對(duì)醫(yī)生施暴的社會(huì)倫理背景是什么

因?qū)κ中g(shù)效果不滿意，近日湖南一名男子突然拔刀行兇，砍傷該省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院的3名護(hù)士。此前不久，懷孕14周的深圳寶安人民醫(yī)院產(chǎn)科護(hù)士白巍在巡房后，被一名產(chǎn)婦的丈夫尾隨至治療室毆打……國(guó)內(nèi)醫(yī)患暴力沖突事件的不斷發(fā)生令人憂心。9月17日~18日，在北京協(xié)和醫(yī)院、美國(guó)麥克林臨床醫(yī)學(xué)倫理中心和芝加哥大學(xué)移植中心聯(lián)合主辦的“針對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的暴力”研討會(huì)上，來(lái)自美國(guó)、歐洲一些國(guó)家、中國(guó)及亞太地區(qū)的學(xué)者和醫(yī)生，集中討論了醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)的暴力行為，并試圖通過(guò)挖掘相關(guān)國(guó)家提供醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)與倫理背景，提供一些行之有效的預(yù)防和解決方案。——編者

1患者如何確信醫(yī)生能夠設(shè)身處地為他們著想，并為他們提供最優(yōu)的治療呢

英國(guó)蘇格蘭格拉斯哥大學(xué)社會(huì)與政治學(xué)院中國(guó)政治專(zhuān)業(yè)博士尼爾·芒羅（Neil Munro）認(rèn)為，了解暴力行為背后的原因?qū)ψ柚惯@種行為至關(guān)重要。芒羅博士認(rèn)為，我們首先應(yīng)該認(rèn)識(shí)到醫(yī)患之間存在著“代理困境”。“患者是主體，醫(yī)生是他們的代理?；颊呷绾未_信醫(yī)生能夠設(shè)身處地為他們著想，并提供最優(yōu)的治療呢？”

“暴力與其他表達(dá)形式有著本質(zhì)的不同，它違反了大眾可接受的行為準(zhǔn)則。但有兩種邏輯可以解釋?zhuān)阂皇潜┝梢越o我想要的東西，而且我可以接受后果，因此我會(huì)訴諸暴力；二是在我所處的亞文化中，在某些情況下，暴力被認(rèn)為是適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)?！泵⒘_博士說(shuō)，如果這種理念廣為傳播，將會(huì)造成醫(yī)務(wù)工作者和普通人群的關(guān)系危機(jī)。

從2012年11月1日~2013年1月17日，芒羅博士得到英國(guó)國(guó)家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)研究委員會(huì)資助，在中國(guó)大陸31個(gè)省級(jí)單位開(kāi)展了一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)醫(yī)療的績(jī)效評(píng)估——信任和使用的調(diào)查。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，57%的受訪者認(rèn)為，“即使有醫(yī)療保險(xiǎn)可報(bào)銷(xiāo)且有效的藥物，醫(yī)生也會(huì)開(kāi)出不能報(bào)銷(xiāo)的藥物”；61%的受訪者覺(jué)得，“即使診斷明確，醫(yī)生也會(huì)要求病人做更多復(fù)雜的檢查”。這說(shuō)明，多數(shù)人認(rèn)為中國(guó)醫(yī)療中存在有悖倫理的過(guò)度診斷和過(guò)度治療現(xiàn)象。

綜合他的調(diào)查和走訪，芒羅博士認(rèn)為針對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的暴力背后有這樣一些“暗流”：不成功的手術(shù)會(huì)使人們失去他們所關(guān)愛(ài)和依賴(lài)的人；病人認(rèn)為一旦付款，尤其是紅包這樣的非正式付款，醫(yī)生就有義務(wù)解決醫(yī)療問(wèn)題；當(dāng)醫(yī)生不能履行此義務(wù)時(shí)，就意味著破壞了互惠原則，而針對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的暴力行為正是對(duì)不能履行互惠義務(wù)的義憤的極端表達(dá)。

香港城市大學(xué)公共政策學(xué)系教授范瑞平認(rèn)為，在目前中國(guó)大陸，針對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的暴力行為大多是從本已緊張的醫(yī)患關(guān)系以及不信任中爆發(fā)的。那么，是什么導(dǎo)致了目前醫(yī)患關(guān)系的緊張以及不信任呢？其中一條，就是政府對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)生設(shè)置了低工資以及獎(jiǎng)金機(jī)制。相關(guān)調(diào)查顯示，公立醫(yī)院所有花銷(xiāo)中僅有10%由政府提供，且私人醫(yī)生或私立醫(yī)院在中國(guó)醫(yī)療行業(yè)的作用微乎其微。

