以下內(nèi)容為2015年10月23日“清華-長庚-梅奧醫(yī)學(xué)論壇”會場速記內(nèi)容，未經(jīng)詳細校對，未經(jīng)本人核對，僅供學(xué)習(xí)參考。
郭明和：謝謝陳昱瑞主委，把長庚紀(jì)念醫(yī)院40年的精髓利用20分鐘簡短扼要的和各位作了報告和呈現(xiàn)，這是非常難得的機會。
接下來把我們的思緒拉回北京，接下來我們特別邀請到北京市醫(yī)管局的封國生先生，封國生先生目前擔(dān)任北京市醫(yī)管局黨委書記、局長，同時領(lǐng)導(dǎo)北京市醫(yī)管局黨政的全面工作，過去封國生曾經(jīng)擔(dān)任過北京鐵路總醫(yī)院黨委副書記、院長，北京世紀(jì)壇醫(yī)院黨委副書記、院長，朝陽醫(yī)院黨委副書記、院長，目前在醫(yī)管局也是我們的直屬長官。今天他將我們做“公立醫(yī)院改革進展與挑戰(zhàn)”的報告。有請。
封國生：尊敬的姜校長，尊敬的各位嘉賓，各位同仁，大家好！首先要祝賀清華長庚醫(yī)院開業(yè)一周年，在開業(yè)一周年的時候，他們?nèi)〉昧撕芏喑删�，為北京醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也作出了很多的貢獻。第二，祝賀這次大會的召開。清華長庚醫(yī)院與臺灣長庚紀(jì)念醫(yī)院、梅奧醫(yī)院所辦的會議有這樣一個特點，臺灣長庚紀(jì)念醫(yī)院、梅奧醫(yī)院，還有下午清華長庚醫(yī)院的董家鴻院長也要介紹，他們?nèi)齻�介紹都體現(xiàn)醫(yī)療管理的品質(zhì)、醫(yī)療管理的以人為本、精細化等方面的品質(zhì)，從而帶動了整個醫(yī)院的發(fā)展。在這個方面，這三家醫(yī)院，尤其是清華長庚醫(yī)院剛剛成立，汲取了臺灣長庚紀(jì)念醫(yī)院、美國梅奧醫(yī)院的一些管理理念，已經(jīng)取得了一些成績，這個交流必將對醫(yī)院管理，尤其管理品質(zhì)的提升，使我們有很大的收益。
下面我向大家介紹北京市公立醫(yī)院改革的進展以及我們面臨的問題。
今年我們按照國務(wù)院的要求將要繼續(xù)推進公立醫(yī)院的改革，尤其是要向著很多難點和縱深方面發(fā)展，下面我就作簡單介紹。從四個方面介紹：醫(yī)藥分開改革、管理體制改革、人事制度改革、醫(yī)療服務(wù)體系的改革。
醫(yī)藥分開改革，這也是體制機制方面的改革，自2011年4月25日開始把北京市定為第17個公立醫(yī)院改革的定點醫(yī)院開始，我們探討進行醫(yī)藥分開的改革。2012年7月開始在友誼、朝陽、積水潭、天壇、同仁等5家醫(yī)院開始，取消藥品加成改革是用了最簡單的一個方法解決了一個最復(fù)雜的改革問題。取消藥品加成主要是去除公立醫(yī)院逐利機制，切斷藥品銷售和醫(yī)院利益間的關(guān)系，從而促使醫(yī)院轉(zhuǎn)變經(jīng)營機制，通過加強管理、降低成本、減輕百姓就醫(yī)負擔(dān)，從而使醫(yī)院運營更加高效、更加低成本，同時使百姓受益。這是改革出發(fā)點。取消藥品加成是作為醫(yī)藥補償?shù)囊粋�方面，怎么補償？北京市當(dāng)時經(jīng)過反復(fù)測算，用了一個最簡單方法，設(shè)立了醫(yī)師服務(wù)費，取消掛號費、診療費，醫(yī)師服務(wù)費的設(shè)立又和醫(yī)生的級別掛鉤，也體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，設(shè)立了普遍號42，副主任醫(yī)師60，主任醫(yī)師80，指明專家100這樣一個梯度。改革后，這樣的設(shè)計成功地實現(xiàn)了取消藥品加成的平移。醫(yī)師服務(wù)費的收取和取消15%的藥品加成間成功地平移，使醫(yī)院的運營或者收益得到了補償。同時由于醫(yī)院加強了管理，百姓負擔(dān)又沒有增加。
可以通過一些數(shù)據(jù)看到，門診患者的次均醫(yī)療費減少了54元，下降了12.6%，次均藥費減少了83元，下降了27.6%，住院患者例均醫(yī)療費減少1706元，下降了9.6%，醫(yī)院藥占比下降10個百分點。通過這些數(shù)字可以看到取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)師服務(wù)費成功地實現(xiàn)平移，同時取得了非常好的效果。這種效果體現(xiàn)在醫(yī)療費用得到了有效的控制。
