病發(fā)病情況。 2.皮膚病發(fā)病情況。 3.家族史。如：白色海綿狀斑痣是常染色體顯性遺傳疾病，有家族遺傳性。 病例分析：淺齲深齲不良修復(fù)體，樁核冠修復(fù) 解析：淺齲 1.癥狀 患者一般無(wú)主觀癥狀，接受外界的物理、化學(xué)刺激時(shí)也無(wú)明顯反應(yīng)。 2.檢查所見(jiàn) （1）窩溝淺齲部位透出墨浸狀，用探針檢查時(shí)有粗糙感或能卡住探針尖端。 （2）平滑面淺齲呈白堊色點(diǎn)或斑，或黃褐色斑點(diǎn)。 （3）釉質(zhì)或牙骨質(zhì)表面缺損，探診粗糙質(zhì)軟，患牙無(wú)感覺(jué)。 （4）鄰面的平滑面齲早期不易察覺(jué)，用探針或牙線仔細(xì)檢查，配合X線片可能作出早期診斷。 深齲 1.癥狀 （1）患者遇冷、熱刺激時(shí)，產(chǎn)生的疼痛比中齲顯著。引起疼痛以溫度刺激為主，對(duì)甜酸等化學(xué)刺激的反應(yīng)，強(qiáng)度不如中齲。 （2）刺激除去后，疼痛立即消失。 （3）若深齲洞口開放，則常有食物嵌入洞中，食物壓迫產(chǎn)生疼痛。 2.檢查所見(jiàn) （1）深及牙本質(zhì)深層的齲洞，內(nèi)有大量深褐色的病變組織和食物殘?jiān)取?br /> （2）齲洞內(nèi)探診質(zhì)軟，可有痛感。 （3）溫度刺激入洞可引起疼痛，溫度測(cè)試反應(yīng)同對(duì)照牙。 【診斷】 1.問(wèn)診 了解患牙遇冷、熱、酸、甜刺激后有無(wú)不適感，或進(jìn)食疼痛等。 2.視診 通過(guò)肉眼直視或口鏡協(xié)助，觀察牙表面有無(wú)色澤變化和形態(tài)缺損。 3.探診 使用銳利的尖頭探針，探查視診所見(jiàn)的異常牙面或視線不易達(dá)到的隱蔽部位，了解齲洞深度、病損的質(zhì)地、范圍，是否卡住探針，患者對(duì)探診的反應(yīng)如何。 4.X線檢查 （1）鄰面的淺齲不易發(fā)現(xiàn)，用探針或牙線仔細(xì)檢查，配合X線照片可能作出早期診斷?！ ?br /> （2）鄰面齲、繼發(fā)齲在X線片上顯示透射影像。 （3）為了檢查齲洞的深度及其與牙髓的關(guān)系，也可借助于X線檢查。 【鑒別診斷】 （一）淺齲應(yīng)與釉質(zhì)發(fā)育不全鑒別診斷 釉質(zhì)發(fā)育不全牙面有變黃或變褐色的情況，不同于淺齲的是： 1.探診時(shí)損害局部硬而光滑。 2.病變呈對(duì)稱性，發(fā)生在同一時(shí)期發(fā)育和鈣化的幾個(gè)牙上。 3.有患者嬰幼兒時(shí)期患高熱疾病史。 （二）淺齲應(yīng)與氟牙癥鑒別診斷 氟牙癥是一種特殊的釉質(zhì)發(fā)育不全，不同于淺齲的是： 1.受損牙面呈白堊色至深褐色，缺陷處探診粗糙但不軟。 2.患牙為對(duì)稱性分布，或受損牙面涉及全口牙。 3.患者有牙齒發(fā)育礦化期在高氟區(qū)生活的歷史。 （三）深齲應(yīng)注意與可復(fù)性牙髓炎鑒別診斷 深齲的特點(diǎn)是： 1.患者遇冷刺激時(shí)，產(chǎn)生的疼痛不如可復(fù)性牙髓炎顯著。 2.深齲患牙溫度刺激入洞可引起疼痛，刺激除去后疼痛立即消失。 3.深齲患牙溫度刺激試驗(yàn)反應(yīng)同對(duì)照牙，而可復(fù)性牙髓炎溫度刺激試驗(yàn)的疼痛在刺激除去后可有短暫持續(xù)后消失，稱為一過(guò)性敏感。 （四）深齲應(yīng)注意與慢性牙髓炎鑒別 1.深齲無(wú)自發(fā)痛史，慢性牙髓炎可有自發(fā)痛史。 2.溫度測(cè)試深齲患牙反應(yīng)同對(duì)照牙，慢性牙髓炎可為敏感、遲鈍或遲緩?fù)础?br /> 3.深齲無(wú)叩痛，慢性牙髓炎叩痛（±或+）。 【治療原則】 終止病變的進(jìn)展，保持牙髓的正?；盍Γ謴?fù)牙齒的外形和生理功能。 1.牙體硬組織缺損作充填治療或粘結(jié)修復(fù)。 2.深齲時(shí)洞底敏感者可墊底后充填或粘結(jié)修復(fù)。 3.猛性齲應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定全口患牙的治療和防齲計(jì)劃。 去除不良修復(fù)體，樁核冠修復(fù) |
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第三站：牙齦腫痛兩天、 解析：牙齦腫痛 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦腫痛出現(xiàn)的部位、范圍、程度和時(shí)間。 2.牙齦有無(wú)出血，自動(dòng)出血還是刺激后出血。牙齦有無(wú)疼痛。 3.是否伴有牙松動(dòng)、牙脫落。 4.牙齒有無(wú)疼痛史，有無(wú)冷熱痛、自發(fā)痛、繼而牙痛消失、再出現(xiàn)牙齦腫痛過(guò)程。 5.是否伴有面部腫脹，腫脹的部位。 6.有無(wú)開口受限。 7.是否有反復(fù)發(fā)作史。 （二）既往史 身體其他部位外傷后有無(wú)出血不易止住現(xiàn)象，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象，有無(wú)勞累。 義齒性口炎 解析：慢性萎縮型念珠菌病 慢性萎縮型念珠菌口炎又稱義齒性口炎，多發(fā)生于戴義齒的患者。損害部位常在上頜義齒腭側(cè)面接觸的上腭和牙齦黏膜。常伴有口角炎。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 可有輕度口干和燒灼感。 2.檢查所見(jiàn) 義齒承托區(qū)黏膜廣泛發(fā)紅，形成鮮紅色彌散紅斑。在紅斑表面可有顆粒增生。舌背乳頭可萎縮，舌質(zhì)紅。 【診斷】 1.好發(fā)于戴上頜義齒的患者，也可發(fā)生于一般患者口中。常伴有口角炎。 2.慢性病程，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。 3.可有輕度口干和燒灼感。 4.義齒承托區(qū)黏膜廣泛發(fā)紅。 5.義齒組織面涂片檢查可見(jiàn)念珠菌菌絲或培養(yǎng)法證實(shí)念珠菌感染。 【治療原則】 1.戴義齒的患者應(yīng)注意義齒的清潔，睡覺(jué)前將義齒取下，浸泡在2%～4%碳酸氫鈉液?！ ?br /> 2.除去局部創(chuàng)傷，義齒固位不好引起創(chuàng)傷的應(yīng)重襯或重新修復(fù)。 3.局部抗真菌治療。 |
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| 第三站： 病史采集：牙齦出血 解析：牙齦出血 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦出血的部位和時(shí)間。 2.牙齦是自動(dòng)出血還是刺激后出血，有無(wú)自限性，出血能否止住，止血的方法。 3.牙齦出血量。 4.牙齦有無(wú)疼痛。 5.牙齦腫脹情況。 6.牙齦乳頭有無(wú)瘤樣物形成。 7.是否伴有牙松動(dòng)、牙脫落。 8.近來(lái)是否緊張、勞累，是否熬夜。 （二）既往史 以前有無(wú)牙齦出血史，身體其他部位外傷后有無(wú)出血不易止住現(xiàn)象，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 患者是否妊娠，是否是月經(jīng)期、產(chǎn)褥期、更年期等。有無(wú)高血壓，是否服用阿司匹林等抗凝血藥物。近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象。 牙槽膿腫部分題目信息不全，無(wú)法給出準(zhǔn)確解答。 病例分析：急性牙根尖炎 解析：慢性根尖周炎 慢性根尖周炎是指因根管內(nèi)長(zhǎng)期存在感染及病源刺激物導(dǎo)致根尖周圍組織產(chǎn)生的慢性炎癥反應(yīng)。臨床上一般沒(méi)有明顯的疼痛癥狀，病變類型可有根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、根尖周囊腫和根尖周致密性骨炎。前三種病變以慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和牙槽骨破壞為特征性表現(xiàn)，后者是當(dāng)根尖周組織受到長(zhǎng)期輕微、緩和的刺激，而機(jī)體抵抗力又很強(qiáng)時(shí)，根尖部的牙槽骨反以骨質(zhì)增殖為表現(xiàn)，形成圍繞根尖周圍的一團(tuán)致密骨，在增生的骨小梁間有少量慢性炎癥細(xì)胞分布，又稱慢性局限硬化性骨髓炎。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 （1）一般無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，可有咀嚼不適感，也有牙齦反復(fù)起膿包的主訴。 （2）可追問(wèn)出患牙有牙髓病史、腫痛史，或牙髓治療史。 2.檢查所見(jiàn) （1）患牙可查及深齲洞、充填體或其他可累及牙髓的牙體硬組織疾患。 （2）牙冠變色，失去光澤；深洞內(nèi)探診無(wú)反應(yīng)，牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。根尖周致密性骨炎患牙可能有牙髓活力。 （3）叩痛（-）或（±），一般不松動(dòng)。 （4）有時(shí)可于患牙根尖部的牙齦表面查及粟粒大小的乳頭狀竇道口（齦竇），偶爾也有遠(yuǎn)離患根的牙齦竇口，還有在皮膚表面開口的皮竇，呈肉芽腫樣，黃豆大小。擠壓竇道口，可有膿液溢出，也有呈假性閉合的狀態(tài)。有竇道的慢性根尖周炎又稱為有竇型慢性根尖周膿腫。 （5）當(dāng)患牙根尖部呈半球狀隆起，不紅，捫診有乒乓球感和（或）有彈性時(shí)，要考慮可能為根尖周囊腫。 （6）X線片顯示患牙根尖區(qū)骨質(zhì)變化的影像，不同類型的慢性根尖周炎在X線片上各有特點(diǎn)： 1）根尖周肉芽腫：根尖部有圓形的透射影像，邊界清晰，周圍骨質(zhì)正?；蛏燥@致密，透影區(qū)范圍較小，直徑一般不超過(guò)1cm。 2）慢性根尖周膿腫：根尖部透影區(qū)邊界不清楚，形狀不規(guī)則，周圍骨質(zhì)較疏松而呈云霧狀。 3）根尖周囊腫：較小的囊腫在X線片上顯示的透射影像與根尖周肉芽腫難以區(qū)別，大的根尖周囊腫可見(jiàn)有較大的圓形透影區(qū)，邊界很清楚，有一圈由致密骨組成的阻射白線圍繞，可因囊腫壓迫致使鄰牙移位或牙根吸收。 4）根尖周致密性骨炎：根尖部骨質(zhì)呈局限性的致密阻射影像，無(wú)透射區(qū)，多在下頜后牙發(fā)現(xiàn)。 【診斷】 1.患牙X線片上根尖區(qū)骨質(zhì)破壞或增生的影像是確診的關(guān)鍵依據(jù)。 2.牙髓活力測(cè)試結(jié)果并結(jié)合患者年齡應(yīng)作為重要的參考。 3.如果有竇道，確認(rèn)其來(lái)自根尖周病變對(duì)診斷慢性根尖周膿腫十分重要，有時(shí)需自竇道口插入牙膠尖拍攝診斷絲示蹤X線片來(lái)確定竇道來(lái)源。需避免將其他來(lái)源的竇道誤診為根尖周炎，或?qū)⒏]道口附近的健康牙誤診為患牙。 4.病史及患牙牙冠情況也可作為輔助參考指標(biāo)。 5.根尖周致密性骨炎的患牙一般沒(méi)有任何自覺(jué)癥狀，也無(wú)反復(fù)腫痛史，只有在進(jìn)行X線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。 【鑒別診斷】 依據(jù)X線檢查結(jié)果對(duì)慢性根尖周炎進(jìn)行診斷時(shí)，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)與那些非牙髓源性的根尖區(qū)病損相鑒別。例如非牙源性的頜骨內(nèi)囊腫和其他腫物，在X線片上的表現(xiàn)與各型慢性根尖周炎的骨透射影像尤其是較大的根尖周囊腫的影像有相似之處。這些疾病與慢性根尖周炎的主要鑒別點(diǎn)是病變所涉及患牙的牙髓活力多為正常，仔細(xì)觀察X線片可分辨出根尖部牙周膜間隙與根尖周其他部位的牙周膜間隙是一連續(xù)、規(guī)則的透射影像，必要時(shí)還可輔以牙科CT進(jìn)行診斷。 【治療原則】 1.根管治療。 2.有竇型慢性根尖周炎患牙在根管預(yù)備后，需行根管封藥，以徹底清除根管系統(tǒng)的感染，待竇道口閉合后再行根管充填。 3.較大的根尖病變，尤其是根尖周囊腫患牙，在根管治療的基礎(chǔ)上有時(shí)還需做根尖切除和倒充術(shù)。 4.根管治療后，擇期進(jìn)行牙冠的修復(fù)，可根據(jù)剩余牙體組織的量選擇復(fù)合樹脂直接粘結(jié)修復(fù)，嵌體修復(fù)，或全冠、樁核冠修復(fù)。 5.無(wú)法完成根管治療、根尖周病變頑固不愈、或牙體組織破壞嚴(yán)重不足以修復(fù)的患牙予以拔除。 |
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| 第三站： 病史采集：開口困難 解析：開口受限 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史及相關(guān)內(nèi)容 1.開口受限的性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間：詢問(wèn)患者開口受限的程度，是突然發(fā)生的還是漸進(jìn)性加重，?開口受限程度有無(wú)變化。 2.是否伴有疼痛及疼痛部位。 3.面部是否有腫脹或膨隆，腫脹是否有消長(zhǎng)史。 4.關(guān)節(jié)彈響和雜音。 5.有無(wú)外傷。 6.口腔和頜面部皮膚是否有瘺孔。 7.面型有無(wú)異常。 （二）既往病史 口腔頜面部外傷史、口腔頜面部感染史、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病史、中耳炎史、頭頸部放療史以及口腔治療史或拔牙史。 （三）全身健康狀況 有無(wú)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎史等系統(tǒng)性關(guān)節(jié)炎史、癔癥史等。 |
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| 第三站： 病史采集：臉頰側(cè)潰瘍 解析：口腔黏膜潰瘍 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.潰瘍是否有周期性發(fā)作特點(diǎn)。 2.潰瘍持續(xù)的時(shí)間。 3.潰瘍的大小、深淺及數(shù)目。 4.潰瘍的好發(fā)部位。 5.潰瘍的疼痛情況。 6.是否有創(chuàng)傷因素，如殘根、殘冠及不良修復(fù)體。 （二）既往史 1.是否有結(jié)核病史。 2.是否有藥物過(guò)敏史。 3.是否有惡性腫瘤史。 （三）全身情況 1.是否有外陰部潰瘍。 2.皮膚病發(fā)病情況。 3.眼病發(fā)病情況。 病例分析：三叉神經(jīng)痛 解析：三叉神經(jīng)痛 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 本病的主要表現(xiàn)是在三叉神經(jīng)某分支區(qū)域內(nèi)，驟然發(fā)生閃電式的極為劇烈的疼痛。疼痛可自發(fā)，也可由輕微的刺激“扳機(jī)點(diǎn)”所引起。疼痛如電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛，發(fā)作時(shí)患者為了減輕疼痛而作出各種特殊動(dòng)作。發(fā)作多在白天，每次發(fā)作時(shí)間一般持續(xù)數(shù)秒、數(shù)十秒或1～2分鐘后又驟然停止。兩次發(fā)作之間稱間歇期，無(wú)任何疼痛癥狀。只有少數(shù)病例在間歇期面部相應(yīng)部位有輕微鈍痛。疾病的早期一般發(fā)作次數(shù)較少，持續(xù)時(shí)間較短，間歇期較長(zhǎng)，但隨著疾病的發(fā)展發(fā)作愈來(lái)愈頻繁，間歇期亦縮短。 病程可呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，然后有一段自動(dòng)的暫時(shí)緩解期。緩解期可為數(shù)天或幾年，在此期間疼痛緩解甚至消失，以后疼痛復(fù)發(fā)。三叉神經(jīng)痛很少有自愈者。部分病例的發(fā)作期與氣候有關(guān)，一般在春季及冬季容易發(fā)病。 有的患者由于疼痛發(fā)作時(shí)，用力揉搓面部皮膚，可發(fā)生皮膚粗糙、增厚、色素沉著、脫發(fā)、脫眉，有時(shí)甚至引起局部擦傷并繼發(fā)感染。 在有些患者中疼痛牽涉到牙時(shí)，常疑為牙痛而堅(jiān)持要求拔牙，故不少三叉神經(jīng)痛患者都有拔牙史。 2.檢查所見(jiàn) 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者無(wú)論病程長(zhǎng)短，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)，仍保持罹患分支區(qū)域內(nèi)的痛覺(jué)、觸覺(jué)和溫度覺(jué)的感覺(jué)功能和運(yùn)動(dòng)支的咀嚼肌功能。只有在個(gè)別病例中有某個(gè)部位皮膚的敏感性增加。 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛可因病變部位的不同，伴有面部皮膚感覺(jué)減退，角膜反射減退，聽(tīng)力降低等神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。 但在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病例中也有因摩擦局部皮膚增厚、粗糙，或由于做過(guò)封閉、理療或局部敷藥等而造成局部感覺(jué)減退。對(duì)這類患者應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，以便與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛相鑒別。 【診斷】 依據(jù)病史、疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作表現(xiàn)和神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，一般診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛并不困難，但要排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。為了準(zhǔn)確無(wú)誤地判斷疼痛的分支及疼痛涉及的范圍，查找“扳機(jī)點(diǎn)”是具有重要意義的方法。在初步確定疼痛的分支后，用1%～2%的普魯卡因在神經(jīng)孔處行阻滯麻醉，以阻斷相應(yīng)的神經(jīng)干，這屬于診斷性質(zhì)的封閉。 為明確罹患的分支，即查明發(fā)生疼痛癥狀的分支。為了進(jìn)一步明確是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛還是繼發(fā)性者，必須同時(shí)檢查伴隨的其他癥狀和體征，如感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射的改變。 （一）定分支檢查 定分支首先要尋找“扳機(jī)點(diǎn)”。各分支的常見(jiàn)“扳機(jī)點(diǎn)”的部位是： 眼支：眶上孔、上眼瞼、眉、前額及顳部等部位。 上頜支：眶下孔、下眼瞼、鼻唇溝、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角區(qū)、上頜結(jié)節(jié)或腭大孔等部位。 下頜支：頦孔、下唇、口角區(qū)、耳屏部、頰黏膜、頰脂墊尖、舌頜溝等處，并須觀察在開閉口及舌運(yùn)動(dòng)時(shí)有無(wú)疼痛的發(fā)作。 對(duì)上述各分支的常見(jiàn)“扳機(jī)點(diǎn)”按順序進(jìn)行檢查。由于各“扳機(jī)點(diǎn)”痛閾高低不同，檢查時(shí)的刺激強(qiáng)度也應(yīng)由輕至重作適當(dāng)?shù)母淖儭?br /> 1.拂診 以棉簽或示指輕拂可疑之“扳機(jī)點(diǎn)”。 2.觸診 用示指觸摸“扳機(jī)點(diǎn)”。 3.壓診 用較大的壓力進(jìn)行觸診。 4.揉診 對(duì)可能的“扳機(jī)點(diǎn)”用手指進(jìn)行連續(xù)回旋式重揉動(dòng)作，每一回旋需稍作剎那停頓，這種檢查方法往往能使高痛閾的“扳機(jī)點(diǎn)”出現(xiàn)陽(yáng)性體征，多用作眶下孔和頦孔區(qū)的檢查。 （二）三叉神經(jīng)功能檢查 1.感覺(jué)功能 可用探針輕劃（觸覺(jué)）與輕刺（痛覺(jué)）患側(cè)的三叉神經(jīng)各分布區(qū)的皮膚與黏膜，并與健側(cè)相比較。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的檢查結(jié)果兩側(cè)相等。若痛覺(jué)喪失時(shí)，需再作溫度覺(jué)檢查一以試管盛冷熱水試之。可用兩支玻璃管分盛0～10℃的冷水和40～50℃的溫水交替地接觸患者的皮膚，請(qǐng)其報(bào)出“冷”或“熱”。如痛覺(jué)與溫度覺(jué)均喪失而觸覺(jué)存在時(shí)，可能是脊束核損害。 2.角膜反射 請(qǐng)患者向一側(cè)注視，用捻成細(xì)束的棉絮輕觸角膜，由外向內(nèi)，反射作用為雙側(cè)直接和間接的閉眼動(dòng)作。反射中樞在腦橋，輸入纖維為三叉神經(jīng)眼支的鼻睫神經(jīng)，傳出為面神經(jīng)。角膜反射可以受多種病變的影響。如一側(cè)三叉神經(jīng)受損造成角膜麻痹時(shí)，刺激患側(cè)角膜則雙側(cè)均無(wú)反應(yīng)，而在作健側(cè)角膜反射試驗(yàn)時(shí)，仍可引起雙側(cè)反應(yīng)。 3.腭反射 用探針或棉簽輕刺軟腭邊緣，可引起軟腭上提，當(dāng)一側(cè)反射消失，表明該側(cè)上頜神經(jīng)的分支腭后神經(jīng)或蝶腭神經(jīng)的損害。上頜神經(jīng)損害時(shí)，還表現(xiàn)為嗅吸氨氣、醋酸等時(shí)無(wú)灼痛感，以及用細(xì)軟豬鬃刺激鼻腔下部黏膜時(shí)不發(fā)生噴嚏反射。 4.運(yùn)動(dòng)功能 三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支的功能障礙表現(xiàn)為咀嚼肌麻痹，咬緊牙時(shí)咬肌松弛無(wú)力。當(dāng)下頜舌骨肌與二腹肌前腹麻痹，吞咽動(dòng)作時(shí)患側(cè)此兩肌松弛。 凡出現(xiàn)上述神經(jīng)功能性改變者，說(shuō)明神經(jīng)徑路上有損害，常見(jiàn)的為占位性病變，必須進(jìn)一步檢查，以明確診斷。局限性的麻木、感覺(jué)障礙也可能由于維生素B1缺乏、神經(jīng)癥、三叉神經(jīng)炎、注射無(wú)水乙醇或手術(shù)后所引起，根據(jù)病史不難確定。 【鑒別診斷】 應(yīng)注意與下列疾病相鑒別：非典型面痛、牙痛和其他牙源性疾病、鼻竇炎、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病及舌咽神經(jīng)痛。 【治療原則】 三叉神經(jīng)痛如屬繼發(fā)性者，應(yīng)針對(duì)病因治療；如為腫瘤應(yīng)作腫瘤切除。對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可采取以下幾種方法治療。 1.藥物治療 對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛均應(yīng)首先采用藥物治療，如無(wú)效時(shí)再考慮其他方法。首選藥物為卡馬西平（痛痙寧、酰胺咪嗪），其他藥物還有苯妥英鈉、氯硝西泮及山莨菪堿（654-2）等，也可根據(jù)情況配合使用鎮(zhèn)痛劑。 2.半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)。 3.針刺療法。 4.封閉療法。 5.理療。 6.注射療法。 7.手術(shù)療法包括：①病變性骨腔清除術(shù)；②三叉神經(jīng)周圍支切斷撕脫術(shù)，主要適用于下牙槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)。 8.冷凍、激光等方法 近年來(lái)有采用冷凍、激光等方法治療三叉神經(jīng)痛亦均獲一定療效。 對(duì)三叉神經(jīng)痛選擇治療方法時(shí)，應(yīng)本著循序漸進(jìn)的原則。應(yīng)首選對(duì)機(jī)體無(wú)損害性或損害性最小的治療方法。一般應(yīng)先從藥物治療或封閉、理療等開始，如無(wú)效時(shí)再依次選擇半月神經(jīng)節(jié)溫控?zé)崮?、注射療法、神?jīng)撕脫等。只有當(dāng)這些方法均無(wú)效時(shí)才考慮做顱內(nèi)手術(shù)。 |
