[臨床用藥]貧血的臨床思維(轉)

貧血（anemia）指外周血單位體積中血紅蛋白濃度、紅細胞計數和（或）紅細胞比積低于參考值的低限。如成年男性血紅蛋白低于120g兒、成年女性低于110g／L，或紅細胞比積分別低于0.40L／L、0.35L／l，即可診斷貧血。貧血不是一個獨立疾病，而是很多疾病引起的一個共同的癥狀或體征。

一、臨床思維必要前提

（一）病史詢問要點

1.飲食習慣和嗜好 長期以素食為主易造成維生素B12缺乏，不愛吃新鮮綠色蔬菜或過度烹調易造成葉酸缺乏者，引起巨幼細胞性貧血；咖啡、植物纖維素抑制鐵吸收，茶葉內含有鞣酸，與鐵形成難溶性復合物而隨糞便排出體外，因此長期飲咖啡、濃茶易引起缺鐵性貧血；在進食蠶豆后發(fā)生貧血，提示為葡萄糖6磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏引起溶血性貧血；長期使用含鉛的錫壺飲酒或泡茶，易引起慢性鉛中毒性貧血。

2.職業(yè)史 長期接觸X射線、丁射線的醫(yī)技工作者或科學研究人員，易引起再生障礙性貧血；長期接觸苯者有引起白血病可能；從事印刷、排字、蓄電池生產、油漆的工人發(fā)生貧血，應考慮和慢性鉛中毒有關。

3.服藥史 服用對氨水楊酸、異煙肼、利福平、磺胺、氯丙嗪、甲基多巴、奎尼丁、氯霉素、保泰松、甲苯磺丁脲等可引起再生障礙性貧血或藥物性溶血性貧血；服用伯氨喹后發(fā)生的貧血，要考慮為G6PD缺乏所致溶血性貧血。

4.感染史 病毒性肝炎后發(fā)生貧血，多為再生障礙性貧血。此外，風疹、EB病毒及流感病毒感染后亦可引起再障。支原體肺炎、傳染性單核細胞增多癥、瘧疾、產氣夾膜桿菌或溶血性鏈球菌敗血癥后出現的貧血，常為溶血性貧血。

5.家族史 患者幼年出現貧血，父母或兄弟姐妹中有同樣病史者，常見于遺傳性球形細胞增多癥、G6PD缺乏癥及海洋性貧血，此類貧血均為常染色體顯性或不全顯性遺傳。

6.既往疾病史 既往有消化性潰瘍、鉤蟲病、痔瘡、子宮肌瘤、月經過多史，有助于缺鐵性貧血的診斷；慢性淋巴細胞性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤患者的貧血，主要考慮為骨髓病性貧血和自身免疫性溶血性貧血；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、潰瘍性結腸炎患者的貧血，常為自身免疫性溶血性貧血；有慢性腎炎者，則為腎性貧血。

7.手術史 有胃大部切除、胃、空腸吻合史或上段空腸切除史者，因影響鐵的吸收常引起缺鐵性貧血；胃體部或回盲部切除者影響維生素B12吸收，可引起巨幼細胞性貧血。

8.急性失血史 包括急性外出血與內出血。前者包括急性創(chuàng)傷性出血，潰瘍病，胃底和食管靜脈曲張破裂，賁門粘膜撕裂等引起的嘔血及急性出血壞死性腸炎的大量便血等，不難診斷；急性內出血，如輸卵管妊娠破裂出血、閉合性胸腹腔創(chuàng)傷出血等，尤其在出血早期（3～4h內），紅細胞計數與血紅蛋白測定均無明顯變化，使早期診斷較為困難，此時，必須詳細詢問病史，進行全面體格檢查及必要的輔助檢查（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、陰道后穹窿穿刺等），方能作出急性失血性貧血的診斷。