剛才梅奧的WyattDecker先生也介紹了，當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)處在一個交叉路口，如何提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，同時不降低醫(yī)療成本，這是當(dāng)前世界上醫(yī)療服務(wù)過程中面臨的問題，我們也在研究如何解決看病貴的問題，實際上就是保證提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時如何降低醫(yī)療費用。
取消藥品加成，藥品由醫(yī)院收入變成了成本，醫(yī)院成本控制意識明顯增強，醫(yī)院的運營由依靠賣藥轉(zhuǎn)變?yōu)橘u服務(wù)，所以更加注重服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和效益，更加關(guān)注合理用藥，醫(yī)院加強了內(nèi)部管理，調(diào)整內(nèi)部績效考核體系，加強了藥師隊伍建設(shè)。同時醫(yī)師服務(wù)費體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，醫(yī)務(wù)人員的積極性進一步調(diào)動，更加注重診療規(guī)范，更加注重加強與患者的溝通。這是在5家醫(yī)院試點后，取消藥品加成，實行醫(yī)藥分開后取得的成效。
但我們也面臨一些問題。首先，5家醫(yī)院試點，這一5家醫(yī)院形成了藥品洼地，導(dǎo)致單純開藥的多了。我們正在呼吁北京市政府，下一次醫(yī)藥分開試點推進時，準(zhǔn)備在全市進行。如果不是全市推進，只在部分醫(yī)院試點，勢必造成價格體系的不一致。尤其是藥品價格體系不一致會使患者從這個醫(yī)院看病，到另一個醫(yī)院抓藥的現(xiàn)象。第二，醫(yī)藥分開切斷了藥品銷售和醫(yī)院間的利益關(guān)系，醫(yī)院賣藥不再掙錢了，而且它是一種成本，但是并沒有切斷藥品的銷售和醫(yī)務(wù)之間的利益關(guān)系，這種利益關(guān)系在不同程度上可能還是存在的，這種利益鏈條還是一個隱形、灰色的鏈條。第三，醫(yī)師服務(wù)費和醫(yī)療服務(wù)價格還有待于進一步探索，如何更加合理，通過價格調(diào)整進一步的調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性。在北京市屬醫(yī)院，除了這5家試點醫(yī)院外，對沒有實行醫(yī)療改革的醫(yī)院進行測算，沒有改革的醫(yī)院中，單純用增加醫(yī)師服務(wù)費，取消藥品加成的辦法來推進，我們發(fā)現(xiàn)8家醫(yī)院虧損比較嚴(yán)重，還有8家醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)平移。這就說明，如果單純用醫(yī)師服務(wù)費全市推進，做取消藥品加成改革，恐怕存在一定問題。所以我們要全面分析取消藥品加成后如何進行補償，這個補償應(yīng)該在增加醫(yī)師服務(wù)費的基礎(chǔ)上，進一步地探索價格體系的調(diào)整。也就是應(yīng)該在體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的這些方面的價格再進一步調(diào)整，同時進一步壓低大型儀器檢查的價格，使價格體系發(fā)生轉(zhuǎn)變，讓它更加傾斜于體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，使醫(yī)院收入的成本、收入的體系也進一步發(fā)生轉(zhuǎn)變，這樣有利于醫(yī)院加強體制機制和管理思路的轉(zhuǎn)變。同時還需要進一步加強政府方面的責(zé)任，包括醫(yī)療體制改革文件中談到的六項補貼，政府應(yīng)該支持。同時還要進行醫(yī)保付費機制方式的調(diào)整，這樣才能使價格體系更健全，補償機制更健全，醫(yī)保政策調(diào)整到位，才使改革順利地推進。
