一期

用普通手術(shù)刀（鋼制品）手術(shù)后的創(chuàng)口，在其兩緣的縫隙間首先出現(xiàn)炎性反應(yīng)。充以血液和含有纖維蛋白原的滲出液，并迅速凝集成塊。同時，在組織內(nèi)出現(xiàn)白細胞和巨噬細胞浸潤，并侵入凝血塊將死亡的細胞、可能存在的細菌及無活力的組織吞噬消化，以后即進入組織修復階段，此時，主要靠組織細胞和成纖維細胞等滲入血凝塊，組織細胞可分化為成纖維細胞，成纖維細胞具有合成膠原的功能。在結(jié)締組織的間質(zhì)內(nèi)，形成膠原纖維，借以連接兩側(cè)創(chuàng)緣。同時，增生的毛細血管也長入凝血塊內(nèi)，以供應(yīng)所需營養(yǎng)。一般這種結(jié)締組織的成熟視不同部位和張力大小，6～10天可達到臨床創(chuàng)口的初期愈合。創(chuàng)口愈合后，愈合部位形成瘢痕，瘢痕由結(jié)締組織和上皮組成。結(jié)締組織內(nèi)的纖維細胞和毛細血管逐漸減少，并為致密的膠原纖維束所替代，上皮僅有薄的基底膜和上皮細胞，而無真皮結(jié)構(gòu)及皮膚附件。 縫合的創(chuàng)口，一般在7～10天內(nèi)全部愈合者，稱為初期或一期愈合。未經(jīng)縫合的創(chuàng)口，其愈合往往經(jīng)過肉芽組織增生，再為周圍上皮爬行覆蓋的過程，在臨**稱之為二期或延期愈合（拔牙創(chuàng)口的愈合即屬此類），這種創(chuàng)口愈合后結(jié)締組織多，在軟組織部位，形成明顯的瘢痕。

一期愈合創(chuàng)口是指組織缺損少，縫合后創(chuàng)面對合嚴密，無感染的，并能按期愈合的創(chuàng)口。一般5-7天膠原纖維形成即可以拆線，2-3周可完全愈合。一期愈合創(chuàng)口是根據(jù)創(chuàng)口愈合情況對創(chuàng)口的分類。

縫合的創(chuàng)口，一般在7～10天內(nèi)全部愈合者，稱為初期或一期愈合。未經(jīng)縫合的創(chuàng)口，其愈合往往經(jīng)過肉芽組織增生，再為周圍上皮爬行覆蓋的過程，在臨**稱之為二期或延期愈合（拔牙創(chuàng)口的愈合即屬此類），這種創(chuàng)口愈合后結(jié)締組織多，在軟組織部位，形成明顯的瘢痕。

1.無菌創(chuàng)口 無菌創(chuàng)口系指未經(jīng)細菌侵入的創(chuàng)口，多見于外科無菌切口，早期灼傷和某些化學性損傷已經(jīng)及時處理者，也可以是無菌創(chuàng)口?？谇活M面外科的無菌創(chuàng)口主要是面頸部手術(shù)創(chuàng)口。

四種常見心包炎的鑒別:

	結(jié)核性	化膿性	非特異性	風濕性
起病	緩慢	急驟	急驟	隨風濕活動而起
原發(fā)病變	多有心外結(jié)核病灶	敗血癥或體內(nèi)化膿灶	多先有上呼吸道感染	常伴有心肌炎或瓣膜病體征
全身反應(yīng)	常有低熱、無力、盜汗等癥狀	高熱、有明顯毒血癥表現(xiàn)	有低熱或高熱	輕或中度不規(guī)則發(fā)熱
胸痛	常無	常有	劇烈咳嗽或胸痛	常有
體征	心包摩擦音少見，可有急性或慢性心包填塞征	易出現(xiàn)心包摩擦音，可有急性心包填塞征	易有心包摩擦音少見心包填塞	易有心包摩擦音少見心包填塞征
血化驗	血沉快	白細胞總數(shù)和中性粒細胞明顯增高	血象正常 血沉可增快	血沉增快抗?增高
心包液檢查	常有大量血性滲出液較少為草黃色，濃縮或培養(yǎng)可查到抗酸桿菌	膿性，涂片或培養(yǎng)可查到致病菌	小量或中量，黃色或血色	常為小量、黃色
病程及預(yù)后	抗癆藥物療效好，易形成縮窄性心包炎	及時治療，預(yù)后好，治療不及時，易致縮窄性心包炎	預(yù)后良好，大者2周自愈，少數(shù)復發(fā)	病程隨風濕活動而異

結(jié)核性心包炎

通常由縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、肺胸膜結(jié)核直接蔓延而來。臨床特點是發(fā)病較緩慢，毒血癥癥狀較輕，滲出液多為大量，且多為血性，病程經(jīng)過較長，最后常發(fā)展為慢性縮窄性心包炎。臨床診斷主要根據(jù)是：①長期不規(guī)則發(fā)熱、軟弱、疲乏、盜汗、體重減輕，發(fā)熱雖然較高，但患者往往無嚴重的中毒面容；②有心包外結(jié)核的存在，最常見者為肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎與淋巴結(jié)結(jié)核；③心包滲出液為中等或大量，可達1000ml或更多，呈漿液纖維蛋白性或血性，雖經(jīng)多次抽液，仍有重行積聚的傾向；④心包滲出液培養(yǎng)或動物接種可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，陽性率為 25％－50％；⑤抗結(jié)核治療后良好，易形成慢性縮窄性 心包炎。

