中醫(yī)診斷學(xué)總結(jié)之五

中醫(yī)診斷學(xué)總結(jié)之五顏之推敲整理

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本文根據(jù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)員更上《中診精要》濃縮而成。

問(wèn)診含義與方法

1含義問(wèn)診是醫(yī)生通過(guò)對(duì)病人或陪診者進(jìn)行有目的、有步驟地詢(xún)問(wèn)，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過(guò)、現(xiàn)在癥狀和其它與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。

2方法。

1）確定主訴，圍繞主訴進(jìn)行有目的、有步驟的詢(xún)問(wèn)。

2）邊問(wèn)邊辨，問(wèn)辨結(jié)合。

3）遵循整體觀念，不僅要掌握病變局部的情況，也要注重整體病情變化及其它相關(guān)資料。

二、問(wèn)診的內(nèi)容

1一般情況：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚否、民族、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址等。

臨床意義：

1）便于與病人或家屬進(jìn)行聯(lián)系和隨訪。

2）可使醫(yī)生獲得與疾病有關(guān)的資料，為某些地方病、職業(yè)病、傳染病、婦科病、男性病、兒科病及老年病的診斷治療提供一定依據(jù)。 2主訴：即病人就診時(shí)陳述的最感痛苦的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間。

臨床意義：主訴往往是疾病的主要矛盾所在，可為初步估計(jì)疾病的范疇、類(lèi)別、病勢(shì)的輕重緩急等提供重要線索。

3注意事項(xiàng)：

（1）主訴是病人最痛苦的癥狀或體征，就診時(shí)往往最先敘述，但只能確定為一兩個(gè)癥狀，不能超過(guò)三個(gè)。

（2）要將主訴所述癥狀或體征的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、治療經(jīng)過(guò)等詢(xún)問(wèn)清楚，不能籠統(tǒng)、含糊。

（3）不能把病名列為主訴。

4現(xiàn)病史：指圍繞主訴從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展演變過(guò)程以及診療的經(jīng)過(guò)和病人現(xiàn)在的癥狀表現(xiàn)。

5發(fā)病惰況：包括發(fā)病時(shí)間的新久，發(fā)病原因或誘因，最初的癥狀及其性質(zhì)、部位，當(dāng)時(shí)曾作何處理等。

6病變過(guò)程：指從發(fā)病后至就診時(shí)病情變化的主要情況。一般按發(fā)病時(shí)間先后順序進(jìn)行詢(xún)問(wèn)。

7診治經(jīng)過(guò)：指此次就診前曾作過(guò)的診斷和治療情況。

8現(xiàn)在癥狀：指患者就診時(shí)所感覺(jué)到的痛苦與不適，以及與疾病相關(guān)的全身情況。

9既往史：又稱(chēng)過(guò)去病史，指病人患病以前的身體健康狀況以及過(guò)去曾患其它疾病的情況。

10個(gè)人生活史：

生活經(jīng)歷：主要詢(xún)問(wèn)病人的出生地、居住地及經(jīng)歷地等，以排除某些地方病和傳染病。

飲食起居：了解飲食嗜好，生活起居等情況，對(duì)分析判斷病因病性有一定意義。

精神情志：了解病人的性格特征，當(dāng)前精神情志狀況及其與疾病的關(guān)系等，既有助于疾病的診斷，又可提示醫(yī)生對(duì)因精神情志刺激所導(dǎo)致的疾病，在藥物治療的同時(shí)，輔以思想開(kāi)導(dǎo)等心理療法。

14婚姻生育：詢(xún)問(wèn)成年男女患者是否結(jié)婚，結(jié)婚年齡及生育情況等，對(duì)診斷婦科病和男性病有重要意義。

15家族史：指詢(xún)問(wèn)與病人長(zhǎng)期生活相處的父母、兄弟姐妹、愛(ài)人、子女及接觸密切的人等的健康和患病情況。必要時(shí)注意詢(xún)問(wèn)直系親屬的死亡原因及時(shí)間。幫助診斷某些遺傳性和傳染性疾病。

三、問(wèn)現(xiàn)在癥

內(nèi)容包括詢(xún)問(wèn)主癥的特征、伴隨癥狀、以及全身其他情況等。

1問(wèn)寒熱：是指詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)怕冷或發(fā)熱的感覺(jué)、是否同時(shí)出現(xiàn)、出現(xiàn)的時(shí)間、持續(xù)的長(zhǎng)短、輕重及其伴隨癥狀等。可辨別病邪性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)盛衰。

惡寒發(fā)熱：指病人自覺(jué)惡寒，同時(shí)伴有體溫升高。主外感表證。

惡寒重發(fā)熱輕：即患者感覺(jué)惡寒明顯，并有輕微發(fā)熱，主風(fēng) 寒表證。

發(fā)熱重惡寒輕：即患者感覺(jué)發(fā)熱較重，同時(shí)又感輕微怕冷，主風(fēng)熱表證。

發(fā)熱輕而惡風(fēng)：即患者感覺(jué)有輕微發(fā)熱，并有遇風(fēng)覺(jué)冷，避之可緩，較惡寒輕，稱(chēng)為惡風(fēng)。屬傷風(fēng)表證。

