看過(guò)美劇《周一清晨》的讀者，一定會(huì)對(duì)片中于每周一清晨召開(kāi)的以反思醫(yī)療差錯(cuò)為核心的死亡病例討論會(huì)印象深刻。討論會(huì)上，神經(jīng)外科主任胡頓總能一針見(jiàn)血地指出當(dāng)事醫(yī)生的錯(cuò)誤以及某些操作可能給病人帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。而現(xiàn)實(shí)中，5月22日，香港醫(yī)院管理局也公布了一宗罕見(jiàn)的醫(yī)療差錯(cuò)：香港著名的瑪麗醫(yī)院在對(duì)一位女患者實(shí)施緊急心臟移植后，發(fā)現(xiàn)被移植到患者身上的心臟與患者血型不符，患者因此生命垂危。那么，到底該如何認(rèn)識(shí)及對(duì)待醫(yī)療差錯(cuò)？在醫(yī)療工作中，嚴(yán)厲處罰“肇事者”能起到以儆效尤的作用嗎？出了差錯(cuò)，是首先尋找證據(jù)自我保護(hù)，還是拿出勇氣向患方坦誠(chéng)道歉？讓我們一起來(lái)聽(tīng)聽(tīng)相關(guān)專(zhuān)家、學(xué)者及醫(yī)務(wù)人員的看法?！幷?p style="text-indent: 2em; text-align: left;">傳統(tǒng)醫(yī)療差錯(cuò)處理中“責(zé)備的文化”，不利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展
柏寧（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文學(xué)院副教授）
站在報(bào)告臺(tái)前，面對(duì)眾多同行的注目與考問(wèn)，醫(yī)生的權(quán)威乃至尊嚴(yán)都受到了質(zhì)疑。這就是美劇《周一清晨》中最緊張的一幕。正是這樣的交流與交鋒，有效避免了同樣的醫(yī)療錯(cuò)誤再次發(fā)生在自己或同行身上。醫(yī)療差錯(cuò)一直以來(lái)備受?chē)?guó)內(nèi)外醫(yī)療界乃至全社會(huì)的關(guān)注。特別是在1999年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了名為《犯錯(cuò)的是人——建立一個(gè)更安全的保健系統(tǒng)》的報(bào)告。報(bào)告顯示，在美國(guó)醫(yī)院，每年有超過(guò)9.8萬(wàn)人死于醫(yī)療差錯(cuò)，其中58%的致死事件本可以避免。這些數(shù)據(jù)更是引發(fā)了人們對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)問(wèn)題的進(jìn)一步研究。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)的界定、產(chǎn)生的原因以及分類(lèi)仍未有一致的認(rèn)識(shí)。對(duì)于醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，錯(cuò)誤率、死亡率或許只代表著統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。但一個(gè)生命的存在或逝去，對(duì)患者本人以及他的親人都是極其重要的。從這個(gè)角度看，醫(yī)生的職業(yè)是對(duì)差錯(cuò)和失誤“零容忍”的職業(yè)。這在一定程度上造成了醫(yī)療管理者對(duì)待醫(yī)療差錯(cuò)的錯(cuò)誤管理理念，把醫(yī)療差錯(cuò)歸因?yàn)楫?dāng)事人責(zé)任心不強(qiáng)、規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)，并相應(yīng)地采取各種免職、罰款、扣薪、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格等行政、經(jīng)濟(jì)的方式懲戒“肇事者”。
