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醫(yī)師注冊(cè)人員登記表

2014-09-24 13:49 　來源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)  　　打印 | 收藏 |
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醫(yī)師注冊(cè)人員登記表：

1. 個(gè)人信息 照片
姓 名 　 性 別 　
出生年月 　 籍 貫 　
民 族 　 政治面貌 　
學(xué)　　歷 　 學(xué)　　位 　
專業(yè)技術(shù)資格 　 身份證號(hào) 　
戶籍所在地 �。▍^(qū)、市） 市（區(qū)、縣） 區(qū)（街道）
家庭詳細(xì)地址 　 郵政編碼：
聯(lián)系電話 　 電子郵箱 　
2. 受聘前醫(yī)師資格相關(guān)信息
醫(yī)師資格證書編碼 　 發(fā)證時(shí)間 　
執(zhí)業(yè)類別 　□臨床 □公共衛(wèi)生 □口腔 □中醫(yī)
受聘前是否注冊(cè)執(zhí)業(yè)？ 　□是 　　　 □否
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 　 發(fā)證時(shí)間 　
執(zhí)業(yè)地點(diǎn) 　 執(zhí)業(yè)范圍 　
3.受聘前3個(gè)月的工作狀況
□從事執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)相關(guān)工作 □在職，但沒有從事執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)相關(guān)工作
□已退休，沒有被重新聘用工作 □無(wú)業(yè)
如在從事執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)相關(guān)工作，工作單位為：
A □私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體為下列：
□民營(yíng)醫(yī)院　　　□個(gè)體診所 □其他，請(qǐng)注明　　　　　　　　
B □政府主辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，具體為下列：
□綜合醫(yī)院　　　□�？漆t(yī)院　　　 □工礦企業(yè)醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室）
□慢性病防治所　□疾病預(yù)防控制中心 □其他，請(qǐng)注明　　　　　　　　
如在政府主辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，工作身份為：　
□正式職工　 □臨時(shí)聘用人員 □退休，被重新聘用人員
4. 教育培訓(xùn)情況（從初中填起，含進(jìn)修和培訓(xùn)）
起始年月 終止年月 所在院校 專業(yè) 學(xué)位
　 　 　

　

　
5. 工作經(jīng)歷
起始年月 終止年月 工作單位 職稱 從事專業(yè)
　 　 　 　 　
6. 個(gè)人獎(jiǎng)懲情況　醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理
　
7. 受聘醫(yī)師所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱 省（區(qū)、市） 市 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
通信地址 　 郵政編碼：
法人代表 　 聯(lián)系電話 　 傳真 　
8. 受聘后注冊(cè)執(zhí)業(yè)情況
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼   變更或注冊(cè)時(shí)間 　
執(zhí)業(yè)地點(diǎn) 　 執(zhí)業(yè)范圍 　

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