二、病毒性，心包炎

病毒性心包炎近年有增多的趨勢，甚至有人稱“病毒性心包炎為目前心包炎中的首位”。多有以下特點作為診斷線索：①有病毒感染的病史，在病毒感染后l－3周內(nèi)產(chǎn)生心包積液；②可與病毒性心肌炎及（或）心內(nèi)膜炎同時發(fā)生；③心包積液量不太多，可為一過性的，但可以再發(fā)。一般無明顯心包填塞癥狀，積液可為血性；④輕者可毫無癥狀，也可有心前區(qū)隱痛，重者心前區(qū)劇痛，類似心絞痛或心肌梗死；⑤病程較短，一般為6～7周可自行痊愈；○6根據(jù)血清與心包積液的補體結(jié)合試驗效價增高，可作診斷?？滤_奇病毒可從患者糞便與鼻咽部分泌物中分離出，也有助于此病的診斷；○7預(yù)后良好，很少形成縮窄性心包炎。

三、化膿性心包炎

化膿性心包炎是病情經(jīng)過急重，預(yù)后較差的心包疾病，只有早期診斷與積極治療二方有治愈的希望。致病菌大多為金黃色葡萄球菌，其次為大腸桿菌、肺炎雙球菌、鏈球菌等?；?span style="color:#cc0033">性心包炎常繼發(fā)于下述情況之一所致：①胸腔內(nèi)化膿性感染，如肺炎、膿胸、縱隔膿腫，胸骨、肋骨或脊柱的骨髓炎等直接蔓延至心包；②血源性（敗血癥）播散至心包；③心包穿人性損傷污染；④腋下膿腫或肝膿腫、蔓延或穿過隔肌引起心包化膿感染。但也有不少未查出原發(fā)病灶。心包滲液為膿性或膿血性，常能找到化膿性細菌一心包積液培養(yǎng)在病原學診斷上有重要意義。

2.污染創(chuàng)口 污染創(chuàng)口系指雖有細菌侵入，但尚未引起化膿性炎癥的創(chuàng)口。在與口鼻腔相通或口腔內(nèi)手術(shù)的創(chuàng)口，是在非無菌條件下進行的，故也屬此類。

3.感染創(chuàng)口 凡細菌已經(jīng)侵入、繁殖并引起急性炎癥、壞死、化膿的創(chuàng)口和在此情況下進行手術(shù)的創(chuàng)口均為感染創(chuàng)口。

4.一期愈合創(chuàng)口：組織損傷小，創(chuàng)緣整齊，無感染，傷口愈合快，呈線性瘢痕愈合。見于組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無感染、

經(jīng)粘合或縫合后創(chuàng)面對合嚴密的傷口。

拿一塊大的膠布，長約20cm，寬約6-8cm,從中段的兩側(cè)、每側(cè)剪兩個小口，深約1-2cm,且兩側(cè)均對稱，然后

反折到可粘的那一面即可！

通俗一點，這樣好懂，就是把膠布中間剪四個口，兩邊各兩個都向里折，就變成蝴蝶形狀的了。用法：適用于縫合的傷口拆線后又裂開的那種，將傷口對齊到一起，用蝶形膠布貼好就可以了，一定要將傷口對和好并拉緊膠布效果才會好。蝶形膠布跟普通的膠布相比主要是中間部分不粘，主要是用在氣管造瘺口的封閉上，膠布的兩端是粘的，用來拉攏造瘺口兩邊的組織使造瘺口對合，而中間部分不會粘在傷口上，現(xiàn)在不多用了。

主宣發(fā)與肅降

①肺主宣發(fā)，即是指肺氣具有向上、向外、升宣、發(fā)散的生理功能。

這種功能，主要體現(xiàn)在以下三個方面：

一是通過肺的宣發(fā)，排出體內(nèi)的濁氣——呼濁。

二是將脾所轉(zhuǎn)輸的津液和水谷精微布散周身，外達于皮毛。

三是宣發(fā)衛(wèi)氣，調(diào)節(jié)腠理之開合，將代謝后的津液化為汗液，排出體外。

②肺主肅降，指肺具有排出肺內(nèi)各種異物，使呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，從而保持肺臟清虛之性的功能。

這種功能，主要體現(xiàn)在以下三個方面：

一是吸入自然界之清氣，并將吸入之清氣與谷氣相融合而成的宗氣向下布散至臍下，以資元氣。

二是將脾傳輸至肺的津液及部分水谷精微向下向內(nèi)布散與其他臟腑以濡潤之；將臟腑代謝后產(chǎn)生的濁液下輸于腎或膀胱，稱為尿液生成之源。

三是保持呼吸道內(nèi)的通暢，肅清呼吸道內(nèi)的異物。

③宣發(fā)和肅降的關(guān)系

肺氣的宣發(fā)和肅降，在生理情況下，兩者相互依存，相互配合，相互制約，能宣能降，則使氣能出能入，能升能降。在病理情況下，則又常能相互影響。如二者的功能失去協(xié)調(diào)，即可出現(xiàn)“肺氣失宣”或“肺失肅降”等病變，臨床可見胸悶、咳嗽及喘息等病癥。

肺主宣發(fā)，即是指肺氣具有向上、向外、升宣、發(fā)散的生理功能。這種功能，主要體現(xiàn)在以下三個方面：一是通過肺的宣發(fā)，排出體內(nèi)的濁氣。二是將脾所轉(zhuǎn)輸的津液和水谷精微布散周身，外達于皮毛。三是宣發(fā)衛(wèi)氣，調(diào)節(jié)腠理之開合，將代謝后的津液化為汗液，排出體外。肺主肅降，指肺具有排出肺內(nèi)各種異物，使呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，從而保持肺臟清虛之性的功能。