然而，我們又不得不承認(rèn)，任何一個(gè)人，甚至是最謹(jǐn)慎的醫(yī)務(wù)人員也會(huì)出錯(cuò)，并且有些醫(yī)療差錯(cuò)的產(chǎn)生并非醫(yī)生的主觀意識(shí)所能控制。傳統(tǒng)醫(yī)療差錯(cuò)處理中“責(zé)備的文化”，會(huì)導(dǎo)致越來(lái)越多的人隱瞞差錯(cuò)，不利于人們及時(shí)識(shí)別和糾正醫(yī)療安全系統(tǒng)中的薄弱環(huán)節(jié)，不利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展。因此，我們應(yīng)將傳統(tǒng)思維中“杜絕醫(yī)療差錯(cuò)”的理念轉(zhuǎn)換為“盡可能防范和減少醫(yī)療差錯(cuò)”，要努力分清哪些醫(yī)療差錯(cuò)是可以預(yù)見(jiàn)并能避免的，哪些是不可預(yù)見(jiàn)的，并更多地從制度、體制上去分析原因。從嚴(yán)格的法律角度來(lái)看，即便是一個(gè)差錯(cuò)也是不可接受的；但從道德的角度來(lái)看，一次悲劇事件所帶來(lái)的負(fù)罪感就已是對(duì)醫(yī)生的一種懲戒，尤其是對(duì)初出茅廬的年輕醫(yī)生。因此，對(duì)個(gè)別難以避免的醫(yī)療差錯(cuò)的處理，我們既要最大限度地保護(hù)病人的利益，又應(yīng)避免當(dāng)事醫(yī)生受到過(guò)分的指責(zé)和訴訟。
現(xiàn)階段，醫(yī)生互相監(jiān)督的機(jī)制在中國(guó)“家丑不外揚(yáng)”的文化背景和嚴(yán)格的醫(yī)療等級(jí)制度下很難展開(kāi)，很多中國(guó)醫(yī)生面對(duì)同事或上級(jí)出現(xiàn)的醫(yī)療差錯(cuò)普遍選擇緘默。要解決這些問(wèn)題，首先我國(guó)應(yīng)考慮全面引入并完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，幫助醫(yī)生共擔(dān)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。此外，醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件報(bào)告系統(tǒng)能有效地促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，像《周一清晨》中的死亡病例討論會(huì)就非常具有借鑒意義。但在其具體執(zhí)行中，我們應(yīng)遵循這樣幾個(gè)原則：非懲罰性、嚴(yán)格保密性、在分享經(jīng)驗(yàn)和討論解決問(wèn)題辦法的積極氛圍下。
這世上找不到不犯錯(cuò)誤的人，但能找到承認(rèn)錯(cuò)誤的人
王岳（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院醫(yī)學(xué)倫理與法律研究中心副主任）
美劇《周一清晨》中那種緊張的死亡病例討論會(huì)在很多國(guó)家的醫(yī)院都有。如果你看過(guò)韓劇《外科醫(yī)生奉達(dá)熙》或日劇《白色巨塔》，就一定會(huì)對(duì)那些氣氛令人窒息的死亡病例討論會(huì)記憶猶新。從人性的角度出發(fā)，人都是不完善的，都可能會(huì)犯錯(cuò)。如果說(shuō)醫(yī)生要避免犯錯(cuò)誤，最好的方式就是不實(shí)施任何醫(yī)療措施?？墒?，如果醫(yī)生因?yàn)楹ε路稿e(cuò)而不實(shí)施任何醫(yī)療措施，那他還是醫(yī)生嗎？在這個(gè)世界上，找不到不犯錯(cuò)誤的人，但能找到承認(rèn)錯(cuò)誤的人。我認(rèn)為，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，“摔跤”是難免的，但醫(yī)生在同一個(gè)地方“摔跤”就是不可原諒的。這恰恰是死亡病例討論會(huì)的意義所在。目前人類(lèi)對(duì)生命規(guī)律的掌握非常有限，這也是一個(gè)不斷完善、反復(fù)求索的過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中，關(guān)鍵是要總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)與失敗的教訓(xùn)。只有這樣，才能讓我們的醫(yī)療服務(wù)越來(lái)越安全。既然在醫(yī)療行為中錯(cuò)誤是不可避免的，那么承認(rèn)錯(cuò)誤也是必需的?！敖鹑谔觳拧眴讨巍に髁_斯認(rèn)為自己的優(yōu)勢(shì)在于“有認(rèn)錯(cuò)的勇氣”。他說(shuō)：“對(duì)于其他人，犯錯(cuò)是羞恥之源。對(duì)我而言，認(rèn)識(shí)到我的錯(cuò)誤是我感到自豪的事。一旦我們意識(shí)到不完美的理解是人之常情，那么就不會(huì)因犯錯(cuò)而感到羞恥，而只是因未能及時(shí)糾正錯(cuò)誤而感到羞恥?！?/p>