除此之外，我們還認為除了藥品加成的改革，要想使改革更加到位，要進一步治理藥品流通領(lǐng)域的改革。國務(wù)院提出今年年底前進行藥品集中招標(biāo)采購改革，這也是治理藥品流通領(lǐng)域改革的一個重要方面。這樣可以切斷藥品銷售和醫(yī)生間的關(guān)系，也就是說要進一步地壓縮藥品銷售的水分，使改革更到位。
第二個改革，管理體制改革。管理體制改革主要是落實國務(wù)院提出的管辦分開和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的改革思路來進行。
關(guān)于管辦分開，在2012年在北京市委市政府的領(lǐng)導(dǎo)下建立了醫(yī)管局，醫(yī)管局的成立標(biāo)志著北京市在管辦分開上向前邁進了一步。北京市的做法和國內(nèi)其他一些做法也有不一致的地方。北京市的管辦分開，北京市醫(yī)管局是北京衛(wèi)計委下屬的二級局，實際上是作為一個管辦分開沒分家，還是一個體系，好處就是一方面我們職責(zé)不一樣了，衛(wèi)生計生委或者過去的衛(wèi)生局，叫管行業(yè)、管準(zhǔn)入、管公共衛(wèi)生、管行業(yè)管理，我們作為醫(yī)管局，就是管公立醫(yī)院的人、財、物，作為出資人代表管理醫(yī)院。從嚴(yán)格意義上來講，北京市醫(yī)院管理局是代表政府出資人，是屬于辦醫(yī)院，而北京市衛(wèi)生局，現(xiàn)在叫北京市衛(wèi)生計生委，是從行業(yè)來管理，叫管醫(yī)院，也是兩者的區(qū)別，同時在一個服務(wù)體系內(nèi)，有什么問題可以互相協(xié)調(diào)。
上海申康中心等有些地方是一個獨立的單位，是一個事業(yè)單位，和衛(wèi)生計生委不是一個體系，實際上就是管辦分開又分家了，不是一個體系了，它的好處就是職責(zé)劃分方面更加清晰，但同時也有一定的弊病，應(yīng)該不是一個體系可能在一些問題上、溝通方面還需要進一步的加強，這是管辦分開的一些模式，當(dāng)然管辦分開是為了更好的把醫(yī)院管好，我們衛(wèi)生行政部門不是又當(dāng)裁判員、又到運動員，作為醫(yī)院管理局可以更好的發(fā)揮在醫(yī)院管理方面的精細化管理的作用，也是我們這樣改革的出發(fā)點和落腳點。
在醫(yī)院如何建立現(xiàn)代化醫(yī)院法人治理機構(gòu)或者現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度呢？我們在友誼和朝陽醫(yī)院通過建立理事會的辦法實施法人治理結(jié)構(gòu)的改革。這個主要做法就是在醫(yī)院層面上設(shè)立了理事會，理事會由外部理事和內(nèi)部理事組成，理事會是決策機構(gòu)。在理事會下面設(shè)立了執(zhí)行院長和副院長，作為醫(yī)院的執(zhí)行機構(gòu)。在醫(yī)管局層面上建立的監(jiān)事會，由監(jiān)事會向醫(yī)院派駐監(jiān)事來負責(zé)對醫(yī)院的理事會和執(zhí)行層面是否落實北京市委市政府的有關(guān)和相關(guān)要求，是否落實到位來進行監(jiān)督。這樣一個體制實際上是想把它辦成，理事會是決策機構(gòu)，以執(zhí)行院長為團隊的執(zhí)行機構(gòu)和以監(jiān)事會為代表的監(jiān)事、監(jiān)督機構(gòu)，實際上想把它辦成一個既有聯(lián)系又相互制約、又相互分開的決策、執(zhí)行、監(jiān)督的體系，使醫(yī)院管理的決策更加科學(xué)、使執(zhí)行更加有力、順暢，使監(jiān)督更加到位的管理體系。
我們實施以來也取得的一定的效果，當(dāng)然我們還在進一步的探索，尤其我們現(xiàn)在也更加關(guān)注清華長庚醫(yī)院的理事會領(lǐng)導(dǎo)下的執(zhí)行院長負責(zé)制，這個理事會和我們友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院的理事會又是不同的模式，所以我們也想在2016年，醫(yī)管局在進一步推進法人治理結(jié)構(gòu)的模式當(dāng)中探索一些新的、不同形式的法人治理結(jié)構(gòu)，摸索出一套醫(yī)院管理的體系。