“這種低工資以及獎(jiǎng)金政策會(huì)讓患者這樣想：首先，你的工資很低，因此你有不滿。其次，你給我開(kāi)的處方越貴（貴重藥物以及高價(jià)檢查），你就賺得越多。因此，你為了自己的經(jīng)濟(jì)利益對(duì)我進(jìn)行過(guò)度治療，你根本就沒(méi)有為我的健康著想?！狈度鹌秸f(shuō)，低收入對(duì)中國(guó)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)有失公允?！八麄儾荒芸窟@樣的收入維持與他們的才智和技術(shù)相稱(chēng)的生活，因而受逼迫或**通過(guò)過(guò)度治療患者以獲取更高收入，而了解這種情況的病人也會(huì)私下里給醫(yī)生紅包以期望獲得更快或更好的治療?！币虼?，范瑞平建議提高醫(yī)生的基本工資，讓私立醫(yī)院和公立醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)。

2產(chǎn)生暴力問(wèn)題的根源是“可提供的診療服務(wù)與患者對(duì)治療預(yù)期的矛盾”

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院副院長(zhǎng)叢亞麗認(rèn)為，醫(yī)患沖突乃至暴力，是個(gè)復(fù)雜的社會(huì)現(xiàn)象?！叭绻t(yī)生沒(méi)有把患者利益首位作為核心的價(jià)值理念，或因制度設(shè)計(jì)導(dǎo)致醫(yī)生的正當(dāng)利益沒(méi)有得到體現(xiàn)，其結(jié)果，要么是醫(yī)生對(duì)專(zhuān)業(yè)職責(zé)的違背，要么是具體情境下患者的不理智?！?/p>

在哈醫(yī)大一院王浩的事件中，爺爺帶著17歲的孫子第六次從外地坐夜車(chē)來(lái)看病。之前在醫(yī)院，他們輾轉(zhuǎn)從風(fēng)濕科到骨科，再到風(fēng)濕科。按照相關(guān)規(guī)定，他必須先回扎蘭屯醫(yī)院治療結(jié)核，然后才能來(lái)治強(qiáng)制性脊柱炎。然而結(jié)核沒(méi)有治好，風(fēng)濕卻加重了。這次來(lái)就診，醫(yī)生要求他先到胸科醫(yī)院做肺CT。他做完回來(lái)卻發(fā)現(xiàn)忘帶病歷手冊(cè)，被要求回去取。待他取回后已過(guò)中午，新的醫(yī)生沒(méi)有讓他進(jìn)診室，一場(chǎng)悲劇就這樣釀成了。

叢亞麗分析說(shuō)，“這一事件至少說(shuō)明，我們結(jié)核病治療的公共衛(wèi)生與臨床治療的銜接存在問(wèn)題，醫(yī)生對(duì)病人的診療過(guò)程也存在一些瑕疵?！蓖鹾剖录l(fā)生后，有一項(xiàng)調(diào)查顯示，65%網(wǎng)友對(duì)“醫(yī)生遇害”感到高興。“這讓很多醫(yī)生倍覺(jué)委屈，也在一定程度上說(shuō)明了社會(huì)群體對(duì)醫(yī)生群體的不信任。”

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院普外科副教授張立軍說(shuō)，產(chǎn)生暴力問(wèn)題的根源是“可提供的診療服務(wù)與患者對(duì)治療預(yù)期的矛盾”。“任何診療手段都存在風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生只能盡可能在改善療效的情況下降低并發(fā)癥的發(fā)生、減少合并癥的惡化，而患者的期望則是低花費(fèi)、徹底治愈、無(wú)并發(fā)癥。要彌合兩者之間的落差，首先要與患者及時(shí)、有效地溝通，達(dá)成理解；其次，一旦發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)狀況，醫(yī)生要與患者及其家庭共同探討疾病的現(xiàn)狀、診療轉(zhuǎn)歸；就算是對(duì)簡(jiǎn)單的疾病，醫(yī)生也要考慮到患者現(xiàn)實(shí)的狀況和訴求，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

從去年12月至今年7月，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)調(diào)查了316家全國(guó)三級(jí)、二級(jí)綜合醫(yī)院與專(zhuān)科醫(yī)院，覆蓋全國(guó)30個(gè)省份，調(diào)查對(duì)象分別包括8000多名醫(yī)務(wù)人員和患者。這個(gè)名為《醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)情況》的調(diào)查顯示，目前中國(guó)每所醫(yī)院平均每年發(fā)生的暴力傷醫(yī)事件高達(dá)27次。調(diào)查者認(rèn)為，暴力傷醫(yī)事件的直接原因是診療結(jié)果與患者期待落差大、醫(yī)患溝通不到位、媒體報(bào)道不客觀激化醫(yī)患矛盾、診療費(fèi)用高、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差等。