但寒不熱：指病人只感怕冷而不覺(jué)發(fā)熱的癥狀。

新病惡寒：凡病人自覺(jué)怕冷，加衣被或近火取暖不緩解者，主外感表證或表里俱寒證。

久病畏寒：病人身寒怕冷，加衣復(fù)被，或近火取暖可以緩解者，主里虛寒證。

但熱不寒：指病人但感發(fā)熱惡熱而不覺(jué)寒冷者。主里熱證。

發(fā)熱：指病人自覺(jué)全身或某一局部發(fā)熱，有體溫升高或體溫正常者。

壯熱：即病人身發(fā)高熱（體溫 39°C以上）持續(xù)不退，不惡寒反惡熱者。主里實(shí)熱證或氣虛發(fā)熱。

潮熱：即按時(shí)發(fā)熱；或按時(shí)熱甚，如潮汐之有定時(shí)。分日哺潮熱；與午后及夜間潮熱等。

微熱：即輕度發(fā)熱。其熱勢(shì)較低，一般不超過(guò) 38°C，或僅自覺(jué)發(fā)熱而體溫正常者，稱(chēng)為微熱。多見(jiàn)陰虛內(nèi)熱、氣虛清陽(yáng)被郁而長(zhǎng)期微熱，甚或高熱不退；情志不舒，氣郁化火而時(shí)有微熱，稱(chēng)為郁熱。

寒熱往來(lái)：指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，故又稱(chēng)往來(lái)寒熱。主半表半里證。惡寒發(fā)熱交替出現(xiàn)，發(fā)無(wú)定時(shí)，伴見(jiàn)口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿(mǎn)、不欲飲食、脈弦等，屬少陽(yáng)病。寒戰(zhàn)與高熱交替發(fā)作，發(fā)有定時(shí)，每日發(fā)作一次，或二、三日發(fā)作一次，并兼頭痛劇烈、口渴、多汗等癥，屬瘧疾病。寒戰(zhàn)：惡寒嚴(yán)重，且伴有身體戰(zhàn)栗者，稱(chēng)為寒戰(zhàn)。

2．問(wèn)汗

詢(xún)問(wèn)了解病人汗出的異常情況，如有無(wú)汗出、出汗的時(shí)間、多少、部位及其主要兼癥等，可診察病邪的性質(zhì)及人體陰陽(yáng)盛衰。

1）有汗無(wú)汗

表證有汗：多屬太陽(yáng)中風(fēng)表虛證或表熱證。

表證無(wú)汗：多屬傷寒表實(shí)證。

里證有汗：需根據(jù)出汗的時(shí)間、部位、汗量多少及伴隨癥狀等情況辨別病證的寒熱虛實(shí)。內(nèi)容見(jiàn)“特殊汗出”。

里證無(wú)汗：指里證病人當(dāng)汗出時(shí)而不出汗，多屬久病、虛證。

2）特殊汗出

自汗：時(shí)時(shí)汗出，汗出不止，動(dòng)則更甚者，稱(chēng)為自汗。伴神疲乏力、畏寒肢冷等癥，多屬于氣虛、陽(yáng)虛證。

盜汗：睡后汗出，醒則汗止，稱(chēng)為盜汗。伴潮熱、顴紅、舌紅少津脈細(xì)數(shù)等癥，多屬于陰虛內(nèi)熱證。氣陰兩虛，常自汗、盜汗并見(jiàn)。

大汗：指出汗量多，津液大泄。屬里實(shí)熱證或亡陰或亡陽(yáng)。

戰(zhàn)汗：指病勢(shì)沉重之時(shí)，先見(jiàn)全身戰(zhàn)栗抖動(dòng)，表情痛苦，幾經(jīng)掙扎而后汗出者。是邪正劇烈相爭(zhēng)的表現(xiàn)，為疾病展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。若汗出熱退，脈靜身涼，是邪去正復(fù)、疾病好轉(zhuǎn)；若汗出而身熱不減，甚或煩躁不安，脈來(lái)疾急者，為邪盛正衰、疾病惡化。

3）局部汗出

頭汗：指病人僅見(jiàn)頭部或頭項(xiàng)部汗出較多者，又稱(chēng)但頭汗出。多系上焦熱盛或中焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)所致。若頭額冷汗不止，面色蒼白，四肢厥冷，脈微欲絕者，為亡陽(yáng)證。頭汗出見(jiàn)于進(jìn)食辛辣、熱湯、飲酒之時(shí)，屬生理現(xiàn)象。

半身汗出：指身體一半出汗，另一半無(wú)汗，或左側(cè)，或右側(cè)，或上半身，或下半身。見(jiàn)于中風(fēng)病、痿證及截癱病人。

手足汗：多與脾胃功能密切相關(guān)。汗出而微者，一般為生理現(xiàn)象。

心胸汗：指心胸部容易汗出或汗出過(guò)多。多見(jiàn)于各種心虛證。汗出粘衣，色黃如黃柏汁者，謂之黃汗，多因風(fēng)濕熱邪交蒸之故。

3．問(wèn)疼痛

詢(xún)問(wèn)疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、喜惡等，可辨別疾病的虛實(shí)寒熱。病機(jī)：因?qū)嵵峦矗皻忾]阻， “ 不通則痛 ” ；因虛致痛，正氣不足， “ 不榮而痛 ” 。