肺氣的宣發(fā)和肅降，在生理情況下，兩者相互依存，相互配合，相互制約，能宣能降，則使氣能出能入，能升能降。在病理情況下，兩者常能相互影響，如二者的功能失去協(xié)調(diào)，即可出現(xiàn)“肺氣失宣”或“肺失肅降”等病變，臨床可見胸悶、咳嗽及喘息等癥。

血淀粉酶正常值：酶偶聯(lián)法20--115u/L，Somogyi法：40－180U（蘇氏單位），Winslow法：8－64U （溫氏單位）。 比較常用偶聯(lián)法。

尿淀粉酶①蘇氏法(Somogyi法)：80~300U/L ②佛爾格穆特法：16~64U/L ③溫斯羅法：8~32U/L 。新版內(nèi)科學、外科學：中均沒有對其化驗正常值給出數(shù)值，均為超過正常三倍可確診。

麻黃堿有兩個手性碳原子，有四個光學異構(gòu)體。四個光學異構(gòu)體均具有擬腎上腺素作用，活性相同，但強度不一樣。

幾何異構(gòu)造成的活性差異不是教材的重點，書上未做具體總結(jié)；此處重點需要區(qū)分的是三種異構(gòu)關(guān)系的不同：

空間因素藥物的空間結(jié)構(gòu)對藥物活性產(chǎn)生影響，這種影響主要體現(xiàn)在光學異構(gòu)體、幾何異構(gòu)體和構(gòu)像異構(gòu)體這三個不同方面——

光學異構(gòu)體（手性碳的存在）：有些藥物的光學異構(gòu)體之間沒有明顯的生理活性差異，這說明手性碳以及相關(guān)基團不是這些藥物的作用部位，有些藥物光學異構(gòu)體之間生理活性強度有一定差異；有些藥物不同光學異構(gòu)體之間有著完全不同的生理作用，如奎寧系一種抗瘧藥，而它的光學異構(gòu)體奎尼丁則是一種抗心率失常藥物；有的藥物不同光學異構(gòu)體之間有相反的活性。

幾何異構(gòu)體（分子內(nèi)旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生）：不同的幾何異構(gòu)也會帶來不同的活性，例如合成雌激素己烯雌酚的幾何異構(gòu)體完全沒有雌激素活性，而抗組胺藥氯丙硫蒽的幾何異構(gòu)體則具有抗精神分裂的活性。

構(gòu)像異構(gòu)體（單鍵旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生）：生理活性物質(zhì)與受體相互作用的時候，分子的構(gòu)像會發(fā)生變化，與受體結(jié)合的構(gòu)像稱作藥效構(gòu)像，對大多數(shù)分子而言，其藥效構(gòu)像與穩(wěn)定構(gòu)像是不同的，有些藥物會以不同的構(gòu)像與不同的受體結(jié)合，從而產(chǎn)生不同的生理活性，例如組胺可以以偏轉(zhuǎn)式構(gòu)像與H1受體結(jié)合，誘導炎性反應(yīng)，同時也可以以反式構(gòu)像與H2受體結(jié)合，抑制胃酸的分泌。

以下是教材中涉及的異構(gòu)體活性不同或臨**常使用的形式總結(jié)。中間的數(shù)字為“有幾個首相中心”。

氨芐西林 4 臨床用其右旋體

氯霉素 2 四個旋光異構(gòu)體。但僅1R，2R(-)體有抗菌活性，在臨**使用。

吡喹酮 1手性碳 1手性N。2個手性中心， 目前1臨床使用為消旋化合物，但其左旋體的療效高于右旋體。

磷酸氯喹 1 它的d、z及以異構(gòu)體的活性相同，但d-異構(gòu)體較z-異構(gòu)體對哺乳動物毒性低。臨床使用外消旋體

奧沙西泮 1 右旋體的作用比左旋體強。目前使用其外消旋體。

舒必利 1 左旋體為活性異構(gòu)體，臨床使用外消旋體。

鹽酸嗎啡 5 (c5，C6，C9，C13，C14)，有旋光性。天然存在的嗎啡為左旋體

鹽酸美沙酮 1 其左旋體鎮(zhèn)痛活性大于右旋體。臨床使用外消旋體。

右丙氧芬 2 右旋體鎮(zhèn)痛，左旋體鎮(zhèn)咳

硫酸阿托品 3 天然左旋體活性強，但毒性更大，臨床用消旋體，阿托品為外消旋體

阿曲庫胺 4，理論上有16個光學異構(gòu)體，由于分子的對稱因素，實際的異構(gòu)體數(shù)目較少。臨床用順曲庫銨

去甲腎上腺素 1，臨床用R構(gòu)型(左旋體)，比s構(gòu)型(右旋體)活性強27倍

鹽酸異丙腎上腺素 1 旋體的作用比右旋體強。在我國現(xiàn)使用的是外消旋體

腎上腺素 1 內(nèi)源性的腎上腺素的β-碳構(gòu)型為R構(gòu)型，比旋度呈左旋。合成的腎上腺素為外旋體，活性僅為左旋體的1／2。從合成的外消旋體中可拆分得到藥用的左旋體。

多巴酚丁胺 1 左旋體有激動a 受體的作用，右旋體則有拮抗a1受體的作用，所以藥用消旋體，可以減少不良反應(yīng)