從醫(yī)學(xué)生、醫(yī)生到院長(zhǎng)、政府管理部門(mén)，都應(yīng)該重新修正對(duì)醫(yī)學(xué)中“錯(cuò)誤”的認(rèn)識(shí)。法律上對(duì)醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)的考量，也主要是看手段，而非結(jié)果。我認(rèn)為，應(yīng)該將醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分成兩類(lèi)：技術(shù)性過(guò)錯(cuò)和非技術(shù)性過(guò)錯(cuò)。對(duì)技術(shù)性過(guò)錯(cuò)，應(yīng)弱化行政處罰，強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，甚至可以免除行政處罰，而主要通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段給予醫(yī)生警示和告誡。對(duì)非技術(shù)性過(guò)錯(cuò)，即國(guó)外學(xué)者所稱(chēng)的倫理性過(guò)錯(cuò)，如濫用藥物導(dǎo)致患者傷殘死亡、隨意擴(kuò)大適應(yīng)證手術(shù)、未盡告知而實(shí)施人體試驗(yàn)、嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任、嚴(yán)重疏忽大意導(dǎo)致患者傷殘死亡等，則應(yīng)建立起終身禁業(yè)的機(jī)制。將技術(shù)性過(guò)錯(cuò)與非技術(shù)性過(guò)錯(cuò)混同管理和處罰，非常不利于醫(yī)務(wù)人員承認(rèn)、披露、報(bào)告技術(shù)性過(guò)錯(cuò)。實(shí)際上，面對(duì)錯(cuò)誤的態(tài)度才是醫(yī)生人品的試金石。不承認(rèn)錯(cuò)誤意味著不愿承擔(dān)責(zé)任。誰(shuí)也不想跟不愿承擔(dān)責(zé)任的人打交道，更不要說(shuō)是合作完成復(fù)雜的手術(shù)。在我看來(lái)，錯(cuò)誤才是成功的墊腳石。錯(cuò)誤是我們學(xué)習(xí)與嘗試的證據(jù)。很少錯(cuò)誤的人，很少成功；沒(méi)有犯過(guò)大錯(cuò)的人，沒(méi)有大的成功。
國(guó)外強(qiáng)調(diào)的是“對(duì)事不對(duì)人”，而我們往往是“對(duì)人不對(duì)事”
李驥（上海華山醫(yī)院胰腺外科副教授）
《周一清晨》中的死亡病例討論會(huì)，其實(shí)是基于這樣一個(gè)認(rèn)識(shí)：搞清問(wèn)題的來(lái)龍去脈，分析死亡原因，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)。這個(gè)會(huì)上所有對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)的指認(rèn)都不對(duì)外公布，它的重要意義在于促使醫(yī)生進(jìn)行自我反思。從根本上來(lái)說(shuō)，病人來(lái)醫(yī)院是想要獲益的，醫(yī)生也希望能幫他完成心愿。遺憾的是，由于生命的復(fù)雜性、醫(yī)學(xué)的局限性，不是每個(gè)人來(lái)醫(yī)院都能獲益。每位病人都有其個(gè)體性，這使得醫(yī)療過(guò)程變得異常復(fù)雜，醫(yī)療操作不是機(jī)械式的重復(fù)，而是一個(gè)個(gè)嚴(yán)密的思維過(guò)程。所以我們說(shuō)，醫(yī)療行業(yè)不是簡(jiǎn)單的服務(wù)行業(yè)，醫(yī)生必須自我反思、自我完善。在各種醫(yī)療糾紛中，患方抱怨得最多的一句話(huà)，就是“來(lái)的時(shí)候還好好的”。特別是腦瘤病人，來(lái)醫(yī)院時(shí)可能完全沒(méi)有癥狀或是癥狀很輕微，卻在手術(shù)過(guò)程中意外死亡。所有手術(shù)都是有死亡概率的，患者同意手術(shù)，就意味著他愿意冒一定的風(fēng)險(xiǎn)，以避免以后更大的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于這一點(diǎn)，很多患者及家屬可能并不理解。