根據(jù)調(diào)查，有96%的醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員表示曾遭到過(guò)謾罵、威脅。醫(yī)務(wù)人員軀體受到攻擊、造成明顯損傷事件的次數(shù)逐年增加，發(fā)生暴力事件的醫(yī)院比例從2008年的48%上升至2012年的64%。被病人罵，威脅，甚至是殺害，這樣的事情的確傷了不少醫(yī)生的心。這次的調(diào)查顯示，有近四成的醫(yī)務(wù)人員因此有過(guò)放棄從醫(yī)的念頭或計(jì)劃轉(zhuǎn)行。

3哪位醫(yī)生能夠火眼金睛，一眼看出患者有施暴的可能

“盡管針對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的暴力在中國(guó)已經(jīng)非常嚴(yán)重，但中國(guó)絕不是唯一一個(gè)受這個(gè)問(wèn)題困擾的國(guó)家?！泵绹?guó)麥克林臨床醫(yī)學(xué)倫理中心主任馬克·西格勒（Mark Siegler）說(shuō)，“在2004年的一項(xiàng)研究中，澳大利亞70%的急診室護(hù)士表示在過(guò)去的1~5個(gè)月中曾在工作場(chǎng)所遭遇暴力；加拿大2005年的全國(guó)護(hù)士工作與健康調(diào)查顯示，在醫(yī)院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中直接提供護(hù)理服務(wù)的護(hù)士中有34%報(bào)告在過(guò)去一年內(nèi)遭到過(guò)來(lái)自病人的人身攻擊；自1997年起，美國(guó)至少已發(fā)生過(guò)33起針對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的兇殺案，暴力主要集中在3個(gè)領(lǐng)域：精神健康、急診以及一線醫(yī)務(wù)工作人員?！?/p>

《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》報(bào)道過(guò)的第一例針對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的暴力發(fā)生在一位杰出的大學(xué)醫(yī)生身上。一名由他看護(hù)的嬰兒死亡，嬰兒的父母認(rèn)為孩子的死是醫(yī)生的責(zé)任，于是襲擊了他。第二例則涉及兩名醫(yī)生。一場(chǎng)復(fù)雜的產(chǎn)科分娩術(shù)正進(jìn)行到關(guān)鍵時(shí)刻，病人的丈夫持槍沖進(jìn)手術(shù)室威脅醫(yī)生，若他的妻子死于分娩就要?dú)⑺浪麄?。根?jù)美國(guó)1999年的調(diào)查，與所有私營(yíng)產(chǎn)業(yè)相比，醫(yī)院工作人員遭受非致命襲擊的幾率要高出4倍。

馬克·西格勒認(rèn)為，針對(duì)醫(yī)生和護(hù)士暴力的原因是多樣化的，包括患者家屬因疾病預(yù)后欠佳而產(chǎn)生的憤怒、患者在獲得和負(fù)擔(dān)醫(yī)療服務(wù)時(shí)存在困難、患者的精神狀態(tài)以及醫(yī)生面對(duì)患者及家屬不幸的冷漠等都可能成為導(dǎo)火索。那么，醫(yī)生該如何應(yīng)對(duì)這些襲擊？《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》的社論曾指出：“醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)教會(huì)我們：尊嚴(yán)、沉默和忍耐?！?/p>

加利福尼亞州一位52歲的泌尿外科醫(yī)生在他的辦公室里被槍殺，襲擊者是一名75歲的男性患者。這名患者20年前曾由其他外科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，術(shù)后有尿失禁的后遺癥。他除曾被指控騷擾鄰居外，沒(méi)有其他不良記錄。對(duì)這樣的患者，哪位醫(yī)生能夠火眼金睛，一眼看出他有施暴的可能呢？

馬克·西格勒提出醫(yī)生要學(xué)會(huì)辨識(shí)一些“暴力將近的信號(hào)”，包括表達(dá)憤怒與挫敗的言辭、威脅性手勢(shì)等肢體語(yǔ)言、使用毒品或酒精的跡象、攜帶武器等。他認(rèn)為，有必要增加醫(yī)療保健系統(tǒng)的可及性和可負(fù)擔(dān)性，讓醫(yī)療系統(tǒng)真正“以患者為中心”和“對(duì)患者友好”，培養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)提供者的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，以減少醫(yī)療行業(yè)暴力事件的發(fā)生。

