以下內(nèi)容為2015年10月23日“清華-長庚-梅奧醫(yī)學(xué)論壇”會場速記內(nèi)容，未經(jīng)詳細(xì)校對，未經(jīng)本人核對，僅供學(xué)習(xí)參考。
王志華：謝謝陳昱瑞主任委員的致辭。
北京清華長庚醫(yī)院是由臺灣長庚紀(jì)念醫(yī)院以及臺塑關(guān)系企業(yè)無償捐建而成的，為清華大學(xué)附屬公立醫(yī)院，去年11月底開業(yè)之后，在后續(xù)的運(yùn)營管理中，我們將跟臺灣長庚紀(jì)念醫(yī)院集團(tuán)進(jìn)行長期合作，也多次得到他們悉心指導(dǎo)和幫助。今天的論壇“清華-長庚-梅奧三家發(fā)起，就醫(yī)院管理、對公共衛(wèi)生體制的改革進(jìn)行了多次研討。這次論壇各位嘉賓的到來，共同心得的分享，包括我們的研究成果，希望本屆論壇向社會各界傳達(dá)，也能夠取得圓滿成功。
論壇開幕式到此結(jié)束。幾分鐘之后我們正式開始論壇環(huán)節(jié)。
主持人北京市衛(wèi)計委副巡視員鄭晉普：下面由我主持第一階段的主題報告，我是北京市衛(wèi)生計生委鄭晉普。下面我們將迎來今天主題報告的重頭戲，有請國家衛(wèi)計委體改司副司長傅衛(wèi)同志，他報告的題目是“中國公立醫(yī)院改革新思考”。大家歡迎！
傅衛(wèi)：尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家、各位嘉賓，以及在座的各位老師和同學(xué)們，大家上午好。我非常高興有這次機(jī)會來參加這樣一個三方主辦的論壇，和大家共同探討醫(yī)院的改革、發(fā)展、管理、優(yōu)化服務(wù)等方面的問題。根據(jù)論壇安排，我首先拋磚引玉，來介紹一下中國公立醫(yī)院改革的一些改革思路和想法。
首先看基本情況。我們國家有13.68億人口，60歲以上的老年人口占全國總?cè)丝诘?5.5%，說明老齡化的程度。流動人口，2014年達(dá)到了2.3億，占全國總?cè)丝诘?7%，人口流動性是非常大的。衛(wèi)生資源總量是通常用衛(wèi)生總費(fèi)的概念來看，2014年中國衛(wèi)生總費(fèi)用3.54萬億，占GDP的5.56%，這幾年我們的衛(wèi)生總費(fèi)用一直處于比較快速的增加。再比較我們的水平在世界上是什么樣的位置。中國作為中高收入國家，從全球來看，（圖）世界衛(wèi)生組織2013年的數(shù)據(jù)，全球中高收入國家衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的6.1%，人均447美元，高收入國家占GDP的12%，人均衛(wèi)生總費(fèi)用是4000多美元。我們國家2013年占到GDP的5.4%，人均370美元。
從我國的衛(wèi)生服務(wù)體系來看，公立醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的提供主體。數(shù)量上來說，公立醫(yī)院大概13000多家，占整個2萬多醫(yī)院總數(shù)的52%。除了公立醫(yī)院還有90多萬所基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院的床位數(shù)占62%，職業(yè)醫(yī)師占47%。從門診量來看，全國公立醫(yī)院門診量占三分之一以上，住院服務(wù)占一半以上。從衛(wèi)生費(fèi)用的情況來看，占衛(wèi)生費(fèi)用的78%。也就說明公立醫(yī)院無論從資源的集中度，從服務(wù)的提供，從費(fèi)用的占用來說，集中度都是比較高的。也就是說在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中有舉足輕重的作用。
醫(yī)改要解決的問題。大家常常說看病難、看病貴，這個問題產(chǎn)生的原因是多方面的。剛才的一些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)也是想引發(fā)大家的思考。從這些數(shù)據(jù)看一下造成看病難、看病貴這樣一個現(xiàn)象的原因都是什么。主要?dú)w納包括了資源總量問題，雖然衛(wèi)生費(fèi)用一直在漲，但是總量是不足，包括結(jié)構(gòu)的問題，包括城鄉(xiāng)間、地域間的差別。醫(yī)療費(fèi)用增長幅度比較快，但是人均的水平并不是很高，但主要的矛盾是由于醫(yī)療費(fèi)用增長過快和個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)之間的矛盾比較大。公立醫(yī)院是我們整個服務(wù)體系的主體，這幾年看公立醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張比較快，相對來說它的費(fèi)用的增長，對病人服務(wù)量的增加都比較快。造成越來越多的病人，都在往大醫(yī)院集中。第四個原因，公立醫(yī)院本身的籌資分配機(jī)制還存在不合理的現(xiàn)象，也出現(xiàn)了公立醫(yī)院公立性的弱化，出現(xiàn)了不規(guī)范的行為。再加之公立醫(yī)院存在行政化、粗放化的管理方式，不是很適應(yīng)現(xiàn)在的現(xiàn)實(shí)，影響了公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)的活力和效益的提升。由于以上綜合性原因造成了現(xiàn)在常常感受到“難”。這個“難”是結(jié)構(gòu)性的難，這個“貴”也是結(jié)構(gòu)性的貴。
