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手術(shù)醫(yī)師資格申請(qǐng)表：
XXXXXX醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審批表
| 姓 名 | 性 別 | 年 齡 | ||||
| 最高學(xué)歷 | 職 稱 | 獲現(xiàn)職稱后從事臨床工作時(shí)間 | ||||
| 申請(qǐng)時(shí)間 | 所在專科 | |||||
| 專 業(yè) | 身份證號(hào) | |||||
| 資格證號(hào) | 工 號(hào) | |||||
| 執(zhí)業(yè)證號(hào) | 聯(lián)系電話 | |||||
| 申請(qǐng)手術(shù)醫(yī)師級(jí)別（√） | 低年資住院醫(yī)師 □ 高年資住院醫(yī)師 □ 低年資主治醫(yī)師 □ 高年資主治醫(yī)師 □ 低年資副主任醫(yī)師 □ 高年資副主任醫(yī)師 □ 主 任 醫(yī) 師 □ |
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| 申請(qǐng)手術(shù)級(jí)別（√） | Ⅰ級(jí)手術(shù) □ Ⅱ級(jí)手術(shù) □ Ⅲ級(jí)手術(shù) □ Ⅳ級(jí)手術(shù) □ 新手術(shù) □ | |||||
| 申請(qǐng)理由： | 醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理 |
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| 科室討論意見： 科主任簽名： 年 月 日 |
專家小組意見： 醫(yī)務(wù)科簽章： 年 月 日 |
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| 管理委員會(huì)意見： 主 任： 年 月 日 |
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注：1.請(qǐng)附專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘書、醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件（含姓名頁(yè)和蓋章頁(yè)，復(fù)印統(tǒng)一使用A4紙）。
2.填寫科室討論意見時(shí)需寫清是否同意手術(shù)醫(yī)師申請(qǐng)的級(jí)別及手術(shù)級(jí)別，若按規(guī)定同意其開展部分更高級(jí)別的手術(shù)的須附注具體手術(shù)名稱。
3.開展新手術(shù)職稱必須為主任醫(yī)師。
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