鹽酸普萘洛爾 1 s-構(gòu)型左旋體的活性較R-構(gòu)型右旋體強，目前藥用外消旋體。

鹽酸普羅帕酮 1 本品具有(R)和(s)兩個對映異構(gòu)體，兩者均具有鈉通道阻滯作用

尼群地平 1 目前臨床用外消旋體。

氨氯地平 1 臨床用外消旋體或活性的左旋體

尼莫地平 1 臨床用外消旋體

鹽酸維拉帕米 1 右旋體比左旋體的作用強得多?，F(xiàn)用外消旋體

鹽酸地爾硫卓 2 4個立體異構(gòu)體。28、3S異構(gòu)體冠脈擴張作用較強，臨床僅用2s、3s異構(gòu)體

硫酸沙丁胺醇 1 R(-)沙丁胺醇的活性比s(+)沙丁胺醇大約80倍

奧美拉唑 1 奧美拉唑的s和R兩種光學異構(gòu)體療效-致。但藥物代謝選擇性卻有所區(qū)別。臨床使用其外消旋體。

西沙必利 2 藥用其順式的兩個外消旋體。

鹽酸昂丹司瓊 1 (R)體的活性較大，臨**使用外消旋體

布洛芬 1 臨**布洛芬使用外消旋體，其藥理作用主要來自s(+)異構(gòu)體。

萘普生 1 臨**萘普生用S-構(gòu)型的右旋光學活性異構(gòu)體。

氯馬斯汀 2 絕對構(gòu)型均為R構(gòu)型的光學異構(gòu)體活性最強(即RR體和RS體)，SR體次之，ss體的活性最弱。

馬來酸氯苯那敏 1 s(+)對映體的活性比外消旋體約強2倍，而R(-)對映體的活性僅為外消旋體的1／90。

特非那定 1 丁醇羥基的C原子為（S）構(gòu)型的異構(gòu)體具高活性。

瑞格列奈 1 s(+)構(gòu)型是R(-)構(gòu)型活性的100倍，臨**使用其s(q-)異構(gòu)體

請參考我對含手性中心的藥物的總結(jié)，里面一些重要具有不同活性特征的藥物也做了記錄，有問題再提問。

第四章

青霉素鈉 3

氨芐西林 4 臨床用其右旋體

阿莫西林 4

頭孢羥氨芐 3

頭孢克洛 3

頭孢噻肟鈉 2

頭孢噻吩鈉 2

阿米卡星（記住結(jié)構(gòu)中所引入的-羥基酰胺結(jié)構(gòu)含有手性）

第五章 合成抗菌藥

左氧氟沙星 1

第6章 抗結(jié)核藥

鹽酸乙胺丁醇 2

第九章 其它抗感染藥

氯霉素 2 四個旋光異構(gòu)體。但僅1R，2R(-)體有抗菌活性，在臨**使用。

左旋咪唑 1

吡喹酮 1手性碳 1手性N。2個手性中心， 目前1臨床使用為消旋化合物，但其左旋體的療效高于右旋體。

磷酸氯喹 1 它的d、z及以異構(gòu)體的活性相同，但d-異構(gòu)體較z-異構(gòu)體對哺乳動物毒性低。臨床使用外消旋體

第十一章 抗腫瘤藥

奧沙利鉑，1 第一個手性鉑配合物

第十二章 鎮(zhèn)靜催眼藥及抗焦慮藥

奧沙西泮 1 右旋體的作用比左旋體強。目前使用其外消旋體。

第十四章 抗精神失常藥

氟**醇 1

舒必利 1 左旋體為活性異構(gòu)體，臨床使用外消旋體。

鹽酸帕羅西汀 2

第十五章 改善腦功能的藥物

鹽酸多奈哌齊 1

第十六章 鎮(zhèn)痛藥

鹽酸嗎啡 5 (c5，C6，C9，C13，C14)，有旋光性。天然存在的嗎啡為左旋體

鹽酸美沙酮 1 其左旋體鎮(zhèn)痛活性大于右旋體。臨床使用外消旋體。

右丙氧芬 2 右旋體鎮(zhèn)痛，左旋體鎮(zhèn)咳

毛果蕓香堿 2

硫酸阿托品 3 天然左旋體活性強，但毒性更大，臨床用消旋體，阿托品為外消旋體

阿曲庫胺 4，理論上有16個光學異構(gòu)體，由于分子的對稱因素，實際的異構(gòu)體數(shù)目較少。臨床用順曲庫銨

去甲腎上腺素 1，臨床用R構(gòu)型(左旋體)，比s構(gòu)型(右旋體)活性強27倍

鹽酸異丙腎上腺素 1 旋體的作用比右旋體強。在我國現(xiàn)使用的是外消旋體

腎上腺素 1 內(nèi)源性的腎上腺素的β-碳構(gòu)型為R構(gòu)型，比旋度呈左旋。合成的腎上腺素為外旋體，活性僅為左旋體的1／2。從合成的外消旋體中可拆分得到藥用的左旋體。

多巴酚丁胺 1 左旋體有激動a 受體的作用，右旋體則有拮抗a1受體的作用，所以藥用消旋體，可以減少不良反應(yīng)