4誰(shuí)有倫理和法律上的義務(wù)來(lái)對(duì)實(shí)施暴力的患者提供持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)

美國(guó)綠墻基金會(huì)主席、加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)學(xué)倫理項(xiàng)目榮休主任伯納德·羅（Bernard Lo）在研討會(huì)上拋出了兩個(gè)問(wèn)題：誰(shuí)有倫理和法律上的義務(wù)來(lái)預(yù)防暴力？誰(shuí)有倫理和法律上的義務(wù)來(lái)對(duì)實(shí)施暴力的患者提供持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)？

伯納德·羅認(rèn)為，從倫理學(xué)的角度來(lái)看，任何人都有權(quán)利免于攻擊和謀殺，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有義務(wù)保障醫(yī)務(wù)人員的安全?！霸诿绹?guó)，醫(yī)院及診所需要具備相應(yīng)的知識(shí)和資源以處理工作場(chǎng)所特有的風(fēng)險(xiǎn)。比如警察和保安在場(chǎng)、警犬巡邏、監(jiān)控?cái)z像、在特定場(chǎng)所設(shè)置安全警報(bào)等。一些臨床區(qū)域限制通行，急診入口設(shè)置保安、掛號(hào)和分診窗口安裝防彈玻璃。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要培訓(xùn)工作人員規(guī)避對(duì)抗，逃脫受威脅的處境。比如，如何應(yīng)對(duì)病人的言語(yǔ)攻擊？當(dāng)個(gè)別病人抓搡工作人員、扯頭發(fā)時(shí)，該如何處理？特別是那些持有武器的患者，你怎么讓他放下武器來(lái)談病情？當(dāng)然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要改進(jìn)病人不滿意的醫(yī)療流程，解決諸如過(guò)度擁擠、等待時(shí)間長(zhǎng)、工作人員少等患者關(guān)心的問(wèn)題?！?/p>

一位35歲的女性終末期腎病患者不僅言語(yǔ)上侮辱醫(yī)務(wù)工作者，還曾持槍恐嚇并襲擊他們。如果你是醫(yī)生，你會(huì)拒絕為她提供透析治療嗎？這位女士還每次都錯(cuò)過(guò)預(yù)定的透析時(shí)間，反復(fù)因出現(xiàn)危及生命的情況而進(jìn)急診室。如果你是透析室的值班醫(yī)生，你會(huì)去急診給她提供透析嗎？

要不要為曾經(jīng)施暴的患者提供醫(yī)療救治，也是困擾國(guó)內(nèi)同行的一個(gè)重要問(wèn)題。據(jù)伯納德·羅介紹，美國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有法定的義務(wù)為病人提供醫(yī)療服務(wù)，急診必須救治就診的病人，不論這位病人曾經(jīng)如何對(duì)待醫(yī)務(wù)工作者。而對(duì)醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)并非絕對(duì)的或無(wú)限制的，這要視醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的保障安全措施而定，還要視病人能否克制暴力行為而定。醫(yī)院和醫(yī)生可以不理會(huì)使用暴力的病人，但不能遺棄他們。

“醫(yī)生不能在醫(yī)患關(guān)系已建立的情況下棄治病人，如要終止服務(wù)，病人必須得到通知并且有機(jī)會(huì)尋求另一位醫(yī)生的服務(wù)。在雇傭合同、值班協(xié)議有效的情況下，醫(yī)生必須提供醫(yī)療服務(wù)。從倫理學(xué)要求來(lái)看，醫(yī)務(wù)人員救治亟須醫(yī)療服務(wù)的病人時(shí)應(yīng)專(zhuān)注于提供服務(wù)，并將病人的利益置于自身利益和個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)之上。因?yàn)閺膫鹘y(tǒng)意義上說(shuō)，醫(yī)學(xué)和護(hù)理是一種天職，而非工作?！辈{德·羅說(shuō)。

從美國(guó)、中國(guó)和世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)來(lái)看，針對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的暴力屬于全球普遍現(xiàn)象，其發(fā)生率在逐年增加。歐洲和世界其他地區(qū)也已將針對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的暴力視為一個(gè)重要問(wèn)題。截至2009年8月，美國(guó)10個(gè)州已經(jīng)通過(guò)法案來(lái)解決醫(yī)療工作環(huán)境下的暴力問(wèn)題，同類(lèi)法案也在另外3個(gè)州準(zhǔn)備通過(guò)。(健康報(bào)：余運(yùn)西)