1）問(wèn)疼痛的部位

（1）頭痛：指整個(gè)頭部或頭的前后、兩側(cè)及頂部疼痛。頭痛連項(xiàng)者，病屬太陽(yáng)經(jīng)；兩側(cè)頭痛者，病屬少陽(yáng)經(jīng)；前額連眉棱骨痛者，屬陽(yáng)明經(jīng)；巔頂痛者，屬厥陰經(jīng)；頭痛連齒者屬少陰經(jīng)等。

（2）胸痛：指胸部正中或偏側(cè)疼痛。胸前 “ 虛里 ” 部位作痛，或痛徹臂內(nèi)，病位多在心；胸膺部位作痛，病位多在肺。

（3）脅痛：指脅的一側(cè)或兩側(cè)疼痛。多與肝膽病變密切相關(guān)。

（4）胃脘痛：脘，指上腹部劍突下，是胃所在部位，故稱(chēng)“胃脘”。胃脘痛是胃病的特征。

（5）腹痛：?jiǎn)柛雇闯Ｅc按診密切配合，查明疼痛的確切部位，判斷病變所屬臟腑。大腹（橫膈以下，肚臍以上）：包括胃脘部、左上腹和右上腹，統(tǒng)屬脾胃與肝膽；小腹（臍以下至恥骨毛際以上）：屬腎、膀胱、大小腸、胞宮；少腹（小腹兩側(cè)）：是足厥陰肝經(jīng)過(guò)之處。

（6）背痛：背部中央為脊骨，脊內(nèi)有髓，督脈行于脊里，脊背兩側(cè) 為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)所過(guò)之處，兩肩背部又有手三陽(yáng)經(jīng)分布。脊痛不可俯仰者，多因督脈損傷所致；背痛連及項(xiàng)部，常因風(fēng)寒之邪客于太陽(yáng)經(jīng)輸而致；肩背作痛，多為風(fēng)濕阻滯，經(jīng)氣不利所引起。

（7）腰痛：指腰脊正中，或腰部?jī)蓚?cè)疼痛。臨床結(jié)合按診，詢(xún)問(wèn)病人腰部?jī)蓚?cè)有無(wú)叩擊痛，作為腎病診斷的重要指征。

（8）四肢痛：指四肢部位疼痛，痛在肌肉、關(guān)節(jié)，或經(jīng)絡(luò)、筋脈等。關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，多見(jiàn)于痹證。四肢肌肉作痛，多因脾胃虛損所致。若獨(dú)見(jiàn)足跟或脛膝酸痛者，多屬腎虛。

（9）周身疼痛：指頭身、腰背、四肢等部均覺(jué)疼痛者。新病周身疼痛，多屬實(shí)證，以感受風(fēng)寒濕邪居多；久病臥床不起而周身作痛，多屬虛證。 2）問(wèn)疼痛的性質(zhì)

（1）脹痛：指疼痛且有脹的感覺(jué)。主氣滯。

（2）刺痛：指疼痛如針刺之狀。主瘀血。

（3）走竄痛：指痛處游走不定，或走竄攻痛。肢體關(guān)節(jié)疼痛而游走不定的，稱(chēng)為游走痛，多見(jiàn)于風(fēng)濕痹證。胸脅脘腹疼痛而走竄不定的，稱(chēng)為竄痛，多屬臟腑氣機(jī)阻滯。

（4）固定痛：指痛處固定不移。胸脅院腹等處固定作痛，多屬血瘀。肢體關(guān)節(jié)疼痛固定不移，多為寒濕痹證。

（5）冷痛：指疼痛有冷感，遇寒加重，得溫痛減。主寒證。

（6）灼痛：指疼痛有灼熱感，遇熱痛甚，遇冷痛緩。主熱證。

（7）絞痛：指疼痛劇烈如刀絞。主實(shí)證。多因有形實(shí)邪阻閉氣機(jī)，或寒邪凝滯氣機(jī)所致。

（8）隱痛：指疼痛不甚劇烈，尚可忍耐，但綿綿不休者。主虛證。

（9）重痛：指疼痛而有沉重感。主濕證?；蚋侮?yáng)上亢，氣血上壅所致。

（10）酸痛：指疼痛而有酸軟感。為濕邪致病。腰膝酸痛，多屬腎虛。

（11）掣痛：指疼痛而抽掣牽扯其它部位。亦稱(chēng)為引痛、徹痛。多因經(jīng)脈失養(yǎng)或阻滯不通所致，多與心肝病變有關(guān)。

（12）空痛：指疼痛而有空虛感。多因氣血精髓虧虛，組織器官失其榮養(yǎng)所致。頭腦空痛，多屬腎虛；小腹空痛，多屬血虛。

問(wèn)疼痛，還應(yīng)結(jié)合起病的急緩，病程的新久，疼痛的時(shí)間、程度等進(jìn)行辨證。一般新病疼痛，痛勢(shì)較劇，持續(xù)不止，痛而拒按者，多屬實(shí)證；久病疼痛，痛勢(shì)較輕，時(shí)痛時(shí)止，痛而喜按者，多屬虛證。