重酒石酸間羥胺 2

鹽酸克侖特羅 1

氯丙那林 1

鹽酸麻黃堿 2

鹽酸普萘洛爾 1 s-構(gòu)型左旋體的活性較R-構(gòu)型右旋體強，目前藥用外消旋體。

阿替洛爾 1

第十九章 抗心律失常藥

鹽酸普羅帕酮 1 本品具有(R)和(s)兩個對映異構(gòu)體，兩者均具有鈉通道阻滯作用

第二十一章 抗高血壓藥

甲基多巴 1

卡托普利 2

巴來酸依那普利 3 三個手性中心，均為S構(gòu)型

尼群地平 1 目前臨床用外消旋體。

氨氯地平 1 臨床用外消旋體或活性的左旋體

尼莫地平 1 臨床用外消旋體

鹽酸維拉帕米 1 右旋體比左旋體的作用強得多。現(xiàn)用外消旋體

鹽酸地爾硫卓 2 4個立體異構(gòu)體。28、3S異構(gòu)體冠脈擴張作用較強，臨床僅用2s、3s異構(gòu)體

第二十二章 血脂調(diào)節(jié)藥及抗動脈粥樣硬化藥

洛伐他汀 8

第二十三章、抗心絞痛藥

硝酸異山梨酯 4

第二十五章 平喘藥

硫酸沙丁胺醇 1 R(-)沙丁胺醇的活性比s(+)沙丁胺醇大約80倍

沙美特羅 1

異丙托溴銨 4 同阿托品，托品酸內(nèi)消旋，旋光度=0

孟魯司特 1

第二十六章 鎮(zhèn)咳祛痰藥

鹽酸氨溴索 2 藥用其反式的兩個異構(gòu)體的混合物

第二十七章 抗?jié)兯?/p>

奧美拉唑 1 奧美拉唑的s和R兩種光學異構(gòu)體療效-致。但藥物代謝選擇性卻有所區(qū)別。臨床使用其外消旋體。

第二十八章 胃動力藥和止吐藥

西沙必利 2 藥用其順式的兩個外消旋體。

鹽酸昂丹司瓊 1 (R)體的活性較大，臨**使用外消旋體

第二十九章 非甾體抗炎藥

布洛芬 1 臨**布洛芬使用外消旋體，其藥理作用主要來自s(+)異構(gòu)體。

萘普生 1 臨**萘普生用S-構(gòu)型的右旋光學活性異構(gòu)體。

酮洛芬 1

第三十章

氯馬斯汀 2 絕對構(gòu)型均為R構(gòu)型的光學異構(gòu)體活性最強(即RR體和RS體)，SR體次之，ss體的活性最弱。

馬來酸氯苯那敏 1 s(+)對映體的活性比外消旋體約強2倍，而R(-)對映體的活性僅為外消旋體的1／90。

特非那定 1 丁醇羥基的C原子為（S）構(gòu)型的異構(gòu)體具高活性。

第三十二章 性激素和避孕藥

左炔諾孕酮 1

第三十三章 胰島素及口服降糖藥

瑞格列奈 1 s(+)構(gòu)型是R(-)構(gòu)型活性的100倍，臨**使用其s(q-)異構(gòu)體

第三十五章 水溶性維生素

維生素C 2

維生素B2 3

維生素E

纖維支氣管鏡檢查，能直觀觀察到支氣管內(nèi)膜結(jié)核。常用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷且支氣管結(jié)核表現(xiàn)為黏膜充血潰瘍糜爛組織增生可以在病灶部位鉗取活組織做病理學檢查做病原體檢查。本題診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核，痰細菌培養(yǎng)是一般細菌的培養(yǎng)，結(jié)核培養(yǎng)不出來的（結(jié)核通常確診做結(jié)核菌素試驗）。纖維支氣管鏡檢查，能直觀觀察到支氣管內(nèi)膜結(jié)核。什么時候選查痰？？：通過痰可以查出病原的通常選痰檢查，什么時候選纖支鏡？？：常用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷且支氣管結(jié)核表現(xiàn)為黏膜充血潰瘍糜爛組織增生可以在病灶部位鉗取活組織做病理學檢查做病原體檢查。

濾過機理根據(jù)固體粒子在濾材中被截留的方式不同，將濾過過程分類為介質(zhì)濾過和濾餅濾過。

介質(zhì)濾過：系指藥液通過濾過介質(zhì)時固體粒子被濾過介質(zhì)截留而達到固液分離的操作。介質(zhì)濾過的濾過機理有：①表面截留作用：濾過介質(zhì)起了一種篩網(wǎng)的作用。常用的篩析作用的介質(zhì)有微孔濾膜、超濾膜和反滲透膜等，因此這種濾過也稱膜濾過或表面濾過。如果要求絕對不許有大于某一尺寸的微粒通過，則必須采用介質(zhì)濾過；②深層截留作用：分離過程發(fā)生在介質(zhì)的“內(nèi)部”，粒徑小于濾過介質(zhì)孔徑的固體粒子在濾過過程中進入到介質(zhì)的一定深度，并被截留在介質(zhì)的深層而分離的作用。當固體粒子通過濾過介質(zhì)內(nèi)部的彎彎曲曲的不規(guī)則孔道時可能是由于慣性、重力、擴散等作用而沉積在空隙內(nèi)部搭接形成所謂“架橋”或濾渣層，也可能由于靜電力或范德華力而被吸附于孔隙內(nèi)部。如砂濾棒、垂熔玻璃漏斗、多孔陶瓷、石棉濾過板等遵循深層截留作用機理，這種濾過稱深層濾過。

介質(zhì)起了一種篩網(wǎng)的作用。有微孔濾膜、超濾膜和反滲透膜等

濾餅濾過，固體粒子聚集在濾過介質(zhì)表面上起濾餅作用，由于濾過介質(zhì)的架橋作用，濾過開始時在濾過介質(zhì)上形成初始濾餅層，在繼續(xù)過濾過程中，逐漸增厚的濾餅層起攔截顆粒的作用。

他們是兩種不同的濾過過程。

深層截留過濾屬于介質(zhì)濾過的一種，而濾餅濾過跟介質(zhì)濾過屬于兩種原理。

濾過機理根據(jù)固體粒子在濾材中被截留的方式不同，將濾過過程分類為介質(zhì)濾過和濾餅濾過。

介質(zhì)濾過：系指藥液通過濾過介質(zhì)時固體粒子被濾過介質(zhì)截留而達到固液分離的操作。①表面(篩析)截留作用②深層截留作用

濾餅濾過：固體粒子聚集在濾過介質(zhì)表面之上，濾過的攔截作用主要由所沉積的濾餅起作用，這種濾過叫濾餅濾過。

新生兒溶血檢查有：

1）母子血型檢查：檢查母子ABO和Rh血型，證實有血型不合存在。

2）檢查有無溶血：溶血時紅細胞核血紅蛋白減少；網(wǎng)織紅細胞增高；血涂片有核紅細胞增多；血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加。