針對這樣一個問題，2009年開始醫(yī)改的時候，首先從基層進(jìn)行。現(xiàn)在隨著基層改革的推進(jìn)，改革由下至上逐步推進(jìn)。公立醫(yī)院改革現(xiàn)在越來越成為當(dāng)前改革的重點(diǎn)。這幾年來，對公立醫(yī)院改革，由于改革問題矛盾的集中，改革難度相對比較大，所以公立醫(yī)院改革上采取了先行試點(diǎn)、分步推進(jìn)、逐步推開的策略。像縣級公立醫(yī)院我們是從2012年開始試點(diǎn)，從全國311個縣，去年擴(kuò)大到全國一半，在之前的基礎(chǔ)上，今年全國縣級公立醫(yī)院改革全面推開。城市公立醫(yī)院改革，相對縣級來說難度更大一些，所以在推進(jìn)步驟上也采取和公立醫(yī)院市縣級分層實(shí)施的辦法，相對來說推進(jìn)的更加穩(wěn)妥。2010年開始試點(diǎn)，2014年進(jìn)一步推開。今年我們要在全國100個試點(diǎn)城市推進(jìn)，我們國家有300多個地級市，今年在全國三分之一地區(qū)推進(jìn)。2017年實(shí)現(xiàn)全面鋪開。
為更好地推進(jìn)改革，今年又進(jìn)一步明確了公立醫(yī)院改革的相關(guān)政策，國家分別出臺針對縣級和城市公立醫(yī)院改革的文件，明確公立醫(yī)院改革的目標(biāo)、任務(wù)、措施和主要要求。從公立醫(yī)院改革的目標(biāo)來說，就是要實(shí)現(xiàn)兩方面的目標(biāo)，一方面作為公立醫(yī)院這樣一個微觀主體要破除公立醫(yī)院的逐利性，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性的新的具體機(jī)制，這是從公立醫(yī)院自身來說。
從醫(yī)療服務(wù)體系來說，要通過公立醫(yī)院改革，加之已經(jīng)推進(jìn)的基層改革構(gòu)建起布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級診療的就醫(yī)格局。通過新機(jī)制的建立，通過新格局的形成，最終實(shí)現(xiàn)公平可及、群眾受益，緩解看病難、看病貴這個突出問題。它不僅是針對醫(yī)院自身的改革，同時更強(qiáng)調(diào)區(qū)域性的改革聯(lián)動。
從改革的路徑來說，首先要建立公立醫(yī)院的科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制和符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。改變它的運(yùn)行，更好地調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，同時在這樣一個基礎(chǔ)上，以這樣一個切入點(diǎn)，同步建立現(xiàn)代醫(yī)院的管理制度。通過加強(qiáng)基層服務(wù)能力，建立分工協(xié)作的機(jī)制，逐步地構(gòu)建協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系和分級診療的制度。
圍繞這樣的改革目標(biāo)，遵循著這樣的改革路徑，有幾個核心改革措施。首先，降低藥品和醫(yī)務(wù)耗材的費(fèi)用。現(xiàn)在大家都比較關(guān)注，如何降低費(fèi)用？通過改革藥品價格監(jiān)管方式包括價格形成機(jī)制，價格的監(jiān)管。規(guī)范藥品流通秩序，全面地落實(shí)集中采購的制度。通過這樣一些方式降低藥品價格，同時通過推進(jìn)醫(yī)藥分開，加強(qiáng)醫(yī)院的規(guī)范化管理，加強(qiáng)合理用藥和處方監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)藥品行為規(guī)范，最終實(shí)現(xiàn)量價齊降，尤其實(shí)現(xiàn)降低藥品和耗材費(fèi)用。為此要求今年年底前各個試點(diǎn)地區(qū)全面開展藥品集中招標(biāo)采購，明確了相應(yīng)目標(biāo)和要求。在降低藥品耗材費(fèi)用的同時，要理順醫(yī)療服務(wù)價格。要利用降價的形成空間，再加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成，降低大型醫(yī)用設(shè)備和檢查治療的項目，留出這樣一個調(diào)價的空間，合理地提高一些技術(shù)勞務(wù)性的收入。通過這樣一個順序，這樣一個路徑，能夠最終的實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院良性運(yùn)行。但醫(yī)保資金又可以承受，群眾整體負(fù)擔(dān)不增加。這是這次公立醫(yī)院改革一個很重要的措施。同時又是在整個改革路徑上采取的綜合推進(jìn)，先后順序要更加契合。