4．問(wèn)頭身胸腹不適

自覺(jué)腹部脹滿(mǎn)痞塞不舒，如物支撐一種癥狀。

1）頭暈：指患者自覺(jué)頭腦有暈旋之感，輕者閉目則止，重者感覺(jué)自身或景物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，不能張目，甚則暈倒。

2）胸悶：指胸部有痞塞滿(mǎn)悶之感，亦稱(chēng)胸痞。多與心、肺病證有關(guān)。

3）心悸：指患者經(jīng)常自覺(jué)心慌、心跳、悸動(dòng)不安，甚至不能自主的癥狀。多是心神或心臟病變的反映。心悸由受驚而致，或心悸易驚，恐懼不安者，稱(chēng)為“驚悸”。心跳劇烈，上至心胸，下至臍腹者，稱(chēng)為“怔仲”。驚悸、怔忡均屬心悸的范疇。

4）脅脹：指脅的一側(cè)或兩側(cè)有脹滿(mǎn)不舒的感覺(jué)。多見(jiàn)于肝膽病變。

5）脘痞：指患者自覺(jué)胃脘部脹悶不舒，或稱(chēng)脘脹。多屬脾胃病變。

6）腹脹：指患者多見(jiàn)于脾、胃、腸、肝膽等病變。若腹脹如鼓，皮色蒼黃，腹壁青筋暴盛者，稱(chēng)臌脹。

7）身重：指身體有沉重酸困的感覺(jué)。多與痰飲水濕停聚有關(guān)。常見(jiàn)于肺、脾、腎三臟病變。

8）麻木：指患者肌膚感覺(jué)減退，甚至消失，亦稱(chēng)不仁。多因氣血虧虛，或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或濕痰瘀血阻絡(luò)所致。

5．問(wèn)耳目

1）問(wèn)耳

（1）耳鳴：指患者自覺(jué)耳內(nèi)鳴響，如聞蟬鳴，或如潮聲，妨礙聽(tīng)覺(jué)。突發(fā)耳鳴，聲大如雷，或如潮聲，以手按壓鳴聲不減者，多屬實(shí)證。多因肝膽火盛，上擾清竅所致。漸覺(jué)耳鳴，聲音細(xì)小，如聞蟬鳴，以手按壓鳴聲減輕或暫止者，多屬虛證。常因肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，或由腎虛精虧。

（2）耳聾：指患者有不同程度的聽(tīng)力減退，甚至聽(tīng)覺(jué)喪失。新病耳暴聾者，多屬實(shí)證。久病耳漸聾者，多屬虛證。年老耳漸聾者，多是精衰氣虛之故，屬生理現(xiàn)象。

重聽(tīng)：指聽(tīng)力減退，聽(tīng)音不清，聲音重復(fù)。日久漸致重聽(tīng)，虛證居多。常因腎之精氣虛衰，耳竅失榮所致。多見(jiàn)于年老體衰的患者。耳驟發(fā)重聽(tīng)，實(shí)證居多。常因痰濁上蒙，或風(fēng)邪上襲耳竅所致。

2）問(wèn)目

目癢：指眼瞼、眥內(nèi)或目珠有癢感，輕者揉拭則止，重者極癢難忍。多屬實(shí)證。如兩目癢如蟲(chóng)行，畏光流淚，并有灼熱之感，是肝經(jīng)風(fēng)火上擾。若兩目微癢而勢(shì)緩者，多屬血虛，目失濡養(yǎng)。

目痛：指單目或雙目疼痛。臨**實(shí)證較多。目痛難忍，兼面紅目赤，口苦，煩躁易怒者，為肝火上炎；目赤腫痛，羞明眵多者，為風(fēng)熱上攻。目微赤微痛，時(shí)痛時(shí)止，并感干澀者，多由陰虛火旺所致。

目眩：指視物旋轉(zhuǎn)動(dòng)蕩，如在舟車(chē)之上，或眼前如有蚊蠅飛動(dòng) 之感，亦稱(chēng)眼花。

目昏：指視物昏暗不明，模糊不清者。

雀盲：指白晝視力正常，每至黃昏視物不清，如雀之盲者。

歧視：指視一物成二物而不清者?；蚍Q(chēng)視歧。以上三者均為視力減退的病變，其病因、病機(jī)基本相同，多由肝腎虧虛，精血不足，目失充養(yǎng)而致。常見(jiàn)于久病或年老、體弱之人。

6．問(wèn)睡眠

失眠：又稱(chēng)不寐。指患者經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡而不酣時(shí)易驚醒，甚至徹夜不眠的癥候，且常并見(jiàn)多夢(mèng)。是陽(yáng)盛陰虛，陽(yáng)不入陰，神不守舍的病理表現(xiàn)。