3）致敏紅細胞和血型抗體測定：改良直接抗人球蛋白試驗，為確診實驗；抗體釋放試驗，為確診實驗；游離抗體試驗，不是確診試驗。

改良直接抗人球蛋白試驗陽性Rh溶血病的陽性率高而ABO溶血病的陽性率低。

傳染病的流行既是生物現(xiàn)象，也是社會現(xiàn)象。只有在一定的社會因素和自然因素的影響下，流行過程才能發(fā)生與發(fā)展。而傳染病的控制、預(yù)防和消滅也離不開這兩類因素的作用。這兩類因素是通過作用于傳染源、傳播途徑及易感人群而影響到流行過程。故選D。

十六醇及十八醇的乳化能力很弱，所以不作為乳化劑使用，只作為輔助乳化劑。

輔助乳化劑：主要是指與乳化劑合并使用能增加乳劑穩(wěn)定性的乳化劑。輔助乳化劑乳化能力一般很弱或無乳化能力，但能提高乳劑的黏度，并能增強乳化膜的強度，防止乳滴合并。

（1）增加水相黏度的輔助乳化劑：甲基纖維素，羧甲基纖維素鈉、羥丙基纖維素、海藻酸鈉、瓊脂、西黃蓍膠、阿拉伯膠、黃原膠、瓜耳膠、果膠、骨膠原（collagen）、皂土等。

（2）增加油相黏度的輔助乳化劑：鯨蠟醇、蜂蠟、單硬脂酸甘油酯、硬脂酸、硬脂醇等。

任何事物均可以用陰陽來劃分 ，它具有相關(guān)性、普遍性、相對性和規(guī)定性的特性。

其中的相對性是指各種事物或現(xiàn)象，以及事物內(nèi)部對立雙方的陰陽屬性不是絕對的、一成不變的，而是相對的。陰陽屬性的相對性主要表現(xiàn)在如下三個方面：

（1）陰陽的可分性：指在屬陰或?qū)訇柕氖挛镏校€可以再分為陰陽兩個方面。此種陰陽之中再分陰陽的特性，體現(xiàn)于“陰陽互藏”關(guān)系之中，即陰陽雙方中的任何一方都蘊含有另一方。故《內(nèi)經(jīng)》說：“陰中有陰，陽中有陽”，“陽中有陰，陰中有陽”。

（2）事物陰陽屬性在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化：即在一定條件下，陽可以轉(zhuǎn)化為陰，陰亦可以轉(zhuǎn)化為陽。

（3）當劃分事物陰陽屬性的前提改變時，其事物的陰陽屬性亦隨之發(fā)生改變。

陰陽轉(zhuǎn)化以陰陽交感和對立互根為前提，以陰陽消長變化的極限為契機.也就是說，當決定事物屬性的陰方或陽方向自身的極端發(fā)展，陰或陽就有了向?qū)α⒚孓D(zhuǎn)化的條件。所謂物板必反”、“樂極生悲”、“否極泰來”、重陽必陰”、“寒甚則熱”等，就是指陰陽轉(zhuǎn)化的條件.

，陰陽轉(zhuǎn)化是指事物對立雙方的總體屬性，在一定的條件下可以向其相反的方向轉(zhuǎn)化，即屬陽的事物可以轉(zhuǎn)化為屬陰的事物，屬陰的事物可以轉(zhuǎn)化為屬陽的事物。如“寒極生熱，熱極生寒”等

由肺區(qū)向下叩向腹部。當由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界，此處相當于被肺遮蓋的肝頂部，故又稱肝相對濁音界。再向下叩1~2肋間，則濁音變?yōu)閷嵰簦颂幍母闻K不再被肺所遮蓋而直接貼近胸壁，稱肝絕對濁音界。

肝濁音界擴大多見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝瘀血和多囊肝等

肝濁音界縮小見于急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等

肝濁音界消失代之以鼓音，見胃腸穿孔。

肝濁音界向上移位見于肺纖維化、右下肺不張及氣腹鼓腸等

肝濁音界向下移位見于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。

膈下膿腫時，由于肝下移和膈升高，肝濁音區(qū)也擴大，但肝臟本身并未增大。

前列腺是不成對的實質(zhì)性器宮，由腺組織和肌組織構(gòu)成。正常值：前列腺上端橫徑約4cm，垂直徑約3cm，前后徑約2cm。表面包有筋膜鞘，稱為前列腺囊。囊與前列腺之間有前列腺靜脈叢。前列腺的分泌物是精液的主要組成部分。

前列腺的分度：

第一度增大：腺體大小較正常增大1.5—2倍，中間溝變淺，突入直腸之距離約為1—2cm，估重為20—25g。 第二度增大：腺體超過正常的2—3倍，中間溝可能消失，突入直腸超過2—3cm，估重為25—50g。

第三度增大：腺體超過正常的3—4倍，中間溝消失，突入直腸超過3cm，估重為50—75g。

第四度增大：腺體超過正常4倍指檢已不能觸及前列腺底部，一側(cè)或雙側(cè)側(cè)溝因腺體增大而消失，估重在75g以上。

甲狀腺腫大：1、單純性甲狀腺腫發(fā)生在缺碘地區(qū)。2、青春期，妊娠，喂乳及絕經(jīng)期 。3、個別因受體對激素不敏感，或因遺傳缺陷引起。 甲狀腺功能亢進：甲狀腺功能增高，激素分泌增多或因血循環(huán)中甲狀腺激素水平增高所致。 單純性甲狀腺腫的診斷主要依據(jù)是患者有甲狀腺腫大，而甲狀腺功能基本而且正常，地方性甲狀腺腫地區(qū)的流行病使有助于診斷。 甲亢診斷及鑒別診斷 絕大多數(shù)病人血中總T4、總T3、T3樹脂攝取試驗均升高，吸131碘率增強，促甲狀腺激素減低，而且對促甲狀腺激素釋放激素缺乏反應(yīng)。