還有一些差錯(cuò)不在于態(tài)度，而在于決策。一個(gè)科學(xué)的決策最終卻讓病人死亡，參與手術(shù)的醫(yī)生有可能經(jīng)驗(yàn)不豐富、技術(shù)不完美，但不能因此就對(duì)他全盤(pán)否定。如果這樣，就會(huì)直接導(dǎo)致現(xiàn)在有些醫(yī)生情愿不做也不愿意做錯(cuò)的局面。通常情況下，不是醫(yī)生不愿向患者道歉，而是患方不愿心平氣和地接受醫(yī)生的歉意。在《周一清晨》里，每次醫(yī)生道歉都要先脫下白大褂，作為一個(gè)普通人，表達(dá)對(duì)生命逝去的“遺憾”。他們說(shuō)“sorry”不是表示醫(yī)療過(guò)程中有任何差錯(cuò)，而是從人文關(guān)懷的角度去感同身受。這是醫(yī)生修養(yǎng)的一種表現(xiàn)，也是我們現(xiàn)在所缺乏的。
最近，我在看英國(guó)廣播電臺(tái)推出的地平線系列之《手術(shù)不敗寶典》。這是一個(gè)科普專(zhuān)欄節(jié)目，以紀(jì)錄片的形式對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)做了比較好的總結(jié)：“最可能出錯(cuò)的不是藥物，不是器械，而是人類(lèi)本身?！蹦敲慈绾螠p少差錯(cuò)？片中提到可以借鑒其他高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)對(duì)差錯(cuò)的方法，比如飛機(jī)在起飛前需要一一核對(duì)檢查，手術(shù)開(kāi)始前也要匯報(bào)、核對(duì)病人的情況。還有一些差錯(cuò)是由于人的判斷能力，醫(yī)生的工作很容易使他們將注意力集中在某一方面而忽略了其他細(xì)節(jié)。這就需要多人協(xié)作，進(jìn)行科學(xué)的分工，有人負(fù)責(zé)開(kāi)刀，也有人通觀全局。面對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)，國(guó)內(nèi)有個(gè)很大的問(wèn)題，就是我們沒(méi)有一個(gè)完善的保險(xiǎn)系統(tǒng)，經(jīng)濟(jì)賠償往往成為醫(yī)院甚至醫(yī)生個(gè)人的負(fù)擔(dān)。另外就是沒(méi)有第三方參與聯(lián)絡(luò)、協(xié)調(diào)，醫(yī)患雙方直接對(duì)壘，很容易激化矛盾。國(guó)外強(qiáng)調(diào)的是“對(duì)事不對(duì)人”，而我們往往是“對(duì)人不對(duì)事”。
單純的懲罰，只會(huì)讓醫(yī)生和護(hù)士選擇瞞天過(guò)海，導(dǎo)致差錯(cuò)頻頻發(fā)生
陶寶東（浙江省磐安縣衛(wèi)生局監(jiān)察室主任）
最近看到這樣一則新聞：某醫(yī)院一名護(hù)士在推患者去做檢查的路上，輪椅意外側(cè)翻了。護(hù)士趕緊帶著患者請(qǐng)醫(yī)生做全面檢查，以確診是否摔傷，同時(shí)將此事上報(bào)了醫(yī)院。護(hù)士長(zhǎng)得知消息后，馬上檢查了推車(chē)，發(fā)現(xiàn)車(chē)輪不太靈活；醫(yī)院管理者也到現(xiàn)場(chǎng)巡查，發(fā)現(xiàn)此處正是兩座樓的交接處，地面不平。醫(yī)院經(jīng)調(diào)查，認(rèn)為此事管理者應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。第二天，檢修人員檢查了全院的推車(chē)，對(duì)不平整地面作了修整，并掛起“小心地面不平”的警示牌。醫(yī)院也出臺(tái)規(guī)定，要求推輪椅時(shí)，車(chē)前車(chē)后安排兩個(gè)人慢慢推。事后，這個(gè)小意外得到了患者和家屬的諒解，醫(yī)院此后再也沒(méi)有出現(xiàn)類(lèi)似的差錯(cuò)。這家醫(yī)院的處理方法值得我們學(xué)習(xí)。許多管理者認(rèn)為，只要有了差錯(cuò)就該懲罰，這樣才能減少犯錯(cuò)的次數(shù)。然而，人非圣賢，孰能無(wú)過(guò)？單純的懲罰，只會(huì)讓醫(yī)生和護(hù)士選擇瞞天過(guò)海，導(dǎo)致差錯(cuò)頻頻發(fā)生。