機(jī)理：

（1）營(yíng)血虧虛，心神失養(yǎng)，或阻虛火旺，內(nèi)擾心神。

（2）邪氣干擾，如痰熱上擾心神或食滯內(nèi)停等。

常見(jiàn)證型：

心脾兩虛：睡后易醒，兼心悸健忘、納少便溏、乏力倦怠、舌淡脈虛；

心腎不交：難以入睡，兼心煩多夢(mèng)、腰膝酸軟、潮熱盜汗、舌紅少津脈細(xì)數(shù)；

膽郁痰擾：失眠而時(shí)時(shí)驚醒，惡夢(mèng)紛紜，兼見(jiàn)眩暈胸悶、膽怯心煩、口苦惡心、舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)；食滯胃脘：胃脘脹痛、夜臥不安，兼見(jiàn)脘悶噯氣、吞酸嘔惡、舌苔厚膩。

嗜睡：指患者不論晝夜，睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡，亦稱(chēng)多寐。

機(jī)理：痰濕內(nèi)盛，陽(yáng)虛陰盛。

常見(jiàn)證型：

心腎陽(yáng)虛：精神極度疲憊，欲睡而未睡，似睡而非睡者。

痰濕困脾：困倦嗜睡，伴有頭目昏沉，胸悶院痞，肢體困重者。

脾胃氣虛：飯后嗜睡，兼有神疲倦怠，食少納呆者。大病之后，精神疲乏而嗜睡，是正氣未復(fù)的表現(xiàn)。

熱入心包，熱性病出現(xiàn)高熱昏睡者；或痰瘀蒙蔽心神，中風(fēng)病人見(jiàn)昏睡而有鼾聲、痰鳴者，不屬嗜睡范疇，應(yīng)屬昏迷之類(lèi)。

7．問(wèn)飲食口味

口渴與飲水

1）口不渴飲：指患者口不渴，不欲飲，提示津液末傷，多見(jiàn)于寒證、濕證?；驘o(wú)明顯燥熱變化的病證。

2）口渴多飲：指病人口渴明顯，飲水量多。提示津液損傷，多見(jiàn)燥證、熱證。

口干微渴，兼發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咽喉腫痛者，多見(jiàn)于外感溫熱病初期。

大渴喜冷飲，兼有面赤，汗出，脈洪數(shù)者，多屬里熱熾盛，津液大傷，多見(jiàn)于陽(yáng)明經(jīng)證。

口渴多飲，小便量多，多食易饑，體漸消瘦者，為消渴病。

3）渴不多飲：指病人雖有口干或口渴的感覺(jué)，但飲水不多或不欲飲水。提示營(yíng)陰耗損或津液輸布障礙。見(jiàn) 于陰虛、濕熱、痰飲、瘀血等病證。

渴喜熱飲，飲水不多，為痰飲內(nèi)停，或陽(yáng)氣虛弱，水不上承。

口渴而不多飲，兼身熱不揚(yáng)，頭身困重，脘悶，苔黃膩者，屬濕熱證?；驕夭I(yíng)分證，因邪熱蒸騰營(yíng)陰上承。

先渴飲而作嘔，或飲后即吐，多為飲停于胃的 “ 水逆 ” 證。

先見(jiàn)嘔吐而后渴欲飲水者，是津液耗傷，飲水自救之征。口干，但欲漱水而不欲咽，兼舌有紫色瘀斑者，為內(nèi)有瘀血。

食欲與食量

（1）食欲減退：不欲食：指不想進(jìn)食，或食之無(wú)味，食量減少，又稱(chēng)食欲不振。

納少：指進(jìn)食量減少，常由不欲食所致。

納呆：指無(wú)饑餓感，可食可不食，甚則惡食。

厭食：厭惡食物，或惡聞食味，稱(chēng)為厭食，或稱(chēng)惡食。新病食欲減退，是正氣抗邪的保護(hù)性反應(yīng)。久病食欲減退，兼神疲倦怠，面色萎黃，舌淡脈虛者，屬脾胃虛弱。食少納呆，伴頭身困重，脘悶腹脹，舌苔厚膩者，屬濕邪困脾。厭食兼噯氣酸腐，脘腹脹滿(mǎn)，多屬食滯胃脘。厭食油膩之物，兼胸悶嘔惡，脘腹脹滿(mǎn)者，多屬脾胃濕熱。厭食油膩厚味，伴脅肋脹痛灼熱，身熱不揚(yáng)者，多為肝膽濕熱。妊娠早期有厭食反應(yīng)，一般屬生理現(xiàn)象。但嚴(yán)重者嘔不能食，為妊娠惡阻。

2）消谷善饑：指食欲過(guò)于旺盛，食后不久即感饑餓，進(jìn)食量多，亦稱(chēng)多食易饑。乃胃火熾盛，腐熟太過(guò)所致。消谷善饑，形體反見(jiàn)消瘦者，多見(jiàn)于消渴病。多食易饑，兼大便溏泄者，屬胃強(qiáng)脾弱。

3）饑不欲食：指患者雖有饑餓感，但不欲食，或進(jìn)食不多。多因胃陰不足，虛火內(nèi)擾所致。

4）偏嗜食物：即病人偏嗜某種食物或異物。嗜食生米、泥土等異物，常見(jiàn)于小兒，多屬蟲(chóng)積。婦女妊娠期間，偏嗜酸辣等食物，屬早孕反應(yīng)，一般不屬病態(tài)。偏嗜肥甘，易生痰濕；偏食生冷，易傷脾胃；過(guò)食辛辣，易病燥熱等。

