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| 歷 | 中專/大專/本科（填寫最高醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷） | 所學(xué)系、專業(yè) | 臨床醫(yī)學(xué) | |||
| 家庭地址及 郵政編碼 |
家庭地址：開(kāi)平市三埠新昌中路×××× 郵政編碼：529300 |
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| 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格 |
按現(xiàn)職稱填寫（醫(yī)士\醫(yī)師\主治醫(yī)師\副主任醫(yī)師\主任醫(yī)師） | |||||
| 身份證號(hào)碼 | ×××××××××××××××××× | |||||
| 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱及登記號(hào) |
機(jī)構(gòu)名稱：開(kāi)平市中心醫(yī)院 （注：所填內(nèi)容要跟機(jī)構(gòu)證一致） 登記號(hào) ：×××××× 醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理 |
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| 申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址 |
×××××× （注：所填內(nèi)容要跟機(jī)構(gòu)證一致） |
郵政 編碼 |
××× |
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| 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別 | 臨床（或中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生） | |||||
| 獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師 資格的時(shí)間 |
20XX年X月X日（醫(yī)師資格證書簽發(fā)時(shí)間） |
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| 獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時(shí)間 |
20XX年X月X日（醫(yī)師資格證書簽發(fā)時(shí)間） |
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| 何時(shí)何地因何 種原因受過(guò)何 種處罰或處分 |
無(wú) |
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