小的肺大皰本身不引起癥狀，單純肺大皰的患者也常沒有癥狀，有些肺大皰可經(jīng)多年無改變，部分肺大皰可逐漸增大。肺大皰的增大或在其他部位又出現(xiàn)新的肺大皰，可使肺功能發(fā)生障礙并逐漸出現(xiàn)癥狀。巨大肺大皰可使患者感到胸悶、氣短。肺大皰突然增大破裂，可產(chǎn)生自發(fā)性氣胸，而引起嚴重呼吸困難，也可出現(xiàn)類似心絞痛的胸痛。

肺大皰肺大皰患者常合并有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫，臨床癥狀也主要由這些疾病引起，只是在肺大皰形成后，臨床癥狀進一步加重。肺大皰繼發(fā)感染，可引起咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，嚴重時出現(xiàn)發(fā)紺。如果引流支氣管阻塞，肺大皰腔被炎性物質(zhì)充滿，可使空腔消失。

臨**可能出現(xiàn)經(jīng)治療后感染癥狀消失，而胸片上肺大皰陰影持續(xù)數(shù)周或數(shù)月不消退的情況。

肺大皰有先天性和后天性兩種。先天性多見于小兒，因先天性支氣管發(fā)育異常，粘膜皺襞呈瓣膜狀，軟骨發(fā)育不良，引起活瓣作用所致。后天性多見于成人、老年患者，常伴慢性支氣管炎和肺氣腫。小兒多見于金黃色葡萄球菌肺炎，由于細支氣管炎癥、水腫、粘液堵塞，形成局部阻塞活瓣作用。

肺大泡繼發(fā)于肺炎或肺膿腫者多見于嬰幼兒，有單發(fā)的也有多發(fā)的。因有炎性病變，小支氣管黏膜有水腫，造成管腔部分阻塞，產(chǎn)生活門作用，空氣能進入肺泡而不易排出，肺泡內(nèi)壓力增高，肺泡間隔逐漸因泡內(nèi)壓力增加而破裂，乃形成巨大的含氣囊腔，臨**稱之為肺大泡；繼發(fā)于肺結(jié)核的則多為單發(fā)，亦無明顯之肺氣腫同時存在；繼發(fā)于肺氣腫者，常為多發(fā)，除大泡之外，常伴有多數(shù)小泡。

奔馬律（gallop rhythm）：為出現(xiàn)在第二心音后的額外心音，與原有的第一、第二心音組合而成的韻律酷似馬奔跑時馬蹄觸地發(fā)出的聲音，故稱奔馬律。根據(jù)出現(xiàn)時間的不同，奔馬律又可分為3種。

舒張早期奔馬律（protodiastolic gallop）是最常見的一種，額外心音出現(xiàn)在舒張早期。由于舒張期心室負荷過重，心肌張力降低，心室壁順應(yīng)性減退，當血液自心房快速注入心室時，可使過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動，形成額外心音，故也稱為室性奔馬律（ventricular gallop）。其出現(xiàn)的時間和發(fā)生的機制與第三心音相似，但是兩者間又有一些重要的區(qū)別：①舒張早期奔馬律見于器質(zhì)性心臟病，而生理性第三心音出現(xiàn)于健康人，尤其是兒童和青少年；②奔馬律多伴有心率快（常在100次／分以上），而生理性第三心音則在心跳緩慢時（運動后由快變慢時）較易發(fā)現(xiàn)；③奔馬律的3個心音間距大致相同，性質(zhì)亦相近，而第三心音則距第二心音較近；④奔馬律不受體位影響，生理性第三心音則常在坐位或立位時消失。 舒張早期奔馬律的聽診特點：①音調(diào)較低；②強度較弱；③額外心音出現(xiàn)在舒張早期，即第二心音后；④奔馬律多起源于左心室，聽診最清晰的部位在心尖部，而右心室奔馬律在胸骨下端左緣最清楚；⑤左心室奔馬律呼氣末明顯，吸氣時減弱，右心室奔馬律則吸氣時明顯，呼氣時減弱。

舒張早期奔馬律的出現(xiàn)具有重要的臨床意義，反映左心室功能低下，舒張期容量負荷過重，心肌功能嚴重障礙。奔馬律是心肌嚴重受損的重要體征之一。經(jīng)治療后，隨心功能的好轉(zhuǎn)，奔馬律可消失。臨**奔馬律的消失，可作為病情好轉(zhuǎn)的標志之一。

舒張晚期奔馬律（1ate diastolic gallop）發(fā)生較晚，出現(xiàn)在收縮期開始之前，即第一心音前0.1s，故也稱為收縮期前奔馬律（presystolic gallop）。其產(chǎn)生機制是舒張末期左心室壓力增高和順應(yīng)性降低，左心房為克服增大的心室充盈阻力而加強收縮所致，因而也稱為房性奔馬律（atrial gallop）。來自右心房的舒張晚期奔馬律極少見。 舒張晚期奔馬律的聽診特點：①音調(diào)較低；②強度弱；③額外心音距第二心音較遠，距第一心音近；④心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診最清楚。該奔馬律易與第一心音分裂相混淆。第一心音分裂的兩個成分聲音性質(zhì)大致相同，而收縮期前奔馬律的額外心音性質(zhì)較鈍，并在心跳加速時較易聽到。