詢(xún)問(wèn)疾病過(guò)程中食欲食量的變化，可了解疾病的輕重預(yù)后。食欲恢復(fù)，食量漸增，是胃氣漸復(fù)，疾病向愈之兆；食欲逐漸減退，食量漸減，是脾胃功能衰弱的表現(xiàn)，提示病情加重；久病或重病患者，一般食少無(wú)味，甚至不能食，如突然欲食或暴食，稱(chēng)為 “ 除中 ” ，是脾胃之氣將絕的征象，屬病危。

口味：指口中有異常的味覺(jué)或氣味。

口淡乏味：指口中無(wú)味，舌上味覺(jué)減退。為脾胃氣虛，或?qū)俸C。

口甜：自覺(jué)口中有甜味?？谥刑鸲衬伈凰?，舌苔黃膩者為濕熱蘊(yùn)脾；口甜但舌苔薄凈，口中誕沫稀薄者為脾虛。

口苦：自覺(jué)口中有苦味。見(jiàn)于心火、胃熱、肝膽火旺、膽氣上逆等。

口中泛酸：自覺(jué)口中有酸味，或聞之有酸腐氣味。為食滯胃脘或肝氣犯胃。

口咸：自覺(jué)口中有咸味。多與腎虛及寒水上泛有關(guān)。

口澀：口有澀味如食生柿子的感覺(jué)。每多與舌燥同時(shí)出現(xiàn)。為燥熱傷津，或臟腑陽(yáng)熱偏盛，氣火上逆所致。

口粘膩：口中粘膩不爽，常伴舌苔厚膩，多屬濕濁停滯或痰飲食積。如粘膩而甜，多為脾胃濕熱，粘膩而苦，多屬肝膽濕熱。

口舌麻木而感覺(jué)減退者，多為肝陽(yáng)化風(fēng)或某些藥物過(guò)量。口腔疼痛，多為胃火上炎，或陰虛火旺。

8．問(wèn)二便

1）問(wèn)大便

健康人一般每日大便一次或隔日一次，成形不燥，干濕適中，排便通暢，多呈黃色，便內(nèi)無(wú)膿血、粘液及未消化的食物等。

（1）便次異常：

便秘：指大便秘結(jié)不通，排出困難，便次減少，或排便時(shí)間延長(zhǎng)，欲便而艱澀不暢者，亦稱(chēng)大便難。因熱結(jié)腸道，或津液虧少，或陰血不足，腸燥失潤(rùn)，傳導(dǎo)失常；或氣虛傳送無(wú)力，或陽(yáng)虛寒凝，腸道氣機(jī)滯塞而致。又稱(chēng)冷秘。

泄瀉：指便次增多，便質(zhì)稀軟不成型，甚至便稀如水樣者。多因內(nèi)傷飲食、感受外邪、機(jī)體陽(yáng)氣不足、情志失調(diào)等，致脾失健運(yùn)，水濕直趨于下，大腸傳導(dǎo)失常而致。大便溏泄，兼納少腹脹、大腹隱痛者，屬脾胃氣虛；嘔惡酸腐，脘悶腹痛，瀉下穢臭，瀉后痛減者，屬傷食；瀉下黃糜，腹痛，肛門(mén)灼熱者，多屬大腸濕熱；黎明前腹痛作泄，泄后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟者，稱(chēng)為 “ 五更泄 ” ，多屬命門(mén)火衰，脾寒失運(yùn)。

（2）便質(zhì)異常：

完谷不化：即大便中含有較多未消化的食物。多見(jiàn)于脾胃虛寒或腎陽(yáng)虛衰所致的泄瀉。

溏結(jié)不調(diào)：即大便時(shí)干時(shí)稀。多因肝郁脾虛，肝脾不調(diào)而致。若大便先干后稀，多屬脾胃虛弱。膿血便：大便中夾有膿血粘液，多見(jiàn)于痢疾。

便血：若先便后血，便血紫暗，則為遠(yuǎn)血；先血后便，便血鮮紅，則為近血。

（3）排便感異常：

肛門(mén)灼熱：指排便時(shí)肛門(mén)有灼熱感。見(jiàn)于熱瀉或濕熱痢。

里急后重：指腹痛窘迫，時(shí)時(shí)欲便，肛門(mén)重墜，便出不爽。多因濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯所致，為痢疾的主癥之一。排便不爽：即排便不通暢，有滯澀難盡之感。腹痛，瀉下黃糜，粘滯不爽，為大腸濕熱；腹痛腹瀉而排出不爽，兼腹脹矢氣者，為肝郁乘脾；便泄不爽，夾有未消化食物，酸腐臭穢難聞，瀉后腹痛減輕者，為傷食。