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| 第三站 病史采集：牙齦肥大兩個(gè)月 解析：牙齦肥大 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦肥大的部位、范圍和時(shí)間。 2.有無(wú)癲癇病史、高血壓病史及腎移植等病史，是否服藥，服用的是何種藥物。 3.增生牙齦是否影響咀嚼。 4.牙齦是否易出血，自發(fā)出血還是刷牙時(shí)出血，是否不易止住。 5.牙齦乳頭是否瘤樣肥大，其大小及范圍，是否妊娠。 6.有無(wú)牙齒萌出困難史和家族遺傳史。 （二）既往史 以前有無(wú)牙齦出血史，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 患者是否妊娠。近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象。 病例分析：妊娠期牙齦炎，右上六牙列缺損 解析：妊娠期齦炎 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀吮吸、刷牙或進(jìn)食時(shí)牙齦易出血，或者一個(gè)或多個(gè)牙齦乳頭呈瘤樣肥大，妨礙進(jìn)食。嚴(yán)重時(shí)可有輕度疼痛。 從妊娠2～3個(gè)月后開始出現(xiàn)明顯癥狀，至8個(gè)月時(shí)達(dá)到高峰，分娩后約2個(gè)月時(shí)，齦炎可減輕至妊娠前水平。這與血中黃體酮水平的升高相關(guān)聯(lián)。 2.檢查所見(jiàn) （1）齦緣和齦乳頭呈鮮紅或暗紅色，松軟而光亮，或呈現(xiàn)顯著的炎性腫脹、肥大，有齦袋形成，可發(fā)生于個(gè)別牙齦，也可為全口的牙齦，多以前牙區(qū)為重。 （2）孕瘤多發(fā)生于前牙，尤其是下前牙唇側(cè)齦乳頭，或發(fā)生于個(gè)別牙排列不齊的齦乳頭，常始發(fā)于妊娠第3個(gè)月。 （3）如為孕瘤，檢查時(shí)可見(jiàn)：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)牙的牙齦乳頭增大，色澤鮮紅光亮或暗紫，表面光滑，質(zhì)地松軟，極易出血。瘤體常呈扁圓形向近遠(yuǎn)中擴(kuò)延，有的呈小的分葉狀，有蒂或無(wú)蒂。一般直徑不超過(guò)2cm，但嚴(yán)重的病例可因瘤體較大而妨礙進(jìn)食或被咬破而出血感染。 （4）分娩后，妊娠期齦瘤能逐漸自行縮小。 【診斷】 1.育齡婦女。 2.牙齦呈現(xiàn)鮮紅色、高度水腫、肥大，且有明顯出血傾向者，或有齦瘤樣表征。 3.詢問(wèn)其月經(jīng)情況，了解是否妊娠。若已懷孕，便可診斷。 【鑒別診斷】 （一）長(zhǎng)期服用激素類避孕藥 長(zhǎng)期服用激素類避孕藥的婦女，有些也有類似的臨床表現(xiàn)，詢問(wèn)是否妊娠和服藥情況即可鑒別。 （二）化膿性肉芽腫 表現(xiàn)為個(gè)別牙齦乳頭的無(wú)痛性腫脹、突起的瘤樣物，有蒂或無(wú)蒂，牙齦顏色鮮紅或暗紅，質(zhì)地松軟極易出血。表面多有潰瘍和膿性滲出物，一般多可找到局部刺激因素。發(fā)生于非妊娠婦女。 （三）慢性齦炎 牙齦色紅，水腫，病變程度與局部刺激因素一致。但一般不會(huì)呈鮮紅色，水腫較妊娠期齦炎輕，很少呈明顯出血傾向。任何年齡和性別均可發(fā)生。 （四）遺傳性牙齦纖維瘤病 可有家族史，無(wú)服藥史。牙齦增生較廣泛，大多覆蓋牙面的2/3以上，以纖維性增生為主。 （五）白血病牙齦病損 牙齦明顯肥大，顏色暗紅或蒼白，無(wú)服藥史?？捎芯植亢腿砹馨徒Y(jié)腫大。血涂片檢查可見(jiàn)大量幼稚細(xì)胞。 【治療原則】 1.動(dòng)作輕柔地去除局部刺激因素，盡量減少出血和疼痛。 2.認(rèn)真細(xì)致地遵循口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。 3.對(duì)于炎癥表現(xiàn)嚴(yán)重者可使用刺激性小、不影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的含漱液含漱。盡量避免使用全身藥物治療，以免影響胎兒發(fā)育。 4.對(duì)體積較大已妨礙進(jìn)食的妊娠期齦瘤，可手術(shù)切除，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)盡量選擇在妊娠期的4～6個(gè)月內(nèi)，以免引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。術(shù)中應(yīng)避免流血過(guò)多，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制菌斑，以防復(fù)發(fā)。 【預(yù)防】 懷孕前及時(shí)治療原有的慢性齦炎，整個(gè)妊娠期應(yīng)嚴(yán)格控制菌斑。 右上6牙列缺損，可進(jìn)行種植修復(fù)，或者可摘局部義齒修復(fù)，或者固定橋修復(fù)等。 |
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第三站：潰瘍 解析：一、輕型口瘡 輕型口瘡約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的80%，患者初發(fā)時(shí)多數(shù)為此型。潰瘍好發(fā)于唇、舌、頰、軟腭等非角化黏膜，附著齦及硬腭等角化黏膜很少發(fā)病。潰瘍復(fù)發(fā)的間隙期從半月至數(shù)月不等，有的患者會(huì)出現(xiàn)此起彼伏、遷延不斷的情況。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀潰瘍發(fā)生時(shí)，病損局部疼痛明顯，特別是進(jìn)食刺激性食物疼痛加重。 2.檢查所見(jiàn)輕型口瘡初起時(shí)局部黏膜充血水腫，可見(jiàn)粟粒狀紅點(diǎn)，繼而形成淺表潰瘍，圓形或橢圓形，直徑小于5mm。約7～10天潰瘍愈合，不留瘢痕。輕型口瘡一般為1～5個(gè)，散在分布。 【診斷】 1.潰瘍周期性反復(fù)發(fā)作，有自限性，好發(fā)于黏膜上皮角化較差的區(qū)域。 2.潰瘍多為2～5mm大小，邊緣整齊，潰瘍中心稍凹陷，表面有黃白色假膜覆蓋，周圍充血，疼痛明顯。 3.一般潰瘍7～10天可自愈，愈合后不留瘢痕。 【鑒別診斷】 （一）白塞病 白塞病又稱口、眼、生殖器三聯(lián)癥。本病臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作有自限性的口腔潰瘍；眼可有虹膜睫狀體炎、前房積膿、脈絡(luò)膜炎、結(jié)膜炎、角膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、視神經(jīng)萎縮等病變，眼病由于反復(fù)發(fā)作，可造成視力逐步減退，甚至失明；生殖器病損，男女生殖器官黏膜均可出現(xiàn)潰瘍，但一般間歇期較口腔潰瘍大，也有同時(shí)出現(xiàn)肛門損害的情況；皮膚損害較常見(jiàn)，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑，毛囊炎及針刺反應(yīng)陽(yáng)性；白塞病還可伴有關(guān)節(jié)、心血管、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)等全身癥狀或損害，所以在診斷治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的時(shí)候一定要問(wèn)清病史及時(shí)發(fā)現(xiàn)白塞病患者，并建議患者到相關(guān)科室治療。 （二）創(chuàng)傷性潰瘍 潰瘍的形態(tài)常與慢性機(jī)械損傷因子基本契合，周圍有炎癥性增生反應(yīng)，黏膜發(fā)白。除去創(chuàng)傷因子后，損害可逐漸好轉(zhuǎn)。 【治療原則】 尋找誘因，去除可能的致病因素。以局部治療為主，局部治療主要是消炎、止痛、促潰瘍愈合。 二、口炎型口瘡 口炎型口瘡亦稱皰疹樣復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的10%。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 潰瘍數(shù)目多，散在分布于口腔內(nèi)，唾液增多，疼痛明顯。相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大，有時(shí)伴有頭疼、發(fā)熱等癥狀。 2.檢查所見(jiàn) 潰瘍數(shù)目多可達(dá)十幾個(gè)或幾十個(gè)，散在分布，似“滿天星”。潰瘍多為2～5mm大小，相鄰的潰瘍可融合成片，黏膜廣泛充血發(fā)紅。 【診斷】 1.潰瘍大小同輕型口瘡，但數(shù)目多，可以10～30個(gè)或更多。 2.潰瘍散在分布于口腔內(nèi)，可發(fā)生于角化黏膜，病變不成簇。 3.潰瘍周圍黏膜充血，唾液增多，疼痛明顯。 4.相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大，有時(shí)伴有頭疼、發(fā)熱等癥狀。 【鑒別診斷】 （一）皰疹性齦口炎 多發(fā)生在兒童，潰瘍成簇，可相互融合形成較大的潰瘍，邊緣不整齊，牙齦明顯充血水腫。 （二）手足口病 手足口病是因感染柯薩奇病毒A16、A5、A10和腸道病毒EV71型所引起的皮膚黏膜病。前驅(qū)癥狀有發(fā)熱、困倦與局部淋巴結(jié)腫大；然后在口腔黏膜、手掌、足底出現(xiàn)散在水皰、丘疹與斑疹，數(shù)量不等。斑疹周圍有紅暈，無(wú)明顯壓痛，其中央為小水皰，皮膚的水皰數(shù)日后干燥結(jié)痂?？谇粨p害廣泛分布于唇、頰、舌、腭等處，初起時(shí)多小水皰，迅速成為潰瘍，經(jīng)5～10日后愈合。根據(jù)國(guó)內(nèi)外資料，與其他腸道病毒引起的手足口病相比，由EV71型病毒感染引起的疾病發(fā)生重癥感染的比例較大，病死率也較高，重癥病例病死率可達(dá)10%～25%，應(yīng)該引起重視。 （三）皰疹性咽峽炎 由柯薩奇病毒A4所引起口腔皰疹損害，臨床表現(xiàn)較似急性皰疹性齦口炎，但前驅(qū)期和全身反應(yīng)都較輕，病損分布只限于口腔后部，如軟腭、懸雍垂、扁桃體處，為叢集成簇的小水皰，不久潰破成潰瘍。損害很少發(fā)于口腔前部，牙齦不受損害，病程大約7天。 【治療原則】 基本原則同輕型口瘡。局部治療仍是消炎、止痛、促潰瘍愈合。全身可以選用中藥和免疫調(diào)節(jié)劑治療。 三、重型口瘡 重型口瘡亦稱復(fù)發(fā)性壞死性黏膜腺周圍炎，簡(jiǎn)稱腺周口瘡。潰瘍大而深，愈合后可形成瘢痕或組織缺損，約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的8%。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 深大，1～2個(gè)，疼痛明顯，進(jìn)食刺激食物疼痛加重。常伴低熱乏力等全身不適癥狀，潰瘍局部區(qū)域的淋巴結(jié)腫痛。愈合后可留瘢痕。發(fā)生于舌腭弓、軟硬腭交界處等口腔后部時(shí)可造成組織缺損，影響言語(yǔ)及吞咽。 2.檢查所見(jiàn) 大而深，似“彈坑”狀，直徑可大于1cm，周圍組織紅腫微隆起，基底微硬，表面有灰黃色假膜覆蓋。其他黏膜處可見(jiàn)潰瘍愈合遺留的瘢痕。 【診斷】 1.患者都有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍史。 2.潰瘍數(shù)目少，多為單發(fā)，1～2個(gè)，可伴有輕型口瘡。 3.潰瘍大于5mm，可達(dá)1～2cm以上，周圍黏膜水腫，邊緣隆起，潰瘍底部壞死，中央凹陷，呈彈坑狀。 4.病損持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)3個(gè)月到半年。 5.疼痛劇烈，有時(shí)伴有相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大。 6.潰瘍波及黏膜下層及腺體，愈合后留有瘢痕。 【鑒別診斷】 （一）創(chuàng)傷性潰瘍 潰瘍的形態(tài)常與慢性機(jī)械損傷因子基本契合，周圍有炎癥性增生反應(yīng)，黏膜發(fā)白。除去創(chuàng)傷因子后，損害可逐漸好轉(zhuǎn)。 （二）癌性潰瘍 潰瘍深大，病變進(jìn)展迅速，基底有細(xì)顆粒狀突起，似菜花狀；基底有硬結(jié)，邊緣部位比結(jié)核損害更硬，相應(yīng)的淋巴結(jié)堅(jiān)硬、粘連。 （三）結(jié)核性潰瘍 患者有結(jié)核病史?？谇恢凶畛Ｒ?jiàn)的是繼發(fā)性結(jié)核損害?？砂l(fā)生于口腔黏膜任何部位，但常見(jiàn)于舌部，為慢性持久性潰瘍。通常潰瘍邊界清楚或呈線形，表現(xiàn)為淺表、微凹陷的潰瘍，其底覆有少許膿性滲出物，除去滲出物后，可見(jiàn)暗紅色的桑葚樣肉芽腫。潰瘍邊緣微隆，呈鼠嚙狀，并向中央卷曲，形成潛掘狀邊緣?；颊咴缙诩从刑弁?，以舌部潰瘍較為明顯。 【治療原則】 基本原則同輕型口瘡。深大的腺周口瘡經(jīng)久不愈，可用醋酸潑尼松龍混懸液在潰瘍基底部注射。全身可以選用中藥和免疫調(diào)節(jié)劑治療。 |
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| 第三站： 病例分析：右側(cè)下頜骨囊腫 口腔潰瘍 淺齲 冠周炎 解析：一、輕型口瘡 輕型口瘡約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的80%，患者初發(fā)時(shí)多數(shù)為此型。潰瘍好發(fā)于唇、舌、頰、軟腭等非角化黏膜，附著齦及硬腭等角化黏膜很少發(fā)病。潰瘍復(fù)發(fā)的間隙期從半月至數(shù)月不等，有的患者會(huì)出現(xiàn)此起彼伏、遷延不斷的情況。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀潰瘍發(fā)生時(shí)，病損局部疼痛明顯，特別是進(jìn)食刺激性食物疼痛加重。 2.檢查所見(jiàn)輕型口瘡初起時(shí)局部黏膜充血水腫，可見(jiàn)粟粒狀紅點(diǎn)，繼而形成淺表潰瘍，圓形或橢圓形，直徑小于5mm。約7～10天潰瘍愈合，不留瘢痕。輕型口瘡一般為1～5個(gè)，散在分布。 【診斷】 1.潰瘍周期性反復(fù)發(fā)作，有自限性，好發(fā)于黏膜上皮角化較差的區(qū)域。 2.潰瘍多為2～5mm大小，邊緣整齊，潰瘍中心稍凹陷，表面有黃白色假膜覆蓋，周圍充血，疼痛明顯。 3.一般潰瘍7～10天可自愈，愈合后不留瘢痕。 【鑒別診斷】 （一）白塞病 白塞病又稱口、眼、生殖器三聯(lián)癥。本病臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作有自限性的口腔潰瘍；眼可有虹膜睫狀體炎、前房積膿、脈絡(luò)膜炎、結(jié)膜炎、角膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、視神經(jīng)萎縮等病變，眼病由于反復(fù)發(fā)作，可造成視力逐步減退，甚至失明；生殖器病損，男女生殖器官黏膜均可出現(xiàn)潰瘍，但一般間歇期較口腔潰瘍大，也有同時(shí)出現(xiàn)肛門損害的情況；皮膚損害較常見(jiàn)，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑，毛囊炎及針刺反應(yīng)陽(yáng)性；白塞病還可伴有關(guān)節(jié)、心血管、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)等全身癥狀或損害，所以在診斷治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的時(shí)候一定要問(wèn)清病史及時(shí)發(fā)現(xiàn)白塞病患者，并建議患者到相關(guān)科室治療。 （二）創(chuàng)傷性潰瘍 潰瘍的形態(tài)常與慢性機(jī)械損傷因子基本契合，周圍有炎癥性增生反應(yīng)，黏膜發(fā)白。除去創(chuàng)傷因子后，損害可逐漸好轉(zhuǎn)。 【治療原則】 尋找誘因，去除可能的致病因素。以局部治療為主，局部治療主要是消炎、止痛、促潰瘍愈合。 二、口炎型口瘡 口炎型口瘡亦稱皰疹樣復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的10%。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 潰瘍數(shù)目多，散在分布于口腔內(nèi)，唾液增多，疼痛明顯。相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大，有時(shí)伴有頭疼、發(fā)熱等癥狀。 2.檢查所見(jiàn) 潰瘍數(shù)目多可達(dá)十幾個(gè)或幾十個(gè)，散在分布，似“滿天星”。潰瘍多為2～5mm大小，相鄰的潰瘍可融合成片，黏膜廣泛充血發(fā)紅。 【診斷】 1.潰瘍大小同輕型口瘡，但數(shù)目多，可以10～30個(gè)或更多。 2.潰瘍散在分布于口腔內(nèi)，可發(fā)生于角化黏膜，病變不成簇。 3.潰瘍周圍黏膜充血，唾液增多，疼痛明顯。 4.相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大，有時(shí)伴有頭疼、發(fā)熱等癥狀。 【鑒別診斷】 （一）皰疹性齦口炎 多發(fā)生在兒童，潰瘍成簇，可相互融合形成較大的潰瘍，邊緣不整齊，牙齦明顯充血水腫。 （二）手足口病 手足口病是因感染柯薩奇病毒A16、A5、A10和腸道病毒EV71型所引起的皮膚黏膜病。前驅(qū)癥狀有發(fā)熱、困倦與局部淋巴結(jié)腫大；然后在口腔黏膜、手掌、足底出現(xiàn)散在水皰、丘疹與斑疹，數(shù)量不等。斑疹周圍有紅暈，無(wú)明顯壓痛，其中央為小水皰，皮膚的水皰數(shù)日后干燥結(jié)痂?？谇粨p害廣泛分布于唇、頰、舌、腭等處，初起時(shí)多小水皰，迅速成為潰瘍，經(jīng)5～10日后愈合。根據(jù)國(guó)內(nèi)外資料，與其他腸道病毒引起的手足口病相比，由EV71型病毒感染引起的疾病發(fā)生重癥感染的比例較大，病死率也較高，重癥病例病死率可達(dá)10%～25%，應(yīng)該引起重視。 （三）皰疹性咽峽炎 由柯薩奇病毒A4所引起口腔皰疹損害，臨床表現(xiàn)較似急性皰疹性齦口炎，但前驅(qū)期和全身反應(yīng)都較輕，病損分布只限于口腔后部，如軟腭、懸雍垂、扁桃體處，為叢集成簇的小水皰，不久潰破成潰瘍。損害很少發(fā)于口腔前部，牙齦不受損害，病程大約7天。 【治療原則】 基本原則同輕型口瘡。局部治療仍是消炎、止痛、促潰瘍愈合。全身可以選用中藥和免疫調(diào)節(jié)劑治療。 三、重型口瘡 重型口瘡亦稱復(fù)發(fā)性壞死性黏膜腺周圍炎，簡(jiǎn)稱腺周口瘡。潰瘍大而深，愈合后可形成瘢痕或組織缺損，約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的8%。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 深大，1～2個(gè)，疼痛明顯，進(jìn)食刺激食物疼痛加重。常伴低熱乏力等全身不適癥狀，潰瘍局部區(qū)域的淋巴結(jié)腫痛。愈合后可留瘢痕。發(fā)生于舌腭弓、軟硬腭交界處等口腔后部時(shí)可造成組織缺損，影響言語(yǔ)及吞咽。 2.檢查所見(jiàn) 大而深，似“彈坑”狀，直徑可大于1cm，周圍組織紅腫微隆起，基底微硬，表面有灰黃色假膜覆蓋。其他黏膜處可見(jiàn)潰瘍愈合遺留的瘢痕。 【診斷】 1.患者都有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍史。 2.潰瘍數(shù)目少，多為單發(fā)，1～2個(gè)，可伴有輕型口瘡。 3.潰瘍大于5mm，可達(dá)1～2cm以上，周圍黏膜水腫，邊緣隆起，潰瘍底部壞死，中央凹陷，呈彈坑狀。 4.病損持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)3個(gè)月到半年。 5.疼痛劇烈，有時(shí)伴有相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大。 6.潰瘍波及黏膜下層及腺體，愈合后留有瘢痕。 【鑒別診斷】 （一）創(chuàng)傷性潰瘍 潰瘍的形態(tài)常與慢性機(jī)械損傷因子基本契合，周圍有炎癥性增生反應(yīng)，黏膜發(fā)白。除去創(chuàng)傷因子后，損害可逐漸好轉(zhuǎn)。 （二）癌性潰瘍 潰瘍深大，病變進(jìn)展迅速，基底有細(xì)顆粒狀突起，似菜花狀；基底有硬結(jié)，邊緣部位比結(jié)核損害更硬，相應(yīng)的淋巴結(jié)堅(jiān)硬、粘連。 （三）結(jié)核性潰瘍 患者有結(jié)核病史?？谇恢凶畛Ｒ?jiàn)的是繼發(fā)性結(jié)核損害?？砂l(fā)生于口腔黏膜任何部位，但常見(jiàn)于舌部，為慢性持久性潰瘍。通常潰瘍邊界清楚或呈線形，表現(xiàn)為淺表、微凹陷的潰瘍，其底覆有少許膿性滲出物，除去滲出物后，可見(jiàn)暗紅色的桑葚樣肉芽腫。潰瘍邊緣微隆，呈鼠嚙狀，并向中央卷曲，形成潛掘狀邊緣?；颊咴缙诩从刑弁矗陨嗖繚冚^為明顯。 【治療原則】 基本原則同輕型口瘡。深大的腺周口瘡經(jīng)久不愈，可用醋酸潑尼松龍混懸液在潰瘍基底部注射。全身可以選用中藥和免疫調(diào)節(jié)劑治療。 口腔黏膜潰瘍 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.潰瘍是否有周期性發(fā)作特點(diǎn)。 2.潰瘍持續(xù)的時(shí)間。 3.潰瘍的大小、深淺及數(shù)目。 4.潰瘍的好發(fā)部位。 5.潰瘍的疼痛情況。 6.是否有創(chuàng)傷因素，如殘根、殘冠及不良修復(fù)體。 （二）既往史 1.是否有結(jié)核病史。 2.是否有藥物過(guò)敏史。 3.是否有惡性腫瘤史。 （三）全身情況 1.是否有外陰部潰瘍。 2.皮膚病發(fā)病情況。 3.眼病發(fā)病情況。 淺齲 1.癥狀 患者一般無(wú)主觀癥狀，接受外界的物理、化學(xué)刺激時(shí)也無(wú)明顯反應(yīng)。 2.檢查所見(jiàn) （1）窩溝淺齲部位透出墨浸狀，用探針檢查時(shí)有粗糙感或能卡住探針尖端。 （2）平滑面淺齲呈白堊色點(diǎn)或斑，或黃褐色斑點(diǎn)。 （3）釉質(zhì)或牙骨質(zhì)表面缺損，探診粗糙質(zhì)軟，患牙無(wú)感覺(jué)。 （4）鄰面的平滑面齲早期不易察覺(jué)，用探針或牙線仔細(xì)檢查，配合X線片可能作出早期診斷。 【鑒別診斷】 （一）淺齲應(yīng)與釉質(zhì)發(fā)育不全鑒別診斷 釉質(zhì)發(fā)育不全牙面有變黃或變褐色的情況，不同于淺齲的是： 1.探診時(shí)損害局部硬而光滑。 2.病變呈對(duì)稱性，發(fā)生在同一時(shí)期發(fā)育和鈣化的幾個(gè)牙上。 3.有患者嬰幼兒時(shí)期患高熱疾病史。 （二）淺齲應(yīng)與氟牙癥鑒別診斷 氟牙癥是一種特殊的釉質(zhì)發(fā)育不全，不同于淺齲的是： 1.受損牙面呈白堊色至深褐色，缺陷處探診粗糙但不軟。 2.患牙為對(duì)稱性分布，或受損牙面涉及全口牙。 3.患者有牙齒發(fā)育礦化期在高氟區(qū)生活的歷史。 【治療原則】 終止病變的進(jìn)展，保持牙髓的正?；盍?，恢復(fù)牙齒的外形和生理功能。 1.牙體硬組織缺損作充填治療或粘結(jié)修復(fù)。 2.深齲時(shí)洞底敏感者可墊底后充填或粘結(jié)修復(fù)。 3.猛性齲應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定全口患牙的治療和防齲計(jì)劃。 智牙冠周炎 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 智牙冠周炎常以急性炎癥形式出現(xiàn)。急性智牙冠周炎的初期，一般全身無(wú)明顯反應(yīng)；患者自覺(jué)患側(cè)磨牙后區(qū)脹痛不適，當(dāng)進(jìn)食咀嚼、吞咽、開口活動(dòng)時(shí)疼痛加重。如病情繼續(xù)發(fā)展，局部可呈自發(fā)性跳痛或沿耳顳神經(jīng)分布區(qū)產(chǎn)生反射性痛。當(dāng)炎癥遍及咀嚼肌時(shí)，可引起肌反射性痙攣而出現(xiàn)不同程度的開口受限，甚至出現(xiàn)“牙關(guān)緊閉”。由于口腔不潔，表現(xiàn)為口臭、舌苔變厚、齦袋處有咸味分泌物溢出。 全身癥狀可有不同程度的畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、食欲減退及大便秘結(jié)。 慢性冠周炎在臨床上多無(wú)明顯癥狀，僅局部有輕度壓痛、不適。 2.檢查所見(jiàn) 口腔局部檢查時(shí)，多數(shù)患者可見(jiàn)智牙萌出不全，如為低位阻生或牙冠被腫脹的齦瓣全部覆蓋時(shí)，須用探針探查，方可在齦瓣下查出未全萌出的智牙或阻生牙。智牙周圍的軟組織及牙齦發(fā)紅，伴不同程度的腫脹。齦瓣邊緣糜爛，有明顯觸痛，或可由齦袋內(nèi)壓出膿汁。病情嚴(yán)重者，炎性腫脹可波及舌腭弓和咽側(cè)壁，伴有明顯的開口困難。當(dāng)化膿性炎癥局限后，可形成冠周膿腫，有時(shí)可自行潰破。相鄰第二磨牙可有叩擊痛。有時(shí)第二磨牙遠(yuǎn)中頸部可因阻生牙等局部因素導(dǎo)致齲，在檢查時(shí)應(yīng)多加注意，切勿遺漏?；颊咄ǔＳ谢紓?cè)下頜下淋巴結(jié)的腫脹、壓痛。冠周炎癥可直接蔓延或經(jīng)由淋巴管擴(kuò)散，引起鄰近組織器官或筋膜間隙的感染，出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。除此以外，還有體溫輕度升高，白細(xì)胞總數(shù)稍有增高，中性粒細(xì)胞比例上升等全身表現(xiàn)。 【診斷】 根據(jù)病史、臨床癥狀和檢查所見(jiàn)，診斷不難作出。通過(guò)探針檢查，可發(fā)現(xiàn)未萌出的阻生智牙牙冠；X線檢查不僅可以了解未萌出的阻生智牙，在慢性冠周炎時(shí)，有時(shí)還可發(fā)現(xiàn)牙周骨質(zhì)陰影（病理性骨袋）的存在。 【鑒別診斷】 （一）下頜第一磨牙牙槽（或牙周）膿腫 下頜智牙冠周炎合并面頰瘺時(shí)，特別是在同側(cè)下頜第一磨牙及其牙周組織亦存在炎癥病變時(shí)，更易誤診。應(yīng)該仔細(xì)檢查下頜第一磨牙的病變深度、牙髓活力和叩痛等，以及同側(cè)下頜智牙冠周情況，以供鑒別。 （二）下頜第二磨牙根尖周炎 常由第二磨牙遠(yuǎn)中深齲引起，特別是已經(jīng)出現(xiàn)了牙槽膿腫時(shí)。此時(shí)炎癥中心較智牙冠周炎略微向近中，且下頜第二磨牙牙髓無(wú)活力，叩痛明顯。 （三）下頜第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤 一般不以急性炎癥為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)持續(xù)生長(zhǎng)的新生物，伴疼痛、開口受限、下唇和（或）舌麻木等，X線表現(xiàn)為骨的破壞。 【治療原則】 1.急性期在急性期應(yīng)以消炎、鎮(zhèn)痛、切開引流、增強(qiáng)全身抵抗力的治療為主。 2.慢性期當(dāng)炎癥轉(zhuǎn)入慢性期后，若為不可能萌出的阻生牙則應(yīng)盡早拔除，以防感染再發(fā)。智牙冠周炎擴(kuò)散引起的并發(fā)癥，應(yīng)作相應(yīng)處理。 |
