上海市醫(yī)師注冊體檢表

2014-09-25 11:26 　來源：醫(yī)學教育網(wǎng) 　　打印 | 收藏 |

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上海市醫(yī)師注冊體檢表：

姓名

性別

出生年月

照片

身份證號

聯(lián)系電話

工作單位（畢業(yè)院校）

請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責任自負。（在每一項后面打√）
如填寫“有”，請做詳盡描述。（包括：病種、分期、治療情況）

精神病無□ 有□
癔癥無□ 有□
吸食、注射毒品史無□ 有□
慢性腎炎無□ 有□
傳染性疾病無□ 有□

癲癇病無□有□
嚴重的神經(jīng)官能癥無□有□
器質(zhì)性心臟病、心肌病無□有□
尿毒癥無□有□
影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病無□有□

基本情況

身高

體重

血壓

/ mmHg

醫(yī)師簽字：

內(nèi)科

呼吸系統(tǒng)

心臟

醫(yī)師意見：

簽字

神經(jīng)系統(tǒng)

腹部器官

其他

外科

頸部

皮膚

醫(yī)師意見：

簽字

脊柱

四肢關節(jié)

其他

眼科

裸眼
視力

左

矯正視力

左

色覺
功能

左

醫(yī)師意見：

簽字

右

其他

耳鼻
喉科

聽力

左耳米右耳米

醫(yī)師意見：

簽字

唇腭

嗅覺

耳鼻咽喉

其他

胸部X線
正位片

醫(yī)師簽名：

化驗單粘貼處（必檢項目）
肝功：（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）
腎功：（肌酐尿素氮）
乙肝兩對半：
丙肝：
　

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主檢醫(yī)師簽字：
體檢醫(yī)院公章：
年月日

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