滑瀉失禁：指大便不能控制，滑出不禁，甚則便出而不知，又稱(chēng)滑瀉。多因脾腎虛衰、肛門(mén)失約所致。

肛門(mén)氣墜：即肛門(mén)有下墜之感，甚則脫肚，常于勞累或排便后加重，多屬脾虛中氣下陷。

2）問(wèn)小便

健康成人在一般情況下，日間排尿3～5次，夜間0～1次，每晝夜總尿量約1000～1800毫升。尿次和尿量受飲水、溫度、出汗、年齡等因素的影響。

（1）尿量異常：尿量增多：指尿次尿量明顯超過(guò)正常量次。小便清長(zhǎng)量多，畏寒喜暖者，屬虛寒證。若口渴、多飲、多食，而且多尿、消瘦，屬消渴病。

尿量減少：指尿次尿量皆明顯少于正常量次。尿赤量少，多屬實(shí)熱證。尿少浮腫，為水腫病。

（2）尿次異常：尿頻：即排尿次數(shù)增多，時(shí)欲小便。新病小便頻數(shù)，短赤而急迫，為下焦?jié)駸幔?小便頻數(shù)，量多色清，夜間尤甚，為腎陽(yáng)不足，腎氣不固，膀胱失約。 癃閉：小便不暢，點(diǎn)滴而出為癃，小便不通，點(diǎn)滴不出為閉，統(tǒng)稱(chēng)為癃閉。因腎陽(yáng)不足，氣化無(wú)力，開(kāi)合失司所致者，多屬虛證；因濕熱下注，或有瘀血、結(jié)石阻塞而成者，多屬實(shí)證。

（3）排尿感異常：

小便澀痛：即小便排出不暢而痛，或伴急迫、灼熱等感覺(jué)，多因濕熱下注所致，見(jiàn)于淋證余瀝不盡：指小便后點(diǎn)滴不盡，又稱(chēng)尿后余瀝。多因腎氣不固，開(kāi)合失司所致，常見(jiàn)于老年或久病體衰患者。

小便失禁：小便不能隨意控制而自遺，稱(chēng)為小便失禁。多屬腎氣不固，或下焦虛寒，膀胱失約。

遺尿：是指睡眠中小便自行排出，俗稱(chēng)尿床。多屬腎氣不足，膀胱失約。若神昏而小便自遺，屬于危重證候。

9．問(wèn)婦女

1）問(wèn)月經(jīng)

月經(jīng)是指規(guī)律性、周期性的子宮出血。一般每月一次，信而有期，又稱(chēng)月訊、月水或月信。健康女子，一般到十四歲左右月經(jīng)便開(kāi)始來(lái)潮，稱(chēng)為初潮。到四十九歲左右，月經(jīng)便停止，稱(chēng)為絕經(jīng)問(wèn)月經(jīng)應(yīng)注意了解月經(jīng)的周期，行經(jīng)的天數(shù)（經(jīng)期），月經(jīng)的量、色、質(zhì)以及有無(wú)閉經(jīng)或行經(jīng)腹痛等伴隨癥狀。必要時(shí)可詢(xún)問(wèn)末次月經(jīng)日期，以及初潮或絕經(jīng)年齡。正常月經(jīng)周期約28天左右，行經(jīng)期一般3～5天。經(jīng)期排出的血量一般為50～100ml，月經(jīng)的顏色正紅。經(jīng)質(zhì)不稀不稠，不夾雜血塊。

月經(jīng)先期：指月經(jīng)周期提前八、九天以上，連續(xù)發(fā)生兩次以上者，亦稱(chēng)月經(jīng)超前。多因氣虛、血熱所致。

月經(jīng)后期：指月經(jīng)周期錯(cuò)后八、九天以上，連續(xù)發(fā)生兩次以上者，亦稱(chēng)經(jīng)遲。因血虛、宮寒、氣滯、血瘀而致。

經(jīng)期錯(cuò)亂：月經(jīng)或前或后，差錯(cuò)在八、九天以上，連續(xù)發(fā)生三次以上者，稱(chēng)經(jīng)期錯(cuò)亂，亦稱(chēng)月經(jīng)先后不定期或月經(jīng)衍期。多因肝郁氣滯、脾腎虛損、瘀血阻滯，血海蓄溢失常所致。

月經(jīng)過(guò)多：指月經(jīng)量較以往明顯增多，周期基本正常者。多因血熱、氣虛、血瘀等引起。

崩漏：不在行經(jīng)期間，陰道內(nèi)大量出血，或持續(xù)下血，淋漓不止者，稱(chēng)為崩漏。一般來(lái)勢(shì)急，出血量多的稱(chēng)崩，或稱(chēng)崩中；來(lái)勢(shì)緩，出血量少，持續(xù)不止者稱(chēng)漏，或稱(chēng)漏下。統(tǒng)稱(chēng)為崩漏。多因血熱、氣虛、血瘀所致。

月經(jīng)過(guò)少：指月經(jīng)周期基本正常，經(jīng)量明顯減少，甚或點(diǎn)滴即凈者。因血虛、精虧所致者，多屬虛；因寒凝、血瘀或痰濕阻滯而引起者，多屬實(shí)。

閉經(jīng)：女子至 18歲仍未除潮，或曾行經(jīng)而又中斷達(dá)三個(gè)月以上而又未受孕者，稱(chēng)為閉經(jīng)。因氣虛血虧，血?？仗撍抡撸瑢偬撟C；因氣滯血瘀，或寒凝痰阻，胞脈不通而致者為實(shí)證。經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常：若經(jīng)色淡紅質(zhì)稀，為血虛不榮；經(jīng)色深紅質(zhì)稠，乃血熱內(nèi)熾；經(jīng)色紫暗，夾有血塊，兼小腹冷痛，屬寒凝血瘀。