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第三站：復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍、慢性牙周炎 解析：一、輕型口瘡 輕型口瘡約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的80%，患者初發(fā)時(shí)多數(shù)為此型。潰瘍好發(fā)于唇、舌、頰、軟腭等非角化黏膜，附著齦及硬腭等角化黏膜很少發(fā)病。潰瘍復(fù)發(fā)的間隙期從半月至數(shù)月不等，有的患者會(huì)出現(xiàn)此起彼伏、遷延不斷的情況。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀潰瘍發(fā)生時(shí)，病損局部疼痛明顯，特別是進(jìn)食刺激性食物疼痛加重。 2.檢查所見(jiàn)輕型口瘡初起時(shí)局部黏膜充血水腫，可見(jiàn)粟粒狀紅點(diǎn)，繼而形成淺表潰瘍，圓形或橢圓形，直徑小于5mm。約7～10天潰瘍愈合，不留瘢痕。輕型口瘡一般為1～5個(gè)，散在分布。 【診斷】 1.潰瘍周期性反復(fù)發(fā)作，有自限性，好發(fā)于黏膜上皮角化較差的區(qū)域。 2.潰瘍多為2～5mm大小，邊緣整齊，潰瘍中心稍凹陷，表面有黃白色假膜覆蓋，周圍充血，疼痛明顯。 3.一般潰瘍7～10天可自愈，愈合后不留瘢痕。 【鑒別診斷】 （一）白塞病 白塞病又稱口、眼、生殖器三聯(lián)癥。本病臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作有自限性的口腔潰瘍；眼可有虹膜睫狀體炎、前房積膿、脈絡(luò)膜炎、結(jié)膜炎、角膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、視神經(jīng)萎縮等病變，眼病由于反復(fù)發(fā)作，可造成視力逐步減退，甚至失明；生殖器病損，男女生殖器官黏膜均可出現(xiàn)潰瘍，但一般間歇期較口腔潰瘍大，也有同時(shí)出現(xiàn)肛門損害的情況；皮膚損害較常見(jiàn)，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑，毛囊炎及針刺反應(yīng)陽(yáng)性；白塞病還可伴有關(guān)節(jié)、心血管、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)等全身癥狀或損害，所以在診斷治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的時(shí)候一定要問(wèn)清病史及時(shí)發(fā)現(xiàn)白塞病患者，并建議患者到相關(guān)科室治療。 （二）創(chuàng)傷性潰瘍 潰瘍的形態(tài)常與慢性機(jī)械損傷因子基本契合，周圍有炎癥性增生反應(yīng)，黏膜發(fā)白。除去創(chuàng)傷因子后，損害可逐漸好轉(zhuǎn)。 【治療原則】 尋找誘因，去除可能的致病因素。以局部治療為主，局部治療主要是消炎、止痛、促潰瘍愈合。 二、口炎型口瘡 口炎型口瘡亦稱皰疹樣復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的10%。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 潰瘍數(shù)目多，散在分布于口腔內(nèi)，唾液增多，疼痛明顯。相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大，有時(shí)伴有頭疼、發(fā)熱等癥狀。 2.檢查所見(jiàn) 潰瘍數(shù)目多可達(dá)十幾個(gè)或幾十個(gè)，散在分布，似“滿天星”。潰瘍多為2～5mm大小，相鄰的潰瘍可融合成片，黏膜廣泛充血發(fā)紅。 【診斷】 1.潰瘍大小同輕型口瘡，但數(shù)目多，可以10～30個(gè)或更多。 2.潰瘍散在分布于口腔內(nèi)，可發(fā)生于角化黏膜，病變不成簇。 3.潰瘍周圍黏膜充血，唾液增多，疼痛明顯。 4.相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大，有時(shí)伴有頭疼、發(fā)熱等癥狀。 【鑒別診斷】 （一）皰疹性齦口炎 多發(fā)生在兒童，潰瘍成簇，可相互融合形成較大的潰瘍，邊緣不整齊，牙齦明顯充血水腫。 （二）手足口病 手足口病是因感染柯薩奇病毒A16、A5、A10和腸道病毒EV71型所引起的皮膚黏膜病。前驅(qū)癥狀有發(fā)熱、困倦與局部淋巴結(jié)腫大；然后在口腔黏膜、手掌、足底出現(xiàn)散在水皰、丘疹與斑疹，數(shù)量不等。斑疹周圍有紅暈，無(wú)明顯壓痛，其中央為小水皰，皮膚的水皰數(shù)日后干燥結(jié)痂。口腔損害廣泛分布于唇、頰、舌、腭等處，初起時(shí)多小水皰，迅速成為潰瘍，經(jīng)5～10日后愈合。根據(jù)國(guó)內(nèi)外資料，與其他腸道病毒引起的手足口病相比，由EV71型病毒感染引起的疾病發(fā)生重癥感染的比例較大，病死率也較高，重癥病例病死率可達(dá)10%～25%，應(yīng)該引起重視。 （三）皰疹性咽峽炎 由柯薩奇病毒A4所引起口腔皰疹損害，臨床表現(xiàn)較似急性皰疹性齦口炎，但前驅(qū)期和全身反應(yīng)都較輕，病損分布只限于口腔后部，如軟腭、懸雍垂、扁桃體處，為叢集成簇的小水皰，不久潰破成潰瘍。損害很少發(fā)于口腔前部，牙齦不受損害，病程大約7天。 【治療原則】 基本原則同輕型口瘡。局部治療仍是消炎、止痛、促潰瘍愈合。全身可以選用中藥和免疫調(diào)節(jié)劑治療。 三、重型口瘡 重型口瘡亦稱復(fù)發(fā)性壞死性黏膜腺周圍炎，簡(jiǎn)稱腺周口瘡。潰瘍大而深，愈合后可形成瘢痕或組織缺損，約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的8%。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 深大，1～2個(gè)，疼痛明顯，進(jìn)食刺激食物疼痛加重。常伴低熱乏力等全身不適癥狀，潰瘍局部區(qū)域的淋巴結(jié)腫痛。愈合后可留瘢痕。發(fā)生于舌腭弓、軟硬腭交界處等口腔后部時(shí)可造成組織缺損，影響言語(yǔ)及吞咽。 2.檢查所見(jiàn) 大而深，似“彈坑”狀，直徑可大于1cm，周圍組織紅腫微隆起，基底微硬，表面有灰黃色假膜覆蓋。其他黏膜處可見(jiàn)潰瘍愈合遺留的瘢痕。 【診斷】 1.患者都有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍史。 2.潰瘍數(shù)目少，多為單發(fā)，1～2個(gè)，可伴有輕型口瘡。 3.潰瘍大于5mm，可達(dá)1～2cm以上，周圍黏膜水腫，邊緣隆起，潰瘍底部壞死，中央凹陷，呈彈坑狀。 4.病損持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)3個(gè)月到半年。 5.疼痛劇烈，有時(shí)伴有相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大。 6.潰瘍波及黏膜下層及腺體，愈合后留有瘢痕。 【鑒別診斷】 （一）創(chuàng)傷性潰瘍 潰瘍的形態(tài)常與慢性機(jī)械損傷因子基本契合，周圍有炎癥性增生反應(yīng)，黏膜發(fā)白。除去創(chuàng)傷因子后，損害可逐漸好轉(zhuǎn)。 （二）癌性潰瘍 潰瘍深大，病變進(jìn)展迅速，基底有細(xì)顆粒狀突起，似菜花狀；基底有硬結(jié)，邊緣部位比結(jié)核損害更硬，相應(yīng)的淋巴結(jié)堅(jiān)硬、粘連。 （三）結(jié)核性潰瘍 患者有結(jié)核病史。口腔中最常見(jiàn)的是繼發(fā)性結(jié)核損害。可發(fā)生于口腔黏膜任何部位，但常見(jiàn)于舌部，為慢性持久性潰瘍。通常潰瘍邊界清楚或呈線形，表現(xiàn)為淺表、微凹陷的潰瘍，其底覆有少許膿性滲出物，除去滲出物后，可見(jiàn)暗紅色的桑葚樣肉芽腫。潰瘍邊緣微隆，呈鼠嚙狀，并向中央卷曲，形成潛掘狀邊緣?；颊咴缙诩从刑弁?，以舌部潰瘍較為明顯。 【治療原則】 基本原則同輕型口瘡。深大的腺周口瘡經(jīng)久不愈，可用醋酸潑尼松龍混懸液在潰瘍基底部注射。全身可以選用中藥和免疫調(diào)節(jié)劑治療。 慢性牙周炎 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 刷牙或咬硬物時(shí)牙齦出血。牙縫變大、牙齒變長(zhǎng)，咀嚼無(wú)力，牙齒浮起感，牙齒松動(dòng)、移位，牙周反復(fù)腫脹。與牙周疾病相關(guān)的其他癥狀還包括牙齒遇冷熱敏感、口腔異味、食物嵌塞等。 2.檢查所見(jiàn) （1）牙齦炎癥表現(xiàn) 色澤改變：由于牙齦組織內(nèi)血管增生、充血、局部血液循環(huán)阻滯導(dǎo)致牙齦呈鮮紅色或暗紅色。 形態(tài)改變：由于組織水腫牙齦冠向和頰舌向腫脹，齦緣變厚，不再緊貼牙面。齦乳頭圓鈍。附著齦水腫時(shí)，點(diǎn)彩消失，表面光滑發(fā)亮。牙齦還可以表現(xiàn)為牙齦退縮。 質(zhì)地變化：由于結(jié)締組織水腫和膠原的破壞，牙齦質(zhì)地松軟，缺乏彈性。 探診后出血，有時(shí)疼痛。 （2）附著喪失：能探到或看到釉牙骨質(zhì)界。 （3）X線片顯示牙槽骨吸收。 （4）牙周炎晚期所見(jiàn)：牙齒松動(dòng)、移位，根分叉病變。 【診斷】 1.多為成年人，疾病進(jìn)展緩慢。 2.牙面有菌斑、牙石等局部刺激物。 3.牙齦色、形、質(zhì)改變，探診出血。 4.存在附著喪失和牙槽骨吸收。 5.局部的炎癥和破壞程度與刺激物的量相一致。 【鑒別診斷】 1.齦炎 無(wú)附著喪失，無(wú)牙槽骨吸收，病變可逆。 2.侵襲性牙周炎 發(fā)病年齡輕；附著喪失、牙槽骨吸收的程度重，病程進(jìn)展速度快，與年齡不相稱；菌斑和牙石等局部刺激量與牙周組織炎癥和破壞程度多不成比例，刺激量相對(duì)少，但也可見(jiàn)量多者，主要多見(jiàn)于廣泛型侵襲性牙周炎；可有家族聚集性。 【治療原則】 1.去除局部致病因素，潔治、刮治和根面平整，口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。 2.必要時(shí)手術(shù)治療。 3.建立平衡咬合關(guān)系。 4.拔除無(wú)保留價(jià)值的患牙。 5.消除吸煙等危險(xiǎn)因素。 6.牙周支持治療。 |
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| 牙折 解析：牙拆 【臨床表現(xiàn)】 （一）冠折 可分為簡(jiǎn)單冠折包括釉質(zhì)折斷，釉質(zhì)一牙本質(zhì)折斷和復(fù)雜冠折即露髓冠折。 1.冠折（釉質(zhì)折斷） 多見(jiàn)于上頜中切牙切角或切緣折斷，局限在牙釉質(zhì)內(nèi)。一般無(wú)自覺(jué)癥狀，有時(shí)粗糙的折斷面可能磨傷嘴唇。牙表面可有裂紋。 2.冠折（釉質(zhì)-牙本質(zhì)折斷）牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)同時(shí)折斷。常常出現(xiàn)冷熱刺激痛，牙本質(zhì)過(guò)敏癥狀，有時(shí)近髓處可見(jiàn)透紅，敏感。 3.冠折露髓（復(fù)雜冠折） 牙冠缺損較多，牙髓暴露。癥狀明顯，有冷熱刺激痛，觸痛明顯，不能用牙咬東西。X線片顯示牙冠缺損累及牙髓，應(yīng)注意牙根的發(fā)育程度。根周膜間隙無(wú)改變，或稍增寬。 （二）牙根折斷 成人患者多見(jiàn)。牙根折斷分為根尖1/3折斷、根中1/3折斷、近冠1/3折斷。 1.根折部位不同出現(xiàn)不同程度的牙松動(dòng)，不同程度的叩痛。 2.根中1/3或近冠1/3根折的牙的牙冠稍顯伸長(zhǎng)，有咬合創(chuàng)傷。 3.X線片顯示根折線。 （三）冠根折 在牙冠、牙根部均有折斷。斜行冠根折多見(jiàn)，往往牙髓暴露。 1.牙齒有松動(dòng)，牙冠可以下垂，有咬合干擾。 2.牙冠活動(dòng)時(shí)，疼痛，牙齦可以出血。 3.X線片顯示1～2條斜行或橫向折斷線。 【診斷】 外傷史，臨床表現(xiàn)，X線片表現(xiàn)。 【鑒別診斷】 根折：冠折的牙應(yīng)該排除根折，通過(guò)X線片可以鑒別。 【治療原則】 （一）冠折 1.冠折（釉質(zhì)折斷） 可不處理，或磨除銳利邊緣。 2.冠折（釉質(zhì)一牙本質(zhì)折斷） 兒童患者采取護(hù)髓治療，在暴露的牙本質(zhì)上采用氫氧化鈣制劑間接蓋髓后應(yīng)用玻璃離子水門汀或光敏樹脂充填。成人患者有過(guò)敏癥狀者，可行脫敏治療。癥狀較重時(shí)，可用臨時(shí)塑料冠，內(nèi)襯氧化鋅丁香油糊劑粘固，6～8周后，氫氧化鈣制劑間接蓋髓后用光敏樹脂修復(fù)外形。 3.冠折露髓 年輕恒牙應(yīng)該盡量保留活髓以利于牙根繼續(xù)發(fā)育，可以采用活髓切斷術(shù)去除冠髓，保留根髓，可以應(yīng)用光敏樹脂充填或應(yīng)用斷冠粘接技術(shù)將斷冠粘接。術(shù)后定期復(fù)查，牙根發(fā)育完成后，進(jìn)行根管治療，進(jìn)行冠修復(fù)。如果外傷時(shí)間較長(zhǎng)，牙髓感染壞死，可以采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，定期換藥，牙根尖孔封閉后采取根管治療術(shù)。乳牙冠折露髓可以進(jìn)行牙髓摘除術(shù).如果患兒年齡太小無(wú)法配合，為避免刺激孩子，可以酌情拔牙。牙根發(fā)育完成的恒牙應(yīng)該進(jìn)行牙髓摘除術(shù)，6～8周后可以進(jìn)行牙冠修復(fù)。 4.定期復(fù)查 可以在外傷后1、3、6月后以及每隔1年進(jìn)行復(fù)查，進(jìn)行牙髓活力測(cè)驗(yàn)，拍攝X線片。兒童患者牙冠缺損過(guò)多時(shí)，注意保持間隙，以利于成人后永久修復(fù)。 （二）根折 1.斷端復(fù)位，固定患牙，消除咬合創(chuàng)傷。 2.根尖1/3折斷無(wú)明顯癥狀時(shí)，可以觀察。根中1/3折斷，固定患牙3個(gè)月，定期復(fù)查。近冠1/3根折，如果與齦溝相通，可以拔除牙冠。根據(jù)所留牙根的位置和長(zhǎng)度，考慮是否進(jìn)行根牽引或冠延長(zhǎng)手術(shù)，或進(jìn)行樁核冠修復(fù)，或保留間隙以后永久修復(fù)。 3.根折的患牙應(yīng)該定期復(fù)查，拍攝X線片，觀察根折愈合情況。定期進(jìn)行牙髓活力測(cè)驗(yàn)，有牙髓癥狀時(shí)，進(jìn)行牙髓治療。 4.嚴(yán)重根折的乳牙，如果患兒年齡小，無(wú)法配合治療，可以考慮拔牙?？梢园纬诓繑喽?，拔除斷根有困難時(shí)，可以保留斷根，定期觀察。 （三）冠根折 根據(jù)臨床情況采用去除斷冠，樁核冠修復(fù)，斷冠粘接修復(fù)，根管-正畸聯(lián)合治療方法等。 |
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| 第三站 牙齦出血 解析：牙齦出血 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦出血的部位和時(shí)間。 2.牙齦是自動(dòng)出血還是刺激后出血，有無(wú)自限性，出血能否止住，止血的方法。 3.牙齦出血量。 4.牙齦有無(wú)疼痛。 5.牙齦腫脹情況。 6.牙齦乳頭有無(wú)瘤樣物形成。 7.是否伴有牙松動(dòng)、牙脫落。 8.近來(lái)是否緊張、勞累，是否熬夜。 （二）既往史 以前有無(wú)牙齦出血史，身體其他部位外傷后有無(wú)出血不易止住現(xiàn)象，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 患者是否妊娠，是否是月經(jīng)期、產(chǎn)褥期、更年期等。有無(wú)高血壓，是否服用阿司匹林等抗凝血藥物。近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象。 牙槽膿腫部分題目信息不全，無(wú)法給出準(zhǔn)確解答。 急性根尖周炎 解析：急性根尖周炎 【臨床表現(xiàn)】 （一）急性根尖周炎的漿液期 急性根尖周炎的漿液期是根尖周炎發(fā)生的初期，臨床過(guò)程很短，此刻根尖周圍的牙槽骨尚無(wú)明顯變化。 1.癥狀 （1）初期患牙根尖部不舒服、發(fā)木、浮出發(fā)脹，咬合時(shí)與對(duì)（牙合）牙有早接觸感，有時(shí)咬緊患牙反而稍感舒服。此時(shí)一般無(wú)自發(fā)痛或只有輕微鈍痛。 （2）隨著病情發(fā)展，患牙浮出和伸長(zhǎng)的感覺(jué)逐漸加重，出現(xiàn)自發(fā)性、持續(xù)性的鈍痛，咬合時(shí)不僅不能緩解癥狀，反而引起較劇烈的疼痛，影響進(jìn)食。 （3）疼痛范圍局限于患牙根部，不引起放散，患者能夠指明患牙。 2.檢查所見(jiàn) （1）患牙可見(jiàn)齲壞、充填體或其他牙體硬組織疾患，或可查到深牙周袋。 （2）牙冠變色。牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)，但乳牙或年輕恒牙對(duì)活力測(cè)試可有反應(yīng)，甚至出現(xiàn)疼痛。 （3）叩痛（+）～（++），捫壓患牙根尖部位出現(xiàn)不適或疼痛。牙齦尚無(wú)明顯異常。 （4）患牙可有Ⅰ°松動(dòng)。 （二）急性根尖周炎的根尖周膿腫期 急性根尖周炎的根尖周膿腫期多是由漿液性炎癥發(fā)展為化膿性變化而來(lái)的，也可由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來(lái)。此時(shí)，膿液只局限于根尖孔附近的牙周膜內(nèi)和牙槽骨骨髓腔中。 1.癥狀 患牙自發(fā)性、劇烈持續(xù)的跳痛，伸長(zhǎng)感加重，咬合時(shí)首先接觸患牙并引起劇痛，患者不敢對(duì)（牙合）。 2.檢查所見(jiàn) （1）患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。 （2）患牙叩痛（++）～（+++），松動(dòng)Ⅱ°～Ⅲ°。 （3）根尖部牙齦潮紅，但尚無(wú)明顯腫脹。捫診感輕微疼痛。 （4）相應(yīng)的下頜下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)可有腫大及壓痛。 （三）急性根尖周炎的骨膜下膿腫期 骨髓腔中的膿液繼續(xù)向根尖周圍更廣泛的區(qū)域蔓延，從組織結(jié)構(gòu)較薄弱之處突破排膿。最常見(jiàn)的途徑是膿液穿過(guò)骨松質(zhì)到達(dá)骨外板，再通過(guò)骨皮質(zhì)上的營(yíng)養(yǎng)孔到達(dá)骨膜下，之后突破骨膜、黏膜或皮膚向外排膿。由于骨膜堅(jiān)韌、致密，不易穿破，膿液在此處積聚時(shí)，造成局部壓力增高，引起極為明顯的局部癥狀，此時(shí)，全身癥狀仍然較輕，若全身癥狀明顯，應(yīng)注意觀察，防止發(fā)展為頜骨骨髓炎和敗血癥等并發(fā)癥。 1.癥狀 （1）患牙持續(xù)性、搏動(dòng)性跳痛更加劇烈，疼痛達(dá)到最高峰。 （2）患牙更覺(jué)浮起、松動(dòng)，輕觸患牙即覺(jué)疼痛難忍。 （3）病程多已3、5天，患者極其痛苦，影響睡眠和進(jìn)食。 （4）可伴有體溫升高，身體乏力等全身癥狀。 2.檢查所見(jiàn) （1）患者痛苦面容，精神疲憊。體溫可有升高，約38℃左右。末梢血象白細(xì)胞增多，計(jì)數(shù)多在1.0萬(wàn)～1.2萬(wàn)/mm3?；佳浪鶎賲^(qū)域的淋巴結(jié)可出現(xiàn)腫大和捫痛。 （2）患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。 （3）患牙叩痛（++）～（+++），松動(dòng)Ⅲ°。 （4）患牙牙齦紅腫，移行溝變平，有明顯的壓痛，捫診深部有波動(dòng)感。 （5）嚴(yán)重者的相應(yīng)頜面部可出現(xiàn)蜂窩織炎，表現(xiàn)為軟組織腫脹、壓痛，面容改變。如上切牙可引起上唇腫脹；上頜前磨牙及磨牙可引起眶下、面部腫脹；下牙可引起頦部、下頜部腫脹；有時(shí)下頜第三磨牙的根尖周化膿性炎癥可出現(xiàn)開口受限，還可能引起口底蜂窩織炎。 （四）急性根尖周炎的黏膜下膿腫期 積聚于骨膜下的膿液產(chǎn)生的壓力終致骨膜破裂，膿液流注于黏膜下或皮膚下，構(gòu)成黏膜下膿腫或皮下膿腫，由于黏膜下組織較疏松，膿液到達(dá)黏膜下時(shí)，壓力已大為減小。最后，膿腫破潰，膿液排出，急性炎癥緩解，轉(zhuǎn)為慢性炎癥。 1.癥狀 （1）自發(fā)性脹痛及咬合痛減輕。 （2）全身癥狀緩解。 2.檢查所見(jiàn) （1）患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。 （2）患牙叩痛（+）～（++），松動(dòng)度Ⅰ°。 （3）根尖區(qū)黏膜的腫脹已局限，呈半球形隆起，捫診時(shí)，波動(dòng)感明顯，膿腫較表淺而易破潰。 上述穿通骨壁突破黏膜的排膿方式是急性根尖周炎典型的自然發(fā)展過(guò)程，也是最常見(jiàn)的排膿方式。因牙槽骨唇、頰側(cè)的骨壁較薄，一般情況下上頜前牙、上頜后牙頰根以及下頜牙的膿液多從骨的唇、頰側(cè)穿出；若患牙的根尖偏向舌（腭）側(cè)，或上頜后牙的腭根，膿液可從舌、腭側(cè)骨板穿出，在固有口腔中排膿。有少數(shù)病例牙根較長(zhǎng)，根尖部的膿液穿通骨壁后繞過(guò)齦頰溝從皮膚排出，形成皮竇，如下頜切牙的根尖周膿腫可形成頦竇，上頜尖牙根尖周膿腫可形成面竇，下頜磨牙的根尖部膿液可形成頰竇。還有極少數(shù)上牙病例可突破上頜竇壁或鼻底黏膜在上頜竇內(nèi)或鼻腔中排膿。 另外，如根尖孔粗大、根管通暢、冠部缺損（如齲洞）呈開放狀態(tài)時(shí)，根尖部的膿液可通過(guò)根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿，這種排膿方式對(duì)根尖周組織的破壞最小。兒童乳牙可見(jiàn)由此途徑排膿，而成人患牙很難同時(shí)具備這三個(gè)條件，因此，在臨床上應(yīng)盡早將髓腔開通進(jìn)行引流，在根尖部膿液尚未廣泛擴(kuò)散到牙槽骨骨松質(zhì)時(shí)，促使其由此通路排放，盡量減輕炎癥對(duì)根尖周圍組織的損傷。還有一種排膿途徑是通過(guò)牙周膜從齦溝或牙周袋排膿，成人患牙經(jīng)此方式排膿多發(fā)生于同時(shí)患有牙周病的情況，通常預(yù)后很差；而乳牙根尖周膿腫時(shí)，因牙周膜組織較疏松，根尖部的膿液可順牙周間隙擴(kuò)散，從齦溝排出，當(dāng)局部的急性炎癥被消除并經(jīng)完善的治療后，遭受損傷的牙周組織仍能愈合并恢復(fù)正常。 對(duì)急性根尖周炎患牙進(jìn)行X線檢查，根尖周組織影像并無(wú)明顯異常表現(xiàn)，但根管或髓室內(nèi)也可呈現(xiàn)出做過(guò)牙髓治療的強(qiáng)阻射影。 【診斷】 1.主要依據(jù)患牙所表現(xiàn)出來(lái)的臨床癥狀及體征，由疼痛及紅腫的程度來(lái)分辨患牙所處的炎癥階段。 （1）患牙典型的脹痛、咬合痛的癥狀。 （2）對(duì)叩診和捫診的反應(yīng)。 （3）根尖部牙齦的表現(xiàn)。 （4）結(jié)合患者的年齡分析牙髓活力測(cè)驗(yàn)的反應(yīng)。 （5）患牙深及牙髓的牙體疾病及所具有的牙髓病史、外傷史以及不完善的牙髓治療史均可作為參考。 2.急性根尖周炎的4個(gè)階段是一個(gè)移行過(guò)渡、連續(xù)發(fā)展的過(guò)程，不能截然分開，在臨床上只能相對(duì)地識(shí)別上述各階段。根據(jù)癥狀及檢查所見(jiàn)做出各階段的診斷是很重要的，因?yàn)楦麟A段都有其相應(yīng)有效的應(yīng)急處理措施。在根尖周膿腫階段，其持續(xù)性的跳動(dòng)可與漿液期鑒別；骨膜下膿腫時(shí)，疼痛極為劇烈，根尖部紅腫明顯，捫診有深波動(dòng)感，叩診能引起最劇烈的疼痛，且可以伴有全身癥狀；發(fā)展到黏膜下膿腫時(shí)，則疼痛有所減輕，腫脹明顯而局限，波動(dòng)感表淺（表6-1）。 表6-1 急性根尖周炎各期的臨床表現(xiàn)