9.伴隨癥狀（1）貧血伴有易怒、興奮、煩躁、吞咽困難及異食癖等，為含鐵酶缺乏引起，有助于缺鐵性貧血的診斷。（2）貧血伴有末梢神經炎、四肢麻木、共濟失調、錐體束征陽性、脊髓亞急性聯(lián)合變性等，見于維生素B12缺乏引起的巨幼細胞性貧血或惡性貧血。（3）貧血伴有黃疸、濃茶樣尿，提示為慢性溶血性貧血。（4）貧血伴反復發(fā)作的不明原因的腹痛，結合病人有鉛接觸史，提示慢性鉛中毒。（5）短期內貧血進行性加重，伴有發(fā)熱及出血傾向，提示為急性再生障礙性貧血、急性白血病、惡性組織細胞病。（6）貧血伴發(fā)熱、關節(jié)痛、脫發(fā)、口腔潰瘍、鼻腔潰瘍、光過敏及面部皮疹等，提示為風濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等。（7）老年人進行性加重的貧血，伴發(fā)熱（高熱或低熱）、骨骼疼痛，無其他原因可以解釋的，要警惕惡性腫瘤骨髓轉移。常見骨髓轉移癌的原發(fā)腫瘤有甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌、胃腸癌及前列腺癌等。（8）貧血伴高血壓、可凹陷性浮腫，提示為腎性貧血；伴有肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹水等，提示慢性肝病、肝硬化所致的貧血；伴表情呆滯、反應遲頓、面部非凹陷性浮腫等，提示為甲狀腺功能低下性貧血；伴消瘦、低血壓、皮膚粘膜色素沉著等，提示為腎上腺皮質功能減退性貧血。

（二）體格檢查重點

1.皮膚粘膜檢查 皮膚、粘膜及鞏膜輕度黃染多為檸檬色，見于溶血性貧血；面頰部水腫性蝶形紅斑、甲周紅斑、皮膚網狀青斑、口腔粘膜潰瘍，見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致的貧血；皮膚干燥、角化、萎縮，毛發(fā)易斷、無光澤，指（趾）甲扁平，甚至呈反甲（匙形甲），是由于外胚葉組織營養(yǎng)缺乏引起，見于缺鐵性貧血；皮膚粘膜有散在的或密集的瘀點、紫癜、瘀斑，見于再生障礙性貧血、急性白血病、惡性組織細胞病引起的貧血；皮膚大片瘀斑見于微血管病性溶血性貧血，如彌散性血管內凝血；牙齦游離緣出現藍灰色的點線，提示為鉛中毒性貧血。

2.肝、脾、淋巴結檢查 貧血伴肝和（或）脾腫大者，見于慢性溶血性貧血（先天性或獲得性）、脾功能亢進癥、骨髓纖維化等；貧血伴肝、脾、淋巴結腫大者，見于惡性淋巴瘤、急性白血病、惡性組織細胞病、結締組織病及傳染性單核細胞增多癥；貧血不伴有肝、脾、淋巴結腫大，見于再生障礙性貧血、缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血。

3.四肢、脊柱檢查 指間關節(jié)呈梭形腫脹、掌指關節(jié)半脫位（尺側傾斜）、天鵝頸樣畸形，見于類風濕性關節(jié)炎引起的貧血；貧血伴杵狀指（趾），見于肺膿腫、支氣管擴張癥、感染性心內膜炎等慢性炎癥及慢性感染所致的貧血，亦可見于肺癌骨髓轉移引起的骨髓病性貧血。