舒張晚期奔馬律的出現(xiàn)反映心室收縮期后負荷過重，室壁順應(yīng)性降低，多見于后負荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等。

重疊性奔馬律（summation gallop）：當同時存在舒張早期和舒張晚期奔馬律時，聽診呈ke-len-da-la4個音響，如同火車頭行駛中機輪發(fā)出的聲響，稱為四音律（quadruple rhythm），又稱火車頭奔馬律。當心率加快（>120次／分）時，舒張早期和舒張晚期奔馬律的額外心音重疊在一起，稱為重疊性奔馬律（三音律）。當心率減慢時，又恢復成四音律。常見于心肌病、左心或右心衰竭伴心動過速患者。

脾臟叩診 當脾臟觸診不滿意或在肋下觸到很少的脾緣時，宜用脾臟叩診法進一步檢查脾臟大小。

1.脾臟叩診方法 一般脾臟濁音區(qū)的確定宜采用輕叩法。病人仰臥或右側(cè)臥位，檢查者用指指叩診法沿左腋中線由后向前輕叩診，當由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為脾區(qū)邊緣；然后繼續(xù)向前叩診，當變?yōu)楣囊魰r(胃泡鼓音區(qū))，即為脾前緣。

2.正常脾臟濁音區(qū) 前界不超過腋前線，后界與腎臟濁音區(qū)之間隔有結(jié)腸鼓音區(qū)。脾臟濁音區(qū)為腋中線第9～11肋之間，其寬度約4～7cm。

3.脾濁音區(qū)改變 脾濁音區(qū)擴大見于各種原因所致的脾腫大。脾濁音區(qū)縮小見于左側(cè)氣胸、胃擴張、鼓腸等。

1.鹽酸氯丙嗪側(cè)鏈上的脂氨基具有堿性，《中國藥典》采用非水溶液滴定法測定其含量。以冰醋酸作溶劑，用高氯酸滴定液進行滴定，由于在酸性溶劑中用指示劑指示終點時，終點顏色不易判斷，故采用電位滴定法指示終點。

測定方法：取本品約0.2g，精密稱定，加冰醋酸10ml與醋酐30ml溶解后，照電位滴定法，用高氯酸滴定液(0.1mol/L)滴定，并將滴定的結(jié)果用空白試驗校正。每1ml高氯酸滴定液(0.1mol/L)相當于35.53mg的C17H19ClN2S?HCl。

2.醋酐滴定有地西泮、阿托品、奎寧、維生素B1、鹽酸氯丙嗪。

冰醋酸就是我們平時說的醋酸，也就是乙酸；由于無水乙酸凝固點較低，溫度低點就會結(jié)冰，所以叫做冰醋酸；而其跟水是混溶的；

所以一般醋酸里面含有水分；

而醋酐，就是兩分子的的醋酸結(jié)合，然后脫去一分子的水；形成的酐；可以吸收水分形成醋酸

醋酐就是為了吸收醋酸中的水分！

非水堿量法中，冰醋酸為溶劑，由于市售的冰醋酸中含有一定量的水分，會影響滴定突躍，所以一般按計算量加入醋酐，以除去水分

代償間歇指早搏代替了正常的竇性搏動出現(xiàn)的一個較正常心動周期為長的間歇，有完全與不完全代償間歇之分。

二者的區(qū)別為：

完全性代償間歇，期前收縮前后PP間期恰好為竇性心動周期2倍，所以代償完全；而不完全性代償間歇則短于竇性PP間期的兩倍，代償不完全。

二者產(chǎn)生的機理為：

由于房性異位激動（房早），距竇房結(jié)最近，常常逆?zhèn)鞲]房結(jié)，使其提前激動，因此房性早搏多為不完全性代償間歇。

而交界性和室性早搏距竇房結(jié)較遠，不易逆?zhèn)鞲]房結(jié)，不干擾竇房結(jié)的傳導節(jié)律，故多表現(xiàn)為完全性代償間歇。

少數(shù)房性期前收縮發(fā)生較晚，或竇房結(jié)周圍組織的不應(yīng)期長，竇房結(jié)的節(jié)律未被擾亂，也可產(chǎn)生完全性代償間歇。

乙型肝炎病毒核心抗體是乙型肝炎病毒核心抗原（HBcAg）的對應(yīng)抗體，也非中和抗體，即不能抑制HBV的增殖，是反映肝細胞受到HBV侵害后的-項指標，為急性感染早期標志性抗體，常緊隨HBsAg和HBeAg之后出現(xiàn)于血清中，主要包括IgM和IgG兩型，抗HBc-IgM對急性乙型肝炎的診斷、病情監(jiān)測及預(yù)后的判斷均有較大的價值，因此，常以抗HBc-IgM作為急性HBV感染的指標。

關(guān)注特殊人群對特殊用藥人群，如嬰幼兒、孕婦、老年人、少數(shù)民族和國外來賓等，需要特別詳細提示服用藥品的方法。老年人的視力、聽力和用藥依從性差，應(yīng)反復交代藥品的用法、禁忌征和注意事項直至患者完全明白；同時老年人的記憶力減退、反應(yīng)遲鈍，容易忘服或誤服藥品、甚至因商品名的不同而重復用藥致過量的現(xiàn)象時有發(fā)生，因此，在用藥時宜選擇每日僅服用1～2次藥品，書面寫清楚用法并交代清晰，有條件的話可配備單劑量藥盒，并叮囑老年患者家屬、親屬或子女敦促老年人按時、按量服用。對少數(shù)民族患者和國外來賓可盡量注明少數(shù)民族語言或英語、法語或日語，同時注意民族生活習慣。