【鑒別診斷】 （一）急性牙周膿腫 牙周膿腫多發(fā)生在牙周炎的晚期，一般為急性過(guò)程。在臨床上表現(xiàn)為患牙的唇（頰）側(cè)或舌（腭）側(cè)牙齦出現(xiàn)橢圓形或半球狀的膿腫突起，腫脹部位的牙齦紅腫光亮，捫診有波動(dòng)感。患牙可有搏動(dòng)性疼痛、浮起、松動(dòng)、咬合痛等癥狀和體征。重要的是，患牙除具有急性膿腫的表現(xiàn)外，還有牙周袋存在、袋口溢膿、牙槽骨吸收和牙松動(dòng)等牙周炎的表現(xiàn)。鑒別的思路可從病史和檢查結(jié)果來(lái)獲得（表6-2）：急性根尖周膿腫的患牙多有較長(zhǎng)時(shí)間的牙體病損（如齲洞）和（或）曾有過(guò)牙痛史、牙髓治療史；急性牙周膿腫患牙的病史則為長(zhǎng)期牙周炎史。從臨床檢查的角度來(lái)看，可以循著牙體一牙髓一牙周組織的順序進(jìn)行檢查比較，著重注意牙體硬組織的完整性，牙髓的活力，有無(wú)深牙周袋，膿腫的位置及與牙周袋的關(guān)系，X線片所顯示的牙槽骨破壞情況和區(qū)域?qū)τ诿鞔_診斷有很大幫助。 表6-2 急性根尖周膿腫與急性牙周膿腫的鑒別要點(diǎn)
口腔頜面部間隙感染是指發(fā)生在口腔、頜骨周圍、顏面及頸上部的肌肉、筋膜或皮下組織中的彌散性急性化膿性炎癥，又稱蜂窩織炎。根尖周炎和冠周炎等牙源性感染是其主要病因。臨床表現(xiàn)局部黏膜的紅腫比急性根尖周炎的范圍更大，且皮膚也出現(xiàn)紅腫熱痛，還可出現(xiàn)開口受限、吞咽困難等功能障礙；全身反應(yīng)輕重不等，輕者無(wú)明顯全身癥狀，重者有發(fā)熱、畏寒、頭痛、全身不適，甚至可伴發(fā)敗血癥、中毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥；血象中白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞比例增多。上頜前牙和前磨牙可引起眶下間隙感染，下頜前牙可引起頦下間隙感染，上、下頜磨牙可引起頰間隙、嚼肌間隙、顳間隙及顳下間隙感染，下頜后牙還可引起翼頜間隙、頜下間隙、舌下間隙的感染。 （三）急性中央性頜骨骨髓炎 急性中央性頜骨骨髓炎是頜骨骨膜、骨髓腔和骨髓的化膿性炎癥，感染途徑主要為根尖周炎和智牙冠周炎等牙源性感染，主要的發(fā)生部位是下頜骨體，也可彌散至下頜升支。起病急，全身中毒癥狀非常明顯，高熱可達(dá)39～40℃，血象中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高并可出現(xiàn)核左移；局部的表現(xiàn)比急性根尖周炎更廣泛，除頜面部腫脹，皮溫高，頜骨疼痛等典型的炎癥表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)下唇麻木、多數(shù)牙松動(dòng)、牙周溢膿、張口困難等癥狀和體征，嚴(yán)重者可并發(fā)敗血癥或顱內(nèi)感染。 【治療原則】 1.開髓，清除根管內(nèi)容物，疏通根管，引流根尖炎癥滲出物。 2.評(píng)估患牙的可保留性，根據(jù)診斷和下一步的治療方案做不同的處置： （1）如患牙可保留，在開通根管并初步清創(chuàng)后，最好不要外敞于口腔中。根據(jù)急性根尖周炎的臨床發(fā)展階段進(jìn)行相應(yīng)的處置： 1）漿液期患牙可于髓腔封抑菌、抗炎消毒藥。 2）根尖周膿腫期患牙可在髓腔封藥的同時(shí)進(jìn)行根尖部環(huán)鉆術(shù)引流，無(wú)條件者可短暫開放引流。 3）骨膜下膿腫期和黏膜下膿腫期患牙在髓腔封藥的同時(shí)需做膿腫切開引流。待急性癥狀緩解后，予以根管治療。 （2）如患牙不能保留，則開放髓腔，待急性癥狀緩解后予以拔除。 3.適當(dāng)調(diào)（牙合），全身應(yīng)用消炎止痛藥物?？股匾詮V譜抗生素和針對(duì)厭氧菌的抗生素為首選，還可應(yīng)用非甾體類消炎止痛劑緩解癥狀并給予必要的全身支持療法。 |
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| 第三站 牙齦腫痛2天 解析：牙齦腫痛 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦腫痛出現(xiàn)的部位、范圍、程度和時(shí)間。 2.牙齦有無(wú)出血，自動(dòng)出血還是刺激后出血。牙齦有無(wú)疼痛。 3.是否伴有牙松動(dòng)、牙脫落。 4.牙齒有無(wú)疼痛史，有無(wú)冷熱痛、自發(fā)痛、繼而牙痛消失、再出現(xiàn)牙齦腫痛過(guò)程。 5.是否伴有面部腫脹，腫脹的部位。 6.有無(wú)開口受限。 7.是否有反復(fù)發(fā)作史。 （二）既往史 身體其他部位外傷后有無(wú)出血不易止住現(xiàn)象，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象，有無(wú)勞累。 分析 全口牙列缺失松動(dòng) 左下后牙牙齦腫痛兩天，活動(dòng)義齒修復(fù)15 年義齒松動(dòng)，磨耗嚴(yán)重 解析：題目信息前后矛盾，無(wú)法給出詳細(xì)解答。 |
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| 第三站 兩個(gè)主述病 病例分析是銀汞充填后的牙繼發(fā)齲了出現(xiàn)冷側(cè)一過(guò)性疼痛 另一個(gè)牙 金屬烤瓷的瓷脫落導(dǎo)致塞牙 解析：可復(fù)性牙髓炎 可復(fù)性牙髓炎是牙髓組織以血管擴(kuò)張、充血為主要病理變化的初期炎癥表現(xiàn)，以往又稱作“牙髓充血”。在臨床上若能得到適當(dāng)治療，患牙癥狀可消失，牙髓恢復(fù)至原有狀態(tài)。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 患牙遇到冷熱刺激或甜酸刺激時(shí)，立即出現(xiàn)瞬間的疼痛反應(yīng)，尤其對(duì)冷刺激更敏感，但無(wú)自發(fā)痛。 2.檢查所見(jiàn) （1）患牙有近髓的牙體硬組織病損（如深齲、深楔狀缺損等）、充填體、深牙周袋或有（牙合）創(chuàng)傷。 （2）患牙對(duì)溫度試驗(yàn)敏感，且反應(yīng)迅速，尤其對(duì)冷測(cè)反應(yīng)強(qiáng)烈；去除刺激后，癥狀隨即消失，即呈一過(guò)性敏感反應(yīng)。 （3）叩診反應(yīng)與正常對(duì)照牙相同，即叩痛（-）。 【診斷】 1.對(duì)溫度刺激一過(guò)性敏感的病史，但無(wú)自發(fā)痛。 2.可找到引起牙髓病變的牙體病損或牙周疾病。 3.對(duì)牙髓溫度試驗(yàn)的反應(yīng)閾值降低，相同的刺激，患牙?？沙霈F(xiàn)一過(guò)性敏感。 【鑒別診斷】 （一）深齲 1.深齲時(shí)患牙對(duì)溫度刺激也敏感，但往往是當(dāng)冷、熱刺激進(jìn)入深洞內(nèi)才出現(xiàn)疼痛，且刺激去除后癥狀不持續(xù)。因此，深齲患牙對(duì)牙髓溫度試驗(yàn)的反應(yīng)為“正常”或“同對(duì)照牙”，只有當(dāng)冷水（或熱水）入洞時(shí)才會(huì)有一過(guò)性敏感反應(yīng)。 2.在臨床上，深齲與可復(fù)性牙髓炎有時(shí)很難區(qū)別，此時(shí)可按可復(fù)性牙髓炎的治療進(jìn)行處理。 調(diào)磨繃瓷部分，氫氟酸酸蝕后重新樹脂充填 |
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| 病史是牙齦出血 采集牙齦肥大 解析：牙齦肥大 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦肥大的部位、范圍和時(shí)間。 2.有無(wú)癲癇病史、高血壓病史及腎移植等病史，是否服藥，服用的是何種藥物。 3.增生牙齦是否影響咀嚼。 4.牙齦是否易出血，自發(fā)出血還是刷牙時(shí)出血，是否不易止住。 5.牙齦乳頭是否瘤樣肥大，其大小及范圍，是否妊娠。 6.有無(wú)牙齒萌出困難史和家族遺傳史。 （二）既往史 以前有無(wú)牙齦出血史，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 患者是否妊娠。近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象。 牙齦出血 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦出血的部位和時(shí)間。 2.牙齦是自動(dòng)出血還是刺激后出血，有無(wú)自限性，出血能否止住，止血的方法。 3.牙齦出血量。 4.牙齦有無(wú)疼痛。 5.牙齦腫脹情況。 6.牙齦乳頭有無(wú)瘤樣物形成。 7.是否伴有牙松動(dòng)、牙脫落。 8.近來(lái)是否緊張、勞累，是否熬夜。 （二）既往史 以前有無(wú)牙齦出血史，身體其他部位外傷后有無(wú)出血不易止住現(xiàn)象，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 患者是否妊娠，是否是月經(jīng)期、產(chǎn)褥期、更年期等。有無(wú)高血壓，是否服用阿司匹林等抗凝血藥物。近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象。 牙槽膿腫部分題目信息不全，無(wú)法給出準(zhǔn)確解答。 病例分析，慢性牙尖炎 解析：慢性根尖周炎 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 （1）一般無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，可有咀嚼不適感，也有牙齦反復(fù)起膿包的主訴。 （2）可追問(wèn)出患牙有牙髓病史、腫痛史，或牙髓治療史。 2.檢查所見(jiàn) （1）患牙可查及深齲洞、充填體或其他可累及牙髓的牙體硬組織疾患。 （2）牙冠變色，失去光澤；深洞內(nèi)探診無(wú)反應(yīng)，牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。根尖周致密性骨炎患牙可能有牙髓活力。 （3）叩痛（-）或（±），一般不松動(dòng)。 （4）有時(shí)可于患牙根尖部的牙齦表面查及粟粒大小的乳頭狀竇道口（齦竇），偶爾也有遠(yuǎn)離患根的牙齦竇口，還有在皮膚表面開口的皮竇，呈肉芽腫樣，黃豆大小。擠壓竇道口，可有膿液溢出，也有呈假性閉合的狀態(tài)。有竇道的慢性根尖周炎又稱為有竇型慢性根尖周膿腫。 （5）當(dāng)患牙根尖部呈半球狀隆起，不紅，捫診有乒乓球感和（或）有彈性時(shí)，要考慮可能為根尖周囊腫。 （6）X線片顯示患牙根尖區(qū)骨質(zhì)變化的影像，不同類型的慢性根尖周炎在X線片上各有特點(diǎn)： 1）根尖周肉芽腫：根尖部有圓形的透射影像，邊界清晰，周圍骨質(zhì)正?；蛏燥@致密，透影區(qū)范圍較小，直徑一般不超過(guò)1cm。 2）慢性根尖周膿腫：根尖部透影區(qū)邊界不清楚，形狀不規(guī)則，周圍骨質(zhì)較疏松而呈云霧狀。 3）根尖周囊腫：較小的囊腫在X線片上顯示的透射影像與根尖周肉芽腫難以區(qū)別，大的根尖周囊腫可見(jiàn)有較大的圓形透影區(qū)，邊界很清楚，有一圈由致密骨組成的阻射白線圍繞，可因囊腫壓迫致使鄰牙移位或牙根吸收。 4）根尖周致密性骨炎：根尖部骨質(zhì)呈局限性的致密阻射影像，無(wú)透射區(qū)，多在下頜后牙發(fā)現(xiàn)。 【診斷】 1.患牙X線片上根尖區(qū)骨質(zhì)破壞或增生的影像是確診的關(guān)鍵依據(jù)。 2.牙髓活力測(cè)試結(jié)果并結(jié)合患者年齡應(yīng)作為重要的參考。 3.如果有竇道，確認(rèn)其來(lái)自根尖周病變對(duì)診斷慢性根尖周膿腫十分重要，有時(shí)需自竇道口插入牙膠尖拍攝診斷絲示蹤X線片來(lái)確定竇道來(lái)源。需避免將其他來(lái)源的竇道誤診為根尖周炎，或?qū)⒏]道口附近的健康牙誤診為患牙。 4.病史及患牙牙冠情況也可作為輔助參考指標(biāo)。 5.根尖周致密性骨炎的患牙一般沒(méi)有任何自覺(jué)癥狀，也無(wú)反復(fù)腫痛史，只有在進(jìn)行X線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。 【鑒別診斷】 依據(jù)X線檢查結(jié)果對(duì)慢性根尖周炎進(jìn)行診斷時(shí)，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)與那些非牙髓源性的根尖區(qū)病損相鑒別。例如非牙源性的頜骨內(nèi)囊腫和其他腫物，在X線片上的表現(xiàn)與各型慢性根尖周炎的骨透射影像尤其是較大的根尖周囊腫的影像有相似之處。這些疾病與慢性根尖周炎的主要鑒別點(diǎn)是病變所涉及患牙的牙髓活力多為正常，仔細(xì)觀察X線片可分辨出根尖部牙周膜間隙與根尖周其他部位的牙周膜間隙是一連續(xù)、規(guī)則的透射影像，必要時(shí)還可輔以牙科CT進(jìn)行診斷。 【治療原則】 1.根管治療。 2.有竇型慢性根尖周炎患牙在根管預(yù)備后，需行根管封藥，以徹底清除根管系統(tǒng)的感染，待竇道口閉合后再行根管充填。 3.較大的根尖病變，尤其是根尖周囊腫患牙，在根管治療的基礎(chǔ)上有時(shí)還需做根尖切除和倒充術(shù)。 4.根管治療后，擇期進(jìn)行牙冠的修復(fù)，可根據(jù)剩余牙體組織的量選擇復(fù)合樹脂直接粘結(jié)修復(fù)，嵌體修復(fù)，或全冠、樁核冠修復(fù)。 5.無(wú)法完成根管治療、根尖周病變頑固不愈、或牙體組織破壞嚴(yán)重不足以修復(fù)的患牙予以拔除。 |
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| 第三站 采集右下后牙牙床腫痛3天。和可能得疾病。 解析：牙齦腫痛 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦腫痛出現(xiàn)的部位、范圍、程度和時(shí)間。 2.牙齦有無(wú)出血，自動(dòng)出血還是刺激后出血。牙齦有無(wú)疼痛。 3.是否伴有牙松動(dòng)、牙脫落。 4.牙齒有無(wú)疼痛史，有無(wú)冷熱痛、自發(fā)痛、繼而牙痛消失、再出現(xiàn)牙齦腫痛過(guò)程。 5.是否伴有面部腫脹，腫脹的部位。 6.有無(wú)開口受限。 7.是否有反復(fù)發(fā)作史。 （二）既往史 身體其他部位外傷后有無(wú)出血不易止住現(xiàn)象，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象，有無(wú)勞累。 臨床思辨： 1.有牙齦腫痛癥狀的疾病常見(jiàn)的有牙周膿腫、根尖周膿腫、智牙冠周炎，白血病在牙齦的表現(xiàn)也可能會(huì)有牙齦腫痛。通過(guò)問(wèn)診有助于幫助鑒別究竟是哪種疾病。 2.牙齦腫痛的時(shí)間長(zhǎng)短有助于判別是急性還是慢性疾??；牙齦腫痛出現(xiàn)的部位，有助于辨別是智牙冠周炎還是其他疾??；腫痛范圍是否局限，有助于判斷是局部病變還是影響全口的疾病。單發(fā)的牙周膿腫往往病變局限，腫痛的程度不是很重；根尖周膿腫的范圍相對(duì)局限，但較牙周膿腫要廣泛一些，白血病的齦表現(xiàn)或急性多發(fā)性牙周膿腫則表現(xiàn)為全口或全口多個(gè)部位的牙齦腫痛。 3.牙齦有無(wú)出血，牙齒有無(wú)松動(dòng)脫落，有助于區(qū)別是牙周疾病還是根尖周疾病，牙周膿腫是牙周炎發(fā)展到重度階段的表現(xiàn)，而牙周炎會(huì)有牙齦出血癥狀，一般是刷牙等刺激后出血，且會(huì)有一些牙齒松動(dòng)，甚至脫落。如果患者有自動(dòng)出血且不易止住，和（或）伴有牙齦疼痛，則要考慮白血病在牙周的表現(xiàn)。 4.牙齒有無(wú)疼痛史，有助于判別是否為牙髓疾病，急性根尖周膿腫是牙髓疾病發(fā)展的一個(gè)階段，在這個(gè)發(fā)展過(guò)程中往往會(huì)先有冷熱痛，此時(shí)常為可復(fù)性牙髓炎階段，之后出現(xiàn)自發(fā)痛癥狀，這時(shí)發(fā)展到了牙髓炎階段，繼續(xù)發(fā)展則牙髓壞死，此時(shí)牙痛癥狀會(huì)短暫消失，再繼續(xù)發(fā)展則到了根尖周炎，繼而出現(xiàn)根尖周膿腫，此時(shí)即會(huì)出現(xiàn)明前的牙齦腫痛，腫痛程度重于牙周膿腫。 5.牙周膿腫往往不會(huì)伴面部腫脹，而急性根尖周膿腫和冠周炎均可能會(huì)表現(xiàn)為相應(yīng)部位的面部腫脹，腫脹的部位有助于提示是否為冠周炎。 6.冠周炎常會(huì)伴有開口受限，其他的牙齦腫痛疾病則幾乎很少有此表現(xiàn)。 7.炎癥性疾病常有反復(fù)發(fā)作史，如冠周炎、牙周膿腫、根尖周膿腫。 8.在牙齦腫痛的鑒別診斷中，既往史和全身情況的詢問(wèn)也非常重要，應(yīng)注意詢問(wèn)。例如： （1）身體其他部位外傷后若有出血不易止住現(xiàn)象，或有白血病史，提示牙齦腫痛可能是白血病的齦表現(xiàn)。 （2）如果近來(lái)緊張、勞累、熬夜，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，原有的慢性炎癥有可能表現(xiàn)出急性的癥狀，出現(xiàn)冠周炎、牙周膿腫、慢性根尖周膿腫的急性發(fā)作。 （3）患者是否伴有近來(lái)發(fā)熱、食欲缺乏現(xiàn)象：如有，則提示伴有惡性病變，白血病的可能性大。 病例分析是主訴全口缺失， 非是義齒性口炎，問(wèn)題里沒(méi)有鑒別診斷，問(wèn)診治療和依據(jù)，問(wèn)全口要確定的標(biāo)志 點(diǎn)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 接種乙肝疫苗 解析：慢性萎縮型念珠菌病 慢性萎縮型念珠菌口炎又稱義齒性口炎，多發(fā)生于戴義齒的患者。損害部位常在上頜義齒腭側(cè)面接觸的上腭和牙齦黏膜。常伴有口角炎。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 可有輕度口干和燒灼感。 2.檢查所見(jiàn) 義齒承托區(qū)黏膜廣泛發(fā)紅，形成鮮紅色彌散紅斑。在紅斑表面可有顆粒增生。舌背乳頭可萎縮，舌質(zhì)紅。 【診斷】 1.好發(fā)于戴上頜義齒的患者，也可發(fā)生于一般患者口中。常伴有口角炎。 2.慢性病程，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。 3.可有輕度口干和燒灼感。 4.義齒承托區(qū)黏膜廣泛發(fā)紅。 5.義齒組織面涂片檢查可見(jiàn)念珠菌菌絲或培養(yǎng)法證實(shí)念珠菌感染。 【治療原則】 1.戴義齒的患者應(yīng)注意義齒的清潔，睡覺(jué)前將義齒取下，浸泡在2%～4%碳酸氫鈉液?！ ?br /> 2.除去局部創(chuàng)傷，義齒固位不好引起創(chuàng)傷的應(yīng)重襯或重新修復(fù)。 3.局部抗真菌治療。 |
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| 病史采集雅婷肥大， 解析：牙齦肥大 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦肥大的部位、范圍和時(shí)間。 2.有無(wú)癲癇病史、高血壓病史及腎移植等病史，是否服藥，服用的是何種藥物。 3.增生牙齦是否影響咀嚼。 4.牙齦是否易出血，自發(fā)出血還是刷牙時(shí)出血，是否不易止住。 5.牙齦乳頭是否瘤樣肥大，其大小及范圍，是否妊娠。 6.有無(wú)牙齒萌出困難史和家族遺傳史。 （二）既往史 以前有無(wú)牙齦出血史，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 患者是否妊娠。近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象。 病例分析 根尖牙周炎合并間隙感染 解析：急性根尖周炎 【臨床表現(xiàn)】 （一）急性根尖周炎的漿液期 急性根尖周炎的漿液期是根尖周炎發(fā)生的初期，臨床過(guò)程很短，此刻根尖周圍的牙槽骨尚無(wú)明顯變化。 1.癥狀 （1）初期患牙根尖部不舒服、發(fā)木、浮出發(fā)脹，咬合時(shí)與對(duì)（牙合）牙有早接觸感，有時(shí)咬緊患牙反而稍感舒服。此時(shí)一般無(wú)自發(fā)痛或只有輕微鈍痛。 （2）隨著病情發(fā)展，患牙浮出和伸長(zhǎng)的感覺(jué)逐漸加重，出現(xiàn)自發(fā)性、持續(xù)性的鈍痛，咬合時(shí)不僅不能緩解癥狀，反而引起較劇烈的疼痛，影響進(jìn)食。 （3）疼痛范圍局限于患牙根部，不引起放散，患者能夠指明患牙。 2.檢查所見(jiàn) （1）患牙可見(jiàn)齲壞、充填體或其他牙體硬組織疾患，或可查到深牙周袋。 （2）牙冠變色。牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)，但乳牙或年輕恒牙對(duì)活力測(cè)試可有反應(yīng)，甚至出現(xiàn)疼痛。 （3）叩痛（+）～（++），捫壓患牙根尖部位出現(xiàn)不適或疼痛。牙齦尚無(wú)明顯異常。 （4）患牙可有Ⅰ°松動(dòng)。 （二）急性根尖周炎的根尖周膿腫期 急性根尖周炎的根尖周膿腫期多是由漿液性炎癥發(fā)展為化膿性變化而來(lái)的，也可由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來(lái)。此時(shí)，膿液只局限于根尖孔附近的牙周膜內(nèi)和牙槽骨骨髓腔中。 1.癥狀 患牙自發(fā)性、劇烈持續(xù)的跳痛，伸長(zhǎng)感加重，咬合時(shí)首先接觸患牙并引起劇痛，患者不敢對(duì)（牙合）。 2.檢查所見(jiàn) （1）患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。 （2）患牙叩痛（++）～（+++），松動(dòng)Ⅱ°～Ⅲ°。 （3）根尖部牙齦潮紅，但尚無(wú)明顯腫脹。捫診感輕微疼痛。 （4）相應(yīng)的下頜下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)可有腫大及壓痛。 （三）急性根尖周炎的骨膜下膿腫期 骨髓腔中的膿液繼續(xù)向根尖周圍更廣泛的區(qū)域蔓延，從組織結(jié)構(gòu)較薄弱之處突破排膿。最常見(jiàn)的途徑是膿液穿過(guò)骨松質(zhì)到達(dá)骨外板，再通過(guò)骨皮質(zhì)上的營(yíng)養(yǎng)孔到達(dá)骨膜下，之后突破骨膜、黏膜或皮膚向外排膿。由于骨膜堅(jiān)韌、致密，不易穿破，膿液在此處積聚時(shí)，造成局部壓力增高，引起極為明顯的局部癥狀，此時(shí)，全身癥狀仍然較輕，若全身癥狀明顯，應(yīng)注意觀察，防止發(fā)展為頜骨骨髓炎和敗血癥等并發(fā)癥。 1.癥狀 （1）患牙持續(xù)性、搏動(dòng)性跳痛更加劇烈，疼痛達(dá)到最高峰。 （2）患牙更覺(jué)浮起、松動(dòng)，輕觸患牙即覺(jué)疼痛難忍。 （3）病程多已3、5天，患者極其痛苦，影響睡眠和進(jìn)食。 （4）可伴有體溫升高，身體乏力等全身癥狀。 2.檢查所見(jiàn) （1）患者痛苦面容，精神疲憊。體溫可有升高，約38℃左右。末梢血象白細(xì)胞增多，計(jì)數(shù)多在1.0萬(wàn)～1.2萬(wàn)/mm3?；佳浪鶎賲^(qū)域的淋巴結(jié)可出現(xiàn)腫大和捫痛。 （2）患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。 （3）患牙叩痛（++）～（+++），松動(dòng)Ⅲ°。 （4）患牙牙齦紅腫，移行溝變平，有明顯的壓痛，捫診深部有波動(dòng)感。 （5）嚴(yán)重者的相應(yīng)頜面部可出現(xiàn)蜂窩織炎，表現(xiàn)為軟組織腫脹、壓痛，面容改變。如上切牙可引起上唇腫脹；上頜前磨牙及磨牙可引起眶下、面部腫脹；下牙可引起頦部、下頜部腫脹；有時(shí)下頜第三磨牙的根尖周化膿性炎癥可出現(xiàn)開口受限，還可能引起口底蜂窩織炎。 （四）急性根尖周炎的黏膜下膿腫期 積聚于骨膜下的膿液產(chǎn)生的壓力終致骨膜破裂，膿液流注于黏膜下或皮膚下，構(gòu)成黏膜下膿腫或皮下膿腫，由于黏膜下組織較疏松，膿液到達(dá)黏膜下時(shí)，壓力已大為減小。最后，膿腫破潰，膿液排出，急性炎癥緩解，轉(zhuǎn)為慢性炎癥。 1.癥狀 （1）自發(fā)性脹痛及咬合痛減輕。 （2）全身癥狀緩解。 2.檢查所見(jiàn) （1）患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。 （2）患牙叩痛（+）～（++），松動(dòng)度Ⅰ°。 （3）根尖區(qū)黏膜的腫脹已局限，呈半球形隆起，捫診時(shí)，波動(dòng)感明顯，膿腫較表淺而易破潰。 上述穿通骨壁突破黏膜的排膿方式是急性根尖周炎典型的自然發(fā)展過(guò)程，也是最常見(jiàn)的排膿方式。因牙槽骨唇、頰側(cè)的骨壁較薄，一般情況下上頜前牙、上頜后牙頰根以及下頜牙的膿液多從骨的唇、頰側(cè)穿出；若患牙的根尖偏向舌（腭）側(cè)，或上頜后牙的腭根，膿液可從舌、腭側(cè)骨板穿出，在固有口腔中排膿。有少數(shù)病例牙根較長(zhǎng)，根尖部的膿液穿通骨壁后繞過(guò)齦頰溝從皮膚排出，形成皮竇，如下頜切牙的根尖周膿腫可形成頦竇，上頜尖牙根尖周膿腫可形成面竇，下頜磨牙的根尖部膿液可形成頰竇。還有極少數(shù)上牙病例可突破上頜竇壁或鼻底黏膜在上頜竇內(nèi)或鼻腔中排膿。 另外，如根尖孔粗大、根管通暢、冠部缺損（如齲洞）呈開放狀態(tài)時(shí)，根尖部的膿液可通過(guò)根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿，這種排膿方式對(duì)根尖周組織的破壞最小。兒童乳牙可見(jiàn)由此途徑排膿，而成人患牙很難同時(shí)具備這三個(gè)條件，因此，在臨床上應(yīng)盡早將髓腔開通進(jìn)行引流，在根尖部膿液尚未廣泛擴(kuò)散到牙槽骨骨松質(zhì)時(shí)，促使其由此通路排放，盡量減輕炎癥對(duì)根尖周圍組織的損傷。還有一種排膿途徑是通過(guò)牙周膜從齦溝或牙周袋排膿，成人患牙經(jīng)此方式排膿多發(fā)生于同時(shí)患有牙周病的情況，通常預(yù)后很差；而乳牙根尖周膿腫時(shí)，因牙周膜組織較疏松，根尖部的膿液可順牙周間隙擴(kuò)散，從齦溝排出，當(dāng)局部的急性炎癥被消除并經(jīng)完善的治療后，遭受損傷的牙周組織仍能愈合并恢復(fù)正常。 對(duì)急性根尖周炎患牙進(jìn)行X線檢查，根尖周組織影像并無(wú)明顯異常表現(xiàn)，但根管或髓室內(nèi)也可呈現(xiàn)出做過(guò)牙髓治療的強(qiáng)阻射影。 【診斷】 1.主要依據(jù)患牙所表現(xiàn)出來(lái)的臨床癥狀及體征，由疼痛及紅腫的程度來(lái)分辨患牙所處的炎癥階段。 （1）患牙典型的脹痛、咬合痛的癥狀。 （2）對(duì)叩診和捫診的反應(yīng)。 （3）根尖部牙齦的表現(xiàn)。 （4）結(jié)合患者的年齡分析牙髓活力測(cè)驗(yàn)的反應(yīng)。 （5）患牙深及牙髓的牙體疾病及所具有的牙髓病史、外傷史以及不完善的牙髓治療史均可作為參考。 2.急性根尖周炎的4個(gè)階段是一個(gè)移行過(guò)渡、連續(xù)發(fā)展的過(guò)程，不能截然分開，在臨床上只能相對(duì)地識(shí)別上述各階段。根據(jù)癥狀及檢查所見(jiàn)做出各階段的診斷是很重要的，因?yàn)楦麟A段都有其相應(yīng)有效的應(yīng)急處理措施。在根尖周膿腫階段，其持續(xù)性的跳動(dòng)可與漿液期鑒別；骨膜下膿腫時(shí)，疼痛極為劇烈，根尖部紅腫明顯，捫診有深波動(dòng)感，叩診能引起最劇烈的疼痛，且可以伴有全身癥狀；發(fā)展到黏膜下膿腫時(shí)，則疼痛有所減輕，腫脹明顯而局限，波動(dòng)感表淺（表6-1）。 表6-1 急性根尖周炎各期的臨床表現(xiàn)
【鑒別診斷】 （一）急性牙周膿腫 牙周膿腫多發(fā)生在牙周炎的晚期，一般為急性過(guò)程。在臨床上表現(xiàn)為患牙的唇（頰）側(cè)或舌（腭）側(cè)牙齦出現(xiàn)橢圓形或半球狀的膿腫突起，腫脹部位的牙齦紅腫光亮，捫診有波動(dòng)感。患牙可有搏動(dòng)性疼痛、浮起、松動(dòng)、咬合痛等癥狀和體征。重要的是，患牙除具有急性膿腫的表現(xiàn)外，還有牙周袋存在、袋口溢膿、牙槽骨吸收和牙松動(dòng)等牙周炎的表現(xiàn)。鑒別的思路可從病史和檢查結(jié)果來(lái)獲得（表6-2）：急性根尖周膿腫的患牙多有較長(zhǎng)時(shí)間的牙體病損（如齲洞）和（或）曾有過(guò)牙痛史、牙髓治療史；急性牙周膿腫患牙的病史則為長(zhǎng)期牙周炎史。從臨床檢查的角度來(lái)看，可以循著牙體一牙髓一牙周組織的順序進(jìn)行檢查比較，著重注意牙體硬組織的完整性，牙髓的活力，有無(wú)深牙周袋，膿腫的位置及與牙周袋的關(guān)系，X線片所顯示的牙槽骨破壞情況和區(qū)域?qū)τ诿鞔_診斷有很大幫助。 表6-2 急性根尖周膿腫與急性牙周膿腫的鑒別要點(diǎn)
口腔頜面部間隙感染是指發(fā)生在口腔、頜骨周圍、顏面及頸上部的肌肉、筋膜或皮下組織中的彌散性急性化膿性炎癥，又稱蜂窩織炎。根尖周炎和冠周炎等牙源性感染是其主要病因。臨床表現(xiàn)局部黏膜的紅腫比急性根尖周炎的范圍更大，且皮膚也出現(xiàn)紅腫熱痛，還可出現(xiàn)開口受限、吞咽困難等功能障礙；全身反應(yīng)輕重不等，輕者無(wú)明顯全身癥狀，重者有發(fā)熱、畏寒、頭痛、全身不適，甚至可伴發(fā)敗血癥、中毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥；血象中白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞比例增多。上頜前牙和前磨牙可引起眶下間隙感染，下頜前牙可引起頦下間隙感染，上、下頜磨牙可引起頰間隙、嚼肌間隙、顳間隙及顳下間隙感染，下頜后牙還可引起翼頜間隙、頜下間隙、舌下間隙的感染。 （三）急性中央性頜骨骨髓炎 急性中央性頜骨骨髓炎是頜骨骨膜、骨髓腔和骨髓的化膿性炎癥，感染途徑主要為根尖周炎和智牙冠周炎等牙源性感染，主要的發(fā)生部位是下頜骨體，也可彌散至下頜升支。起病急，全身中毒癥狀非常明顯，高熱可達(dá)39～40℃，血象中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高并可出現(xiàn)核左移；局部的表現(xiàn)比急性根尖周炎更廣泛，除頜面部腫脹，皮溫高，頜骨疼痛等典型的炎癥表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)下唇麻木、多數(shù)牙松動(dòng)、牙周溢膿、張口困難等癥狀和體征，嚴(yán)重者可并發(fā)敗血癥或顱內(nèi)感染。 【治療原則】 1.開髓，清除根管內(nèi)容物，疏通根管，引流根尖炎癥滲出物。 2.評(píng)估患牙的可保留性，根據(jù)診斷和下一步的治療方案做不同的處置： （1）如患牙可保留，在開通根管并初步清創(chuàng)后，最好不要外敞于口腔中。根據(jù)急性根尖周炎的臨床發(fā)展階段進(jìn)行相應(yīng)的處置： 1）漿液期患牙可于髓腔封抑菌、抗炎消毒藥。 2）根尖周膿腫期患牙可在髓腔封藥的同時(shí)進(jìn)行根尖部環(huán)鉆術(shù)引流，無(wú)條件者可短暫開放引流。 3）骨膜下膿腫期和黏膜下膿腫期患牙在髓腔封藥的同時(shí)需做膿腫切開引流。待急性癥狀緩解后，予以根管治療。 （2）如患牙不能保留，則開放髓腔，待急性癥狀緩解后予以拔除。 3.適當(dāng)調(diào)（牙合），全身應(yīng)用消炎止痛藥物?？股匾詮V譜抗生素和針對(duì)厭氧菌的抗生素為首選，還可應(yīng)用非甾體類消炎止痛劑緩解癥狀并給予必要的全身支持療法。 山東：病史采集小潰瘍 解析：口腔黏膜潰瘍 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.潰瘍是否有周期性發(fā)作特點(diǎn)。 2.潰瘍持續(xù)的時(shí)間。 3.潰瘍的大小、深淺及數(shù)目。 4.潰瘍的好發(fā)部位。 5.潰瘍的疼痛情況。 6.是否有創(chuàng)傷因素，如殘根、殘冠及不良修復(fù)體。 （二）既往史 1.是否有結(jié)核病史。 2.是否有藥物過(guò)敏史。 3.是否有惡性腫瘤史。 （三）全身情況 1.是否有外陰部潰瘍。 2.皮膚病發(fā)病情況。 3.眼病發(fā)病情況。 病例分析 成釉細(xì)胞癌 解析：題目?jī)?nèi)容不全，無(wú)法給出具體答案 |
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| 第三站 妊娠期牙齦痛， 解析：牙齦腫痛 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦腫痛出現(xiàn)的部位、范圍、程度和時(shí)間。 2.牙齦有無(wú)出血，自動(dòng)出血還是刺激后出血。牙齦有無(wú)疼痛。 3.是否伴有牙松動(dòng)、牙脫落。 4.牙齒有無(wú)疼痛史，有無(wú)冷熱痛、自發(fā)痛、繼而牙痛消失、再出現(xiàn)牙齦腫痛過(guò)程。 5.是否伴有面部腫脹，腫脹的部位。 6.有無(wú)開口受限。 7.是否有反復(fù)發(fā)作史。 （二）既往史 身體其他部位外傷后有無(wú)出血不易止住現(xiàn)象，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象，有無(wú)勞累。 女，31歲，牙齦刷牙出血一年，妊娠期4個(gè)月 全口牙面有菌斑， 齦溝3-4mm 左上6拔除 傷口愈合好 解析：妊娠期齦炎 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀吮吸、刷牙或進(jìn)食時(shí)牙齦易出血，或者一個(gè)或多個(gè)牙齦乳頭呈瘤樣肥大，妨礙進(jìn)食。嚴(yán)重時(shí)可有輕度疼痛。 從妊娠2～3個(gè)月后開始出現(xiàn)明顯癥狀，至8個(gè)月時(shí)達(dá)到高峰，分娩后約2個(gè)月時(shí)，齦炎可減輕至妊娠前水平。這與血中黃體酮水平的升高相關(guān)聯(lián)。 2.檢查所見(jiàn) （1）齦緣和齦乳頭呈鮮紅或暗紅色，松軟而光亮，或呈現(xiàn)顯著的炎性腫脹、肥大，有齦袋形成，可發(fā)生于個(gè)別牙齦，也可為全口的牙齦，多以前牙區(qū)為重。 （2）孕瘤多發(fā)生于前牙，尤其是下前牙唇側(cè)齦乳頭，或發(fā)生于個(gè)別牙排列不齊的齦乳頭，常始發(fā)于妊娠第3個(gè)月。 （3）如為孕瘤，檢查時(shí)可見(jiàn)：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)牙的牙齦乳頭增大，色澤鮮紅光亮或暗紫，表面光滑，質(zhì)地松軟，極易出血。瘤體常呈扁圓形向近遠(yuǎn)中擴(kuò)延，有的呈小的分葉狀，有蒂或無(wú)蒂。一般直徑不超過(guò)2cm，但嚴(yán)重的病例可因瘤體較大而妨礙進(jìn)食或被咬破而出血感染。 （4）分娩后，妊娠期齦瘤能逐漸自行縮小。 【診斷】 1.育齡婦女。 2.牙齦呈現(xiàn)鮮紅色、高度水腫、肥大，且有明顯出血傾向者，或有齦瘤樣表征。 3.詢問(wèn)其月經(jīng)情況，了解是否妊娠。若已懷孕，便可診斷。 【鑒別診斷】 （一）長(zhǎng)期服用激素類避孕藥 長(zhǎng)期服用激素類避孕藥的婦女，有些也有類似的臨床表現(xiàn)，詢問(wèn)是否妊娠和服藥情況即可鑒別。 （二）化膿性肉芽腫 表現(xiàn)為個(gè)別牙齦乳頭的無(wú)痛性腫脹、突起的瘤樣物，有蒂或無(wú)蒂，牙齦顏色鮮紅或暗紅，質(zhì)地松軟極易出血。表面多有潰瘍和膿性滲出物，一般多可找到局部刺激因素。發(fā)生于非妊娠婦女。 （三）慢性齦炎 牙齦色紅，水腫，病變程度與局部刺激因素一致。但一般不會(huì)呈鮮紅色，水腫較妊娠期齦炎輕，很少呈明顯出血傾向。任何年齡和性別均可發(fā)生。 （四）遺傳性牙齦纖維瘤病 可有家族史，無(wú)服藥史。牙齦增生較廣泛，大多覆蓋牙面的2/3以上，以纖維性增生為主。 （五）白血病牙齦病損 牙齦明顯肥大，顏色暗紅或蒼白，無(wú)服藥史?？捎芯植亢腿砹馨徒Y(jié)腫大。血涂片檢查可見(jiàn)大量幼稚細(xì)胞。 【治療原則】 1.動(dòng)作輕柔地去除局部刺激因素，盡量減少出血和疼痛。 2.認(rèn)真細(xì)致地遵循口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。 3.對(duì)于炎癥表現(xiàn)嚴(yán)重者可使用刺激性小、不影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的含漱液含漱。盡量避免使用全身藥物治療，以免影響胎兒發(fā)育。 4.對(duì)體積較大已妨礙進(jìn)食的妊娠期齦瘤，可手術(shù)切除，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)盡量選擇在妊娠期的4～6個(gè)月內(nèi)，以免引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。術(shù)中應(yīng)避免流血過(guò)多，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制菌斑，以防復(fù)發(fā)。 【預(yù)防】 懷孕前及時(shí)治療原有的慢性齦炎，整個(gè)妊娠期應(yīng)嚴(yán)格控制菌斑。 |
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| 第三站 采集舌側(cè)緣潰瘍一個(gè)月， 解析：口腔黏膜潰瘍 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.潰瘍是否有周期性發(fā)作特點(diǎn)。 2.潰瘍持續(xù)的時(shí)間。 3.潰瘍的大小、深淺及數(shù)目。 4.潰瘍的好發(fā)部位。 5.潰瘍的疼痛情況。 6.是否有創(chuàng)傷因素，如殘根、殘冠及不良修復(fù)體。 （二）既往史 1.是否有結(jié)核病史。 2.是否有藥物過(guò)敏史。 3.是否有惡性腫瘤史。 （三）全身情況 1.是否有外陰部潰瘍。 2.皮膚病發(fā)病情況。 3.眼病發(fā)病情況。 分析 58，女，左頰潰瘍一年，十個(gè)月前中藥治療無(wú)明顯 縮小，兩月前出現(xiàn)隱痛，鈍痛，夜間痛，左唇麻木，查左頰3*3邊緣不整齊潰瘍 解析：頰黏膜癌 頰黏膜癌也是常見(jiàn)的口腔癌之一，多為分化中等的鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)為腺癌及惡性多形性腺瘤。頰黏膜癌的區(qū)域定在上下頰溝之間，翼下頜韌帶之前，并包括唇內(nèi)側(cè)黏膜。 1.常發(fā)生于磨牙區(qū)相對(duì)應(yīng)的頰黏膜區(qū)。 2.病變呈潰瘍型或外生型，局部可見(jiàn)糜爛、潰瘍，周圍可伴有白斑或扁平苔蘚。 3.腫瘤生長(zhǎng)較快，向深層浸潤(rùn)，穿過(guò)頰肌及皮膚而發(fā)生破潰；亦可蔓延至上、下牙齦及頜骨；如向后發(fā)展可波及軟腭及翼下頜韌帶，引起張口困難。 4.常轉(zhuǎn)移至下頜下及頸深上淋巴結(jié)，有時(shí)也可轉(zhuǎn)移至腮腺淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)。 5.活體組織檢查可明確診斷。 【鑒別診斷】 通常口腔癌的診斷不難，特別是口腔黏膜鱗狀細(xì)胞癌，大多以潰瘍型多見(jiàn)，臨床上對(duì)其的鑒別診斷也主要是癌性潰瘍和其他潰瘍的鑒別。 1.創(chuàng)傷性潰瘍 也可以超過(guò)一周不愈合，也可以有假膜，邊緣有增生，表面刺痛明顯。但與癌性潰瘍不同的是，它往往有明顯的刺激因素存在，例如不良修復(fù)體或過(guò)于銳利的牙尖等。 2.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍 多在一周自愈，且通常表淺無(wú)浸潤(rùn)，常見(jiàn)多個(gè)發(fā)生，有灼痛感。 3.腺周口瘡可以有潰瘍邊緣的浸潤(rùn)，但有反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍史。 4.結(jié)核性潰瘍 通常有干酪樣壞死物，全身可有低熱、血沉快等表現(xiàn)，結(jié)核菌素試驗(yàn)為陽(yáng)性。 5.梅毒性潰瘍 現(xiàn)在較少見(jiàn)，通常有梅毒病史，血清學(xué)檢查梅毒呈陽(yáng)性。 6.腺癌或肉瘤 通常位于黏膜下或其他組織中，原發(fā)腺癌生長(zhǎng)緩慢的較少形成潰瘍。 【治療原則】 對(duì)口腔癌的治療，首先要樹立綜合治療的觀點(diǎn)。即手術(shù)治療配合放、化療。這里強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意第一次治療，常是治愈的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)腫瘤的組織來(lái)源、生長(zhǎng)部位、分化程度、發(fā)展速度、臨床分期、患者機(jī)體狀況等全面研究后再選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?br /> （一）口腔癌的治療方法 1.手術(shù)是治療口腔癌主要的和有效的方法 （1）必須對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行完全、徹底的切除。 （2）為防止口腔頜面部惡性腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守“無(wú)瘤”操作原則，對(duì)可能有淋巴轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，還應(yīng)將其所屬區(qū)域的淋巴組織徹底清除，并施行根治性頸淋巴清掃術(shù)或肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)。 2.鱗癌對(duì)放射線中度敏感，因此放射治療是口腔癌綜合治療中主要的輔助治療。 （1）化療常選擇抗生素類的博來(lái)霉素、平陽(yáng)霉素等，其他還有順鉑等。 （2）臨床上常用的化療方案有單一化學(xué)藥物治療和聯(lián)合化學(xué)藥物治療。 （3）給藥方法可采用序貫療法、沖擊療法、中劑量脈沖治療、小劑量每天給藥以及分次給藥的方法。 （4）給藥途徑可選用靜脈推注或滴注、頸外動(dòng)脈分支插管推注或滴注（亦稱區(qū)域性動(dòng)脈化療）、口服、腫瘤內(nèi)注射、肌內(nèi)注射以及外用涂敷等。 3.對(duì)腫瘤術(shù)后形成的口腔頜面缺損應(yīng)予整復(fù)，使患者獲得功能與外形的恢復(fù)。 （二）綜合治療的原則方案 1.對(duì)特別大的腫瘤，手術(shù)直接切除困難較大，可以先用化學(xué)藥物治療或放射治療使腫瘤縮小，為手術(shù)創(chuàng)造條件。 2.對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或預(yù)防復(fù)發(fā)要配合化學(xué)藥物和免疫治療。 3.放射治療對(duì)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌腫的治療效果則不很理想，應(yīng)以手術(shù)為主。 4.某些對(duì)放射治療不敏感的腫瘤，加用化學(xué)藥物治療可以提高其對(duì)放射治療的敏感度。 5.頭頸部鱗癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前放射可以提高切除率，減少?gòu)?fù)發(fā)率，提高治愈率。 6.中藥局部應(yīng)用對(duì)皮膚癌有一定療效，能治愈一部分早期病例。 7.手術(shù)、放療和化療可配合中藥治療，能起到提高和鞏固療效的作用。 8.其他如低溫治療、免疫治療、激光治療等也均有其有利和不足之處，綜合治療可以大大發(fā)揮其有利的作用，常可獲得比較滿意的療效。目前對(duì)頭頸部惡性腫瘤比較強(qiáng)調(diào)以手術(shù)為主的綜合治療，特別是三聯(lián)療法，即化療+手術(shù)+放療。 |