管理者首先要負(fù)起責(zé)任，這種從源頭上糾錯(cuò)的做法才是人性化管理的體現(xiàn)。這樣不僅能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題，還能給大家如實(shí)上報(bào)差錯(cuò)的信心。例如，護(hù)士配發(fā)藥物時(shí)常因?yàn)楸黄渌舜驍_而出現(xiàn)差錯(cuò)。此時(shí)，醫(yī)院不該只是懲罰當(dāng)事護(hù)士，而應(yīng)該給護(hù)士配發(fā)標(biāo)有“配發(fā)藥中請(qǐng)勿打擾”的背心，以示提醒。我們還要建立起多途徑的差錯(cuò)和安全隱患報(bào)告系統(tǒng)，定期將差錯(cuò)和安全隱患報(bào)告匯總后進(jìn)行分析，發(fā)布警示信息，完善制度、流程、人員配置等系統(tǒng)方面的改進(jìn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。對(duì)主動(dòng)報(bào)告差錯(cuò)和安全隱患并及時(shí)整改的科室和個(gè)人，應(yīng)給予表?yè)P(yáng)與獎(jiǎng)勵(lì)。
請(qǐng)給醫(yī)生更多的寬容
陳作兵
一天，我到某醫(yī)院參加一次疑難病例討論會(huì)，30多位醫(yī)務(wù)人員濟(jì)濟(jì)一堂。住院總醫(yī)師匯報(bào)病史，基本情況是這樣：病人，女，18歲。因?yàn)楦亻T(mén)周?chē)弁?，被診斷為肛門(mén)周?chē)撃[，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受了手術(shù)。術(shù)后一個(gè)多月，病人每天還是發(fā)熱，體溫39攝氏度左右，需要使用退燒藥。于是，病人請(qǐng)了多科會(huì)診。風(fēng)濕科建議查免疫功能，感染科建議加強(qiáng)抗感染，血液科建議骨髓檢查，結(jié)核科建議全套檢查，外科建議腹部CT。各科建議不一，但最后意見(jiàn)一致：密切觀察，情況有變及時(shí)聯(lián)系。輪到我發(fā)言了。我說(shuō)：“我先到床邊看看病人的病情再說(shuō)吧?！辈∪藖?lái)自江西，在浙江嘉興工作。風(fēng)華正茂的年紀(jì)卻骨瘦如柴，體重只有35公斤。她臉色蒼白，一雙眼睛充滿(mǎn)無(wú)助。仔細(xì)檢查病人后，我又詢(xún)問(wèn)了病史，查看了所有的化驗(yàn)單?；氐綍?huì)議室后，我說(shuō)：“病人重度營(yíng)養(yǎng)不良，無(wú)法單純用感染來(lái)解釋。現(xiàn)在，血液和胸片檢查已經(jīng)基本排除了結(jié)核和腫瘤?？赡苁敲庖呦到y(tǒng)疾病，我建議使用甲強(qiáng)龍（激素）進(jìn)行診斷性治療?！庇型斜磉_(dá)了不同意見(jiàn)，認(rèn)為激素治療有風(fēng)險(xiǎn)。我說(shuō)：“病人是個(gè)18歲的姑娘，發(fā)熱一個(gè)多月了，各種抗生素?zé)o效，精神萎靡，重度營(yíng)養(yǎng)不良。如果等各種化驗(yàn)都齊全了，至少還需要半個(gè)月的時(shí)間。就算是半個(gè)月后，也不一定就能確診。再說(shuō)，這段時(shí)間，疾病本身的發(fā)展也有風(fēng)險(xiǎn)。建議嚴(yán)密觀察治療效果，做好與家屬的溝通工作。”討論會(huì)后我想到一個(gè)問(wèn)題：為什么現(xiàn)在的醫(yī)生在治療上畏首畏尾，不愿冒一點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)呢？我在醫(yī)務(wù)科工作多年，知道現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系不是那么和諧，醫(yī)療糾紛屢見(jiàn)不鮮。而所謂的舉證責(zé)任倒置等，又要求醫(yī)院完善各種檢查，拿出證據(jù)來(lái)保護(hù)自己。但醫(yī)學(xué)是一門(mén)生命科學(xué)，有太多的不可預(yù)測(cè)性。既然不可預(yù)測(cè)和不能重復(fù)，那么在認(rèn)真盡職、嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)倫理的前提下，能不能給醫(yī)生更多的寬容呢？
（作者：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任）