我們在這個過程中也遇到一些問題，比如說我們現(xiàn)在所遇到的問題就是在實施法人治理結(jié)構(gòu)的單位，我們醫(yī)管局作為政府的管理部門和這個理事會實施法人治理結(jié)構(gòu)的理事會的機構(gòu)的單位，我們?nèi)绾蝿澐诌@個權(quán)力邊界，哪些應(yīng)該放權(quán)、哪些應(yīng)該收權(quán)？這些方面還有待于進一步的探討。
第三個是關(guān)于人事薪酬制度的改革。醫(yī)管局成立以后，在人事薪酬制度方面進行了有益的探索。
首先是如何管醫(yī)院，我們北京市醫(yī)管局成立以后就進行探索，后來我們說要建立一種績效考核體系，通過績效考核體系對醫(yī)院進行管理，所以我們建立了一種考核體系，考核體系建立以后不斷的修改，力爭完善。過去我們建立了一個定量的考核指標(biāo)，這個定量的考核指標(biāo)由23項組成，再有定性的指標(biāo)、單項獎懲、一票否決的績效考核體系。2015年我們又進一步進行探索，在這個基礎(chǔ)上我們除了定量的考核指標(biāo)、定性、單項獎懲這些指標(biāo)之外，我們又增加了對醫(yī)院現(xiàn)場日常的評價指標(biāo)，我們又增加了對醫(yī)院的個性化考核指標(biāo)。也就是說每家醫(yī)院，有�？漆t(yī)院、綜合性醫(yī)院，它的長項和不足都不相同，我們醫(yī)管局就根據(jù)這家醫(yī)院的特點每年也分析出這家醫(yī)院你在哪些方面進一步的加強，哪些方面需要進一步的發(fā)展，有一些個性化的指標(biāo)。另外把黨建指標(biāo)一同進行考核，還要增加一些公益性活動的考核，這是2015年新的績效考核辦法，包括定量的綜合目標(biāo)考核，再加上醫(yī)管局對醫(yī)院日常評價、對醫(yī)院個性化指標(biāo)的下達，再加上黨建指標(biāo)和規(guī)定、指定方面的考核。
通過這個指標(biāo)也收到了很好的效果，首先通過這種考核、對醫(yī)院的這種評價，加大了醫(yī)院的內(nèi)部管理、醫(yī)療質(zhì)量、運行效率。通過考核指標(biāo)的設(shè)立，也引導(dǎo)了我們市屬醫(yī)院由規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型發(fā)展，使醫(yī)院更加體現(xiàn)公益性、更加體現(xiàn)醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)。在管理模式方面，也激勵和約束醫(yī)院管理者必須把更多的精力放在醫(yī)院管理上，科學(xué)分析醫(yī)院的數(shù)據(jù)，制定切實可行的措施，促進醫(yī)院管理由粗放型行政化管理向精細化的信息化管理轉(zhuǎn)變。在運行方面，也引導(dǎo)醫(yī)院建立一些合理的績效考核和薪酬分配制度等等，也收到了一些“三降、四升、四個變化”，由于時間關(guān)系不詳細說了。
同時我們也開展了其他人事方面的改革工作，包括已經(jīng)開始醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，編制管理方面的改革，養(yǎng)老制度方面的改革等等。面對當(dāng)前人事制度方面的改革，我們也面臨一些問題，這個問題就是我們?nèi)绾胃鶕?jù)這種人事制度方面改革轉(zhuǎn)變我們的管理思路。比如說現(xiàn)在我們有醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可以不通過醫(yī)院辦理醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，管理者要思考怎么應(yīng)對這個挑戰(zhàn)、應(yīng)對這個問題。我們從去年10月份到今年現(xiàn)在已經(jīng)開始實施了，我們所有的醫(yī)療單位都進入了醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險，也就是說進入養(yǎng)老保險之后單位的職工已經(jīng)由單位人變成了社會人，這兩項制度的改革對我們醫(yī)院提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，我們下一步到底怎么管理醫(yī)生，怎么管理我們這支隊伍，我覺得我們應(yīng)該要認真思想和研究這個問題。