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| 三叉神經(jīng)痛 解析：三叉神經(jīng)痛 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 本病的主要表現(xiàn)是在三叉神經(jīng)某分支區(qū)域內(nèi)，驟然發(fā)生閃電式的極為劇烈的疼痛。疼痛可自發(fā)，也可由輕微的刺激“扳機(jī)點(diǎn)”所引起。疼痛如電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛，發(fā)作時(shí)患者為了減輕疼痛而作出各種特殊動(dòng)作。發(fā)作多在白天，每次發(fā)作時(shí)間一般持續(xù)數(shù)秒、數(shù)十秒或1～2分鐘后又驟然停止。兩次發(fā)作之間稱間歇期，無(wú)任何疼痛癥狀。只有少數(shù)病例在間歇期面部相應(yīng)部位有輕微鈍痛。疾病的早期一般發(fā)作次數(shù)較少，持續(xù)時(shí)間較短，間歇期較長(zhǎng)，但隨著疾病的發(fā)展發(fā)作愈來(lái)愈頻繁，間歇期亦縮短。 病程可呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，然后有一段自動(dòng)的暫時(shí)緩解期。緩解期可為數(shù)天或幾年，在此期間疼痛緩解甚至消失，以后疼痛復(fù)發(fā)。三叉神經(jīng)痛很少有自愈者。部分病例的發(fā)作期與氣候有關(guān)，一般在春季及冬季容易發(fā)病。 有的患者由于疼痛發(fā)作時(shí)，用力揉搓面部皮膚，可發(fā)生皮膚粗糙、增厚、色素沉著、脫發(fā)、脫眉，有時(shí)甚至引起局部擦傷并繼發(fā)感染。 在有些患者中疼痛牽涉到牙時(shí)，常疑為牙痛而堅(jiān)持要求拔牙，故不少三叉神經(jīng)痛患者都有拔牙史。 2.檢查所見(jiàn) 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者無(wú)論病程長(zhǎng)短，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)，仍保持罹患分支區(qū)域內(nèi)的痛覺(jué)、觸覺(jué)和溫度覺(jué)的感覺(jué)功能和運(yùn)動(dòng)支的咀嚼肌功能。只有在個(gè)別病例中有某個(gè)部位皮膚的敏感性增加。 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛可因病變部位的不同，伴有面部皮膚感覺(jué)減退，角膜反射減退，聽(tīng)力降低等神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。 但在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病例中也有因摩擦局部皮膚增厚、粗糙，或由于做過(guò)封閉、理療或局部敷藥等而造成局部感覺(jué)減退。對(duì)這類患者應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，以便與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛相鑒別。 【診斷】 依據(jù)病史、疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作表現(xiàn)和神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，一般診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛并不困難，但要排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。為了準(zhǔn)確無(wú)誤地判斷疼痛的分支及疼痛涉及的范圍，查找“扳機(jī)點(diǎn)”是具有重要意義的方法。在初步確定疼痛的分支后，用1%～2%的普魯卡因在神經(jīng)孔處行阻滯麻醉，以阻斷相應(yīng)的神經(jīng)干，這屬于診斷性質(zhì)的封閉。 為明確罹患的分支，即查明發(fā)生疼痛癥狀的分支。為了進(jìn)一步明確是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛還是繼發(fā)性者，必須同時(shí)檢查伴隨的其他癥狀和體征，如感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射的改變。 （一）定分支檢查 定分支首先要尋找“扳機(jī)點(diǎn)”。各分支的常見(jiàn)“扳機(jī)點(diǎn)”的部位是： 眼支：眶上孔、上眼瞼、眉、前額及顳部等部位。 上頜支：眶下孔、下眼瞼、鼻唇溝、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角區(qū)、上頜結(jié)節(jié)或腭大孔等部位。 下頜支：頦孔、下唇、口角區(qū)、耳屏部、頰黏膜、頰脂墊尖、舌頜溝等處，并須觀察在開閉口及舌運(yùn)動(dòng)時(shí)有無(wú)疼痛的發(fā)作。 對(duì)上述各分支的常見(jiàn)“扳機(jī)點(diǎn)”按順序進(jìn)行檢查。由于各“扳機(jī)點(diǎn)”痛閾高低不同，檢查時(shí)的刺激強(qiáng)度也應(yīng)由輕至重作適當(dāng)?shù)母淖儭?br /> 1.拂診 以棉簽或示指輕拂可疑之“扳機(jī)點(diǎn)”。 2.觸診 用示指觸摸“扳機(jī)點(diǎn)”。 3.壓診 用較大的壓力進(jìn)行觸診。 4.揉診 對(duì)可能的“扳機(jī)點(diǎn)”用手指進(jìn)行連續(xù)回旋式重揉動(dòng)作，每一回旋需稍作剎那停頓，這種檢查方法往往能使高痛閾的“扳機(jī)點(diǎn)”出現(xiàn)陽(yáng)性體征，多用作眶下孔和頦孔區(qū)的檢查。 （二）三叉神經(jīng)功能檢查 1.感覺(jué)功能 可用探針輕劃（觸覺(jué)）與輕刺（痛覺(jué)）患側(cè)的三叉神經(jīng)各分布區(qū)的皮膚與黏膜，并與健側(cè)相比較。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的檢查結(jié)果兩側(cè)相等。若痛覺(jué)喪失時(shí)，需再作溫度覺(jué)檢查一以試管盛冷熱水試之?？捎脙芍РＡЧ芊质?～10℃的冷水和40～50℃的溫水交替地接觸患者的皮膚，請(qǐng)其報(bào)出“冷”或“熱”。如痛覺(jué)與溫度覺(jué)均喪失而觸覺(jué)存在時(shí)，可能是脊束核損害。 2.角膜反射 請(qǐng)患者向一側(cè)注視，用捻成細(xì)束的棉絮輕觸角膜，由外向內(nèi)，反射作用為雙側(cè)直接和間接的閉眼動(dòng)作。反射中樞在腦橋，輸入纖維為三叉神經(jīng)眼支的鼻睫神經(jīng)，傳出為面神經(jīng)。角膜反射可以受多種病變的影響。如一側(cè)三叉神經(jīng)受損造成角膜麻痹時(shí)，刺激患側(cè)角膜則雙側(cè)均無(wú)反應(yīng)，而在作健側(cè)角膜反射試驗(yàn)時(shí)，仍可引起雙側(cè)反應(yīng)。 3.腭反射 用探針或棉簽輕刺軟腭邊緣，可引起軟腭上提，當(dāng)一側(cè)反射消失，表明該側(cè)上頜神經(jīng)的分支腭后神經(jīng)或蝶腭神經(jīng)的損害。上頜神經(jīng)損害時(shí)，還表現(xiàn)為嗅吸氨氣、醋酸等時(shí)無(wú)灼痛感，以及用細(xì)軟豬鬃刺激鼻腔下部黏膜時(shí)不發(fā)生噴嚏反射。 4.運(yùn)動(dòng)功能 三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支的功能障礙表現(xiàn)為咀嚼肌麻痹，咬緊牙時(shí)咬肌松弛無(wú)力。當(dāng)下頜舌骨肌與二腹肌前腹麻痹，吞咽動(dòng)作時(shí)患側(cè)此兩肌松弛。 凡出現(xiàn)上述神經(jīng)功能性改變者，說(shuō)明神經(jīng)徑路上有損害，常見(jiàn)的為占位性病變，必須進(jìn)一步檢查，以明確診斷。局限性的麻木、感覺(jué)障礙也可能由于維生素B1缺乏、神經(jīng)癥、三叉神經(jīng)炎、注射無(wú)水乙醇或手術(shù)后所引起，根據(jù)病史不難確定。 【鑒別診斷】 應(yīng)注意與下列疾病相鑒別：非典型面痛、牙痛和其他牙源性疾病、鼻竇炎、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病及舌咽神經(jīng)痛。 【治療原則】 三叉神經(jīng)痛如屬繼發(fā)性者，應(yīng)針對(duì)病因治療；如為腫瘤應(yīng)作腫瘤切除。對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可采取以下幾種方法治療。 1.藥物治療 對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛均應(yīng)首先采用藥物治療，如無(wú)效時(shí)再考慮其他方法。首選藥物為卡馬西平（痛痙寧、酰胺咪嗪），其他藥物還有苯妥英鈉、氯硝西泮及山莨菪堿（654-2）等，也可根據(jù)情況配合使用鎮(zhèn)痛劑。 2.半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)。 3.針刺療法。 4.封閉療法。 5.理療。 6.注射療法。 7.手術(shù)療法包括：①病變性骨腔清除術(shù)；②三叉神經(jīng)周圍支切斷撕脫術(shù)，主要適用于下牙槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)。 8.冷凍、激光等方法 近年來(lái)有采用冷凍、激光等方法治療三叉神經(jīng)痛亦均獲一定療效。 對(duì)三叉神經(jīng)痛選擇治療方法時(shí)，應(yīng)本著循序漸進(jìn)的原則。應(yīng)首選對(duì)機(jī)體無(wú)損害性或損害性最小的治療方法。一般應(yīng)先從藥物治療或封閉、理療等開始，如無(wú)效時(shí)再依次選擇半月神經(jīng)節(jié)溫控?zé)崮?、注射療法、神?jīng)撕脫等。只有當(dāng)這些方法均無(wú)效時(shí)才考慮做顱內(nèi)手術(shù)。 |
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| 第三站 病史采集牙齦腫大 解析：牙齦肥大 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦肥大的部位、范圍和時(shí)間。 2.有無(wú)癲癇病史、高血壓病史及腎移植等病史，是否服藥，服用的是何種藥物。 3.增生牙齦是否影響咀嚼。 4.牙齦是否易出血，自發(fā)出血還是刷牙時(shí)出血，是否不易止住。 5.牙齦乳頭是否瘤樣肥大，其大小及范圍，是否妊娠。 6.有無(wú)牙齒萌出困難史和家族遺傳史。 （二）既往史 以前有無(wú)牙齦出血史，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 患者是否妊娠。近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象。 |
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| 第三站 左下牙腫痛三天 病史采集 牙床腫痛檢查 解析：牙齦腫痛 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦腫痛出現(xiàn)的部位、范圍、程度和時(shí)間。 2.牙齦有無(wú)出血，自動(dòng)出血還是刺激后出血。牙齦有無(wú)疼痛。 3.是否伴有牙松動(dòng)、牙脫落。 4.牙齒有無(wú)疼痛史，有無(wú)冷熱痛、自發(fā)痛、繼而牙痛消失、再出現(xiàn)牙齦腫痛過(guò)程。 5.是否伴有面部腫脹，腫脹的部位。 6.有無(wú)開口受限。 7.是否有反復(fù)發(fā)作史。 （二）既往史 身體其他部位外傷后有無(wú)出血不易止住現(xiàn)象，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象，有無(wú)勞累。 36BO37BOMO充填物 x線示恰填 根尖無(wú)炎 癥 |
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病例分析：牙齦炎和三叉神經(jīng)痛 解析：三叉神經(jīng)痛 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 本病的主要表現(xiàn)是在三叉神經(jīng)某分支區(qū)域內(nèi)，驟然發(fā)生閃電式的極為劇烈的疼痛。疼痛可自發(fā)，也可由輕微的刺激“扳機(jī)點(diǎn)”所引起。疼痛如電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛，發(fā)作時(shí)患者為了減輕疼痛而作出各種特殊動(dòng)作。發(fā)作多在白天，每次發(fā)作時(shí)間一般持續(xù)數(shù)秒、數(shù)十秒或1～2分鐘后又驟然停止。兩次發(fā)作之間稱間歇期，無(wú)任何疼痛癥狀。只有少數(shù)病例在間歇期面部相應(yīng)部位有輕微鈍痛。疾病的早期一般發(fā)作次數(shù)較少，持續(xù)時(shí)間較短，間歇期較長(zhǎng)，但隨著疾病的發(fā)展發(fā)作愈來(lái)愈頻繁，間歇期亦縮短。 病程可呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，然后有一段自動(dòng)的暫時(shí)緩解期。緩解期可為數(shù)天或幾年，在此期間疼痛緩解甚至消失，以后疼痛復(fù)發(fā)。三叉神經(jīng)痛很少有自愈者。部分病例的發(fā)作期與氣候有關(guān)，一般在春季及冬季容易發(fā)病。 有的患者由于疼痛發(fā)作時(shí)，用力揉搓面部皮膚，可發(fā)生皮膚粗糙、增厚、色素沉著、脫發(fā)、脫眉，有時(shí)甚至引起局部擦傷并繼發(fā)感染。 在有些患者中疼痛牽涉到牙時(shí)，常疑為牙痛而堅(jiān)持要求拔牙，故不少三叉神經(jīng)痛患者都有拔牙史。 2.檢查所見(jiàn) 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者無(wú)論病程長(zhǎng)短，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)，仍保持罹患分支區(qū)域內(nèi)的痛覺(jué)、觸覺(jué)和溫度覺(jué)的感覺(jué)功能和運(yùn)動(dòng)支的咀嚼肌功能。只有在個(gè)別病例中有某個(gè)部位皮膚的敏感性增加。 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛可因病變部位的不同，伴有面部皮膚感覺(jué)減退，角膜反射減退，聽(tīng)力降低等神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。 但在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病例中也有因摩擦局部皮膚增厚、粗糙，或由于做過(guò)封閉、理療或局部敷藥等而造成局部感覺(jué)減退。對(duì)這類患者應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，以便與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛相鑒別。 【診斷】 依據(jù)病史、疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作表現(xiàn)和神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，一般診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛并不困難，但要排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。為了準(zhǔn)確無(wú)誤地判斷疼痛的分支及疼痛涉及的范圍，查找“扳機(jī)點(diǎn)”是具有重要意義的方法。在初步確定疼痛的分支后，用1%～2%的普魯卡因在神經(jīng)孔處行阻滯麻醉，以阻斷相應(yīng)的神經(jīng)干，這屬于診斷性質(zhì)的封閉。 為明確罹患的分支，即查明發(fā)生疼痛癥狀的分支。為了進(jìn)一步明確是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛還是繼發(fā)性者，必須同時(shí)檢查伴隨的其他癥狀和體征，如感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射的改變。 （一）定分支檢查 定分支首先要尋找“扳機(jī)點(diǎn)”。各分支的常見(jiàn)“扳機(jī)點(diǎn)”的部位是： 眼支：眶上孔、上眼瞼、眉、前額及顳部等部位。 上頜支：眶下孔、下眼瞼、鼻唇溝、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角區(qū)、上頜結(jié)節(jié)或腭大孔等部位。 下頜支：頦孔、下唇、口角區(qū)、耳屏部、頰黏膜、頰脂墊尖、舌頜溝等處，并須觀察在開閉口及舌運(yùn)動(dòng)時(shí)有無(wú)疼痛的發(fā)作。 對(duì)上述各分支的常見(jiàn)“扳機(jī)點(diǎn)”按順序進(jìn)行檢查。由于各“扳機(jī)點(diǎn)”痛閾高低不同，檢查時(shí)的刺激強(qiáng)度也應(yīng)由輕至重作適當(dāng)?shù)母淖儭?br /> 1.拂診 以棉簽或示指輕拂可疑之“扳機(jī)點(diǎn)”。 2.觸診 用示指觸摸“扳機(jī)點(diǎn)”。 3.壓診 用較大的壓力進(jìn)行觸診。 4.揉診 對(duì)可能的“扳機(jī)點(diǎn)”用手指進(jìn)行連續(xù)回旋式重揉動(dòng)作，每一回旋需稍作剎那停頓，這種檢查方法往往能使高痛閾的“扳機(jī)點(diǎn)”出現(xiàn)陽(yáng)性體征，多用作眶下孔和頦孔區(qū)的檢查。 （二）三叉神經(jīng)功能檢查 1.感覺(jué)功能 可用探針輕劃（觸覺(jué)）與輕刺（痛覺(jué)）患側(cè)的三叉神經(jīng)各分布區(qū)的皮膚與黏膜，并與健側(cè)相比較。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的檢查結(jié)果兩側(cè)相等。若痛覺(jué)喪失時(shí)，需再作溫度覺(jué)檢查一以試管盛冷熱水試之。可用兩支玻璃管分盛0～10℃的冷水和40～50℃的溫水交替地接觸患者的皮膚，請(qǐng)其報(bào)出“冷”或“熱”。如痛覺(jué)與溫度覺(jué)均喪失而觸覺(jué)存在時(shí)，可能是脊束核損害。 2.角膜反射 請(qǐng)患者向一側(cè)注視，用捻成細(xì)束的棉絮輕觸角膜，由外向內(nèi)，反射作用為雙側(cè)直接和間接的閉眼動(dòng)作。反射中樞在腦橋，輸入纖維為三叉神經(jīng)眼支的鼻睫神經(jīng)，傳出為面神經(jīng)。角膜反射可以受多種病變的影響。如一側(cè)三叉神經(jīng)受損造成角膜麻痹時(shí)，刺激患側(cè)角膜則雙側(cè)均無(wú)反應(yīng)，而在作健側(cè)角膜反射試驗(yàn)時(shí)，仍可引起雙側(cè)反應(yīng)。 3.腭反射 用探針或棉簽輕刺軟腭邊緣，可引起軟腭上提，當(dāng)一側(cè)反射消失，表明該側(cè)上頜神經(jīng)的分支腭后神經(jīng)或蝶腭神經(jīng)的損害。上頜神經(jīng)損害時(shí)，還表現(xiàn)為嗅吸氨氣、醋酸等時(shí)無(wú)灼痛感，以及用細(xì)軟豬鬃刺激鼻腔下部黏膜時(shí)不發(fā)生噴嚏反射。 4.運(yùn)動(dòng)功能 三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支的功能障礙表現(xiàn)為咀嚼肌麻痹，咬緊牙時(shí)咬肌松弛無(wú)力。當(dāng)下頜舌骨肌與二腹肌前腹麻痹，吞咽動(dòng)作時(shí)患側(cè)此兩肌松弛。 凡出現(xiàn)上述神經(jīng)功能性改變者，說(shuō)明神經(jīng)徑路上有損害，常見(jiàn)的為占位性病變，必須進(jìn)一步檢查，以明確診斷。局限性的麻木、感覺(jué)障礙也可能由于維生素B1缺乏、神經(jīng)癥、三叉神經(jīng)炎、注射無(wú)水乙醇或手術(shù)后所引起，根據(jù)病史不難確定。 【鑒別診斷】 應(yīng)注意與下列疾病相鑒別：非典型面痛、牙痛和其他牙源性疾病、鼻竇炎、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病及舌咽神經(jīng)痛。 【治療原則】 三叉神經(jīng)痛如屬繼發(fā)性者，應(yīng)針對(duì)病因治療；如為腫瘤應(yīng)作腫瘤切除。對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可采取以下幾種方法治療。 1.藥物治療 對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛均應(yīng)首先采用藥物治療，如無(wú)效時(shí)再考慮其他方法。首選藥物為卡馬西平（痛痙寧、酰胺咪嗪），其他藥物還有苯妥英鈉、氯硝西泮及山莨菪堿（654-2）等，也可根據(jù)情況配合使用鎮(zhèn)痛劑。 2.半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)。 3.針刺療法。 4.封閉療法。 5.理療。 6.注射療法。 7.手術(shù)療法包括：①病變性骨腔清除術(shù)；②三叉神經(jīng)周圍支切斷撕脫術(shù)，主要適用于下牙槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)。 8.冷凍、激光等方法 近年來(lái)有采用冷凍、激光等方法治療三叉神經(jīng)痛亦均獲一定療效。 對(duì)三叉神經(jīng)痛選擇治療方法時(shí)，應(yīng)本著循序漸進(jìn)的原則。應(yīng)首選對(duì)機(jī)體無(wú)損害性或損害性最小的治療方法。一般應(yīng)先從藥物治療或封閉、理療等開始，如無(wú)效時(shí)再依次選擇半月神經(jīng)節(jié)溫控?zé)崮⒆⑸浏煼?、神?jīng)撕脫等。只有當(dāng)這些方法均無(wú)效時(shí)才考慮做顱內(nèi)手術(shù)。 |
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頰部潰瘍7天， 解析：口腔黏膜潰瘍 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.潰瘍是否有周期性發(fā)作特點(diǎn)。 2.潰瘍持續(xù)的時(shí)間。 3.潰瘍的大小、深淺及數(shù)目。 4.潰瘍的好發(fā)部位。 5.潰瘍的疼痛情況。 6.是否有創(chuàng)傷因素，如殘根、殘冠及不良修復(fù)體。 （二）既往史 1.是否有結(jié)核病史。 2.是否有藥物過(guò)敏史。 3.是否有惡性腫瘤史。 （三）全身情況 1.是否有外陰部潰瘍。 2.皮膚病發(fā)病情況。 3.眼病發(fā)病情況。 病例分析：刷牙出血十年 解析：慢性齦炎 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 刷牙或咬硬物時(shí)牙齦出血，但一般無(wú)自發(fā)性出血。有的患者可感到牙齦局部發(fā)癢、發(fā)脹。 2.檢查所見(jiàn) （1）色澤改變：由于牙齦組織內(nèi)血管增生、充血導(dǎo)致游離齦和齦乳頭呈鮮紅或暗紅色，嚴(yán)重時(shí)炎癥充血范圍可波及附著齦。 （2）形態(tài)改變：由于水腫的牙齦冠向和頰舌向腫脹，齦緣變厚，不再緊貼牙面。齦乳頭圓鈍肥大。附著齦水腫時(shí)，點(diǎn)彩消失，表面光滑發(fā)亮。 （3）質(zhì)地變化：由于結(jié)締組織水腫和膠原的破壞，牙齦質(zhì)地松軟，缺乏彈性。 （4）探診出血。 【診斷】 1.齦緣處牙面有菌斑、牙石等刺激物。 2.牙齦色、形、質(zhì)改變，探診出血。 3.無(wú)附著喪失和牙槽骨吸收。 【鑒別診斷】 1.慢性牙周炎 尤其要與早期牙周炎相鑒別。牙周炎在臨床可探到或看到釉牙骨質(zhì)界，既有附著喪失，并有牙周袋形成。X線片上有牙槽骨吸收，早期在（牙合）翼片上可發(fā)現(xiàn)早期的牙槽嵴頂吸收。 2.血液病引起的牙齦出血 多見(jiàn)自發(fā)性出血。應(yīng)通過(guò)病史和血液學(xué)檢查與血液系統(tǒng)疾病相鑒別。 3.壞死性潰瘍性齦炎 自發(fā)性出血，常伴牙齦的自發(fā)性疼痛、腐敗性口臭，嚴(yán)重者可能伴低熱。齦乳頭和齦緣壞死是其特征性損害。 4.HIV相關(guān)性齦炎 臨床可見(jiàn)游離齦緣呈明顯的線狀紅色充血帶，稱作牙齦線形紅斑。去除局部炎癥后，牙齦的充血仍不消退。血清學(xué)檢測(cè)有助于確診。 【治療原則】 1.去除病因（潔治，口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，控制菌斑）。 2.防止復(fù)發(fā)。 |
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| 左下拔牙后疼痛5天 解析：頜面部腫痛 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.疼痛出現(xiàn)的時(shí)間（為先天性抑或后天性）、發(fā)展過(guò)程。 2.疼痛范圍有無(wú)改變，有無(wú)全身反應(yīng)。 3.疼痛是否伴有疼痛及疼痛的性質(zhì)。 4.疼痛性質(zhì)為質(zhì)地松軟還是較硬，皮膚顏色有無(wú)改變等。 5.疼痛是否造成其他的功能障礙，例如，開口受限、吞咽困難等。 （二）既往史 疼痛是否反復(fù)發(fā)作，有無(wú)外傷、手術(shù)、過(guò)敏及其他治療史。 （三）全身情況 有無(wú)體溫變化，是否做過(guò)末梢血象檢查。 |
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| 牙體缺損 解析：題目信息不全，無(wú)法給出答案 |
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牙齦出血 解析：解析：牙齦出血 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦出血的部位和時(shí)間。 2.牙齦是自動(dòng)出血還是刺激后出血，有無(wú)自限性，出血能否止住，止血的方法。 3.牙齦出血量。 4.牙齦有無(wú)疼痛。 5.牙齦腫脹情況。 6.牙齦乳頭有無(wú)瘤樣物形成。 7.是否伴有牙松動(dòng)、牙脫落。 8.近來(lái)是否緊張、勞累，是否熬夜。 （二）既往史 以前有無(wú)牙齦出血史，身體其他部位外傷后有無(wú)出血不易止住現(xiàn)象，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 患者是否妊娠，是否是月經(jīng)期、產(chǎn)褥期、更年期等。有無(wú)高血壓，是否服用阿司匹林等抗凝血藥物。近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象。 |