第二個重要的改革措施是改革醫(yī)保的支付。從現(xiàn)在更多按項目付費(fèi)，建立起按病種付費(fèi)，包括按人頭、按服務(wù)單元組合、預(yù)付等這樣一些復(fù)合型付費(fèi)方式，同時積極鼓勵探索DRGS的付費(fèi)方式。同時要加快推進(jìn)臨床路徑管理，保證服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和患者滿意度。同時建立起醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，通過醫(yī)保支付方式改革更好地發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用調(diào)控、監(jiān)督、制約的作用。
第三個重要改革措施是改革人事薪酬制度。改革人事薪酬制度一方面是從人事編制方面，更多地體現(xiàn)能上能下，競爭性的用人機(jī)制，落實(shí)公立醫(yī)院的用人自主權(quán)。從薪酬分配來說，逐步地建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。同時要建立起相應(yīng)的激勵約束機(jī)制，更加強(qiáng)化和完善對醫(yī)務(wù)人員的績效考核，突出公益性的指標(biāo)。把調(diào)動積極性和保證公益性形成有機(jī)的統(tǒng)一。
改革公立醫(yī)院的管理體制。核心一方面是轉(zhuǎn)變政府智能簡政放權(quán)，另一方面是明確公立醫(yī)院的職責(zé)和對公立醫(yī)院的目標(biāo)要求，落實(shí)公立醫(yī)院的經(jīng)營自主權(quán)。明確政府和公立醫(yī)院的職責(zé)，更好地分清權(quán)責(zé)，同時要加強(qiáng)問責(zé)，建立公益性導(dǎo)向的考核評價機(jī)制。包括對醫(yī)院的考核，對院長的考核問責(zé)，與此同時還要強(qiáng)化公立醫(yī)院精細(xì)化管理，特別強(qiáng)調(diào)對財務(wù)會計管理、內(nèi)部經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理，還包括了醫(yī)療質(zhì)量等方面的管理。進(jìn)一步地完善多方監(jiān)管的機(jī)制，加強(qiáng)公立醫(yī)院的信息公開，增強(qiáng)社會監(jiān)督的作用。
要構(gòu)建協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系。今年2月國辦專門下發(fā)了《醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃綱要》，進(jìn)一步地明確我國衛(wèi)生資源的規(guī)劃、布局、結(jié)構(gòu)、數(shù)量等等要求，在這個基礎(chǔ)上推進(jìn)公立醫(yī)院改革，首先是優(yōu)化城市公立醫(yī)院的規(guī)劃布局，明確它的規(guī)模、數(shù)量，控制公立醫(yī)院盲目的過快的床位規(guī)模。在優(yōu)化公立醫(yī)院的同時，積極地推進(jìn)社會力量辦醫(yī)，進(jìn)一步擴(kuò)大衛(wèi)生資源，特別是要優(yōu)先支持非營利性機(jī)構(gòu)發(fā)展，優(yōu)先鼓勵發(fā)展一些緊缺的專科醫(yī)院，老年
護(hù)理看護(hù)等等滿足現(xiàn)在多元化、多層次的健康和醫(yī)療衛(wèi)生的需求。要構(gòu)建協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系要進(jìn)一步強(qiáng)化分工合作，通過建立醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)院集團(tuán)等方式更多形成責(zé)任和利益共同體，推動醫(yī)院特別是跟基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成縱向合作、上下聯(lián)動的合作性機(jī)制。