4.直腸指診 是直腸癌、前列腺癌簡單而有效的診斷法。                      （三）實驗室及輔助檢查

1.必須要做的檢查 （1）血液一般檢查：包括外周血白細胞、紅細胞、血小板及網織紅細胞計數，血紅蛋白測定，外周血涂片檢查，紅細胞比積測定，以及紅細胞指數（包括MCV、MCH、MCHC）測定，對確定有無貧血及貧血的鑒別診斷有十分重要意義。（2）尿液檢查：包括尿常規(guī)及尿二膽檢查，若尿中出現紅細胞、白細胞、蛋白及管型，對診斷腎性貧血、骨髓瘤腎及SLE有重要幫助；尿二膽、尿隱血及尿中含鐵血黃素檢查，對溶血性貧血及溶血部位判斷有重要意義。（3）糞便檢查：包括隱血檢查、寄生蟲蟲卵檢查及糞膽原測定等，有助于對貧血原因的確定。（4）骨髓檢查：對貧血的診斷與鑒別診斷至關重要，為貧血性疾病必不可少的檢查。骨髓涂片鏡檢觀察骨髓有核細胞增生程度，粒、紅、巨三系細胞增生情況，粒、紅比例，各系細胞形態(tài)有無異常，有無異常細胞出現，如白血病細胞、轉移癌細胞等，必要時還要進行細胞化學檢查，如骨髓細胞鐵染色等。                                            2.應選擇做的檢查 （1）疑為缺鐵性貧血，應做血清鐵、總鐵結合力、轉鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白測定。在做骨髓涂片時，應做細胞鐵染色檢查，了解細胞外鐵（含鐵血黃素）及細胞內鐵（鐵粒幼細胞）的含量。（2）疑為巨幼細胞性貧血，除做骨髓涂片檢查外，觀察紅系有無巨幼樣變及其所占百分比，注意幼紅系細胞核漿發(fā)育情況，以及有無巨桿狀核、巨晚幼粒細胞。血清葉酸及維生素B12水平測定有重要診斷價值。（3）疑為再生障礙性貧血，應做骨髓涂片及骨髓活檢。（4）疑為溶血性貧血，應做網織紅細胞計數、骨髓涂片、紅細胞壽命測定、尿膽紅素及尿膽原測定以確定有無溶血。為確定溶血的病因，可選做Coombs試驗、Ham試驗、Rous試驗、紅細胞滲透脆性試驗、自體溶血試驗及其糾正試驗、熱溶血試驗、蔗糖水溶血試驗、變性珠蛋白小體生成試驗、高鐵血紅蛋白還原試驗、冷溶血試驗、酶活性測定以及血紅蛋白電泳等檢查。（5）疑為慢性疾病引起的貧血，包括慢性炎癥、慢性感染、慢性肝腎功能不全、內分泌功能低下、惡性腫瘤及骨髓病性貧血等，應查肝、腎功能，腦垂體、甲狀腺及腎上腺皮質功能，胃腸道鋇餐攝片或內鏡檢查、纖維支氣管鏡檢查以及骨髓穿刺涂片檢查等。必要時進行甲狀腺、肺、胃腸及骨髓的活組織檢查。

二、思維程序

第一步 是否為貧血 面色蒼白不一定為貧血，應根據貧血定義進行判斷。

第二步 是何種性質的貧血 即缺鐵性、溶血性、巨幼細胞性、再生障礙性、慢性系統(tǒng)性疾病性以及急性失血性貧血。

1.是否為缺鐵性貧血 缺鐵性貧血是最常見的貧血。據統(tǒng)計，缺鐵性貧血發(fā)病率極高，占成年男性10％，女性20％，孕婦40％，在兒童中則高達50％。因此，應首先考慮。其思維程序如下：（1）根據血細胞計數儀的檢驗報告，通常紅細胞1.0X1012／L，相當于血紅蛋白30g／L，若不成比例下降，以后者下降為主，提示為低色素性貧血。（2）根據紅細胞平均指數計算，若MCV、MCH、MCHC都明顯降低，提示為小細胞低色素性貧血；此時，進行有關鐵代謝檢查，如血清鐵、血清鐵蛋白及轉鐵蛋白飽和度降低，而總鐵結合力升高，可診斷為缺鐵性貧血；如能進行骨髓細胞外鐵及內鐵檢查，兩者都是陰性或明顯降低，不僅可確診為缺鐵性貧血，還有助于與非缺鐵性貧血的鑒別診斷。

2.是否為巨幼細胞性貧血 （1）血細胞計數儀檢查，可以是單純紅系減少，也可以表現為全血細胞減少，紅細胞與血紅蛋白不成比例下降，而以紅細胞下降為主，提示為大紅細胞性貧血。若MCV及MCH明顯高于正常，而MCHC仍在正常范圍內，則進一步證實為大紅細胞性貧血。（2）骨髓涂片：幼紅細胞巨幼樣變>10％，并見巨桿狀核及巨晚幼粒細胞，成熟中性粒細胞分葉過多，出現核右移，則可確診為巨幼細胞性貧血。（3）血清葉酸及維生素B12測定，其中之一或二者都降低，不僅可進一步證實為巨幼細胞性貧血，還有助于是葉酸缺乏還是維生素B12缺乏的鑒別。

3.是否為再生障礙性貧血（1）外周血檢查為全血細胞減少、網織紅細胞減少或網織紅細胞絕對計數值減少。（2）MCV、MCH及MCHC均在正常范圍內，表現為正常細胞正常色素性貧血。（3）骨髓涂片示有核細胞增生低下或嚴重低下，如有局灶性造血但巨核細胞顯著減