同時薪酬制度也給我們帶來一些挑戰(zhàn)，比如我們加入了醫(yī)療養(yǎng)老保險之后，醫(yī)院的成本大大增加，今后的薪酬制度如何進行設(shè)計。我認為可能今后我們要認真研究我們的管理要實行崗位管理，要建立以事設(shè)崗、以崗定人、以崗管人，通過這個辦法來適應(yīng)這種醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、養(yǎng)老保險制度的實施等等改革帶來我們的挑戰(zhàn)。
第四個，分級診療方面我們也做了一些探索。我們這個探索主要是通過建立醫(yī)聯(lián)體，試圖通過我們醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任的或者醫(yī)療服務(wù)的劃分來實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診和分級診療，我們首先在朝陽醫(yī)院建立的朝陽醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體，后來又在北京市的7個大型醫(yī)院建立7個醫(yī)聯(lián)體，下一步還要向前推進。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部以市屬三級醫(yī)院為核心，包括二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療中心。通過這個醫(yī)聯(lián)體的推進，要充分發(fā)揮我們?nèi)夅t(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢，加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)、技術(shù)方面的支持，使的患者能夠更加信任我們醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量，使我們的常見病和多發(fā)病分流到基層醫(yī)療機構(gòu)，使大醫(yī)院診斷疑難復(fù)雜疾病的能力進一步的提升，同時也使基層醫(yī)療機構(gòu)的資源得到合理的利用。另外，進一步建設(shè)這種服務(wù)體系，除了基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)體系進一步完善之外，還應(yīng)該加強延伸的醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，這一點剛才長庚醫(yī)院的陳教授也談到了，就是全程的、終生的健康服務(wù)體系的建設(shè)，我們也應(yīng)該考慮這個問題，像康復(fù)醫(yī)院、護理醫(yī)院如何進一步地完善，從市屬醫(yī)院來講，我們也在建設(shè)以小湯山、老年醫(yī)院，這兩家以康復(fù)為主的服務(wù)體系，如何和三級大型的醫(yī)療機構(gòu)進行對接，這個病人如何向康復(fù)護理機構(gòu)進行輸送病人，使它形成一個醫(yī)療服務(wù)體系鏈，對病人的服務(wù)過程當(dāng)中形成無縫隙的鏈接，這些方面我們已經(jīng)進行了一些探索。
當(dāng)然分級診療要想真正實現(xiàn)，目前我們所做的這些還遠遠不夠，除了要建立健全各級的醫(yī)療服務(wù)體系，尤其是社區(qū)的服務(wù)體系更加完善、技術(shù)力量更加充實之外，還要建立一些康復(fù)機構(gòu)、護理機構(gòu)等等，除此之外還應(yīng)該在醫(yī)療價格體系的引導(dǎo)方面、醫(yī)保報銷體制方面等等方面還要進一步建立配套的相關(guān)政策。同時也要通過政府的宣傳、媒體的宣傳，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，還要完善全科醫(yī)生服務(wù)體系、家庭醫(yī)生服務(wù)體系等等各個方面，才能夠真正使我們的分級診療得到有效的落實。
謝謝大家！