建立分級診療制度。最近國辦下發(fā)了《關(guān)于加快建立分級診療制度》的政策文件，一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的連續(xù)性有序服務(wù)，要解決群眾的有序就醫(yī)，最終緩解看病難、看病貴，分級診療制度是戰(zhàn)略性也是發(fā)展性的制度建設(shè)。從現(xiàn)在起步，制度的建立也涉及到很多方面，需要很多條件。建立這樣一個制度就是希望能夠形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的、連續(xù)性的、有序的就醫(yī)格局。通過更好地界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能，進(jìn)一步地提升基層服務(wù)能力，同時加強(qiáng)通過價格、醫(yī)保支付等等配套政策的支持，來引導(dǎo)群眾能地下沉到基層，引導(dǎo)我們的資源更多下沉到基層，引導(dǎo)群眾就醫(yī)也能夠從基層優(yōu)先開始�，F(xiàn)在在這方面也制定了相關(guān)政策，也提出了有關(guān)要求，包括進(jìn)一步推進(jìn)全國醫(yī)生簽約服務(wù)、實(shí)行醫(yī)保差別化的支付政策。在對大醫(yī)院方面，我們希望基層進(jìn)一步地提升能力，能夠接得住。大醫(yī)院一方面主動下去，另一方面對大醫(yī)院的要求，對公立醫(yī)院的引導(dǎo)，也要提出一定的要求，由此更好地引導(dǎo)群眾利用基層，所以引導(dǎo)大醫(yī)院進(jìn)一步減少門診，為轉(zhuǎn)診患者提供方便和優(yōu)先。
加快醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)。醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)是我們推動分級診療、推動公立醫(yī)院改革很重要的一個創(chuàng)新手段。加快醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)方面，一方面加快信息平臺建設(shè)，這是一個基礎(chǔ)性建設(shè)，要建立起動態(tài)更新的電子健康檔案、電子病歷數(shù)據(jù)庫，逐步地實(shí)現(xiàn)現(xiàn)在各個應(yīng)用系統(tǒng)間的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。在加強(qiáng)信息平臺和信息網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通的基礎(chǔ)建設(shè)的同時，要加快推進(jìn)醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用，進(jìn)一步地完善健康大數(shù)據(jù)的管理應(yīng)用，強(qiáng)化綜合監(jiān)管、科學(xué)決策和精細(xì)服務(wù)。也要優(yōu)化服務(wù)流程，改善就醫(yī)體驗。從這些方面推進(jìn)醫(yī)療信息系統(tǒng)的利用。要通過新的醫(yī)療信息系統(tǒng)的建立，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)更好地助力健康管理服務(wù)，開展包括遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的一些服務(wù)。
公立醫(yī)院改革的目標(biāo)不僅僅是公立醫(yī)院自身，還有整個區(qū)域的聯(lián)動。目前公立醫(yī)院改革來說更加強(qiáng)調(diào)改革的整體性，改革的綜合性、協(xié)同性。希望通過一系列核心的、重要的改革措施，能夠共同發(fā)力，解決我們現(xiàn)在面臨的一些問題。為更好地推進(jìn)這些改革，我們有了這樣一些改革措施，我們在推進(jìn)改革上，應(yīng)該說也建立起強(qiáng)有力的推進(jìn)改革的機(jī)制。希望這些改革的政策能夠落實(shí)。我們常說“一分部署、九分落實(shí)”，為更好地推進(jìn)這些政策建立了改革推進(jìn)機(jī)制，現(xiàn)在也納入了地方政府的考核，作為地方政府責(zé)任的重要體現(xiàn)。國家層面我們制定改革效果的評價、指標(biāo)、體系和實(shí)施方案組織定期的年度考核，各地也相應(yīng)建立起問責(zé)機(jī)制。
公立醫(yī)院改革是醫(yī)改中的難題，醫(yī)改是世界性難題，公立醫(yī)院改革是改革中的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。改革不是目的，改革是手段，改革又需要不斷地進(jìn)行推進(jìn)，不斷地進(jìn)行完善，解決了舊的問題可能又會出現(xiàn)新問題，所以改革應(yīng)該是一個持續(xù)的過程。改革只有進(jìn)行時，沒有完成時。對于公立醫(yī)院改革，我們也一直在不斷地探索，在探索中不斷地前行。
謝謝大家！