痛經(jīng)：指正值經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛難忍者，亦稱(chēng)經(jīng)行腹痛。

2）問(wèn)帶下

帶下是指婦女陰道內(nèi)的一種少量、無(wú)色、無(wú)臭的分泌物，具有潤(rùn)澤陰道的作用。帶下過(guò)多，淋漓不斷，或有色、質(zhì)的改變，或有臭味，均為病理性帶下。問(wèn)帶下，應(yīng)注意量的多少，色質(zhì)、氣味及伴隨癥狀等。

（1）白帶：指帶下色白量多，質(zhì)稀如涕，淋漓不絕，無(wú)臭味者。多屬寒濕下注。

（2）黃帶：指帶下色黃量多，質(zhì)稠臭穢者。多屬濕熱下注所致。

（3）赤白帶：即白帶中混有血液，赤白雜見(jiàn)，多屬肝經(jīng)郁熱，或濕熱下注。

（4）若絕經(jīng)后又見(jiàn)雜色帶下，氣味臭穢者，應(yīng)警惕患有癌癥的可能。

10．問(wèn)小兒

小兒的生理特點(diǎn)：臟腑嬌嫩，生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速。

病理特點(diǎn)：發(fā)病較快，變化較多，易虛易實(shí)。

1）問(wèn)出生前后情況

新生兒（出生后至 1個(gè)月）的疾病多與先天因素或分娩情況有關(guān)，應(yīng)著重詢(xún)問(wèn)妊娠期及產(chǎn)育期母親的營(yíng)養(yǎng)健康狀況，有何疾病，曾服何藥，分娩時(shí)是否難產(chǎn)、早產(chǎn)等，以了解小兒的先天情況。

嬰幼兒（ 1個(gè)月至3周歲）發(fā)育較快，應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)喂養(yǎng)方法及坐、爬、立、走、出牙、學(xué)語(yǔ)的遲早情況，從而了解小兒后天營(yíng)養(yǎng)狀況和生長(zhǎng)發(fā)育是否符合規(guī)律。

2）預(yù)防接種、傳染病史

3）易使小兒致病的原因易外感；易傷食；易受驚嚇。

一怎樣潮熱

日哺潮熱：特點(diǎn)是熱勢(shì)較高，申時(shí)即日哺（下午3～5時(shí)）之時(shí)更甚。主陽(yáng)明腑實(shí)證。故又稱(chēng)為陽(yáng)明潮熱。

濕溫潮熱：特點(diǎn)是病人午后發(fā)熱明顯，并有身熱不揚(yáng)（肌膚初捫之不覺(jué) 很熱，但捫之稍久即感灼手），屬濕溫病。

陰虛潮熱：特點(diǎn)是午后或夜間低熱，并有五心煩熱，骨蒸潮熱等，屬陰虛內(nèi)熱。溫病熱入營(yíng)分，灼傷營(yíng)陰，見(jiàn)身熱夜甚，但熱勢(shì)較高。

二、怎樣辨大汗虛實(shí)

大汗兼發(fā)熱面赤、口渴喜飲、溺赤便秘、舌紅苔黃燥、脈洪數(shù)者，屬里實(shí)熱證。若危重病人出現(xiàn)大汗不止，每可導(dǎo)致亡陰或亡陽(yáng)，稱(chēng)為絕汗或脫汗。如重病之人汗出如油，熱而粘手，并見(jiàn)高熱煩渴，脈細(xì)數(shù)疾者，為亡陰。若危重病人大汗淋漓，汗稀而涼，肢厥脈微者，屬亡陽(yáng)。

三、怎樣辨頭暈

頭暈而脹，伴煩躁易怒，面赤耳鳴，口苦咽干，舌紅，脈弦數(shù)者，多為肝膽火旺，氣火上逆；

頭暈脹痛，耳鳴烘熱，腰膝酸軟，舌紅少苔．脈弦細(xì)，每因惱怒而加劇者，多為肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢；

頭暈面白，神疲體倦，心悸失眠，舌淡，脈細(xì)，每因勞累而加重者，多為心脾兩虛，氣血不足；

頭暈且重，如物裹纏，胸悶嘔惡，舌苔白膩者，多為痰濕內(nèi)阻，清陽(yáng)不升；

頭腦暈沉，記憶減退，腰酸遺精者，多為腎精虧虛，腦海失充；若外傷后頭暈刺痛者，多屬瘀血阻滯，脈絡(luò)不通。

問(wèn)診的方法與注意事項(xiàng)。

1問(wèn)診的主要內(nèi)容

1）一般情況：姓名、性別、年齡、、婚否、職業(yè)、工作單位、住址等。

2）主訴：病人就診時(shí)最感痛苦的癥狀或體征及其持續(xù)的時(shí)間。

3）現(xiàn)病史：起病情況、演變過(guò)程、診治經(jīng)過(guò)、現(xiàn)在癥狀。

4）既往史：病人患病以前的身體健康狀況及過(guò)去曾患其它疾病的情況。