切換欄目
請選擇欄目：
執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證變更表：
醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 |
||||||||
姓 名：_______________________________________ |
||||||||
醫(yī) 師 資 格 級別： _________執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師______________________________ |
||||||||
類別：____臨床/中醫(yī)/口腔/公共衛(wèi)生___________________________________ |
||||||||
醫(yī)師資格證書 編碼：_______________________________________ |
||||||||
原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 編碼：_______________________________________ |
||||||||
填 表 時 間： 年 月 日 |
||||||||
中 華 人 民 共 和 國 衛(wèi) 生 部 監(jiān) 制 |
||||||||
| 姓 名 | 性 別 | 貼上 |
||||||
| 出 生 年 月 | 民 族 | |||||||
| 學(xué) 歷 | 所 學(xué) 系、 專業(yè) |
|||||||
| 家庭地址及 郵 政 編 碼 |
||||||||
| 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職 資 格 | 住院醫(yī)師/主治醫(yī)師/副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師 |
|||||||
| 身份證號碼 | ||||||||
| 原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名 稱及登記號 |
||||||||
| 原執(zhí)業(yè) 機構(gòu)地址 |
郵 政 編 碼 |
|||||||
| 原執(zhí)業(yè) 級別 |
原執(zhí)業(yè)類別 | |||||||
| 獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時間 |
填紅本上日期 不是助理的別填 |
|||||||
| 獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時間 |
填紅本上日期 |
|||||||
| 何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分 |
無 |
|||||||
| 個 人 工 作 經(jīng) 歷 | |||
| 時 間 | 單 位 | 技 術(shù) 職 務(wù) | 證 明 人 |
原單位 |
|||
| ***——至今 | 北京大學(xué)第三醫(yī)院 |
同上“任職資格” | 科主任/導(dǎo)師 |
| 身體和健 康狀況 |
良好（門診體檢章） |
||
| 其它要說 明的問題 |
無 |
||
申 請 人 簽 字： 年 月 日 |
|||
| 擬變更注 冊 事項 |
|
| 變更注冊 理由 |
變更執(zhí)業(yè)地點 申請人簽字： 年 月 日 |
| 原執(zhí)業(yè)機 構(gòu) 意見 |
印 章 負責(zé)人： 年 月 日 |
| 原執(zhí)業(yè)機 構(gòu)上級主 管部門 審批意見 |
印 章 負責(zé)人： 年 月 日 |
| 原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見 | 印 章 負責(zé)人： 年 月 日 |
| 擬執(zhí)業(yè)機 構(gòu)意見 |
級別：同封面 類別：同封面 擬聘用的科目 印 章 負責(zé)人： 年 月 日 |
| 擬執(zhí)業(yè)機 構(gòu)上級主 管部門審 批意見 |
級別：同封面 類別：同封面 擬聘用的科目 印 章 負責(zé)人： 年 月 日 |
| 衛(wèi)生行政 部門審批 意見 |
最后一頁統(tǒng)統(tǒng)的不要填 執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號： 機構(gòu)地址及編碼： 級 別： 類 別： 聘 用 的 科 目： 印 章 負 責(zé) 人： 年 月 日 |
| 醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼 |
執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理 |
執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 |
|
| 備 注 |
1、凡本網(wǎng)注明“來源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)”的所有作品，版權(quán)均屬醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)所有，未經(jīng)本網(wǎng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載、鏈接、轉(zhuǎn)貼或以其他方式使用；已經(jīng)本網(wǎng)授權(quán)的，應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)使用，且必須注明“來源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)”。違反上述聲明者，本網(wǎng)將追究其法律責(zé)任。
2、本網(wǎng)部分資料為網(wǎng)上搜集轉(zhuǎn)載，均盡力標明作者和出處。對于本網(wǎng)刊載作品涉及版權(quán)等問題的，請作者與本網(wǎng)站聯(lián)系，本網(wǎng)站核實確認后會盡快予以處理。
本網(wǎng)轉(zhuǎn)載之作品，并不意味著認同該作品的觀點或真實性。如其他媒體、網(wǎng)站或個人轉(zhuǎn)載使用，請與著作權(quán)人聯(lián)系，并自負法律責(zé)任。
3、本網(wǎng)站歡迎積極投稿
4、聯(lián)系方式：
編輯信箱：mededit@cdeledu.com
電話：010-82311666
京公網(wǎng)安備11010802020153號
010 82311666
400 650 1888