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| 病史采集，烤瓷冠修復(fù)3年，冷熱疼1月， 解析：病史采集要點(diǎn)： 1.疼痛的部位、性質(zhì)、程度和誘因（冷熱酸甜） 2.是否牙周創(chuàng)傷 3.是否存在固位不良、修復(fù)體松動(dòng) 4.是否出現(xiàn)修復(fù)體邊緣有縫的情況 可能診斷： 1.基牙繼發(fā)齲 2.固位不良、松動(dòng) 3.粘固劑溶劑 4.冠邊緣不適合 病例分析，冠折 解析：冠折 可分為簡(jiǎn)單冠折包括釉質(zhì)折斷，釉質(zhì)一牙本質(zhì)折斷和復(fù)雜冠折即露髓冠折。 1.冠折（釉質(zhì)折斷） 多見(jiàn)于上頜中切牙切角或切緣折斷，局限在牙釉質(zhì)內(nèi)。一般無(wú)自覺(jué)癥狀，有時(shí)粗糙的折斷面可能磨傷嘴唇。牙表面可有裂紋。 2.冠折（釉質(zhì)-牙本質(zhì)折斷）牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)同時(shí)折斷。常常出現(xiàn)冷熱刺激痛，牙本質(zhì)過(guò)敏癥狀，有時(shí)近髓處可見(jiàn)透紅，敏感。 3.冠折露髓（復(fù)雜冠折） 牙冠缺損較多，牙髓暴露。癥狀明顯，有冷熱刺激痛，觸痛明顯，不能用牙咬東西。X線片顯示牙冠缺損累及牙髓，應(yīng)注意牙根的發(fā)育程度。根周膜間隙無(wú)改變，或稍增寬。 【診斷】 外傷史，臨床表現(xiàn)，X線片表現(xiàn)。 【鑒別診斷】 根折：冠折的牙應(yīng)該排除根折，通過(guò)X線片可以鑒別。 【治療原則】 冠折 1.冠折（釉質(zhì)折斷） 可不處理，或磨除銳利邊緣。 2.冠折（釉質(zhì)一牙本質(zhì)折斷） 兒童患者采取護(hù)髓治療，在暴露的牙本質(zhì)上采用氫氧化鈣制劑間接蓋髓后應(yīng)用玻璃離子水門汀或光敏樹脂充填。成人患者有過(guò)敏癥狀者，可行脫敏治療。癥狀較重時(shí)，可用臨時(shí)塑料冠，內(nèi)襯氧化鋅丁香油糊劑粘固，6～8周后，氫氧化鈣制劑間接蓋髓后用光敏樹脂修復(fù)外形。 3.冠折露髓 年輕恒牙應(yīng)該盡量保留活髓以利于牙根繼續(xù)發(fā)育，可以采用活髓切斷術(shù)去除冠髓，保留根髓，可以應(yīng)用光敏樹脂充填或應(yīng)用斷冠粘接技術(shù)將斷冠粘接。術(shù)后定期復(fù)查，牙根發(fā)育完成后，進(jìn)行根管治療，進(jìn)行冠修復(fù)。如果外傷時(shí)間較長(zhǎng)，牙髓感染壞死，可以采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，定期換藥，牙根尖孔封閉后采取根管治療術(shù)。乳牙冠折露髓可以進(jìn)行牙髓摘除術(shù).如果患兒年齡太小無(wú)法配合，為避免刺激孩子，可以酌情拔牙。牙根發(fā)育完成的恒牙應(yīng)該進(jìn)行牙髓摘除術(shù)，6～8周后可以進(jìn)行牙冠修復(fù)。 4.定期復(fù)查 可以在外傷后1、3、6月后以及每隔1年進(jìn)行復(fù)查，進(jìn)行牙髓活力測(cè)驗(yàn)，拍攝X線片。兒童患者牙冠缺損過(guò)多時(shí)，注意保持間隙，以利于成人后永久修復(fù)。 |
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| 第三站 牙齦腫痛 解析：牙齦腫痛 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦腫痛出現(xiàn)的部位、范圍、程度和時(shí)間。 2.牙齦有無(wú)出血，自動(dòng)出血還是刺激后出血。牙齦有無(wú)疼痛。 3.是否伴有牙松動(dòng)、牙脫落。 4.牙齒有無(wú)疼痛史，有無(wú)冷熱痛、自發(fā)痛、繼而牙痛消失、再出現(xiàn)牙齦腫痛過(guò)程。 5.是否伴有面部腫脹，腫脹的部位。 6.有無(wú)開口受限。 7.是否有反復(fù)發(fā)作史。 （二）既往史 身體其他部位外傷后有無(wú)出血不易止住現(xiàn)象，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象，有無(wú)勞累。 牙體損失 解析：題目信息不準(zhǔn)，無(wú)法給出解析。 |
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| 第三站： 病史采集：臉頰側(cè)潰瘍 解析：口腔黏膜潰瘍 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.潰瘍是否有周期性發(fā)作特點(diǎn)。 2.潰瘍持續(xù)的時(shí)間。 3.潰瘍的大小、深淺及數(shù)目。 4.潰瘍的好發(fā)部位。 5.潰瘍的疼痛情況。 6.是否有創(chuàng)傷因素，如殘根、殘冠及不良修復(fù)體。 （二）既往史 1.是否有結(jié)核病史。 2.是否有藥物過(guò)敏史。 3.是否有惡性腫瘤史。 （三）全身情況 1.是否有外陰部潰瘍。 2.皮膚病發(fā)病情況。 3.眼病發(fā)病情況。 分析是三叉神經(jīng)痛 解析：三叉神經(jīng)痛 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 本病的主要表現(xiàn)是在三叉神經(jīng)某分支區(qū)域內(nèi)，驟然發(fā)生閃電式的極為劇烈的疼痛。疼痛可自發(fā)，也可由輕微的刺激“扳機(jī)點(diǎn)”所引起。疼痛如電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛，發(fā)作時(shí)患者為了減輕疼痛而作出各種特殊動(dòng)作。發(fā)作多在白天，每次發(fā)作時(shí)間一般持續(xù)數(shù)秒、數(shù)十秒或1～2分鐘后又驟然停止。兩次發(fā)作之間稱間歇期，無(wú)任何疼痛癥狀。只有少數(shù)病例在間歇期面部相應(yīng)部位有輕微鈍痛。疾病的早期一般發(fā)作次數(shù)較少，持續(xù)時(shí)間較短，間歇期較長(zhǎng)，但隨著疾病的發(fā)展發(fā)作愈來(lái)愈頻繁，間歇期亦縮短。 病程可呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，然后有一段自動(dòng)的暫時(shí)緩解期。緩解期可為數(shù)天或幾年，在此期間疼痛緩解甚至消失，以后疼痛復(fù)發(fā)。三叉神經(jīng)痛很少有自愈者。部分病例的發(fā)作期與氣候有關(guān)，一般在春季及冬季容易發(fā)病。 有的患者由于疼痛發(fā)作時(shí)，用力揉搓面部皮膚，可發(fā)生皮膚粗糙、增厚、色素沉著、脫發(fā)、脫眉，有時(shí)甚至引起局部擦傷并繼發(fā)感染。 在有些患者中疼痛牽涉到牙時(shí)，常疑為牙痛而堅(jiān)持要求拔牙，故不少三叉神經(jīng)痛患者都有拔牙史。 2.檢查所見(jiàn) 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者無(wú)論病程長(zhǎng)短，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)，仍保持罹患分支區(qū)域內(nèi)的痛覺(jué)、觸覺(jué)和溫度覺(jué)的感覺(jué)功能和運(yùn)動(dòng)支的咀嚼肌功能。只有在個(gè)別病例中有某個(gè)部位皮膚的敏感性增加。 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛可因病變部位的不同，伴有面部皮膚感覺(jué)減退，角膜反射減退，聽(tīng)力降低等神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。 但在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病例中也有因摩擦局部皮膚增厚、粗糙，或由于做過(guò)封閉、理療或局部敷藥等而造成局部感覺(jué)減退。對(duì)這類患者應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，以便與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛相鑒別。 【診斷】 依據(jù)病史、疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作表現(xiàn)和神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，一般診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛并不困難，但要排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。為了準(zhǔn)確無(wú)誤地判斷疼痛的分支及疼痛涉及的范圍，查找“扳機(jī)點(diǎn)”是具有重要意義的方法。在初步確定疼痛的分支后，用1%～2%的普魯卡因在神經(jīng)孔處行阻滯麻醉，以阻斷相應(yīng)的神經(jīng)干，這屬于診斷性質(zhì)的封閉。 為明確罹患的分支，即查明發(fā)生疼痛癥狀的分支。為了進(jìn)一步明確是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛還是繼發(fā)性者，必須同時(shí)檢查伴隨的其他癥狀和體征，如感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射的改變。 （一）定分支檢查 定分支首先要尋找“扳機(jī)點(diǎn)”。各分支的常見(jiàn)“扳機(jī)點(diǎn)”的部位是： 眼支：眶上孔、上眼瞼、眉、前額及顳部等部位。 上頜支：眶下孔、下眼瞼、鼻唇溝、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角區(qū)、上頜結(jié)節(jié)或腭大孔等部位。 下頜支：頦孔、下唇、口角區(qū)、耳屏部、頰黏膜、頰脂墊尖、舌頜溝等處，并須觀察在開閉口及舌運(yùn)動(dòng)時(shí)有無(wú)疼痛的發(fā)作。 對(duì)上述各分支的常見(jiàn)“扳機(jī)點(diǎn)”按順序進(jìn)行檢查。由于各“扳機(jī)點(diǎn)”痛閾高低不同，檢查時(shí)的刺激強(qiáng)度也應(yīng)由輕至重作適當(dāng)?shù)母淖儭?br /> 1.拂診 以棉簽或示指輕拂可疑之“扳機(jī)點(diǎn)”。 2.觸診 用示指觸摸“扳機(jī)點(diǎn)”。 3.壓診 用較大的壓力進(jìn)行觸診。 4.揉診 對(duì)可能的“扳機(jī)點(diǎn)”用手指進(jìn)行連續(xù)回旋式重揉動(dòng)作，每一回旋需稍作剎那停頓，這種檢查方法往往能使高痛閾的“扳機(jī)點(diǎn)”出現(xiàn)陽(yáng)性體征，多用作眶下孔和頦孔區(qū)的檢查。 （二）三叉神經(jīng)功能檢查 1.感覺(jué)功能 可用探針輕劃（觸覺(jué)）與輕刺（痛覺(jué)）患側(cè)的三叉神經(jīng)各分布區(qū)的皮膚與黏膜，并與健側(cè)相比較。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的檢查結(jié)果兩側(cè)相等。若痛覺(jué)喪失時(shí)，需再作溫度覺(jué)檢查一以試管盛冷熱水試之?？捎脙芍РＡЧ芊质?～10℃的冷水和40～50℃的溫水交替地接觸患者的皮膚，請(qǐng)其報(bào)出“冷”或“熱”。如痛覺(jué)與溫度覺(jué)均喪失而觸覺(jué)存在時(shí)，可能是脊束核損害。 2.角膜反射 請(qǐng)患者向一側(cè)注視，用捻成細(xì)束的棉絮輕觸角膜，由外向內(nèi)，反射作用為雙側(cè)直接和間接的閉眼動(dòng)作。反射中樞在腦橋，輸入纖維為三叉神經(jīng)眼支的鼻睫神經(jīng)，傳出為面神經(jīng)。角膜反射可以受多種病變的影響。如一側(cè)三叉神經(jīng)受損造成角膜麻痹時(shí)，刺激患側(cè)角膜則雙側(cè)均無(wú)反應(yīng)，而在作健側(cè)角膜反射試驗(yàn)時(shí)，仍可引起雙側(cè)反應(yīng)。 3.腭反射 用探針或棉簽輕刺軟腭邊緣，可引起軟腭上提，當(dāng)一側(cè)反射消失，表明該側(cè)上頜神經(jīng)的分支腭后神經(jīng)或蝶腭神經(jīng)的損害。上頜神經(jīng)損害時(shí)，還表現(xiàn)為嗅吸氨氣、醋酸等時(shí)無(wú)灼痛感，以及用細(xì)軟豬鬃刺激鼻腔下部黏膜時(shí)不發(fā)生噴嚏反射。 4.運(yùn)動(dòng)功能 三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支的功能障礙表現(xiàn)為咀嚼肌麻痹，咬緊牙時(shí)咬肌松弛無(wú)力。當(dāng)下頜舌骨肌與二腹肌前腹麻痹，吞咽動(dòng)作時(shí)患側(cè)此兩肌松弛。 凡出現(xiàn)上述神經(jīng)功能性改變者，說(shuō)明神經(jīng)徑路上有損害，常見(jiàn)的為占位性病變，必須進(jìn)一步檢查，以明確診斷。局限性的麻木、感覺(jué)障礙也可能由于維生素B1缺乏、神經(jīng)癥、三叉神經(jīng)炎、注射無(wú)水乙醇或手術(shù)后所引起，根據(jù)病史不難確定。 【鑒別診斷】 應(yīng)注意與下列疾病相鑒別：非典型面痛、牙痛和其他牙源性疾病、鼻竇炎、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病及舌咽神經(jīng)痛。 【治療原則】 三叉神經(jīng)痛如屬繼發(fā)性者，應(yīng)針對(duì)病因治療；如為腫瘤應(yīng)作腫瘤切除。對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可采取以下幾種方法治療。 1.藥物治療 對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛均應(yīng)首先采用藥物治療，如無(wú)效時(shí)再考慮其他方法。首選藥物為卡馬西平（痛痙寧、酰胺咪嗪），其他藥物還有苯妥英鈉、氯硝西泮及山莨菪堿（654-2）等，也可根據(jù)情況配合使用鎮(zhèn)痛劑。 2.半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)。 3.針刺療法。 4.封閉療法。 5.理療。 6.注射療法。 7.手術(shù)療法包括：①病變性骨腔清除術(shù)；②三叉神經(jīng)周圍支切斷撕脫術(shù)，主要適用于下牙槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)。 8.冷凍、激光等方法 近年來(lái)有采用冷凍、激光等方法治療三叉神經(jīng)痛亦均獲一定療效。 對(duì)三叉神經(jīng)痛選擇治療方法時(shí)，應(yīng)本著循序漸進(jìn)的原則。應(yīng)首選對(duì)機(jī)體無(wú)損害性或損害性最小的治療方法。一般應(yīng)先從藥物治療或封閉、理療等開始，如無(wú)效時(shí)再依次選擇半月神經(jīng)節(jié)溫控?zé)崮?、注射療法、神?jīng)撕脫等。只有當(dāng)這些方法均無(wú)效時(shí)才考慮做顱內(nèi)手術(shù)。 |
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| 第三站： 病史采集：牙齦膿包反復(fù)4年； 解析：口腔黏膜及皮膚竇道和瘺管 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.就診時(shí)是否有任何癥狀。 2.瘺管和竇道的出現(xiàn)與牙髓、牙周、黏膜、牙槽和頜面部疾病的關(guān)系。 3.瘺管是否持續(xù)有排出物，排出物的性質(zhì)和量的變化。 4.瘺管是否有暫時(shí)封閉情況，封閉后面部的腫脹和疼痛情況。 （二）既往史 1.牙髓、牙周炎癥或不完善牙髓治療史。 2.急性頜骨骨髓炎發(fā)熱和腫痛等發(fā)病史和不良治療史。 3.頜面部炎癥、外傷及口腔內(nèi)手術(shù)史。 4.頭頸部腫瘤和放療史。 5.甲狀舌管囊腫史。 病例分析：反復(fù)性潰瘍。 解析：一、輕型口瘡 輕型口瘡約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的80%，患者初發(fā)時(shí)多數(shù)為此型。潰瘍好發(fā)于唇、舌、頰、軟腭等非角化黏膜，附著齦及硬腭等角化黏膜很少發(fā)病。潰瘍復(fù)發(fā)的間隙期從半月至數(shù)月不等，有的患者會(huì)出現(xiàn)此起彼伏、遷延不斷的情況。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀潰瘍發(fā)生時(shí)，病損局部疼痛明顯，特別是進(jìn)食刺激性食物疼痛加重。 2.檢查所見(jiàn)輕型口瘡初起時(shí)局部黏膜充血水腫，可見(jiàn)粟粒狀紅點(diǎn)，繼而形成淺表潰瘍，圓形或橢圓形，直徑小于5mm。約7～10天潰瘍愈合，不留瘢痕。輕型口瘡一般為1～5個(gè)，散在分布。 【診斷】 1.潰瘍周期性反復(fù)發(fā)作，有自限性，好發(fā)于黏膜上皮角化較差的區(qū)域。 2.潰瘍多為2～5mm大小，邊緣整齊，潰瘍中心稍凹陷，表面有黃白色假膜覆蓋，周圍充血，疼痛明顯。 3.一般潰瘍7～10天可自愈，愈合后不留瘢痕。 【鑒別診斷】 （一）白塞病 白塞病又稱口、眼、生殖器三聯(lián)癥。本病臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作有自限性的口腔潰瘍；眼可有虹膜睫狀體炎、前房積膿、脈絡(luò)膜炎、結(jié)膜炎、角膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、視神經(jīng)萎縮等病變，眼病由于反復(fù)發(fā)作，可造成視力逐步減退，甚至失明；生殖器病損，男女生殖器官黏膜均可出現(xiàn)潰瘍，但一般間歇期較口腔潰瘍大，也有同時(shí)出現(xiàn)肛門損害的情況；皮膚損害較常見(jiàn)，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑，毛囊炎及針刺反應(yīng)陽(yáng)性；白塞病還可伴有關(guān)節(jié)、心血管、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)等全身癥狀或損害，所以在診斷治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的時(shí)候一定要問(wèn)清病史及時(shí)發(fā)現(xiàn)白塞病患者，并建議患者到相關(guān)科室治療。 （二）創(chuàng)傷性潰瘍 潰瘍的形態(tài)常與慢性機(jī)械損傷因子基本契合，周圍有炎癥性增生反應(yīng)，黏膜發(fā)白。除去創(chuàng)傷因子后，損害可逐漸好轉(zhuǎn)。 【治療原則】 尋找誘因，去除可能的致病因素。以局部治療為主，局部治療主要是消炎、止痛、促潰瘍愈合。 二、口炎型口瘡 口炎型口瘡亦稱皰疹樣復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的10%。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 潰瘍數(shù)目多，散在分布于口腔內(nèi)，唾液增多，疼痛明顯。相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大，有時(shí)伴有頭疼、發(fā)熱等癥狀。 2.檢查所見(jiàn) 潰瘍數(shù)目多可達(dá)十幾個(gè)或幾十個(gè)，散在分布，似“滿天星”。潰瘍多為2～5mm大小，相鄰的潰瘍可融合成片，黏膜廣泛充血發(fā)紅。 【診斷】 1.潰瘍大小同輕型口瘡，但數(shù)目多，可以10～30個(gè)或更多。 2.潰瘍散在分布于口腔內(nèi)，可發(fā)生于角化黏膜，病變不成簇。 3.潰瘍周圍黏膜充血，唾液增多，疼痛明顯。 4.相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大，有時(shí)伴有頭疼、發(fā)熱等癥狀。 【鑒別診斷】 （一）皰疹性齦口炎 多發(fā)生在兒童，潰瘍成簇，可相互融合形成較大的潰瘍，邊緣不整齊，牙齦明顯充血水腫。 （二）手足口病 手足口病是因感染柯薩奇病毒A16、A5、A10和腸道病毒EV71型所引起的皮膚黏膜病。前驅(qū)癥狀有發(fā)熱、困倦與局部淋巴結(jié)腫大；然后在口腔黏膜、手掌、足底出現(xiàn)散在水皰、丘疹與斑疹，數(shù)量不等。斑疹周圍有紅暈，無(wú)明顯壓痛，其中央為小水皰，皮膚的水皰數(shù)日后干燥結(jié)痂。口腔損害廣泛分布于唇、頰、舌、腭等處，初起時(shí)多小水皰，迅速成為潰瘍，經(jīng)5～10日后愈合。根據(jù)國(guó)內(nèi)外資料，與其他腸道病毒引起的手足口病相比，由EV71型病毒感染引起的疾病發(fā)生重癥感染的比例較大，病死率也較高，重癥病例病死率可達(dá)10%～25%，應(yīng)該引起重視。 （三）皰疹性咽峽炎 由柯薩奇病毒A4所引起口腔皰疹損害，臨床表現(xiàn)較似急性皰疹性齦口炎，但前驅(qū)期和全身反應(yīng)都較輕，病損分布只限于口腔后部，如軟腭、懸雍垂、扁桃體處，為叢集成簇的小水皰，不久潰破成潰瘍。損害很少發(fā)于口腔前部，牙齦不受損害，病程大約7天。 【治療原則】 基本原則同輕型口瘡。局部治療仍是消炎、止痛、促潰瘍愈合。全身可以選用中藥和免疫調(diào)節(jié)劑治療。 三、重型口瘡 重型口瘡亦稱復(fù)發(fā)性壞死性黏膜腺周圍炎，簡(jiǎn)稱腺周口瘡。潰瘍大而深，愈合后可形成瘢痕或組織缺損，約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的8%。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 深大，1～2個(gè)，疼痛明顯，進(jìn)食刺激食物疼痛加重。常伴低熱乏力等全身不適癥狀，潰瘍局部區(qū)域的淋巴結(jié)腫痛。愈合后可留瘢痕。發(fā)生于舌腭弓、軟硬腭交界處等口腔后部時(shí)可造成組織缺損，影響言語(yǔ)及吞咽。 2.檢查所見(jiàn) 大而深，似“彈坑”狀，直徑可大于1cm，周圍組織紅腫微隆起，基底微硬，表面有灰黃色假膜覆蓋。其他黏膜處可見(jiàn)潰瘍愈合遺留的瘢痕。 【診斷】 1.患者都有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍史。 2.潰瘍數(shù)目少，多為單發(fā)，1～2個(gè)，可伴有輕型口瘡。 3.潰瘍大于5mm，可達(dá)1～2cm以上，周圍黏膜水腫，邊緣隆起，潰瘍底部壞死，中央凹陷，呈彈坑狀。 4.病損持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)3個(gè)月到半年。 5.疼痛劇烈，有時(shí)伴有相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大。 6.潰瘍波及黏膜下層及腺體，愈合后留有瘢痕。 【鑒別診斷】 （一）創(chuàng)傷性潰瘍 潰瘍的形態(tài)常與慢性機(jī)械損傷因子基本契合，周圍有炎癥性增生反應(yīng)，黏膜發(fā)白。除去創(chuàng)傷因子后，損害可逐漸好轉(zhuǎn)。 （二）癌性潰瘍 潰瘍深大，病變進(jìn)展迅速，基底有細(xì)顆粒狀突起，似菜花狀；基底有硬結(jié)，邊緣部位比結(jié)核損害更硬，相應(yīng)的淋巴結(jié)堅(jiān)硬、粘連。 （三）結(jié)核性潰瘍 患者有結(jié)核病史?？谇恢凶畛Ｒ?jiàn)的是繼發(fā)性結(jié)核損害?？砂l(fā)生于口腔黏膜任何部位，但常見(jiàn)于舌部，為慢性持久性潰瘍。通常潰瘍邊界清楚或呈線形，表現(xiàn)為淺表、微凹陷的潰瘍，其底覆有少許膿性滲出物，除去滲出物后，可見(jiàn)暗紅色的桑葚樣肉芽腫。潰瘍邊緣微隆，呈鼠嚙狀，并向中央卷曲，形成潛掘狀邊緣?；颊咴缙诩从刑弁?，以舌部潰瘍較為明顯。 【治療原則】 基本原則同輕型口瘡。深大的腺周口瘡經(jīng)久不愈，可用醋酸潑尼松龍混懸液在潰瘍基底部注射。全身可以選用中藥和免疫調(diào)節(jié)劑治療。 |