少或者缺如，非造血細胞則相對增多。（4）骨髓活檢顯示造血組織減少，脂肪組織明顯增多。

4.是否為溶血性貧血（1）臨床上貧血伴有輕度黃疸者或有醬油色尿者，首先考慮為溶血性貧血，貧血有脾腫大和膽石癥者，提示為慢性溶血可能。（2）外周血檢查通常只有紅細胞減少，紅細胞和血紅蛋白呈比例減少，MCV、MCH、MCHC均在正常范圍內，網織紅細胞計數明顯增多，通常>5％，外周血涂片可見較多有

核紅細胞及嗜多色性紅細胞。（3）骨髓檢查紅系明顯增生，常出現粒紅比例倒置。（4）血清膽紅素檢查總膽紅素升高，但一般≤85.5／umol兒，以間接膽紅素升高為主。（5）尿膽紅素陰性，尿膽原強陽性。

5.是否為骨髓病性貧血 臨床上病人常伴有發(fā)熱、骨痛、骨髓涂片找到腫瘤細胞，即可明確診斷，可以是骨髓自身腫瘤（如白血病、骨髓瘤等），也可以是骨髓轉移癌。

6.是否為失血性貧血 慢性失血性貧血，如潰瘍病出血、鉤蟲病、月經過多、痔瘡出血等引起的貧血，屬于缺鐵性貧血；急性失血中外出血引起的貧血不難診斷，如食管胃底靜脈破裂出血、功能性子宮出血等；創(chuàng)傷引起的內出血，常不易被發(fā)現，可做診斷性腹腔穿刺、陰道后穹窿穿刺等。

第三步 是何種原因引起的貧血 了解貧血原因對合理治療十分重要。

1.缺鐵性貧血 慢性失血是引起缺鐵性貧血最常見原因，內鏡檢查、糞便找鉤蟲卵等可明確失血原因：胃及十二指腸切除、慢性腹瀉等因影響鐵的吸收而引起體內缺鐵；生長發(fā)育中兒童、妊娠及哺乳期婦女由于對鐵需要量增加，造成體內缺鐵。大部分病人缺鐵原因通過詳細病史詢問即可明確。

2.再生障礙性貧血 有半數以上病人未能發(fā)現原因，稱為原發(fā)性再生障礙性貧血。繼發(fā)性再生障礙性貧血應仔細詢問服藥史，尤其是抗癌藥、氯（合）霉素及磺胺類藥物等。電離輻射和病毒感染也是引起再生障礙性貧血的常見原因。

3.溶血性貧血 （1）血管內溶血，包括陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）、G6PD缺乏癥及血型不合的輸血等，臨床上有醬油樣尿（血紅蛋白尿），化驗檢查血漿游離血紅蛋白增加，血清結合珠蛋白降低，Rous試驗陽性等。Ham試驗陽性有助于PNH的診斷。高鐵血紅蛋白還原試驗陽性，或進食蠶豆后引起貧血，可診斷G6PD缺乏癥。（2）血管外溶血，包括自身免疫性溶血性貧血（AIHA）、遺傳性球形細胞增多癥、海洋性貧血等。Coombs試驗陽性首先考慮為AIHA；涂片中見大量球形細胞，要考慮為遺傳性球形細胞增多癥，應進一步做紅細胞滲透脆性試驗及自體溶血試驗；若疑為海洋性貧血，可行血紅蛋白電泳檢查。

4.其他 BUN及Cr升高者為腎性貧血；肝功能損害、A／G倒置為慢性肝病貧血；T3、T4降低，TSH增高，為甲狀腺功能減退性貧血；ANA、RF、抗ds—DNA抗體、抗Sm抗體等陽性，為結締組織病性貧血；血清鐵蛋白、血清鐵、轉鐵蛋白飽和度升高，總鐵結合力降低，骨髓外鐵增加，骨髓環(huán)狀鐵粒幼細胞≥15％，為鐵粒幼細胞貧血；血清鐵蛋白正?；蛟龈?，血清鐵、總鐵結合力及骨髓內鐵粒幼細胞減少，為慢性炎癥性貧血。

第四步 關于診斷性治療 臨床上懷疑為缺鐵性貧血或巨幼細胞性貧血，而無法進一步明確診斷時，可給予診斷性治療，前者給予鐵劑，后者給予葉酸及維生素B1……若用藥4～5天后網織紅細胞升高，2周左右血紅蛋白上升，而網織紅細胞逐漸下降，則有助于診斷。

第五步 如何處理 針對病因進行治療。嚴重貧血，如血紅蛋白<60g／L或有頭暈、心悸、呼吸困難者，應予輸血。