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| 第三站： 病例分析：急性根尖周炎 解析：急性根尖周炎 【臨床表現(xiàn)】 （一）急性根尖周炎的漿液期 急性根尖周炎的漿液期是根尖周炎發(fā)生的初期，臨床過(guò)程很短，此刻根尖周圍的牙槽骨尚無(wú)明顯變化。 1.癥狀 （1）初期患牙根尖部不舒服、發(fā)木、浮出發(fā)脹，咬合時(shí)與對(duì)（牙合）牙有早接觸感，有時(shí)咬緊患牙反而稍感舒服。此時(shí)一般無(wú)自發(fā)痛或只有輕微鈍痛。 （2）隨著病情發(fā)展，患牙浮出和伸長(zhǎng)的感覺(jué)逐漸加重，出現(xiàn)自發(fā)性、持續(xù)性的鈍痛，咬合時(shí)不僅不能緩解癥狀，反而引起較劇烈的疼痛，影響進(jìn)食。 （3）疼痛范圍局限于患牙根部，不引起放散，患者能夠指明患牙。 2.檢查所見(jiàn) （1）患牙可見(jiàn)齲壞、充填體或其他牙體硬組織疾患，或可查到深牙周袋。 （2）牙冠變色。牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)，但乳牙或年輕恒牙對(duì)活力測(cè)試可有反應(yīng)，甚至出現(xiàn)疼痛。 （3）叩痛（+）～（++），捫壓患牙根尖部位出現(xiàn)不適或疼痛。牙齦尚無(wú)明顯異常。 （4）患牙可有Ⅰ°松動(dòng)。 （二）急性根尖周炎的根尖周膿腫期 急性根尖周炎的根尖周膿腫期多是由漿液性炎癥發(fā)展為化膿性變化而來(lái)的，也可由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來(lái)。此時(shí)，膿液只局限于根尖孔附近的牙周膜內(nèi)和牙槽骨骨髓腔中。 1.癥狀 患牙自發(fā)性、劇烈持續(xù)的跳痛，伸長(zhǎng)感加重，咬合時(shí)首先接觸患牙并引起劇痛，患者不敢對(duì)（牙合）。 2.檢查所見(jiàn) （1）患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。 （2）患牙叩痛（++）～（+++），松動(dòng)Ⅱ°～Ⅲ°。 （3）根尖部牙齦潮紅，但尚無(wú)明顯腫脹。捫診感輕微疼痛。 （4）相應(yīng)的下頜下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)可有腫大及壓痛。 （三）急性根尖周炎的骨膜下膿腫期 骨髓腔中的膿液繼續(xù)向根尖周圍更廣泛的區(qū)域蔓延，從組織結(jié)構(gòu)較薄弱之處突破排膿。最常見(jiàn)的途徑是膿液穿過(guò)骨松質(zhì)到達(dá)骨外板，再通過(guò)骨皮質(zhì)上的營(yíng)養(yǎng)孔到達(dá)骨膜下，之后突破骨膜、黏膜或皮膚向外排膿。由于骨膜堅(jiān)韌、致密，不易穿破，膿液在此處積聚時(shí)，造成局部壓力增高，引起極為明顯的局部癥狀，此時(shí)，全身癥狀仍然較輕，若全身癥狀明顯，應(yīng)注意觀察，防止發(fā)展為頜骨骨髓炎和敗血癥等并發(fā)癥。 1.癥狀 （1）患牙持續(xù)性、搏動(dòng)性跳痛更加劇烈，疼痛達(dá)到最高峰。 （2）患牙更覺(jué)浮起、松動(dòng)，輕觸患牙即覺(jué)疼痛難忍。 （3）病程多已3、5天，患者極其痛苦，影響睡眠和進(jìn)食。 （4）可伴有體溫升高，身體乏力等全身癥狀。 2.檢查所見(jiàn) （1）患者痛苦面容，精神疲憊。體溫可有升高，約38℃左右。末梢血象白細(xì)胞增多，計(jì)數(shù)多在1.0萬(wàn)～1.2萬(wàn)/mm3?；佳浪鶎賲^(qū)域的淋巴結(jié)可出現(xiàn)腫大和捫痛。 （2）患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。 （3）患牙叩痛（++）～（+++），松動(dòng)Ⅲ°。 （4）患牙牙齦紅腫，移行溝變平，有明顯的壓痛，捫診深部有波動(dòng)感。 （5）嚴(yán)重者的相應(yīng)頜面部可出現(xiàn)蜂窩織炎，表現(xiàn)為軟組織腫脹、壓痛，面容改變。如上切牙可引起上唇腫脹；上頜前磨牙及磨牙可引起眶下、面部腫脹；下牙可引起頦部、下頜部腫脹；有時(shí)下頜第三磨牙的根尖周化膿性炎癥可出現(xiàn)開口受限，還可能引起口底蜂窩織炎。 （四）急性根尖周炎的黏膜下膿腫期 積聚于骨膜下的膿液產(chǎn)生的壓力終致骨膜破裂，膿液流注于黏膜下或皮膚下，構(gòu)成黏膜下膿腫或皮下膿腫，由于黏膜下組織較疏松，膿液到達(dá)黏膜下時(shí)，壓力已大為減小。最后，膿腫破潰，膿液排出，急性炎癥緩解，轉(zhuǎn)為慢性炎癥。 1.癥狀 （1）自發(fā)性脹痛及咬合痛減輕。 （2）全身癥狀緩解。 2.檢查所見(jiàn) （1）患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。 （2）患牙叩痛（+）～（++），松動(dòng)度Ⅰ°。 （3）根尖區(qū)黏膜的腫脹已局限，呈半球形隆起，捫診時(shí)，波動(dòng)感明顯，膿腫較表淺而易破潰。 上述穿通骨壁突破黏膜的排膿方式是急性根尖周炎典型的自然發(fā)展過(guò)程，也是最常見(jiàn)的排膿方式。因牙槽骨唇、頰側(cè)的骨壁較薄，一般情況下上頜前牙、上頜后牙頰根以及下頜牙的膿液多從骨的唇、頰側(cè)穿出；若患牙的根尖偏向舌（腭）側(cè)，或上頜后牙的腭根，膿液可從舌、腭側(cè)骨板穿出，在固有口腔中排膿。有少數(shù)病例牙根較長(zhǎng)，根尖部的膿液穿通骨壁后繞過(guò)齦頰溝從皮膚排出，形成皮竇，如下頜切牙的根尖周膿腫可形成頦竇，上頜尖牙根尖周膿腫可形成面竇，下頜磨牙的根尖部膿液可形成頰竇。還有極少數(shù)上牙病例可突破上頜竇壁或鼻底黏膜在上頜竇內(nèi)或鼻腔中排膿。 另外，如根尖孔粗大、根管通暢、冠部缺損（如齲洞）呈開放狀態(tài)時(shí)，根尖部的膿液可通過(guò)根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿，這種排膿方式對(duì)根尖周組織的破壞最小。兒童乳牙可見(jiàn)由此途徑排膿，而成人患牙很難同時(shí)具備這三個(gè)條件，因此，在臨床上應(yīng)盡早將髓腔開通進(jìn)行引流，在根尖部膿液尚未廣泛擴(kuò)散到牙槽骨骨松質(zhì)時(shí)，促使其由此通路排放，盡量減輕炎癥對(duì)根尖周圍組織的損傷。還有一種排膿途徑是通過(guò)牙周膜從齦溝或牙周袋排膿，成人患牙經(jīng)此方式排膿多發(fā)生于同時(shí)患有牙周病的情況，通常預(yù)后很差；而乳牙根尖周膿腫時(shí)，因牙周膜組織較疏松，根尖部的膿液可順牙周間隙擴(kuò)散，從齦溝排出，當(dāng)局部的急性炎癥被消除并經(jīng)完善的治療后，遭受損傷的牙周組織仍能愈合并恢復(fù)正常。 對(duì)急性根尖周炎患牙進(jìn)行X線檢查，根尖周組織影像并無(wú)明顯異常表現(xiàn)，但根管或髓室內(nèi)也可呈現(xiàn)出做過(guò)牙髓治療的強(qiáng)阻射影。 【診斷】 1.主要依據(jù)患牙所表現(xiàn)出來(lái)的臨床癥狀及體征，由疼痛及紅腫的程度來(lái)分辨患牙所處的炎癥階段。 （1）患牙典型的脹痛、咬合痛的癥狀。 （2）對(duì)叩診和捫診的反應(yīng)。 （3）根尖部牙齦的表現(xiàn)。 （4）結(jié)合患者的年齡分析牙髓活力測(cè)驗(yàn)的反應(yīng)。 （5）患牙深及牙髓的牙體疾病及所具有的牙髓病史、外傷史以及不完善的牙髓治療史均可作為參考。 2.急性根尖周炎的4個(gè)階段是一個(gè)移行過(guò)渡、連續(xù)發(fā)展的過(guò)程，不能截然分開，在臨床上只能相對(duì)地識(shí)別上述各階段。根據(jù)癥狀及檢查所見(jiàn)做出各階段的診斷是很重要的，因?yàn)楦麟A段都有其相應(yīng)有效的應(yīng)急處理措施。在根尖周膿腫階段，其持續(xù)性的跳動(dòng)可與漿液期鑒別；骨膜下膿腫時(shí)，疼痛極為劇烈，根尖部紅腫明顯，捫診有深波動(dòng)感，叩診能引起最劇烈的疼痛，且可以伴有全身癥狀；發(fā)展到黏膜下膿腫時(shí)，則疼痛有所減輕，腫脹明顯而局限，波動(dòng)感表淺（表6-1）。 表6-1 急性根尖周炎各期的臨床表現(xiàn)
【鑒別診斷】 （一）急性牙周膿腫 牙周膿腫多發(fā)生在牙周炎的晚期，一般為急性過(guò)程。在臨床上表現(xiàn)為患牙的唇（頰）側(cè)或舌（腭）側(cè)牙齦出現(xiàn)橢圓形或半球狀的膿腫突起，腫脹部位的牙齦紅腫光亮，捫診有波動(dòng)感?；佳揽捎胁珓?dòng)性疼痛、浮起、松動(dòng)、咬合痛等癥狀和體征。重要的是，患牙除具有急性膿腫的表現(xiàn)外，還有牙周袋存在、袋口溢膿、牙槽骨吸收和牙松動(dòng)等牙周炎的表現(xiàn)。鑒別的思路可從病史和檢查結(jié)果來(lái)獲得（表6-2）：急性根尖周膿腫的患牙多有較長(zhǎng)時(shí)間的牙體病損（如齲洞）和（或）曾有過(guò)牙痛史、牙髓治療史；急性牙周膿腫患牙的病史則為長(zhǎng)期牙周炎史。從臨床檢查的角度來(lái)看，可以循著牙體一牙髓一牙周組織的順序進(jìn)行檢查比較，著重注意牙體硬組織的完整性，牙髓的活力，有無(wú)深牙周袋，膿腫的位置及與牙周袋的關(guān)系，X線片所顯示的牙槽骨破壞情況和區(qū)域?qū)τ诿鞔_診斷有很大幫助。 表6-2 急性根尖周膿腫與急性牙周膿腫的鑒別要點(diǎn)
口腔頜面部間隙感染是指發(fā)生在口腔、頜骨周圍、顏面及頸上部的肌肉、筋膜或皮下組織中的彌散性急性化膿性炎癥，又稱蜂窩織炎。根尖周炎和冠周炎等牙源性感染是其主要病因。臨床表現(xiàn)局部黏膜的紅腫比急性根尖周炎的范圍更大，且皮膚也出現(xiàn)紅腫熱痛，還可出現(xiàn)開口受限、吞咽困難等功能障礙；全身反應(yīng)輕重不等，輕者無(wú)明顯全身癥狀，重者有發(fā)熱、畏寒、頭痛、全身不適，甚至可伴發(fā)敗血癥、中毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥；血象中白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞比例增多。上頜前牙和前磨牙可引起眶下間隙感染，下頜前牙可引起頦下間隙感染，上、下頜磨牙可引起頰間隙、嚼肌間隙、顳間隙及顳下間隙感染，下頜后牙還可引起翼頜間隙、頜下間隙、舌下間隙的感染。 （三）急性中央性頜骨骨髓炎 急性中央性頜骨骨髓炎是頜骨骨膜、骨髓腔和骨髓的化膿性炎癥，感染途徑主要為根尖周炎和智牙冠周炎等牙源性感染，主要的發(fā)生部位是下頜骨體，也可彌散至下頜升支。起病急，全身中毒癥狀非常明顯，高熱可達(dá)39～40℃，血象中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高并可出現(xiàn)核左移；局部的表現(xiàn)比急性根尖周炎更廣泛，除頜面部腫脹，皮溫高，頜骨疼痛等典型的炎癥表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)下唇麻木、多數(shù)牙松動(dòng)、牙周溢膿、張口困難等癥狀和體征，嚴(yán)重者可并發(fā)敗血癥或顱內(nèi)感染。 【治療原則】 1.開髓，清除根管內(nèi)容物，疏通根管，引流根尖炎癥滲出物。 2.評(píng)估患牙的可保留性，根據(jù)診斷和下一步的治療方案做不同的處置： （1）如患牙可保留，在開通根管并初步清創(chuàng)后，最好不要外敞于口腔中。根據(jù)急性根尖周炎的臨床發(fā)展階段進(jìn)行相應(yīng)的處置： 1）漿液期患牙可于髓腔封抑菌、抗炎消毒藥。 2）根尖周膿腫期患牙可在髓腔封藥的同時(shí)進(jìn)行根尖部環(huán)鉆術(shù)引流，無(wú)條件者可短暫開放引流。 3）骨膜下膿腫期和黏膜下膿腫期患牙在髓腔封藥的同時(shí)需做膿腫切開引流。待急性癥狀緩解后，予以根管治療。 （2）如患牙不能保留，則開放髓腔，待急性癥狀緩解后予以拔除。 3.適當(dāng)調(diào)（牙合），全身應(yīng)用消炎止痛藥物。抗生素以廣譜抗生素和針對(duì)厭氧菌的抗生素為首選，還可應(yīng)用非甾體類消炎止痛劑緩解癥狀并給予必要的全身支持療法。 病史采集：牙齦出血 解析：牙齦出血 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.牙齦出血的部位和時(shí)間。 2.牙齦是自動(dòng)出血還是刺激后出血，有無(wú)自限性，出血能否止住，止血的方法。 3.牙齦出血量。 4.牙齦有無(wú)疼痛。 5.牙齦腫脹情況。 6.牙齦乳頭有無(wú)瘤樣物形成。 7.是否伴有牙松動(dòng)、牙脫落。 8.近來(lái)是否緊張、勞累，是否熬夜。 （二）既往史 以前有無(wú)牙齦出血史，身體其他部位外傷后有無(wú)出血不易止住現(xiàn)象，有無(wú)白血病等血液病史，有無(wú)口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 患者是否妊娠，是否是月經(jīng)期、產(chǎn)褥期、更年期等。有無(wú)高血壓，是否服用阿司匹林等抗凝血藥物。近來(lái)有無(wú)發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象。 |
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| 第三站：阿佛他潰瘍骨折 解析：一、輕型口瘡 輕型口瘡約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的80%，患者初發(fā)時(shí)多數(shù)為此型。潰瘍好發(fā)于唇、舌、頰、軟腭等非角化黏膜，附著齦及硬腭等角化黏膜很少發(fā)病。潰瘍復(fù)發(fā)的間隙期從半月至數(shù)月不等，有的患者會(huì)出現(xiàn)此起彼伏、遷延不斷的情況。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀潰瘍發(fā)生時(shí)，病損局部疼痛明顯，特別是進(jìn)食刺激性食物疼痛加重。 2.檢查所見(jiàn)輕型口瘡初起時(shí)局部黏膜充血水腫，可見(jiàn)粟粒狀紅點(diǎn)，繼而形成淺表潰瘍，圓形或橢圓形，直徑小于5mm。約7～10天潰瘍愈合，不留瘢痕。輕型口瘡一般為1～5個(gè)，散在分布。 【診斷】 1.潰瘍周期性反復(fù)發(fā)作，有自限性，好發(fā)于黏膜上皮角化較差的區(qū)域。 2.潰瘍多為2～5mm大小，邊緣整齊，潰瘍中心稍凹陷，表面有黃白色假膜覆蓋，周圍充血，疼痛明顯。 3.一般潰瘍7～10天可自愈，愈合后不留瘢痕。 【鑒別診斷】 （一）白塞病 白塞病又稱口、眼、生殖器三聯(lián)癥。本病臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作有自限性的口腔潰瘍；眼可有虹膜睫狀體炎、前房積膿、脈絡(luò)膜炎、結(jié)膜炎、角膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、視神經(jīng)萎縮等病變，眼病由于反復(fù)發(fā)作，可造成視力逐步減退，甚至失明；生殖器病損，男女生殖器官黏膜均可出現(xiàn)潰瘍，但一般間歇期較口腔潰瘍大，也有同時(shí)出現(xiàn)肛門損害的情況；皮膚損害較常見(jiàn)，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑，毛囊炎及針刺反應(yīng)陽(yáng)性；白塞病還可伴有關(guān)節(jié)、心血管、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)等全身癥狀或損害，所以在診斷治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的時(shí)候一定要問(wèn)清病史及時(shí)發(fā)現(xiàn)白塞病患者，并建議患者到相關(guān)科室治療。 （二）創(chuàng)傷性潰瘍 潰瘍的形態(tài)常與慢性機(jī)械損傷因子基本契合，周圍有炎癥性增生反應(yīng)，黏膜發(fā)白。除去創(chuàng)傷因子后，損害可逐漸好轉(zhuǎn)。 【治療原則】 尋找誘因，去除可能的致病因素。以局部治療為主，局部治療主要是消炎、止痛、促潰瘍愈合。 二、口炎型口瘡 口炎型口瘡亦稱皰疹樣復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的10%。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 潰瘍數(shù)目多，散在分布于口腔內(nèi)，唾液增多，疼痛明顯。相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大，有時(shí)伴有頭疼、發(fā)熱等癥狀。 2.檢查所見(jiàn) 潰瘍數(shù)目多可達(dá)十幾個(gè)或幾十個(gè)，散在分布，似“滿天星”。潰瘍多為2～5mm大小，相鄰的潰瘍可融合成片，黏膜廣泛充血發(fā)紅。 【診斷】 1.潰瘍大小同輕型口瘡，但數(shù)目多，可以10～30個(gè)或更多。 2.潰瘍散在分布于口腔內(nèi)，可發(fā)生于角化黏膜，病變不成簇。 3.潰瘍周圍黏膜充血，唾液增多，疼痛明顯。 4.相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大，有時(shí)伴有頭疼、發(fā)熱等癥狀。 【鑒別診斷】 （一）皰疹性齦口炎 多發(fā)生在兒童，潰瘍成簇，可相互融合形成較大的潰瘍，邊緣不整齊，牙齦明顯充血水腫。 （二）手足口病 手足口病是因感染柯薩奇病毒A16、A5、A10和腸道病毒EV71型所引起的皮膚黏膜病。前驅(qū)癥狀有發(fā)熱、困倦與局部淋巴結(jié)腫大；然后在口腔黏膜、手掌、足底出現(xiàn)散在水皰、丘疹與斑疹，數(shù)量不等。斑疹周圍有紅暈，無(wú)明顯壓痛，其中央為小水皰，皮膚的水皰數(shù)日后干燥結(jié)痂?？谇粨p害廣泛分布于唇、頰、舌、腭等處，初起時(shí)多小水皰，迅速成為潰瘍，經(jīng)5～10日后愈合。根據(jù)國(guó)內(nèi)外資料，與其他腸道病毒引起的手足口病相比，由EV71型病毒感染引起的疾病發(fā)生重癥感染的比例較大，病死率也較高，重癥病例病死率可達(dá)10%～25%，應(yīng)該引起重視。 （三）皰疹性咽峽炎 由柯薩奇病毒A4所引起口腔皰疹損害，臨床表現(xiàn)較似急性皰疹性齦口炎，但前驅(qū)期和全身反應(yīng)都較輕，病損分布只限于口腔后部，如軟腭、懸雍垂、扁桃體處，為叢集成簇的小水皰，不久潰破成潰瘍。損害很少發(fā)于口腔前部，牙齦不受損害，病程大約7天。 【治療原則】 基本原則同輕型口瘡。局部治療仍是消炎、止痛、促潰瘍愈合。全身可以選用中藥和免疫調(diào)節(jié)劑治療。 三、重型口瘡 重型口瘡亦稱復(fù)發(fā)性壞死性黏膜腺周圍炎，簡(jiǎn)稱腺周口瘡。潰瘍大而深，愈合后可形成瘢痕或組織缺損，約占復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的8%。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 深大，1～2個(gè)，疼痛明顯，進(jìn)食刺激食物疼痛加重。常伴低熱乏力等全身不適癥狀，潰瘍局部區(qū)域的淋巴結(jié)腫痛。愈合后可留瘢痕。發(fā)生于舌腭弓、軟硬腭交界處等口腔后部時(shí)可造成組織缺損，影響言語(yǔ)及吞咽。 2.檢查所見(jiàn) 大而深，似“彈坑”狀，直徑可大于1cm，周圍組織紅腫微隆起，基底微硬，表面有灰黃色假膜覆蓋。其他黏膜處可見(jiàn)潰瘍愈合遺留的瘢痕。 【診斷】 1.患者都有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍史。 2.潰瘍數(shù)目少，多為單發(fā)，1～2個(gè)，可伴有輕型口瘡。 3.潰瘍大于5mm，可達(dá)1～2cm以上，周圍黏膜水腫，邊緣隆起，潰瘍底部壞死，中央凹陷，呈彈坑狀。 4.病損持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)3個(gè)月到半年。 5.疼痛劇烈，有時(shí)伴有相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大。 6.潰瘍波及黏膜下層及腺體，愈合后留有瘢痕。 【鑒別診斷】 （一）創(chuàng)傷性潰瘍 潰瘍的形態(tài)常與慢性機(jī)械損傷因子基本契合，周圍有炎癥性增生反應(yīng)，黏膜發(fā)白。除去創(chuàng)傷因子后，損害可逐漸好轉(zhuǎn)。 （二）癌性潰瘍 潰瘍深大，病變進(jìn)展迅速，基底有細(xì)顆粒狀突起，似菜花狀；基底有硬結(jié)，邊緣部位比結(jié)核損害更硬，相應(yīng)的淋巴結(jié)堅(jiān)硬、粘連。 （三）結(jié)核性潰瘍 患者有結(jié)核病史?？谇恢凶畛Ｒ?jiàn)的是繼發(fā)性結(jié)核損害?？砂l(fā)生于口腔黏膜任何部位，但常見(jiàn)于舌部，為慢性持久性潰瘍。通常潰瘍邊界清楚或呈線形，表現(xiàn)為淺表、微凹陷的潰瘍，其底覆有少許膿性滲出物，除去滲出物后，可見(jiàn)暗紅色的桑葚樣肉芽腫。潰瘍邊緣微隆，呈鼠嚙狀，并向中央卷曲，形成潛掘狀邊緣?；颊咴缙诩从刑弁?，以舌部潰瘍較為明顯。 【治療原則】 基本原則同輕型口瘡。深大的腺周口瘡經(jīng)久不愈，可用醋酸潑尼松龍混懸液在潰瘍基底部注射。全身可以選用中藥和免疫調(diào)節(jié)劑治療。 |
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| 第三站：頜面?zhèn)?，全冠修?fù)后咬合痛。 解析：頜面部創(chuàng)傷：清創(chuàng)縫合，骨折部位進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定 全冠修復(fù)后咬合痛，去除不良修復(fù)體后重新修復(fù)。 |
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第三站：病史采集：女，下唇潰瘍?nèi)臁?br /> 解析：口腔黏膜潰瘍 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史 1.潰瘍是否有周期性發(fā)作特點(diǎn)。 2.潰瘍持續(xù)的時(shí)間。 3.潰瘍的大小、深淺及數(shù)目。 4.潰瘍的好發(fā)部位。 5.潰瘍的疼痛情況。 6.是否有創(chuàng)傷因素，如殘根、殘冠及不良修復(fù)體。 （二）既往史 1.是否有結(jié)核病史。 2.是否有藥物過(guò)敏史。 3.是否有惡性腫瘤史。 （三）全身情況 1.是否有外陰部潰瘍。 2.皮膚病發(fā)病情況。 3.眼病發(fā)病情況。 |
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| 第三站：病史采集拔牙后開口受限5天。 解析：開口受限 詢問(wèn)病史要點(diǎn) （一）現(xiàn)病史及相關(guān)內(nèi)容 1.開口受限的性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間：詢問(wèn)患者開口受限的程度，是突然發(fā)生的還是漸進(jìn)性加重，?開口受限程度有無(wú)變化。 2.是否伴有疼痛及疼痛部位。 3.面部是否有腫脹或膨隆，腫脹是否有消長(zhǎng)史。 4.關(guān)節(jié)彈響和雜音。 5.有無(wú)外傷。 6.口腔和頜面部皮膚是否有瘺孔。 7.面型有無(wú)異常。 （二）既往病史 口腔頜面部外傷史、口腔頜面部感染史、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病史、中耳炎史、頭頸部放療史以及口腔治療史或拔牙史。 （三）全身健康狀況 有無(wú)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎史等系統(tǒng)性關(guān)節(jié)炎史、癔癥史等。 病例分析刷牙出血10年！ 解析：慢性齦炎 牙齦的炎癥主要位于游離齦和齦乳頭，是牙齦病中最常見(jiàn)的疾病，又稱慢性齦緣炎、單純性齦炎、邊緣性齦炎。青少年好發(fā)，及時(shí)治療預(yù)后良好，易復(fù)發(fā)。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 刷牙或咬硬物時(shí)牙齦出血，但一般無(wú)自發(fā)性出血。有的患者可感到牙齦局部發(fā)癢、發(fā)脹。 2.檢查所見(jiàn) （1）色澤改變：由于牙齦組織內(nèi)血管增生、充血導(dǎo)致游離齦和齦乳頭呈鮮紅或暗紅色，嚴(yán)重時(shí)炎癥充血范圍可波及附著齦。 （2）形態(tài)改變：由于水腫的牙齦冠向和頰舌向腫脹，齦緣變厚，不再緊貼牙面。齦乳頭圓鈍肥大。附著齦水腫時(shí)，點(diǎn)彩消失，表面光滑發(fā)亮。 （3）質(zhì)地變化：由于結(jié)締組織水腫和膠原的破壞，牙齦質(zhì)地松軟，缺乏彈性。 （4）探診出血。 【診斷】 1.齦緣處牙面有菌斑、牙石等刺激物。 2.牙齦色、形、質(zhì)改變，探診出血。 3.無(wú)附著喪失和牙槽骨吸收。 【鑒別診斷】 1.慢性牙周炎 尤其要與早期牙周炎相鑒別。牙周炎在臨床可探到或看到釉牙骨質(zhì)界，既有附著喪失，并有牙周袋形成。X線片上有牙槽骨吸收，早期在（牙合）翼片上可發(fā)現(xiàn)早期的牙槽嵴頂吸收。 2.血液病引起的牙齦出血 多見(jiàn)自發(fā)性出血。應(yīng)通過(guò)病史和血液學(xué)檢查與血液系統(tǒng)疾病相鑒別。 3.壞死性潰瘍性齦炎 自發(fā)性出血，常伴牙齦的自發(fā)性疼痛、腐敗性口臭，嚴(yán)重者可能伴低熱。齦乳頭和齦緣壞死是其特征性損害。 4.HIV相關(guān)性齦炎 臨床可見(jiàn)游離齦緣呈明顯的線狀紅色充血帶，稱作牙齦線形紅斑。去除局部炎癥后，牙齦的充血仍不消退。血清學(xué)檢測(cè)有助于確診。 【治療原則】 1.去除病因（潔治，口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，控制菌斑）。 2.防止復(fù)發(fā)。 |
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直播時(shí)間：1月6日-1月28日
直播主題：2021年報(bào)名指導(dǎo)/復(fù)習(xí)備考
直播老師：湯以恒、張鈺琪、鴻儒、端木靈、俞慶東
京公網(wǎng)安備11010802020153號(hào)
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